UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Fecha:
04/08/2020
Participantes:

ORTIZ ABANTO VANESSA

PACHECO SANTOS GABRIELA
PARDO ZAPATA GEILY

Información del paciente

Paciente mujer de 58 años, procedente de Ascope, casada, de ocupación ama de casa.

Breve descripción de la presentación inicial.

Comorbilidades: Diabetes Mellitus tipo 2 desde hace 10 años, en tratamiento irregular con
metformina 850mg. Niega HTA, TBC pulmonar.

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia

Paciente refiere que hace 4 meses nota color amarillento en escleras, además fatiga y falta
de apetito desde ya algunos meses atrás, motivo por el cual acude al establecimiento de
salud de su localidad, en donde médico de turno le indica algunos exámenes auxiliares más
una ecografía abdominal, ya con los resultados (los cuales se detallan líneas abajo) acude
otra vez, de donde es referida al servicio de gastroenterología del HACVP.

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la admisión.

No se le realizaron

Examen físico:
· Somatometría: Peso: 88 kg, Talla: 1.60, IMC: 34.3, Perímetro de cintura: 106 cm
· Piel: terrosa, llenado capilar < 2seg
· Ojos: escleras con tinte ictérico (+/+++)
· Abdomen: Distendido, con gran panículo adiposo, altura hepática a 4 cm del reborde
intercostal, oleada (-), no doloroso a la palpación superficial
· Neurológico: orientada en tiempo, espacio y persona

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de la

admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).

Hma: 2980, Hb: 11 gr/dl, Plaquetas: 75000, INR: 1.5, TP: 11, Glucosa: 178 (ayunas), U: 20, Cr:
1.28
Perfil hepático: BT: 2.4 (BD: 0.8), PT: 5.8 (ALB: 2.8), FA: 168, TGO: 92, TGP: 90, GGTP: 180
Perfil viral: HBsAg (-), Anti-HBc (-), VHC (-)
Perfil lipídico: Colesterol: 300, TGL: 250, HDL: 30, LDL: 130
Otros: ANA (1:320), AMA (-)
Ecografía abdominal completa: Esteatosis hepática moderada a severa. Altura hepática de
170 cm. Prominencia del caudado y lóbulo izquierdo. Bordes lobulados. No dilatación de
vías biliares. Prominencia de la vena porta (13mm), sin presencia de ascitis.

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

Esteatosis hepática no alcohólica

Se consideró el diagnóstico, ya que tomamos en cuenta el antecedente de DM (tratamiento

irregular), el síndrome metabólico, debido a los datos básicos presentados en el caso, tales
como: IMC 34.3 (Obesidad tipo II), perímetro abdominal 106 cm, resistencia a insulina y
dislipidemia mixta. Estos factores están relacionados con la progresión de la Esteatosis
hepática, en este caso no alcohólica, además otro dato que nos ayuda al descarte es la
ausencia del aumento del biomarcador ALT frente al AST puesto que no refiere consumo de
este.
Por otro lado el cuadro clínico presentado por la paciente,como el síndrome ictérico, más la
alteración de los biomarcadores hepáticos nos confirman que hay una afección hepática.

En la ecografía abdominal completa realizada se observa Esteatosis hepática moderada a

severa. Altura hepática de 17 cm. con prominencia del lóbulo caudado y lóbulo izquierdo
(hepatomegalia), prominencia de la vena porta (13mm) propio de la hipertensión portal,
otro de los datos que nos confirma esta poblema es la pancitopenia: anemia, leucopenia y
trombocitopenia. Todos estos signos están relacionados a cirrosis hepática el cual resulta de
un estadio avanzado de la esteatosis hepática.
La escala de Child-Pugh emplea cinco criterios clínicos de la enfermedad hepática, cada
criterio medido del 1-3, siendo el número 3 el que indica el daño más severo. De acuerdo a
los resultados obtenidos tenemos que la paciente obtiene una puntuación de 5, estando
ausente ascitis y encefalopatía, por lo tanto decimos que está en grado A.

Así mismo, hay criterios para determinar en qué grado se encuentra la fibrosis, como los
predictores de fibrosis, criterios de puntuación y clasificación histológicas de actividad de
Brunt y Kleine, para esto es esencial contar con una biopsia.

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

● Hepatitis crónica C
● Malaria o dengue
¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

● Detallar en la anamnesis el consumo de alcohol de la paciente.

● Describir correctamente sus hábitos alimenticios.
● Precisar si lleva una vida sedentaria.
● Medir el tamaño del bazo.

Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en esta

etapa?
● Síndrome metabólico
● Diabetes Mellitus
● Hepatomegalia
● Síndrome ictérico
● Plaquetopenia
● Pancitopenia
● Esteatosis hepática no alcohólica

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica de

acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

● Electrocardiograma → Examen simple para descartar problemas cardíacos.

● Biopsia hepática → discriminar entre esteatosis simple y EHNA. Para determinar los
Criterios de puntuación y clasificación histológicas de actividad de Brunt y Kleine.
● Resonancia magnética espectroscópica→ permite diagnosticar y cuantificar los
depósitos de triglicéridos, incluso en cantidades bajas, lo que la convierte en la
técnica más sensible en el diagnóstico de esteatosis.
● Elastografía de transición (FibroScan®️) → Mide la velocidad de propagación de
ondas de baja frecuencia a través del parénquima hepático. Esta velocidad está
directamente relacionada con el grado de rigidez del tejido.
● NAFLD fibrosis score, que emplea la edad, el índice de masa corporal, la presencia
de RI, la ratio GOT/GPT, el número de plaquetas y la concentración de albúmina
sérica en su cálculo.

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Medidas higiénico-dietéticas
 Dieta mediterránea → Las características principales de esta alimentación es rica en grasas
monoinsaturadas así como ácidos grasos omega-3 y baja en carbohidratos, son un alto
consumo de productos vegetales (frutas, verduras, legumbres, frutos secos), pan y otros
cereales (siendo el trigo el alimento base), el aceite de oliva como grasa principal, el vinagre
y el consumo de vino en cantidades moderadas
 VALOR CALORICO TOTAL: se encontrar reducido de acuerdo a parámetros antropométricos
individuales.
 HIDRATOS DE CARBONO: su porcentaje se encontrara entre 50 – 55%
realizando una selección de alimentos ricos en fibra y bajos en azucares
simples.
 PROTEINAS: 15% del valor calórico total
 GRASAS: 25% del valor calorico total de este total se deberá realizar una
selección de alimentos que contengan acidos grasos monosaturados,
poliinsaturados en mayor cantidad, reduciendo al limite los acidos grasos
saturados
 Restricción calórica moderada, el objetivo es reducir las calorías diarias en 500- 750
Kcal y lograr una pérdida de peso de 7- 10%
  Eliminar o reducir los ácidos grasos saturados.
 Ejercicio → moderado de cuatro a cinco veces por semana durante 30- 45 min cada
vez.
Tratamiento farmacológico:
Vitamina E: 800- 1000 Ul diariamente.
Pioglitazona: 30- 45 mg diarios.
Metformina: 850mg
Propanolol: Dosis máxima de 320 mg/día, comenzando 20 mg/12 h y aumentando o
disminuyendo la dosis cada 3-4 días

Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso clínico, el
abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes complementarios de mayor
precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de acuerdo a la medicina basada en
evidencias con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología
(celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica,
microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las
ciencias básicas explican las manifestaciones clinicas del paciente?. Realice un mapa
conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones
clinicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con referencias
bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
ESTEATOSIS HEPATICA NO ALCOHOLICA
¿Qué estrategias de detección y prevención ?
Las estrategias están basadas en evitar los factores de riesgo que propician su aparición,
modificando el estilo de vida en aquellos casos en que sea preciso. Las recomendaciones
para anticiparse a la esteatosis hepática son:

● No consumir alcohol, especialmente si se tienen antecedentes familiares de

esteatosis hepática o alguna otra patología que afecte al hígado.
● Mantener un peso adecuado; el sobrepeso y la obesidad, y especialmente acumular
grasa abdominal (obesidad central), se asocian frecuentemente con la esteatosis.
Pero esto se debe realizar bajo la supervisión médica, de manera que no se pierda
más de 3-4 kg al mes, pues una pérdida más acusada o brusca puede agudizar la
enfermedad.
● Llevar una dieta equilibrada y practicar ejercicio regularmente.
● Controlar la diabetes correctamente, de acuerdo a las indicaciones del médico, en el
caso de que se padezca esta enfermedad. Asimismo se aconseja un correcto control
de lípidos en sangre, tanto colesterol como triglicéridos.
● No automedicarse, y consultar con el médico cualquier síntoma o anomalía que se
relacione con un tratamiento farmacológico que esté siguiendo el paciente. Existen
numerosos medicamentos cuyo metabolismo hepático puede incrementar el riesgo
de padecer este trastorno.
● La suplementación de la dieta con aceite de pescado rico en omega 3, u otros
compuestos con esta molécula (ácido docosahexaenoico y ácido eicosapentaenoico),
ha generado multitud de trabajos de investigación con resultados satisfactorios en la
protección hepática frente a las causas que provocan esteatosis.

Referencias bibliográficas (Normas de Vancouver)

1. Feldman, Friedman & Brandt. Sleisenger y Fordtran. Enfermedades digestivas y

hepáticas: Fisiopatología,diagnósticoy tratamiento.Elsevier, 10° edicion,2018.

2. Harrison Principios de Medicina Interna.Vol.3.19ª Ed México 2015.

3. Guía de práctica clínica de la EASL-EASD-EASO para el tratamiento de la enfermedad

por hígado grasono alcohólico.Journalof Hepatology 2016 vol. 64. 1388–1402.