UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 27/05/21

Nombre (s) del (de los) participante(s):

ROJAS AMAYA RICKY YOSTING

Información del paciente
Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 20 Masculino X Femenino

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

Paciente varón de 20 años de edad que acude a consulta por cuadro de disnea a
moderados esfuerzos y ortopnea. Su familiar acompañante manifiesta que el paciente
fue sometido al segundo mes de vida a una cirugía cardiaca ya que “nació morado”.
Al examen físico del aparato cardiovascular, presentó ruidos cardiacos rítmicos
regulares, un soplo holosistólico en foco pulmonar II/VI que incrementa con maniobra
de Valsalva y un soplo mesodiastólico en foco pulmonar I/VI. En la ecocardiografía se
mostró disfunción diastólica ventricular izquierda tipo I y dilatación auricular izquierda
leve. Además, se identificó dilatación de cavidades derechas y dilatación de las ramas
de la arteria pulmonar. Tenía válvula pulmonar con esclerosis leve, insuficiencia mitral
leve e insuficiencia tricúspide leve a moderada. Discreto cabalgamiento de aorta y sin
evidencia de CIV residual (no flujo a través de parche).

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.
₋ Varón
₋ 20 años
₋ Operación quirúrgica al segundo mes de vida – Nació morado.
₋ Soplo holosistólico en foco pulmonar II/VI.
₋ Disfunción diastólica ventricular izquierda tipo I.
₋ Dilatación de cavidades derechas.
₋ Dilatación de ramas de la arteria pulmonar.
Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la
admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

No refiere

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas

Se muestra el siguiente electrocardiograma:

Ecocardiografía: Disfunción diastólica ventricular izquierda tipo I y dilatación auricular
izquierda leve. Además de dilatación cavidades derechas moderadas. Mostro el tronco
y ramas de arteria pulmonar con leve dilatación. Válvula pulmonar con esclerosis leve.
Insuficiencia mitral leve, Insuficiencia tricúspide leve a moderada. Discreto
cabalgamiento de aorta y sin evidencia de CIV residual (no flujo a través de parche).

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).
₋ Al examen clínico: Regular estado general, hidratación y nutricional.
₋ PA: 95/55 mmHg FC: 66lpm FR: 16 rpm.
₋ Ap. Respiratorio: Murmullo vesicular adecuado.
Hacer
₋ Ap.unCardiovascular:
diagnóstico, Ruidos
toma de decisiones
cardiacos y razonamiento
rítmicos regulares, soplo holosistólico foco
Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
pulmonar II/VI que incrementa con maniobra de Valsalva, soplo mesodiastólico
¿Cuálfoco
es elpulmonar
diagnóstico
I/VI.más probable y POR QUÉ?
DATOS BASICOS PROBLEMAS DE SALUD HIPOTESIS DIAGNOSTICA
1. Varon de 20 años 1. Cardiopatía congénita 1. Miocardiopatia hipertrófica
cianótica (4) derecha secundario a una
insuficiencia cardiaca
congestiva crónica
2. Disnea a moderados 2. Insuficiencia cardiaca 2. Hipertensión pulmonar
esfuerzos con FE normal (2,3,10) secundaria a tetralogía de
fallot
3. Ortopnea 3. Insuficiencia sistólica
ventricular derecha
(14,16,18)
4. Cardiopatía congénita 4. Insuficiencia mitral leve
cianótica (19)
5. PA: 95/55 mmHg 5. Insuficiencia pulmonar
(11)
6. FC: 66 lpm 6. Hipertension pulmonar
(16)
7. FR: 16 rpm
8. Soplo holosistólico foco
pulmonar II/VI incrementa
con maniobra de valsalva
9. Soplo mesodiastólico foco
pulmonar I/VI
10. Fracción de eyección
ventricular izquierda: 59%
11. Disfunción diastólica
ventricular izquierda tipo I
(E/A 1.2 E/E':12.5)
12. Dilatación auricular
izquierda leve
13. Dilatación cavidades
derechas moderadas
14. Cambio de área fraccional
de ventrículo derecho de 35%
15. TAPSE 15mm
16. Gradiente válvula
pulmonar de 35mmHg 
17. THP de 350 ms (tiempo de
hemipresion) 
18. Tronco y ramas de arteria
pulmonar leve dilatación 
18. Válvula pulmonar con
esclerosis leve 
19. Insuficiencia mitral leve
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

Miocardiopatía hipertrófica derecha secundario a una insuficiencia cardiaca

congestiva crónica
Nuestro paciente tiene una cardiopatía congénita, que de acuerdo a la ecocardiografía
presenta signos característicos de la tetralogía de Fallot, como lo son: el cabalgamiento
de la aorta, hipertrofia ventricular derecha y estenosis pulmonar que en nuestro
paciente se ve reflejado con soplo holosistólico.
Una consecuencia primaria de esta cardiopatía es la insuficiencia pulmonar crónica, la
cual es una complicación grave que frecuentemente aparece tras la corrección
quirúrgica de la tetralogía de Fallot y que se ha asociado con la dilatación y disfunción
del ventrículo derecho (VD), la disminución del grado funcional y en algunos casos
arritmias ventriculares y muerte súbita.

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?
Hipertensión pulmonar secundaria a tetralogía de fallot: Debido al antecedente de una
cardiopatía cianótica.
Bloqueo de Rama Derecha: El bloqueo de rama derecha tiene un QRS ancho, un patrón
en V1 rSR´, y en V6 qRS (patrón en orejas de conejo).

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica

de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.
 ECG Holter de 48 h: se recomienda dentro de la evaluación inicial al momento
del diagnóstico, para descartar la presencia de arritmias auriculares o
ventriculares.

 Radiografía de tórax: puede ser normal (dado que no tiene por qué existir
dilatación) u observarse crecimiento del ventrículo izquierdo. En etapas
avanzadas puede existir dilatación que simule una miocardiopatía dilatada.

 Ecocardiograma: es el método diagnóstico más importante. Permite la

visualización de la hipertrofia ventricular izquierda, siendo ésta más marcada
habitualmente a nivel del tabique. La función sistólica suele ser normal. En el
25% de los pacientes puede apreciarse el movimiento sistólico anterior de la
válvula mitral, con algún grado de insuficiencia mitral.
Manejo clínico y razonamiento terapéutico.
Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

El tratamiento de la MCH tiene dos objetivos: el tratamiento de los síntomas (si

existen), y la estratificación del riesgo de muerte súbita para implantar un
desfibrilador automático (DAI) a los pacientes en riesgo. Además, se debe
recomendar evitar el ejercicio físico de competición.
• Tratamiento de los síntomas:
Están indicados los fármacos que mejoran la relajación ventricular (IC diastólica): los
betabloqueantes (primera elección) o el verapamilo/diltiazem.
• Estratificación del riesgo de muerte súbita:
Está indicado el implante de un DAI en prevención secundaria en aquéllos pacientes
que han sufrido taquicardia ventricular o fibrilación ventricular que causó síncope,
inestabilidad hemodinámica o muerte súbita.
Los pacientes que persisten sintomáticos a pesar de tratamiento médico y tienen un
gradiente obstructivo elevado (≥50 mmHg) tienen indicación de tratamiento de
reducción del septo interventricular (que alivia el gradiente obstructivo), ya sea
mediante miectomía (cirugía) o ablación septal con alcohol (cateterismo) en función
de la experiencia de cada Centro.

Explique la conducta o comportamiento del paciente relacionado con su

enfermedad (Las ciencias de la conducta o del comportamiento son un conjunto de
disciplinas que centran su atención en la conducta humana en la medida en que
influye y es influida por las actitudes, el comportamiento y la necesidad de otras
personas. Las disciplinas son: antropología, pedagogía, ciencias políticas, psiquiatría,
psicología, criminología y sociología). SOLO APLICA PARA EL CURSO DE PSIQUIATRIA

No aplica.

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del
paciente? Considere los requisitos de informes obligatorios / voluntarios.

No hubo ningún problema.

Referencias bibliográficas (Normas de Vancouver)
 Alva Espinosa Carlos. Tetralogía de Fallot: Actualización del diagnóstico
y tratamiento. Rev. Mex. Cardiol  [revista en la Internet]. 2013  Jun
[citado  2021  Abr  23];  24(2): 87-93. Disponible en:
II) ACTIVIDADES INTERMEDIAS:
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0188-
ALUMNO(S): sube(n) a la plataforma virtual el caso clínico desarrollado antes de la
21982013000200004&lng=es.
hora
 JAMESON, FAUCI, KASPER, et.al., HARRISON PRINCIPIOS DE
MEDICINA INTERNA 20 ava edición, México, editorial Mac Graw Hill
2018