UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE

Fecha: 25/05/2022

Nombre (s) del (de los) participante(s):

 Campos Ortecho, Jair

 Gil Chávez, Piero Alexander
 Moya Arriaga, Jairo Gabriel
 Romero Claudet, Martha Sofía
 Vásquez Pablo, Reyna Giovanna

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.

Información del paciente:

Edad: 32 años masculino: X

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

Antecedentes:

· Corrección quirúrgica de Fractura de brazo izquierda.

· HTA desde hace 2 años con tratamiento regular con amlodipino,

· diabetes mellitus desde hace 7 años, con tratamiento con metformina

 · hospitalizado por colera hace 25 años

· madre fallecida de ca de cuello uterino y padre fallecido de ca de estómago

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia

Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la

información relevante en forma de nota.

Paciente varón de 32 años, procedente del Porvenir, quien refiere :

- 02 días antes del ingreso presentó cuadro de dolor abdominal a nivel de

epigastrio tipo cólico, de intensidad 7/10 ,no irradiado y no asociado a otras
molestias.
- 01 días antes del ingreso refiere dolor que irradia a todo hemiabdomen
derecho, asociado vómitos de contenido alimenticio en 3 oportunidades con
aumento de la intensidad del dolor, que no cede con analgésicos 02 días antes
del ingreso el dolor abdominal aumenta de intensidad, irradiándose a todo el
hemiabdomen derecho, acompañándose de vómitos e hiporexia siendo llevada
a centro de salud de Virú donde es hidratada y transferida a emergencia del
hospital Belén.

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la

admisión.

Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

- No precisan datos
Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de
la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).

Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

Exámenes laboratoriales:

· Bilirrubina 3.51 mg/dl

· BD :1.87 mg/dl;

· BI:2.38mg/dl,

· creatinina 1.23 mg/dl.

· Fosfatasa Alcalina :435 U/L,

· TGP:36U/L

· TGO: 32U/L.

· Amilasa 54U/L

· Lipasa :20 U/L

· Hm: 9700 (4500-10000)

· Ab:2 (0 – 5%)

Hb 15.6gr/dl, (> 12 gr/dl)

Plaquetas: 184,000 (150 000 – 450 000)

Grupo O Rh +.

Bilirrubina : 3.51 0.1 a 1.2 mg/dL

 BD:1.87 0.1-0.3

BI:2.38 0.2-0.7

Creatinina :1.23 mg/dl. (0.5 – 1.2 mg/dl)

Glucosa: 125mg/dl. (70 – 100 mg/dl)

Fosfatasa alcalina:435 44-147

TGP:36U/L 7-56

TGO: 32U/L. 5-40

Amilasa 54U/L 40-140

Lipasa :20 U/L 0-160

ECOGRAFÍA: Se explora fosa ilíaca derecha donde se observa estructura tubular con
fondo de saco ciego aperistáltico, no compresible con AP de 13 mm, se asocia
incremento de la ecogenicidad de la grasa mesentérica, escaso líquido libre Espacio de
Douglas Asas intestinales distendidas con disminución del peristaltismo.

Examen físico

Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya sólo

hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).
SIGNOS VITALES:

· PA: 110/70

· FC: 108 x min

· FR: 20x min

· T°: 36.5

· SatO2: 98% FiO2: 21 %

FUNCIONES BIOLÓGICAS:

· Apetito: Disminuido

· Orina norma

· sueño: disminuidas

· sed: disminuido

· deposiciones: conversadas

APARATOS Y SISTEMAS:

· GNERAL: Paciente en AREG, AREN, AREH, ventila espontáneamente.

· PIEL: normocrómica, normo térmica

· TCSC: de distribución simétrica, no edemas.

· AP. RESPIRATORIO: Tórax simétrico, buen pasaje del murmullo vesicular en

ambos campos pulmonares, no ruidos agregados.

· AP. CVC: Ruidos cardíacos rítmicos y regulares, no soplos.

· ABDOMEN: Globuloso, con ruidos hidroaéreos disminuidos, timpanismo

conservado, dolor a la palpación profunda a nivel de cuadrante inferior derecho,
Mc Burney positivo. .
 · OSTEOMUSCULAR: Fuerza, tono y movimientos de miembros superiores e
inferiores conservados. Neurológico: LOTEP, ECG: 15, pupilas isocoricas y
fotorreactivas

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

DATOS BÁSICOS: PROBLEMAS DE SALUD HIPÓTESIS DIAGNÓSTICO

1. varón 32 años ● P1: Abdomen agudo
2. DM2 hace 7 años ● P2: Mc Burney + ● H1: Apendicitis aguda
tratamiento con ● P3: ileo ● H2: pileflebitis portal
metformina ● P4: hiperbilirrubinemia
3. Hta hace 2 años con ● P5: hiperfosfatemia
tto con amlodipino ● P6: DM2
4. Corrección ● P7: HTA
quirúrgica fractura de
brazo izquierdo
5. Dolor abdominal
nivel epigastrio tipo colico
7/10
6. Dolor hemiabdomen
derecho
7. Vómitos de
contenido alimenticio
8. Amento del dolor
que no cede con
analgesicos
9. Apetito disminuido
10. Sed aumentada
11. Deposiciones
conservadas
12. Sueño disminuido
13. Diuresis conservada
14. PA: 110/70
15. FC: 108 x min
16. FR: 20x min
17. T°: 36.5
18. Abdomen globoso
19. Ruidos hidroaéreos
disminuidos
20. Dolor a la palpación
profunda a nivel de
cuadrante inferior derecho
21. Mc Burney +
22. Hm: 9700
23. Bilirrubina 3.51 mg/dl

24. BD :1.87 mg/dl;

25. BI:2.38mg/dl,
26. creatinina 1.23 mg/dl.
27. Fosfatasa
Alcalina :435 U/L,
28.Glucosa: 125 mg/dl.
29. ECOGRAFIA; asas
intestinales distendidas
con disminución del
 APENDICITIS AGUDA

El diagnóstico de apendicitis debe considerarse en cualquier paciente que presente

dolor abdominal agudo(1). La apendicitis se produce por obstrucción luminal, este es
vulnerable debido a que tiene escaso diámetro en comparación a su longitud. En este
paciente sospechamos de esta patología por que hay un mcburney positivo, también
hay una migración del dolor que comenzó en el epigastrio como es común en una
apendicitis para luego migrarse al cuadrante inferior derecho que también es
característico de la patología. Hay investigaciones que también califican a la bilirrubina
como de utilidad diagnóstica de apendicitis aguda, sobre todo si estos se encuentran ≥ 1.8 mg/dl para la
bilirrubina total, ≥ 1.5 mg/dl para bilirrubina indirecta y ≥ 0.5 mg/dl para bilirru bina directa como sucede
en nuestro caso.

El tiempo transcurrido desde el inicio de la obstrucción hasta la perforación varía entre

pocas horas y pocos días. Como en el caso de la paciente que presenta un tiempo de
enfermedad de 2 días el cual evolucionó en intensidad, irradiándose a todo el
hemiabdomen derecho, acompañándose de vómitos e hiporexia. Es característico que
el dolor no se localice en el CID hasta que la punta apendicular se inflame e irrite el
peritoneo parietal adyacente o se perfore(1).

El uso de la escala de Alvarado(2) permite clasificar a los pacientes que acuden al

servicio de urgencias con dolor abdominal en la fosa iliaca derecha en tres grupos:

· Riesgo bajo (0-4 puntos) con probabilidad baja de apendicitis

· Riesgo intermedio (5-7 puntos) probabilidad promedio de apendicitis

· Riesgo alto (8-10 puntos) alta probabilidad de apendicitis

La escala de Alvarado es la más aceptada por los servicios de urgencias en todo el

mundo, con una sensibilidad de 68 % y especificidad de 87,9 %.(2)
Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

1. PILEFLEBITIS PORTAL
Se denomina pileflebitis o piletromboflebitis a la trombosis séptica de la porta y de sus ramas
debido a un foco infeccioso en su área de drenaje. La apendicitis ha sido considerada
clásicamente como su etiología más frecuente.
La presentación clínica de la pileflebitis es inespecífica. Fiebre y dolor abdominal suelen ser las
manifestaciones clínicas iniciales.

En casos avanzados aparecen alteraciones en la coagulación, elevación de enzimas hepáticas e

ictericia debido a la afectación hepática.

En el laboratorio los hallazgos incluyen leucocitosis (80%), aumento de las enzimas hepáticas
(40-69%) y de la bilirrubina total (55%). como se da en nuestro caso que la bilirrubina total está
aumentada.

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica de

acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

APENDICITIS AGUDA:
PCR: tienen un alto valor predictivo positivo en pacientes en quienes se sospecha
apendicitis. (1)
Análisis de orina: leucocituria - puede ser anormal en un 50% de pacientes con
apendicitis. (1)
TAC con contraste endovenoso abdominal: (S: 90-100%, E: 91-99%) si se observa
signos de apendicitis; confirmar presencia de apendicitis perforada con alguna
complicación. (1)
- Diámetro apendicular >7 mm con pared inflamada, engrosado y con realce
mural o “signo de diana”
- Engrosamiento de la pared > 3 mm
- Trabeculación circundantes: indicativo de inflamación
- El líquido o gas periapendicular: son altamente indicativos de apendicitis y
perforación.

PILEFLEBITIS PORTAL:

Tomografía, puede ser una elección inicial más razonable, no sólo por ser menos
dependiente del operador que el ultrasonido, sino por su probada habilidad para
detectar trombosis como también patologías supurativas intraabdominales
(enfermedad diverticular complicada, absceso hepático, etc.). (2)
- La lesión focal hepática, caracterizada como absceso hepático único o múltiple
- El defecto de llenado intraluminal vascular venoso portal con transformación
cavernomatosa de la vena porta.
- El defecto de llenado intraluminal vascular venoso en otras topografías tales
como la vena mesentérica superior, en la vena esplénica, en la vena gonadal
izquierda, en la vena espermática izquierda, en topografía de una de las ramas
de las venas suprahepáticas y en topografía intraventricular derecha;
- Trastorno perfusorio hepático transitorio y en 12% se identificó gas
intraluminal vascular.
Ultrasonido Doppler, es un examen útil para demostrar trombosis de la vena porta,
permite evaluar el flujo a través del eje portomesentérico identificando al trombo
blando, sin flujo, diferenciando del trombo tumoral que pudiese condicionar confusión
ante la posibilidad del absceso hepático asociado con pileflebitis que mimetizará al
carcinoma hepatocelular con trombosis de la vena porta. (2)

Manejo clínico y razonamiento terapéutico

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

Manejo Terapéutico:
- Reposo
- NPO
- Reanimacion con liquidos (NaCl 0.9%) EV 10 - 20 ml/kg
- Consulta quirúrgica temprana.
- Control del dolor - analgesicos: Ketorolaco 30 mg
- Control de los vómitos : Metoclopramida 10mg
- Antibióticos Profilaxis para reducir el riesgo perioperatorio de infecciones:
Ceftriaxona 2 gr 24h + Metronidazol 500 mg/8h
- Solicitar exámenes en Riesgo Quirúrgico: AGA, electrolitos, SaO2, glucosa, perfil
hepático, Hemograma, Hb y Hto
- Intervención Quirúrgica: Apendicectomía Laparoscópica
- La alimentación por VO se inicia de inmediato, y progresa según se tolere
- El alta suele ser posible al día siguiente de la operación.

En este caso, nuestro paciente de acuerdo a la clasificación se encuentra en un ASA 2:

ya que sus antecedentes mencionados de DM2 y HTA son controlados.

Cirugía Laparoscópica
 1. VACIAR LA VEJIGA (MEDIANTE UN CATÉTER FOLEY).
2. PACIENTE EN DECÚBITO SUPINO.
3. SE PENETRA EL ABDOMEN A NIVEL DEL OMBLIGO (TÉCNICA ABIERTA –
HASSON).
4. SE COLOCAN 2 PUERTOS DE 5 MM: UNO EN EL CII Y SUPRAPÚBICO O EN LA
LÍNEA MEDIA SUPRAUMBILICAL.
5. SE USAN PINZAS ATRAUMÁTICAS PARA ELEVAR LA APÉNDICE.
6. SE DIVIDE EL MESOAPÉNDICE UTILIZANDO BISTURÍ ARMÓNICO.
7. EL APÉNDICE SE LIGA EN SU BASE O SE DIVIDE CON UNA GRAPADORA
ENDOSCÓPICA.
8. CON UNA BOLSA DE PLÁSTICO DE RECUPERACIÓN SE RETIRA EL APÉNDICE.
9. FINALMENTE SE IRRIGA LA PELVIS, SE RETIRAN LOS TRÓCARES Y SE CIERRAN
LAS HERIDAS.

¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?

- Hemos tenido en cuenta la clínica presentada; así como los factores de riesgo
de la paciente y antecedentes quirúrgicos.

Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología

(celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica,
microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las
ciencias básicas explican las manifestaciones clínicas del paciente?. Realice un mapa
conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones
clínicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con
referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
Referencias bibliográficas (Normas de Vancouver)

1. Rita A. Manfredi and Claudia Ranniger. APENDICITIS.ClinicalKey.es por Elsevier

en mayo 17, 2020.
file:///C:/Users/USUARIO/Downloads/Mehu107_U3_T30_Ap
%C3%A9ndice_Gast%20Dis_Clinical%20Key%20(1).pdf
2. Dr. Gaspar Alberto Motta-Ramírez, Dra. Oliva González-Burgos. El diagnóstico
de pileflebitis por imagen seccional. Revista Mexicana de ANGIOLOGIA Vol. 42
Núm. 4 Octubre-Diciembre 2014 pp 150-162.
https://www.medigraphic.com/pdfs/revmexang/an-2014/an144b.pdf

3. 1. Sabiston. Tratado de cirugía - 20th Edition [Internet]. [citado 25 de

mayo de 2022]. Disponible en: https://www.elsevier.com/books/sabiston-
tratado-de-cirugia/townsend/978-84-9113-132-8