UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha:
25/05/21
Nombre (s) del (de los) participante(s):

ROJAS AMAYA RICKY YOSTING

Información del paciente
Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 75 Masculino X Femenino

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.

Motivo de consulta: Disnea en reposo

ENFERMEDAD ACTUAL

TE: 6 meses Forma de inicio: insidioso Curso: Progresivo

Hace 6 meses presenta cansancio que ha ido de grandes esfuerzos a pequeños

esfuerzos en los dos primeros meses de inicio del empeoramiento del cuadro clínico.
Hace 7 días presenta sensación de falta de aire y dificultad para respirar al acostarse
por lo cual duerme sentado. Refiere que 48 horas antes del ingreso presenta
empeoramiento de la dificultad para respirar al acostarse, teniendo que dormir sentado
y el día del ingreso presenta cansancio con el mínimo esfuerzo, por ejemplo, al
levantarse de la cama y vestirse por lo que deciden llevarlo a emergencia. Refieren
además que no orina en la cantidad que orinaba antes. Refiere no tener medicación en
las últimas 48 horas.
Refiere SAT no cuantificada hace tres días, por dos días y tres deposiciones líquidas
en los últimos dos días

Antecedentes patológicos:

● Hipertensión arterial desde hace 10 años, en tratamiento irregular irbesartan

1/día e hidroclorotiazida 25mg/día
 ● Diabetes Mellitus, tratamiento regular con Metformina/Empagliflozina
1000mg/12.5 mg c/12h.
● Asma bronquial leve sin uso de inhaladores salvo de rescate, no uso de
corticoides orales ni inhalado.

FUNCIONES BIOLÓGICAS
Apetito: No refiere
Sed: No refiere
Orina disminuida
Heces: 3 deposiciones liquidas en los últimos 2 días
Sueño: No refiere

Herramientas de screening y evaluación realizadas al paciente antes de la admisión.

Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

No refiere

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de

la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

● Hb: 9.5 (VN: 13-17g/dl)

● Creatinina 3.1 mg/dl (VN: 0.7 - 1.3)
● Urea: 120 mg/dl (VN: 20 - 45)
● PO2: 75 (VN: 80-100)
● SatO2: 86% (VN: 95-100%)
● Glucosa (no ayunas): 335 (VN: < 140 mg/dl)

Radiografía de tórax

- Radiopacidad en ambos campos pulmonares

- Signo de alas de mariposa
Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).

Al examen clínico de ingreso: Se evidencia paciente con cuadro de distress respiratorio

moderado, pobre tolerancia al decúbito. Pálido, diafóretico. Presencia de frialdad distal
++/+++, Llenado capilar de 5s.

- PA: 70/40 mmHg

- FC: 120 lpm
- FR: 29 rpm
- SatO2: 85% (FiO2: 0.21)
- Ap. Respiratorio: Murmullo vesicular disminuido, presencia de crepitos difusos.
- Ap. cardiovascular: ruídos cardíacos rítmicos regulares, soplo mesosistólico
foco aórtico III/VI con irradición a región carotídea, segundo ruído disminuido
de intesidad.
- Sist. Neurológico: ECG. 13-14ptos, no signos de focalización, no signos
meníngeos.
DATOS BASICOS PROBLEMAS DE SALUD HIPOTESIS DIAGNOSTICA
1. Varón P1: Shock 1. SHOCK CARDIOGÉNICO
(3,4,5,12,13,14,15,16,17,18,23) SECUNDARIO A UNA
INSUFICIENCIA CARDÍACA
DESCONPENSADA ESTADIO
“C”
2. 75 años P2: Insuficiencia cardíaca 2. CETOACIDOSIS
(3,4,20,30) DIABÉTICA
3. Hace 24h: Ortopnea P3: Estenosis aortica (21)
4. Hace 12h:Disnea al mínimo esfuerzo P4: Hipoxemia Moderada (28)
5. Diuresis disminuida P5: Diabetes Mellitus no
controlada (9,29)
6. Hace 3 dias:Sensación de alza térmica P6: Asma Bronquial Leve
no cuantificada (10)
7. 3 deposiciones liquidas en los últimos P7. HTA no controlada (8)
2 días
8. Hipertensión arterial desde hace 10 P8. Anemia leve (12,14,15,24)
años, en tratamiento irregular con
irbesartan 1 vez al dia e
hidroclorotiazinda 25mg/dia
9. DM en tratamiento regular con
Metofrmina/Empagliflozina 1000mg/12.5
mg c/12h
10. Asma bronquial leve sin tratamiento
11. Distrés respiratorio moderado
12. Pálido
13. Diaforético
14. Presencia de frialdad distal ++/+++
15. Llenado capilar de 5s
16. PA: 70/40 mmHg
17. FC: 120 lpm
18. FR: 29 rpm
19. Murmullo vesicular disminuido
20. Crépitos difusos.
21. Soplo mesosistólico foco aórtico III/VI
con irradiación a región carotídea
22. Segundo ruido disminuido de
intensidad.
23. ECG 13 – 14 puntos
24. Hb: 9.5 g/dl
25. Creatinina 3.1 mg/dl
26. Urea: 120 mg/dl
27. pO2: 75 mmHg
28. satO2: 86%
29. Glucosa (no ayunas): 335
30. Radiografía de tórax:
Radiopacidad en ambos campos
pulmonares
Signo de alas de mariposa

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

SHOCK CARDIOGÉNICO SECUNDARIO A UNA INSUFICIENCIA CARDÍACA
AGUDA ESTADIO “C” (ACC/AHA)
Shock cardiogénico: Se debe al mal control de su presión arterial que presenta el
paciente además de la posible infección ya que manifiesta tener diarrea hace 2 días, la
valvulopatia (estenosis mitral) y la anemia leve que presenta, esta complicación
genera hipoperfusión de los tejidos a consecuencia de la IC, con la típica presión
arterial sistólica <90 mm Hg, oliguria, llenado capilar mayor de 2 segundos, la
frecuencia respiratoria aumentada, un deterioro del área cognitiva.

En la circulación pulmonar (insuficiencia del ventrículo izquierdo → edema de pulmón

(hipoxemia moderada), disnea, taquipnea y disnea en posición sentada, crepitaciones
pulmonares)
Debidos a la reducción del gasto cardíaco (hipoperfusión periférica; cansancio fácil,
debilidad, confusión, somnolencia; piel pálida, fría, húmeda, hipotensión, oliguria)

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastornos graves no se deben omitir?

● CETOACIDOSIS DIABETICA

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

● No pedir un electrocardiograma, sí que hay un infarto o arritmias.

 ● Existencia de factores de riesgo cardiovasculares modificables (tabaquismo /
tipo de alimentación) ya que en la historia clínica no se le pregunta acerca de
adicciones.
● No pesar, ni tallar al paciente para poder realizar los cálculos de IMC además
que si se necesitara tratamiento de urgencia sería necesario saber el peso para
saber cuánto es necesario administrarle. Además, sería recomendable
preguntar sobre cambios de peso recientes.

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica de

acuerdo con el diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

EXÁMENES DE LABORATORIO
• Biomarcadores: concentraciones de péptido natriuréticos: BNP,
NT-proBNP
• Enzimas cardíacas c/24 hrs
• Creatinina c/24 hrs.
• Urea c/24 hrs
• Perfil hepático y lipídico
• AGA completo
• Glucosa en ayunas
• Hb glicosilada

EXÁMENES AUXILIARES
• Ecocardiograma: Valorar la fracción de eyección
• Electrocardiograma: de control, posterior a tratamiento

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

En el manejo inicial se recomienda la estabilización del paciente con infusión de

líquidos para corregir hipovolemia e hipotensión, a menos que se presenten datos de
congestión pulmonar. En este caso, se deberá iniciar con agentes vasoactivos para
mantener la presión arterial y el GC. Asimismo, mantener una oxigenación adecuada y
en este paciente con una saturación de 86% es decir, la concentración de oxígeno en
el ambiente, se optaría por una terapia de bajo flujo con una cánula binasal a 2L/min.

TRATAMIENTO PARA El SHOCK:

 1. Distrés respiratorio → paciente está saturando 85% con Fio 0.21
Oxigenoterapia.

En este paciente con una saturación de 85% a FiO 21% es decir, a

concentración de oxígeno en el ambiente, optaríamos por una cánula binasal a
2L/min.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARA LA ICC:

IECA → Captopril
Indicado: paciente con IC y con FEVI < 40 %
 dosis inicial 6,25 mg /8h
 dosis objetivo 50 mg/8g

Contraindicaciones: historia de angioedema, estenosis arterial renal bilateral

confirmada, RAMS.
Betabloqueador→ Bisoprolol
Indicado: paciente con IC sistólica moderada con FEVI <40%
 Dosis inicial→ 1,25 mg/24 h
 Dosis objetivo→ 10mg/24h

Contraindicaciones: isquemia critica en extremidades, asma.

ARM Eplerenona
Indicado: para mejorar la supervivencia de los pacientes estables con
disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (fracción de eyección = 40%) y
evidencia clínica de insuficiencia cardiaca congestiva (CHF) después de un
infarto agudo de miocardio
 Dosis inicial  25 mg/24h
 Dosis objetivo 50mg/24 h

Contraindicaciones: pacientes con la diabetes tipo 2 con microalbuminuria, en

pacientes con una creatinina sérica> 2,0 mg/dl en varones o> 1,8 mg/dl en las
mujeres o con un aclaramiento de creatinina <50 ml / min
¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?

Según la patología y la bibliografía consultada para el manejo de insuficiencia cardíaca

ya que ese es el esquema de primera línea y se dice en la historia clínica que no
presenta alergias y no está tomando otros medicamentos

BIBLIOGRAFÍA
1. Braunwald.Tratado de cardiología. 11va Edición.España: Elsevier;2019.
p. 1389-1412.
2. Rev Esp Cardiol. 2016;69(12):1167.e1-e85
3. Jameson L, Kasper D, Longo D, Fauci A, Hauser S, Loscalzo J. Harrison
Principios de Medicina Interna. 20º edición. México: Mc Graw Hill
Education; 2019
4. ESSALUD. Guía De Práctica Clínica Para El Diagnóstico Y Tratamiento
De La Insuficiencia Cardiaca Crónica. Perú: IETSI, 2019.
5. Ponikowski Piotr et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of
acute and chronic heart failure. European Heart Journal (2016). Revista
Española de Cardiología 37, 2129–2200.