UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
ANAMNESIS
Fecha: 1 / 6 / 2022

Nombre (s) del (de los) participante(s):

- Campos Ortecho, Jair
- Moya Arriaga, Jairo Gabriel
- Romero Claudet, Martha Sofía
- GIL CHAVEXZ PIERO
- GIOVANA VASQUEZ

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

● Edad: 66
● Sexo: masculino

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

- Paciente varón de 66 años, originario de Trujillo, mecánico de profesión. No

menciona diagnósticos previos u otro tipo de antecedentes.

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.

ANAMNESIS

● Fecha y Hora: No refiere

● Anamnesis: Directa
● Confiabilidad: Confiable

1. Filiación
- Nombres y Apellidos: *****
 - Edad: 66 años
- Sexo: masculino
- Raza: -
- Profesión: mecánico
- Estado Civil: -
- Religión: -
- Persona Responsable – relación: -

2. Perfil del paciente

a. Datos biográficos: -
b. Modo de vida actual: -
3. Motivo de consulta: dolor en hipocondrio derecho
4. Enfermedad actual:
a. T.E.: 2 meses
b. Curso: Insidioso
c. Evolución: Progresivo

Paciente varón de 66 años llega a consulta por presentar desde hace 2

meses dolor en hipocondrio derecho, de característica constante, de
intensidad leve, acompañado de fiebre diaria no cuantificada con
escalofríos y diaforesis. También presenta pérdida de peso, hiporexia y
aumento del perímetro abdominal.

5. Funciones biológicas: No refiere

6. Antecedentes:

- Enfermedades anteriores: -
- Intervenciones quirúrgicas: -
- Alergias: -
- Medicina de consumo: -

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la

admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

- No se realizó

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de

la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

1. Análisis de laboratorio
a. Hemograma
i. Hb 10 g/dL (V.N.: 13-18 g/dL - resultado: disminuido, anemia
leve)
 ii. leucocitos: 18,000 (V.N.: 5000 - 11500/mm 3- Resultado:
elevado)
1. (Ab 2 Seg : 58 Eo: 20 Mo: 10 Linf: 10 )
iii. Glucemia de 100 mg/dL
b. Perfil hepático
i. AST 80 UL (VN: 5-40 U/L - Resultado: elevado)
ii. ALT 60 UL (VN: 7-56 U/L - Resultado: elevado)
iii. Fosfatasa Alcalina 350 UL (VN: 44-147 U/L - Resultado: elevado )
iv. GGT 20 U/L (VN: 5 - 40 U/L - Resultado: Normal)
v. Bilirrubina Normal
c. Perfil renal
i. BUN 25 Mg/dL (VN: 6 - 20 mg/dL - Resultado: elevado)
ii. Creatinina 0.9 Mg/dL (VN: 0.8-1.2 mg/dL - Resultado: normal)
d. Anticuerpos contra hepatitis
i. Ac Hep C (-)
ii. Ags Hep B (-)
e. Marcadores Tumorales:
i. Alfafetoproteina 3 Ng/dL (VN: <300 ng/mL - resultado: normal)
1. 3 ng/dl = 0,03 ng/ml
ii. CEA 5 Ng/1.
f. Examen general de Heces: no se observan parásitos

2. Imagenología
a. Estudios Radiológicos: Radiografía de Tórax Normal.
b. Biopsia Hepática Percutánea: No dirigida de la lesión, informó hígado
graso.
c. Ultrasonido Abdominal: lesión hipoecoica cara anterior lóbulo derecho.

i.
Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).

EXAMEN FÍSICO

1. Signos vitales:
a. PA 130/90 mmHg (VN:-120/80)
b. FC -’
c. FR 20’ (VN: 12-20 rpm)
d. T°: 38°C
e. SatO2: -
2. Aspecto general: -
3. Órganos y sistemas
a. Abdomen: hígado palpable a nivel de la línea media clavicular, dolorosa
con bordes irregulares, lisa. Bazo no palpable.

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en

esta etapa?

DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE SALUD HIPÓTESIS

1. varón de 66 años 1. Absceso hepático 1. Absceso hepático
2. TE: 2 meses (4,10,11,14,17,18,19) amebiano vs piógeno
3. Dolor HCD intensidad leve 2. Hepatomegalia (9,12)
3. Hígado graso (15,16,17,19)
4. fiebre diaria no cuantificada
4. Eosinofilia (15)
5. escalofríos 5. Monocitosis (16)
6. diaforesis 6. Anemia leve (13)
7. pérdida de peso 7. Síndrome consuntivo (2,7,8)
8. hiporexia 8. IRA prerrenal (18)
9. aumento de perímetro
abdominal
10. T°: 38°C
11. FC: 100 lpm
12. hígado palpable en LMC,
doloroso, con bordes
irregulares, liso.
13. Hb 10 g/dL
14. Leucocitos 18 000/mm3
 15. eosinófilos 20%
16. monocitos 10%
17. AST 80 UL
18. ALT 60 UL
19. FA 350 UL
20. BUN 25 Mg/dL
21. Ecografía: Hígado graso.
Lesión hipoecoica en cara
anterior de lóbulo derecho.

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

ABSCESO HEPÁTICO AMEBIANO

La amebiasis es una infección parasitaria causada por el protozoo Entamoeba

histolytica que se transmite por vía fecal-oral. La infección puede manifestarse desde
un estado asintomático hasta múltiples complicaciones asociadas a abscesos hepáticos
como es en este caso, siendo la manifestación extraintestinal más común de la
amebiasis. Los hombres entre las edades de 18 y 50 años son los más afectados y
aproximadamente el 80 % de los pacientes desarrollarán síntomas dentro de las 2 a 4
semanas posteriores a la exposición, que incluyen fiebre, sordera y dolor en cuadrante
superior derecho o dolor abdominal epigástrico, y tos. Los pacientes que se presentan
de manera subaguda tendrán pérdida de peso y desarrollo menos frecuente de fiebre
y dolor abdominal. Del 10 al 35 % de los pacientes tienen síntomas gastrointestinales
que incluyen náuseas, vómitos, calambres abdominales, diarrea, estreñimiento o
distensión abdominal, además en el examen, hepatomegalia con sensibilidad puntual
sobre el hígado, debajo de las costillas. Los pacientes con un absceso hepático
amebiano típicamente tendrán evidencia de leucocitosis, transaminasas séricas
elevadas, fosfatasa alcalina en la evaluación de laboratorio y en las imágenes, la
mayoría de los abscesos hepáticos amebianos se encontrarán en el lóbulo derecho.

ABSCESO HEPÁTICO PIÓGENO

Cuando se desarrollan abscesos hepáticos piógenos, lo más común es que se produzca

después de una peritonitis debida a la fuga de contenido intestinal intraabdominal con
la subsiguiente diseminación al hígado a través de la circulación portal o en el contexto
de una infección biliar a través de la diseminación directa. Aproximadamente el 90 %
de los pacientes presentan fiebre y entre el 75 % presentan síntomas abdominales. Los
síntomas y signos abdominales generalmente se localizan en el cuadrante superior
derecho y pueden incluir dolor, defensa, sensibilidad al balanceo e incluso sensibilidad
de rebote. Aproximadamente la mitad de los pacientes con absceso hepático tienen
hepatomegalia, dolor a la palpación en el cuadrante superior derecho o ictericia y la
ausencia de hallazgos en el cuadrante superior derecho no excluye un absceso
hepático.
Las anormalidades de laboratorio pueden incluir bilirrubina y/o enzimas hepáticas
elevadas. La fosfatasa alcalina sérica se eleva y las concentraciones séricas de
bilirrubina y aspartato aminotransferasa están elevadas en aproximadamente la mitad
de los casos. Otras anormalidades de laboratorio pueden incluir leucocitosis,
hipoalbuminemia y anemia (normocrómica, normocítica). En las imágenes de tórax, se
puede observar un hemidiafragma derecho elevado, un infiltrado basilar derecho o un
derrame pleural del lado derecho.

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica de

acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

Absceso hepático amebiano:

- ELISA IgG en sangre: Sensibilidad del 92%. El 99% de pacientes

desarrollan anticuerpos detectables

Absceso hepático piógeno:

- Hemocultivo: Positivos en el 50% de los casos

- Aspiración de absceso guiado por ecografía
- Estudio Gram y cultivo de material: Debe obtenerse el material aspirado
antes del inicio de antibioticoterapia empírica si es posible. Todo el
material aspirado debe enviarse para tinción de Gram y cultivo tanto
aerobio como anaerobio
Manejo clínico y razonamiento terapéutico
Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

- Hospitalización
- NaCl 0.9% IV según BHE (35 ml/kg/d)
- Metamizol sódico 1g IV c/8h
- Extraluminal: Metronidazol 500 mg IV c/8h x 7-10 días
- 2da fase → Intraluminal: Paromomicina 25-30 mg/kg/d VO dividida en 3 dosis x
7 días al acabar fase extraluminal
- Evaluación de respuesta en los siguientes 5 días → No respuesta clínica al
tratamiento médico → Drenaje con catéter percutáneo
- Si es piógeno: Tto ATB → Ceftriaxona IV 1g/24h + Metronidazol 500 mg/8h

Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso
clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes
complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de
acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas
según las normas de Vancouver.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (NORMAS DE VANCOUVER)

1. Townsend C. Sabiston textbook of surgery. 21. a ed. Philadelphia: Elsevier;

2021.
2. Brunicardi FC, editor. Schwartz’s principles of surgery. Eleventh edition. New
York: McGraw-Hill; 2018.
3. Pyogenic liver abscess - UpToDate [Internet]. [citado 3 de junio de 2022].
Disponible en: https://bibvirtual.upch.edu.pe:2050/contents/pyogenic-liver-
abscess?search=absceso%20hep
%C3%A1tico&source=search_result&selectedTitle=1~143&usage_type=default
&display_rank=1