UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y DISCUSIÓN

DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 14/08/2020

Nombre (s) del (de los) participante(s):

Rodríguez Terrones, Malela
Rojas Amaya, Ricky Yosting
Rojas Castillo, María

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 47 Masculino x Femenino

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

1. Filiación:

Nombre y Apellido: L.R.Ch DNI: no refiere

Edad: 47
Sexo: masculino
Raza: no refiere
Estado Civil: no refiere
Religión: no refiere
Grado de Instrucción: superior
Ocupación: contador
Fecha y Lugar de nacimiento: Lima
Procedencia: Loreto
Domicilio: no especifica
Persona responsable: no refiere
Fecha de ingreso: no refiere
Recopilación e interpretación de información clínica.
Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la información
relevante en forma de nota.
2. PERFIL DEL PACIENTE

Datos biográficos: ocupación: contador

Modo de vida actual:

- Condiciones de vivienda: no registra (ES IMPORTANTE SABER SI EL PACIENTE VIVE
EN CONDICIONES DE HACINAMIENTO O NO)
- Ocupación y actividades que desempeña: contador
- Recreación y actividades sociales: no refiere.
- Hábitos: fumador activo (2 paquetes al día) FUMADOR SEVERO y alcoholismo
- Día rutinario: no refiere

3. MOLESTIA PRINCIPAL:

Tos húmeda poco productiva + malestar general + sensación de alza térmica no cuantificada +
escalofríos + diaforesis

4. ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E: 4 días Forma de comienzo: insidioso Curso: progresivo.

Ha recibido tratamiento con paracetamol sin mejoría. No refiere dolor torácico ni disnea.

FUNCIONES BIOLÓGICAS: no refiere.

SED, APETITO, SUEÑO, DIURESIS, DEPOSICIONES

5. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
 Sin alergias medicamentosas conocidas
 Fumador activo de 2 paquetes/día
 Alcoholismo
 Bronquitis Crónica sin tratamiento habitual.

6. ANTEC. QUIRÚRGICOS: Niega

7. ANTEC. FAMILIARES: Niega antecedentes de importancia.
 Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de la admisión
de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

EXAMENES AUXILIARES
Hematología: 
 Hto: 39.8%. (VN: 47 %)
 Hb: 14.4 mg/dl (VN: >14 mg/dl)
 Leucocitos: 4850 /mm3 (VN: 4-10 000mm3)
o (Segmentados: 90% (VN: 45-65 %) infección bacteriana o fúngica
o Linfocitos 4.3 % (VN: 20-40%)  infección bacteriana, cáncer o trastorno
autoinmunitario (inflamación crónica)
 Plaquetas 77 000 x mm 3 (VN: 150-450 000 cel/mm3)
 Glucosa 132 mg /dl (VN: 70-100 mg/dL DM>126mg/Dl)
 Urea 21 mg/dl (20-45 mg/dl)
 Creatinina 0.8 mg/dl (VN: 0.7-1.3 mg/dl )
 Na: 123 mEq/L (VN: 135-143.5 mEqL)
 K: 3,3 mEq/L (VN: 3.6-5.1 mEqL)
 Cl: 89 mEq/L (96-105 mEqL)
 PCR: 38.9 (VN: <0.5 mg/l; estímulo intenso: hasta más de 50 mg/l) Inflamación
 En la gasometría:
o pH: 7,53 (VN: 7. 35 – 7.45)
o PO2: 64 mm Hg (VN: 75-100 mmHg)
o PCO2: 31 mm Hg (38-42 mmHg)
o HCO3 -: 25,9 mEq/L (22 – 28 mEq/l)
o Sat O2: 94 % (VN: >95%)
o FiO2: 21% (VN: 19-21%, dependiente de altura)
 Hemocultivos: pendiente resultado
PLACA ATÍPICA
Radiografía de tórax.
- Cuadro de consolidación pulmonar
- Broncograma aéreo
- Hipodensidad en la base derecha
- Opacidad basal en tercio inferior
derecho
- Trama broncovascular aumentada
- Lucidez tenue
Evolución:

Se administró antibiótico empírico. Ingreso a UCI por insuficiencia respiratoria aguda en

Emergencia y shock séptico.

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo hallazgos positivos y
negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del examen del estado mental (si se
realizó).
Exploración Física:

SIGNOS VITALES:
Hacer
 un diagnóstico,
Temperatura: toma
39.5°C de36.5-37.5)FIEBRE
(VN: decisiones y razonamiento
MODERADA AGUDA
Uso del
 modelo de diagnóstico
Pulso: 125/min. 'Murtagh'
(VN: 60-90 lpm)como guía.
TAQUISFIGNIA / TAQUICARDIA
¿Cuáles PA:
el diagnóstico más probable y POR QUÉ?
105/66 mm Hg (PAS: 100-120 mmHg, PAM: 60-80 mmHg)
 FR: 20/min(VN: 12-20 rpm)
 SaO2 93% (VN: >95%)HIPOXIA LEVE

Piel: normocrómica, húmeda, diaforesis profusa

 
Pulmonar: Murmullo vesicular con crepitantes gruesos en base derecha, con aumento local de
las vibraciones vocales y percusión mate.

Ap. CV. Ruidos cardiacos rítmicos, taquicardico, no soplos. Pulsos periféricos presentes y de
amplitud conservada.

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

Neumonía (NAC) por Legionella pneumophila.

Reflexiones sobre su aprendizaje obtenido en el caso clínico. Esta autoreflexión es individual por
cada participante del equipo.
Reflexiones: ¿Cuáles son las 3 cosas que has aprendido de este caso? Responder de manera
individual los integrantes del equipo. Reflexione sobre su aprendizaje sobre el caso desarrollado

1. DATOS BÁSICOS

1. Tabaquismo
2. Alcoholismo
3. Bronquitis Crónica sin tratamiento
4. Tos húmeda poco productiva
5. Malestar general
6. Escalofríos
7. Diaforesis
8. Tratamiento con paracetamol sin mejoría
9. Fiebre moderada aguda
10. Taquisfignia
11. Hipoxia
12. Desaturación
13.  Murmullo vesicular con crepitantes gruesos en base derecha
14. Aumento local de las vibraciones vocales
15. Percusión mate
16. Ruidos cardiacos rítmicos
17. Taquicardico
18. Pulsos periféricos presentes y de amplitud conservada
19. Neutrofilia (segmentados) 90%
20. Linfocitopenia 4.3%
21. Plaquetopenia 77 000 x mm 3
22. Hiperglicemia
23. Hiponatremia
24. Hipokalemia
25. Hipocloremia
26. PCR aumentada
27. Tratamiento antibiótico empírico
28. Ingreso a UCI por insuficiencia respiratoria aguda y shock séptico
2. PROBLEMAS DE SALUD:

P1 Tabaquismo
P2 Alcoholismo
P3 Bronquitis crónica
P4 Síndrome de dificultad respiratoria aguda (ARDS)
P5 Síndrome de consolidación pulmonar
P6 SIRS
P7 PCR aumentada
P8 Alcalosis respiratoria no compensada
P9 Neutrofilia
P10 Plaquetopenia
P11 Hiperglicemia
P12 Placa anormal

3. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

H1 Neumonía (NAC) por Legionella pneumophila

H2 Neumonía (NAC) por Klebsiella pneumoniae
H3 EPOC
H4 Shock séptico

4. SUSTENTACIÓN

H1 P1, P2, P3, P4, P5, P6, P7, P8, P9, P10, P11, P12
H2 P2, P3, P4, P5, P6, P7, P8, P9, P10, P11, P12
H3 P1, P3, P4, P5, P6, P7, P9, P12
H4 P4, P6, P7, P9, P10
5. PLAN DIAGNÓSTICO:

6. PLAN TERAPEUTICO:
Referencias bibliográficas (Normas de Vancouver)

- Fauci KHJL. Harrison Principios de Medicina Interna. 19° ed. Mexico: McGraw-Hill; 2015,
pág. 804 - 806.
II) ACTIVIDADES
- MandellINTERMEDIAS:
LA, Wunderink RG, Anzueto A, Barlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al.
ALUMNO(S): sube(n) a la plataforma
Infectious Diseases Society ofvirtual el caso clínicoThoracic
America/American desarrollado antes
Society de la hora
consensus guidelines
on the management of communityacquired pneumonia. Clin Infect Dis 2007. Pags.27-72.
- Rozman C. Farreras Rozman. Medicina Interna. Decimoctava edición. Copyright © 2016
Elsevier España, S.L.U. Capítulo 77, 711-716. Disponible en:
https://www.clinicalkey.es/#!/content/book/3-s2.0-B9788490229965000776