ANENU-JIA IPSI

NIT: 900592962
COD. PRESTADOR: 440010086301

HISTORÍA CLÍNICA DE MEDICINA GENERAL - INTRAMURAL Referencia: 122006

IDENTIFICACIÓN NOMBRES Y APELLIDOS FECHA NACIMIENTO EDAD

CC. 1118870423 YULIANA DANIELA VERGARA GONZALEZ 15/08/1998 24 AÑOS, 5 MESES, 29 DIAS
SEXO ESTADO CIVIL PERTENENCIA ETNICA GRUPO POBLACIONAL
FEMENINO SOLTERO POBLACION SISBENIZADA
NIVEL DE ESTUDIO OCUPACION DIRECCIÓN TELÉFONO
CL 16 no 05- 28 3017933055-3042496985

FINANCIADOR RÉGIMEN PRIMER INGRESO ÚLTIMA ATENCIÓN

CAJACOPI EPS SAS SUBSIDIADO 13/02/2023 06:55 AM 13/02/2023 06:55 AM

DATOS DE LA CONSULTA

MOTIVO DE LA CONSULTA

DOLOR EN LA MUÑECA

ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE FEMENINA DE 24 AÑOS DE EDAD QUE ASISTE A CONSULTA REFIERE CUADRO CLINICO DE +- 2 MESES DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR DOLOR
PUNZANTE EN MUÑECA DERECHA CON POCA MEJORIA A LA ANALGESIA
SE ATIENDE PACIENTE CON TODAS LAS MEDIDAS DE PREVENCION PARA SARS COV 2 (GUANTES CARETA TAPA BOCA N95 BATA )

REVISIÓN POR SISTEMA

LO REFERIDO EN LA ENFERMEDAD ACTUAL

ES SINTOMÁTICO NO ES VICTIMA DE MALTRATO NO ES VICTIMA DE VIOLENCIA NO

ANTECEDENTES

MEDICOS FAMILIARES
Hipertension NO Diabetes NO Enfermedad Mental NO Tabaquismo NO
Alcoholismo NO Drogo dependencia NO Dislipidemia NO Cancer NO
Candivascular SI Convulsiones NO Otros antecedentes NO

PERSONALES

Hipertension NO Diabetes NO Cardiopatia NO Tuberculosis NO

Consumo de Alcohol NO Consumo de Tabaco NO Quirurgicos SI Cancer NO
Alergicos NO Toxicoambientales NO Otros antecedentes NO

GINECOLÓGICOS
Telarca 11 Pelarca 11 Menarca 12
Ciclos REGULAR Gestaciones 0 Partos 0
Abortos 0 Casareas 0 Vivos 0
Inicio vida Sexual 16 AÑOS Inicio vida obstétrica 0 FUM 28/01/2023

EXÁMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES
Peso 65 Talla 159 Frec. cardíaca 82
Frec. Respiratoria 20 Tensión arterial 110/80 Temperatura 37
IMC 25.711

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INSPECCIÓN FÍSICA

Observaciones
NO
adicionales
NORMOCEFALO, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, SIN EVIDENCIA DE NISTAGMO, CONJUNTIVAS
Cabeza - Cara - Cuello NORMOCROMICAS, ESCLERAS ANICTERICAS, NARINAS CON ADECUADA ENTRADA DE AIRE, DE CONFIGURACION NORMAL,
MUCOSA ORAL HUMEDA, HIDRATADA, OROFARINGE SIN ALTERACIONES. CUELLO: MOVIL NO DOLOROSO A LA PALPACION NI
MOVILIZACION, NO SE PALPAN ADENOMEGALIAS NI MASAS.
TORAX: SIMETRICO, EXPANSIBLE, SIN USO DE MUSCULATURA ACCESORIA, PULMONES CON ADECUADA ENTRADA DE AIRE
Cardio - Pulmonar BILATERAL, RUIDOS RESPIRATORIOS BILATERALES SIN AGREGADOS PATOLOGICOS. CARDIACO: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, DE
BUEN TONO E INTENSIDAD SIN SOPLOS
SIMETRICAS Y EUTROFICAS CON LLENADO CAPILAR DISTAL INMEDIATO, SIN EDEMAS. DOLOR A LA PALPACION EN MUÑECA
Extremidades
DERECHA
ABDOMEN: NO DISTENDIDO, PERISTALSIS POSITIVA, EFECTIVA BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION SIN
Abdominal
EVIDENCIA DE SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS

Piel y Faneras INTEGRA SIN LESIONES, NO SE OBSERVA TINTE ICTÉRICO.

Genito - Urinario DIURESIS + ESPONTANEA PUÑO PERCUSION RENAL BILATERAL NEGATIVA.

Sistema Nervioso
SIN DEFICIT MOTOR NI NEUROLOGICO APARENTE
Central

TEST DE FINDRISC

13/02/23

Edad Menos de 45

IMC ( kg / m² ) Entre 25 - 30

Perimetro abdominal (cms) Entre 80-88

¿Realiza normalmente al menos 30 NO
minutos diarios de actividad física?
¿Con qué frecuencia come frutas, A diario
verduras y hortalizas?
¿Ha tomado usted medicación para la NO
hipertensión con regularidad?
¿Le han encontrado alguna vez NO
niveles altos de glucosa en sangre,
por ejemplo, en un examen médico,
durante una enfermedad, durante el
embarazo?
¿A algún miembro de su familia le No
han diagnosticado diabetes (tipo 1 ó
tipo 2)?
Puntación Total 6
Riesgo de desarrollar diabetes en los 1%
próximos 10 años
Interpretación Nivel de riesgo
bajo

DIAGNÓSTICO

Fecha Diagnóstico Tipo

[Diagnóstico principal]
13/02/2023 1 - IMPRESION DIAGNOSTICA
M796.DOLOR EN MIEMBRO

PLAN DE TRATAMIENTO

FECHA PLAN

RX DE MUÑECA DERECHA
13/02/2023 CITOLOGIA CERVICAL
DICLOFENACO CDA 8 HORAS

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ORDEN DE MEDICAMENTOS

Fecha Medicamento Cantidad Posología

13/02/2023 DICLOFENACO SODICO TAB 50 MG 15 TAB

ORDEN DE EXÁMENES DE LABORATORIOS

PROFESIONAL QUE REALIZÓ LA FIRMA:

ATENCION
DUBER MEDINA C.C.1118839830 R.M. : 1118839830 _____________________________

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