E.S.E.

HOSPITAL MARIO GAITAN YANGUAS

DATOS DEL PACIENTE
Tipo de Identificación Tarjeta_de_Identidad
Nombre: VIVIAN ANDREA GARCIA MOGOLLON
Fec. Nacimiento: 01/09/2003
Dirección: KRA 5 N 5 D 10
Nivel/Estrato: NIVEL 1 Ocupación: PERSONAS QUE NO HAN DECLARAD
Entidad: CONVIDA EPS
Ingreso : 2372728
Causa externa : Enfermedad_General
Residencia: SOACHA
Acompañante: ANGELA PENAGOS Q
Responsable: PENAGOS
Telefono Responsable: 3203744542
HISTORIA CLÍNICA
URGENCIAS CONSULTA
Numero Documento 1000733383 No. Historia clínica: 1000733383
Sexo: Femenino
Edad: 16 Años \ 8 Meses \ 27 Días Estado Civil: Soltero
Municipio SOACHA Teléfono: 7291933
Tipo regimen: Contributivo
Fecha ingreso : 29 mayo 2020 12:49
Finalidad: No_Aplica
Teléfono Acompañante:
Parentesco responsable: VECINA

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Victima del Conflicto Armado? No

DATOS DEL TRIAGE
Número de Triage: 322.243 Clasificación de Triage: TRIAGE III - ATENCION MENOR A 6 HORAS
SIGNOS VITALES
Frecuencia Respiratoria: 121 Temperatura: 35 Saturación Oxigeno: 96
Tensión Arterial: 116/78 Frecuencia Cardiaca: 118
MOTIVO DE CONSULTA
esta mañana me cai me ñlevante me dieron ganas de vomitar me desmaye de nuevo llame a mi mama y que de asi me duele mucho la cabeza"
OBSERVACIONES
ingresa paciente por sus propios medios en compañia de acudiente vecina angela penagos que refiere cuadro clinico de 1 hr de evolucion dado por aparente evento convulsivo
paciente con movimientos involuntarios no refiere antecedente epileptico refiere cefalea tipo migraña refiere nauseas 2 episodios emeticos no vertigo refiere tinnitus niega otra
sintomatologia ingresa para valoracion y manejo
HALLAZGOS POSITIVOS AL EXAMEN
ingresa para valoracion y manejo
MEDICO DE TRIAGE
1012421932 - BECERRA BARRERO RAINER

DATOS DE LA CONSULTA
Datos de la consulta: Consulta de primera vez en el servicio El paciente llego por sus propios medios: Si
En que estado llego el paciente: Conciente - Estado de embriaguez: No - Estado de conciencia: Alerta -
Accidente laboral o Enfermedad Profesional: No - Ocupación
EN CASO DE ACCIDENTE, INTOXICACION, O VIOLENCIA
Fecha de ocurrencia: Sitio de ocurrencia: Causa basica que origina la atencion:
Notificacion a la autoridad competente: Notificacion a familiares: Notificacion al servicio de salud
ANAMNESIS
Motivo de Consulta: " ME DESMAYE ESTA MAÑANA CUANDO ME LEVANTE "
Enfermedad Actual: PACIENTE FEMENINA DE 16 AÑOS EN COMPÑIA DE UNA VECINA (ANGELA PENAGOS) CON CUADRO DE 3 HORAS DE EVOLUCION CON
DESMAYO DE 10 MINUTOS Y ESPASMOS DE LOS MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES CONCOMITANTE CON DIAFORESIS, EN EL
MOMENTTO CON DOLOR EN PARITALES QUE IRRADIA HACIA OCCIPUCIO, FOTOFOBIA., NAUSEAS Y TINITUS.NIEGA OTROS
REVISION POR SISTEMAS
Organos de los Sentidos: No refiere - Osteomuscular: No refiere -
Cardiovascular: No refiere - Piel y Tegumentos: No refiere -
Respiratorio: No refiere - Neurológico: No refiere -
Digestivo: No refiere - Psiquiatrico: No refiere -
Genitourinario: No refiere -
EXAMEN FISICO
Signos Vitales y Datos Corporales
Glasgow: Ocular: 4 Verbal: 5 Motriz: 6 TotaL: 15 Peso: 47,0 Kgm Talla (M) : 153,00 IMC: 0,0
Tension Arterial: 116 / 72 mmHg Frec. Cardíaca: 74 x min Frec. Respiratoria: 18 x min Temperatura: 36,4 ºC % S02 : 95
Piel y Faneras: Normal - Cabeza: NORMOCEFALO
Cuello: NO MASAS NO ADENOPATIAS Tórax: RSCS RITMICOS RSRS SIN AGREGADOS
Abdomen: NO DOLOR A LA PALPACION NO SIGNOS DE PERITONISMO Columna: Normal -
Genitourinario: SIN ALTERACIONES Extremidades: NO EDEMA PULSOS POSITIVOS
Neurológico: NO DEFICIT Psiquiatrico: SIN ALTERACIONES

LICENCIADO A: [HOSPITAL MARIO GAITAN YANGUAS] NIT [800006850-3]

Fecha de Impresión viernes, 29 de mayo de 2020 Usuario Impresión 79658146
 FOLIO N° 22 FECHA : 29 de mayo de 2020 02:03 p. m. HISTORIA: 1000733383 Pagina 2/2

ANALISIS
PACIENTE FEMENINA DE 16 AÑOS EN COMPÑIA DE UNA VECINA (ANGELA PENAGOS) CON CUADRO DE 3 HORAS DE EVOLUCION CON
DESMAYO DE 10 MINUTOS Y ESPASMOS DE LOS MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES CONCOMITANTE CON DIAFORESIS, EN EL
MOMENTTO CON DOLOR EN PARITALES QUE IRRADIA HACIA OCCIPUCIO, FOTOFOBIA., NAUSEAS Y TINITUS. PACIENTE REQUIERE
PARACLINICOS ESTUDIO Y ANALGESIA PARA LA MIGRAÑA
ANTECEDENTES
05/12/2013 - Médicos NIEGA
05/12/2013 - Quirúrgicos CIRUGIA PLASTICA POR QUEMADURAS
05/12/2013 - Traumáticos QUEMADURA EN TORAX CON AGUA CALIENTE
21/10/2015 - Familiares MADRE ARTRITIS REUMATOIDEA
25/01/2019 - Médicos NIEGA
12/09/2019 - Médicos NIEGA
12/09/2019 - Quirúrgicos POR QUEMADURA EN BRAZO ESPALDA PIERNA
12/09/2019 - Alérgicos GATOS
12/09/2019 - Familiares NIEGA
DIAGNOSTICOS PRINCIPAL
R55X SINCOPE Y COLAPSO
G432 ESTADO MIGRAÑOSO
EXAMENES CANTIDAD
19806 - PROTEINA C REACTIVA PCR PRUEBA CUANTITATIVA DE ALTA PRESICION 1
19490 - GLUCOSA EN SUERO LCR OTROS FLUIDOS - 1
19775 - PARCIAL DE ORINA INCLUIDO SEDIMENTO - 1
19304 - CUADRO HEMATICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA - 1
904508ADL - EMBARAZO PRUEBA CUALITATIVA POR (RIA ELISA O EN PLACA MONOCLONAL) 1
ORDENES MÉDICAS (INDICACIONES MÉDICAS)
Tipo de Indicación: Urgencias_Observacion
1-OBSERVACION
2- DIPIRONA 1 MG I.V
3- S/S PARACLINICOS
4-CSV AC

C.C. 79658146 - GUERRERO GONZALEZ CARLOS ALBERTO

Registro Medico: 254125 - MEDICINA GENERAL

LICENCIADO A: [HOSPITAL MARIO GAITAN YANGUAS] NIT [800006850-3]

Fecha de Impresión viernes, 29 de mayo de 2020 Usuario Impresión 79658146