Blanca Ambu. PDF

martes 17 noviembre 2020
EPICRISIS Total Páginas: 112
DATOS PERSONALES
Nombre: BLANCA NUBIA QUINTERO MONTES Documento:CC 1088012362 Sexo: FEMENINO
Fecha de Nacimiento: 1992/09/12 Edad: 28 AÑOS 2 MESES 5 DIAS Procedencia: DOSQUEBRADAS
Domicilio: CALLE 55 20 94 SAN DIEGO Teléfono: 3217162772
Estado Civil: SOLTERO(A) Ocupación: PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO OCUPACION
OBSERVACIÓN: Historia Clínica Ambulatoria.
CONSULTA MEDICA GENERAL NUEVA Fecha: 2018/03/07 Hora: 7:48:35

Entidad: SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD S.O.S. EPS Plan: SOS PLAN POS 2018
Tipo Afiliado: COTIZANTE Categoría: A Código del Formato: 48
MOTIVO DE CONSULTA
MOTIVO DE CONSULTA ME CAYO ALG EN ELDEDO
LABORA OPERARIA FABRICA
ENFERMEDAD ACTUAL 1. CUADRO DE 6 DIAS DE EDEM ERIETMA CALOR 2DO DEDO MANO IZUQERDO, AHORA
IRRADIAICONDEL DOLOR ANATEBRAZO, FIEBRE , MALETSRAGENERAL ISN AMS ACOMPAPANTES
TTO ACTM Y UNA PSTA PARA LA INFECCION
2. PACIENNTE DIEBETICA, SIN CONTORLES DESD E OCTUBRE ,REFIER TOMA LA MEDICAICON, SIGUE
REOCMNEDACIONES DIETARIAS , PERO NO ASITITO A CONTOLES POR FALTA DE EMPATIA CON
MEDICO TRATANTE .
CAUSA EXTERNA ENFERMEDAD GENERAL
ANTECEDENTES PERSONALES
EMBARAZADA ACTUALMENTE NO
No refiere
ALÉRGICOS NEG
METABÓLICOS DM
QUIRÚRGICOS ANOTADOS
TOXICOS NEG
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
CICLOS NA
FECHA ULTIMA REGLA 20180222.00
GRAVIDEZ 0.00
PLANIFICACION FAMILIAR NO
METODO NO DESEA
REV POR SISTEMAS - MED ACTUAL1

SINTOMATICO RESPIRATORIO NO
Historia Clínica Ambulatoria CC 1088012362 Página 1 de 112

ORGANO DE LOS SENTIDOS SIN SINTOMAS
CARDIO-PULMONAR SIN SINTOMAS
GASTRICO SIN SINTOMAS
UROGENITAL SIN SINTOMAS
OSTEOMUSCULAR SIN SINTOMAS
ENDOCRINOLOGICO SIN SINTOMAS
NEUROLOGICO Y MENTAL SIN SINTOMAS
PIEL Y FANERAS SIN SINTOMAS
Evaluación Riesgo RCV

Fecha 20180307
Edad 25
Sexo F
Patología de Base NO APLICA
Insuficiencia Renal NO
Genero MUJER BLANCA
Cita Programa RCV NO
Tabaquismo NO
Aspecto General ALGICA
Peso [Kg] 63
Talla [Mts] 1.53
Imc 26.91
Perimetro Abdominal [cm] 0
Frecuencia Cardíaca 75
Pulso 75
Frecuencia Respiratoria 18
Temperatura 37
TA Sistólica 120
TA Diastólica 080
TAM 93.33

TSH 0
Glicemia en Ayunas 0
HbA1c 0
Colesterol Total 0
Colesterol HDL 0
Trigliceridos 0
LDL 0
VLDL 0
Creatinina Serica 0
Dep Cr 24 Horas 0
C-G
K-Doqui C-G
Depuracion Estimada Edad >70 105

Años
Glicemia Plasmatica Promedio -86
Indice Arterial
MDRD
K-Doqui MDRD
Total Puntaje Framinghan
Porcentaje Riesgo RCV a sufrir en

próximos 10 Años
Observaciones .
EXAMEN FISICO
CABEZA Y CUELLO NO ADENOPATIAS, NO INGURGITACION ,NO SPLOS
OJOS Y FONDO DEL OJO ISOCORIA REACTIVA NO ALTERAciON AGUDEZA VISUAL, NOLESIONE NE CORNEA
ORL FARINGE SIN ALTERACIONES OTOSOCOPIA BILATERAL NORMAL
TÓRAX SIMETRICO, ADECUADO PATRON RESPIRATORIO
CARDÍACO RSCSRS SIN SOPLOS SIN SOBREAGREGADOS
PULMONAR ASCSPS BIEN VENTILADOS , NO SOBREAGREGADOS , NO TIRAJES , NO SDR , MV LIMPIO ,SAT 98
ABDOMEN BLANDO , NO DOLOROSO, NO DEFENDIDO, NO DISTENDIDO, NO MASA, NO MEGALIAS,

PERISTALTISMO NORMAL

GENITOURINARIO NO SE EVALUA
TACTO VAGINAL NO SE REALIZA
TACTO RECTAL : NO SE REALIZA
OSTEOMUSCULAR SIN ALTERACIONES
VASCULAR PERIFERICO LLENADO CAPILAR 2S , PULSOS SIMETRICOS, NO EDEMAS
NEUROLÓGICO NO DEFICIT NO FOCALIZACION ,NO MENINGESO , NO RIGIDEZ NUCAL, ROT Y FUERZA

CONSERVADOS
PIEL Y FANERAS PRESNET EDEMA ERIETMA DLOR ANIVEL TODO EL 2DO ARTEJO MANO IZUQERD, DOLOR ALA
PALICONDE MUÑECA EDEM LOCAL
MENTAL SIN ALTERACIONES
ORDENES LABORATORIO
FECHA HORA TIPO PROCEDIMIENTO CANT JUSTIFICACION INTERPRETACION
2018/03/07 7:27:48 AMBULATORIO GLUCOSA EN SUERO U OTRO1 INGRESO DM
FLUIDO DIFERENTE A ORINA
2018/03/07 7:27:48 AMBULATORIO COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD 1 I
2018/03/07 7:27:48 AMBULATORIO COLESTEROL TOTAL 1 D
2018/03/07 7:27:48 AMBULATORIO TRIGLICERIDOS 1 E
2018/03/07 7:27:48 AMBULATORIO CREATININA EN SUERO U OTROS1 M
FLUIDOS
2018/03/07 7:27:48 AMBULATORIO UROANALISIS 1 I
2018/03/07 7:27:48 AMBULATORIO MICROALBUMINURIA 1 DE
AUTOMATIZADA EN ORINA PARCIAL
2018/03/07 7:27:48 AMBULATORIO HEMOGLOBINA GLICOSILADA1 M
AUTOMATIZADA
Dx, ANALISIS Y PLAN

OTROS DIAGNÓSTICOS DIABETES MELLITUS, NO ESPECIFICADA SIN MENCION DE COMPLICACION
TIPO DE DIAGNOSTICO IMPRESION DIAGNOSTICA
TIPO DE CONTINGENCIA ENFERMEDAD GENERAL
CLASE DE ATENCION AMBULATORIA ELECTIVA
DIAGNOSTICO PRINCIPAL L039 - CELULITIS DE SITIO NO ESPECIFICADO
ANÁLISIS Y PLAN RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALRMA

MANEJO SINTOMATICO
EN CASO DE NO MEJORIA O INCREMENTO DE LA SINTOMATOLOGIA ASISITR A CONSULTA
CONTROL EN 48 HORAS SEGUN EVOLUCION
SE DA NUEVA ORDEN DE PARACLINICOS , SE EXPLICA LA NECESIDADA DE CONTORLES REGULARE,
SE DAN REOCMNEDACIONES HABITS DE VIDA SALUDABLE , DIETA EJERCICIO, SE CITA UN MES
DISCAPACIDAD SIN DISCAPACIDAD
FORMULACION AMBULATORIA
MEDICAMENTO CANT DOSIS JUSTIFICACION

NAPROXENO TABLETA 250MG 10 1 TAB CDA 12HORAS , EN
CASO DE DOLOR
CEFALEXINA CAPSULA DURA 500MG 30 2 TAB CDA 6 HORA SPOR
24 HORA SY CONTNUA
UNA TAB CDA 6 HORAS
POR 6 DIAS MAS
DOXICICLINA TABLETA 100 MG 14 1 TAB CDA 12HORAS POR
7 DIAS

FORM. POS AMB. PYP
RECOMENDACIONES CONTROL EN UN MES

METFORMINA CLORHIDRATO TABLETA 850MG 60 1 TAB CON EL DESAYUNO
Y LA CENA, SIN
SUSPENDER
INCAPACIDADES
FECHA 20180307.00
CIUDAD DOSQUEBRDAS
FECHA INICIO 20180307.00
FECHA TERMINACIÓN 20180308.00
DURACIÓN 2.00
Datos de Contacto
E-MAIL sin correo
Celular 3225076935
AUTOR
BEDOYA OSSA ADRIANA CC 42125912 MEDICINA GENERAL REG:63006 FIRMA:

MOTIVO DE CONSULTA
MOTIVO DE CONSULTA " UN SARPULLIDO" ASISTE : SOLA OCUPACION: OPERARIA EN FABRICA
ENFERMEDAD ACTUAL CUADRO QUE INICIO EL 12/06/2018 EN LAS HORAS DE LA TARDE EMPEZO CON PRURITO EN
TODO EL CUERPO Y EN LAS HORAS DE LA NOCHE YA TENIA UN SARPULLIDO EN TODO EL
CUERPO, LUEGO CEFALEA, DOLORES ARTICULARES EN MANOS , EL DIA DE AYER CONTINUO
CON EL PRURITO EN TODO EL CUERPO, Y EL BROTE TAMBIEN , ANOCHE EMPEZO CON
HINCHAZON EN LAS OREJAS, REFIERE EL DIA DE HOY EL PATRON LE COMPRO Y LE DI O UN
CROTAMITON , LA PACIENTE SE LO APLICO PERO PERSISTE CON EL PRURITO Y CON EL
EXANTEMA, REFIERE TUVO FIEBRE ANOCHE SUBJETIVA NO CUANTIFICADA , NO RELACIOANDO
CON NINGUN ALIMENTO EL DIA QUE PERSNETO ESTO SOLO COMI O UN PAN CON JAMON, NADIE
EN LA CASA TIENE SINTOMAS SIMILARES, ACTUALMENTE PERSISTE CON EL EXANTEMA, EL
PRURITO Y LA CEFALEA SOLO TUVO FIEBRE HASTA LAS 9 AM , HOY SE TOMO # 1 PASTA DE
AMOXICILINA QUE EL PATRON LE DIO
* ADEMAS PACIENTE DIABETICA QUE EN MARZO LE DIERON ORDEN DE LABORATORIOS DE

INGRESO AL PROGRAMA DE DIABETES Y NUNCA SE LOS TOMO, ADEMAS ACTUALMENTE NO ESTA
TOMANDO LOS MEDICAMENTOS PARA LA DIABETES DESDE ABRIL

No refiere
OTROS PATOLOGICOS: DIABETES, CIRUGIAS : NIEGA, ALÉRGICOS : NIEGA, FRACTURAS : NIEGA.,

TRANSFUSIONES : NIEGA , ETS : NIEGA , FUMADORA DESDE LOS 15 AÑOS FUMA CIGARRILO 4 AL
DIA , NO TOMA
MENARQUIA 14.00
CICLOS NA
GRAVIDEZ 0.00
ABORTOS 0.00
VIVOS 0.00
METODO HOMOSEXUAL

PIEL Y FANERAS CON SINTOMAS - EXANTEMA Y PRURITO

Fecha 20180614
Edad 25
Sexo F
Genero MUJER BLANCA

Tabaquismo NO
Aspecto General NORMAL
Peso [Kg] 69.8
Talla [Mts] 1.52
Imc 30.21
Perimetro Abdominal [cm] .
Pulso 70
Temperatura 36.7
TA Sistólica 122
TA Diastólica 60
TAM 80.66
TSH 0
HbA1c 0
Colesterol Total 0
Colesterol HDL 0
Trigliceridos 0
LDL 0
VLDL 0
Creatinina Serica 0
Dep Cr 24 Horas 0
C-G
K-Doqui C-G

Años
Indice Arterial
MDRD

K-Doqui MDRD

próximos 10 Años
Observaciones .
EXAMEN FISICO
CABEZA Y CUELLO NORMAL
OJOS Y FONDO DEL OJO NO SE HACE
ORL MUCOSAS HUMEDAS ROSADAS

OTOSCOPIA : NORMAL CONO LUMINOSO PRESENTE NO SECRESIONES EN EL CANAL
FARINGE NORMAL, NO EXUDADOS , NO HAY LESIONES EN LA CAVIDAD ORAL
TÓRAX SIMETRICO
CARDÍACO RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, NO SOPLOS
PULMONAR PULMONES BIEN VENTILADOS SIN SOBREAGREGADOS SIN RETRACCIONES NI CREPITOS SIN
SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.
ABDOMEN ABDOMEN: NO MASAS. NO MEGALIAS.PERISTALTIMO NORMAL. NO DOLOR .
GENITOURINARIO NORMAL
TACTO VAGINAL NO SE HACE
TACTO RECTAL NO SE HACE
OSTEOMUSCULAR NORMAL
VASCULAR PERIFERICO NO EDEMAS
NEUROLÓGICO CONSCIENTE
PIEL Y FANERAS SE OBSERVA LESIONES PUNTIFORMES ROJAS EN BRAZOS, PIERNAS, ABDOMEN NO TAN
NUMEROSAS
MENTAL NORMAL
ORDENES LABORATORIO
2018/06/14 16:12:24 AMBULATORIO HEMOGRAMA III [HEMOGLOBINA 1 PACIENTE DM CON
HEMATOCRITO RECUENTO DE URTICARIA
ERITROCITOS INDICES
ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA
RECUENTO DE PLAQUETAS
INDICES PLAQUETARIOS Y
MORFOLOGIA ELECTRONICA)
AUTOMATIZADO
2018/06/14 16:12:24 AMBULATORIO COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD 1 DM RIESGO CVS
2018/06/14 16:12:24 AMBULATORIO COLESTEROL TOTAL 1 TOMARLOS ESTE MES
2018/06/14 16:12:24 AMBULATORIO TRIGLICERIDOS 1 DM
2018/06/14 16:12:24 AMBULATORIO GLUCOSA EN SUERO U OTRO 1 TOMARLOS ESTE MES
2018/06/14 16:12:24 AMBULATORIO HEMOGLOBINA GLICOSILADA1 RIESGO
AUTOMATIZADA CARDIOVASCULAR

2018/06/14 16:12:24 AMBULATORIO CREATININA EN SUERO U OTROS1 TOMARLOS ESTE MES
FLUIDOS
2018/06/14 16:12:24 AMBULATORIO UROANALISIS 1 DM
Dx, ANALISIS Y PLAN

DIAGNOSTICO PRINCIPAL L500 - URTICARIA ALERGICA
ANÁLISIS Y PLAN PACIENTE CON SINTIOMAS DE URITINARIA, SE RECOMEINDA TOMAR ABUDANTE LIQUIDOS,
SSUSPENDER CREMAS TALCOS, LOCIONES JABONES TEMPORAL, SE DA MANEJO CON
ANTIALERGICO SOLO ORAL , NO SE FORMULA DEXA POR SER DIABETICA QUE NO ASISTE A
CONTROLES DESDE MAROZ, NO TOMA MEDICACION DESDE ABRIL POR LO QUE ADEMAS SE
FOMRULA METFORMINA Y SE REMIET NUEVAMENET AL PROGRAMA DE DIABETES EN PEREIRA
CON TODOS LOS PARACLNICOS DE RIESGO CVS , SE INTERROGA Y SE CUIDA DE LA
ALIMENTACION PERO SE OBSERVA QUE A AUMENTADO DE PESO
RECOMENDACIONES ** ABUDANTE LIQUIDOS, NO APLICAR CREMAS, TALCOS LOCIONES JABONES, NO ES SARAMPION

LORATADINA TABLETA 10MG 20 TOMAR 1 TABLETA VIA
ORAL CADA NOCHE
FORM. POS AMB. PYP

METFORMINA CLORHIDRATO TABLETA 850MG 60 TOMAR 1 TABLETA VIA
ORAL CON EL DESAYUNO
Y EL ALMUERZO
Datos de Contacto
E-MAIL sin correo
Celular 3225076935
AUTOR
MONTOYA RAMIREZ MARTHA ELENA CC 42152102 MEDICINA GENERAL REG:112207 FIRMA:
PROCEDIMIENTOS AUX CONS EXTERNA Fecha: 2018/12/15 Hora: 9:08:17

NOTA PROCEDIMIENTO REALIZADO
ACTIVIDAD RETIRO DE SUTURA EN PIEL Y/O TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO SOD
CANT 1

OBSERVACIONES SE INGRESA PACIENTE PARA RETIRO D EPUNTOS DE CX DE COLUMNA. SE OBSERVA HERIDA SANA
Y SIN SIGNOS D EINFECCION. SE RETIRA SIN PRESENTAR CAMBIOS. SE DAN RECOMENDACIONES
GENERALES.
AUTOR
GARCIA AMAYA LUZ CLARA CC 40371337 AUXILIAR DE ENFERMERIA REG:1 FIRMA:

MOTIVO DE CONSULTA
MOTIVO DE CONSULTA " ME OPERATRON DE LA COLUMNA Y LA DRA QUE ME ETSB AVIENDO ESTA INCAPACITADA "
OCUPACION : OPERARIA EN FABRICA DE JABON
ENFERMEDAD ACTUAL PACINETE DE 26 AÑOS EN POP DE HEMILAMINECTOMIA L5-S1 POR HERNIA IZUIQERDA A ESTE NIVEL
Y SINTOMAS DE RADICULOPATIA , INGRESO EN ESA OCASION POR URGENCIA SY FUE VALORAD
APOR URGENCIAS POR NEUROCIRUGIA QUE LLEVA A PROCEDIMEINTO EL DIA 21-11-2018 OPERADA
POR LA DRA PAEZ NEUROCIRUJANA , PERO NO TIENE CONTROL POP POR QUE LA DRA SEGUN LO
QUE LE DIJERON A LA PACIENTE ESTA INCAPCITADA . LA PACINETE TIENE INCAPACIDAD HASTA EL
18-02-2019 , ASISTE SOLCITIANDO CONTROL CON LA ESPECIALIDAD .
No refiere
METABÓLICOS DIABETES EN MANEJO CON METFORMINA 1 TAB AL DIA
CICLOS NA
GRAVIDEZ 1.00
CESAREAS 1.00



Fecha 20190212
Edad 26
Sexo F
Patología de Base DM
Genero MUJER BLANCA
Tabaquismo NO
Aspecto General ALGIDA
Peso [Kg] 72
Talla [Mts] 1.52
Imc 31.16
Pulso 85
Temperatura 36.5
TA Sistólica 120
TA Diastólica 80
TAM 93.33
TSH 0
HbA1c 0
Colesterol Total 0

Colesterol HDL 0
Trigliceridos 0
LDL 0
VLDL 0
Creatinina Serica 0
Dep Cr 24 Horas 0
C-G
K-Doqui C-G

Años
Indice Arterial
MDRD
K-Doqui MDRD

próximos 10 Años
Observaciones .
EXAMEN FISICO
CABEZA Y CUELLO NROMCOEFLAICA CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS
OJOS Y FONDO DEL OJO PINR , CONJUTNIVAS ANICTEIRCAS
ORL MUCOSAS HUEMAS Y ROSADAS
TÓRAX NROEMOXPASNIBLE
CARDÍACO RUIDOS CARIDAOCS RIMTICOS SIN SOPLOS
PULMONAR MV LIMPIO EN AMBOS CAMPOS PULMONARES
ABDOMEN BLANDO DPERIBSLE NO DORLSOSO NO MASAS NO MEGALIAS
GENITOURINARIO NROMAL
TACTO RECTAL NO SE REALIZA
OSTEOMUSCULAR DOLOR A LA PALPAICON DE REGION PARALUMBAR CICATRIZ QUIERRUGICA CON ADECUADA

CICATRIZACION LASSEGUE IZUQIEROD POSITIVO

VASCULAR PERIFERICO NROMAL
NEUROLÓGICO COCNIENTE ALERTA UBICADA
PIEL Y FANERAS SIN ELSOINES
MENTAL NROMAL
ORDENES LABORATORIO
2019/02/12 7:25:51 AMBULATORIO HEMOGLOBINA GLICOSILADA1 PTE DI.ABETICA SIN
AUTOMATIZADA CRONTROLES
2019/02/12 7:25:51 AMBULATORIO UROANALISIS 1 ..
2019/02/12 7:25:51 AMBULATORIO CREATININA EN SUERO U OTROS1 .
FLUIDOS
2019/02/12 7:25:51 AMBULATORIO COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD 1 .
2019/02/12 7:25:51 AMBULATORIO COLESTEROL TOTAL 1 .
2019/02/12 7:25:51 AMBULATORIO TRIGLICERIDOS 1 .
2019/02/12 7:25:51 AMBULATORIO HEMOGRAMA III [HEMOGLOBINA1 .
HEMATOCRITO RECUENTO DE
ERITROCITOS INDICES
AUTOMATIZADO
Dx, ANALISIS Y PLAN

TIPO DE DIAGNOSTICO CONFIRMADO REPETIDO
DIAGNOSTICO PRINCIPAL Z988 - OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS
ANÁLISIS Y PLAN SE REMITE A NEUROCIRUGIA PARA EVALUACION POSTQUIRURGICA Y DETERMINAR MANEJO

CONTINUAR MANEJO DE L SOLOR
POR OBESIDAD , DIABETES Y AHORA CIFRAS TENSIONALES ALTAS SE AJUSTA MANEJO , DEBE
ASISTIR A PROGRAMA DE RCV

TRAMADOL CLORHIDRATO SOLUCION ORAL 100MG/ML 1 5 GOTAS CADA 8 HORAS
POR 10 DIAS
ACETAMINOFEN TABLETA 500MG 60 1 CADA 12 HORAS
FORM. POS AMB. PYP

METFORMINA CLORHIDRATO TABLETA 850MG 30 1 CADA DIA CON EL
ALMUERZO
ENALAPRIL MALEATO TABLETA 5MG 30 1 CADA MAÑANA
INTERCONSULTA AMBULATORIA
ESPECIALIDAD CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN NEUROCIRUGIA.
JUSTIFICACION POP DE HEMILAMINECTOMIA L5-S1 SE REMITE PARA EVALUAICON Y MLANEJO
ESPECIALIDAD CONSULTA AMBULATORIA DE MEDICINA GENERAL

JUSTIFICACION DMTIPO II+ OBESIDAD + HIPERTENSION
Datos de Contacto
Celular 3129076955
AUTOR
ZAPATA FLOREZ DANIELA NI 1088307637 MEDICINA GENERAL REG:1088307637 FIRMA:

MOTIVO DE CONSULTA
MOTIVO DE CONSULTA POST QX HERNIA DISCAL
LABORA OPERIA FABRICA DE JABON
ENFERMEDAD ACTUAL PAICNTEEN POP HEMILAMINECTOMIA L5-S1, DICIEMIEBRE, MANEJO POR DRA ADRIANA MILENA
PAEZ, TENIA CONTORL PARA EL DIA DE HOY , PERO LA ESPECILISTA ESTA INCAPACITADA, AUN NO
HABIA DADO DE ALTA, TIEN PROGRAMADA PRIMERA TERAPIA EL 8 MARZO, REFIER PERISTE CON
DOLOR LOCAL, LIMITAICON PARA RCOS DELMOVMIENTO Y LA MARCHA, PARESTEISS MIMBRO
INFERIORES ESPECILMNTE IZUQERDA, , SIN AMS ACOMPAÑANTES , ASISTE PARA PRORROGA DE
INCAPACIDAD
No refiere
ALÉRGICOS NEG
METABÓLICOS DM2
QUIRÚRGICOS ANOTADOS
TOXICOS NEG
CICLOS NA
GRAVIDEZ 1.00
VIVOS 1.00
RESULTADO CITOLOGIA NORMAL


Fecha 20190218
Edad 26
Sexo F
Genero MUJER BLANCA
Tabaquismo NO
Aspecto General MARCHA ANTALGICA
Peso [Kg] 72
Talla [Mts] 1.52
Imc 31.16
Pulso 75
Temperatura 37
TA Sistólica 120

TA Diastólica 080
TAM 93.33
TSH 0
HbA1c 0
Colesterol Total 0
Colesterol HDL 0
Trigliceridos 0
LDL 0
VLDL 0
Creatinina Serica 0
Dep Cr 24 Horas 0
C-G
K-Doqui C-G

Años
Indice Arterial
MDRD
K-Doqui MDRD

próximos 10 Años
Observaciones .
EXAMEN FISICO
CABEZA Y CUELLO NO ADENOPATIAS , NOINGURGITACION, NO SOPLOS
OJOS Y FONDO DEL OJO ISOCORIA REACTIVA , NO LATERACION DE LA AGUDEZA VISUAL, NO LESIONES EN CORNEA
ORL FARINGE SIN LATERACIONES , OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL
TÓRAX SIMETRICO, ADECUADO PATRON RESPIRATORIO
CARDÍACO RSCSRS, SIN SOPLOS, SIN SOBRE AGREGADOS

PULMONAR ASCSPS BIEN VENTILADOS , NO SOBREAGREGADOS , NO TIRAJES , NO SDR, MV LIMPISO SAT 98
ABDOMEN BLANDO, NO DOLOROSO, NO DEFENDIDO, NO DISTENDIDO, NO MASAS , NO MEGALIAS ,

PERISTALTISMO NORMAL
GENITOURINARIO : NO SE EVALUA
OSTEOMUSCULAR DLOR A LA PALPACIN DE REGION LUMBAR Y PARAVERTEBRAL BIALTERAL, ESAMOLCO LASAGE

INSINUADO IZUQERDA
VASCULAR PERIFERICO LLENADO CAPILAR 2S, PULSOS SIMETRICO 4 EXTREMIDADES, NO EDEMA
NEUROLÓGICO NO DEFICIT, NO FOCALIZAICON, NO MENINGESOS, NO RIGIDEZ NUCAL, ROT Y FUERZA

CONSERVADOS.
PIEL Y FANERAS SIN ALTERAICONES
MENTAL SIN LATERACIONES
Dx, ANALISIS Y PLAN

OTROS DIAGNÓSTICOS SINDROME POSTLAMINECTOMIA, NO CLASIFICADO EN OTRA PARTE
ANÁLISIS Y PLAN PAICNTE POP HEMILAMECTOMIA L5-S1, ACTULEMNTE SINTOAMTICA, LIMITACION PARA LA M,ARCHA
Y ARCOS DEL MOVMIENTO , , PENDITE CITA CON NEURCIRUGIA QUIN NO HA DADOELALTA Y ELINICO
DE TERPIA FICIA
SE PRORGA INCAPACIDAD
GRUPO DIAGNOSTICO TODAS LAS DEMAS CAUSAS
INCAPACIDADES
FECHA 20190218.00
CIUDAD DOSQUEBRADAS
DURACIÓN 15.00
PRÓRROGA SI

Datos de Contacto
Celular 3129076955
AUTOR
BEDOYA OSSA ADRIANA CC 42125912 MEDICINA GENERAL REG:63006 FIRMA:

MOTIVO DE CONSULTA
MOTIVO DE CONSULTA "POR LA HERNIA DISCAL L5-S1."
ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE QUE ASISTE PORQUE PRESENTO HERNIA DISCAL DE L5-S1 Y EL 05/12/18 LE REALIZARON
DISCECTOMIA LUMBAR POSTERIOR, FUE VALORADA EL 16/01/19 POR LA NEUROCIRUJANA (DRA
ADRIANA PAEZ) QUIEN LE ORDENO CONTROL AL MES PERO PORQUE NO HAY CONVENIO CON
ESPECIALISTA VIENE PARA NUEVA ORDEN. ADEMAS LESIONES EN LA PIEL.
No refiere
CICLOS 30/4
GRAVIDEZ 0.00



Fecha 20190227
Edad 26
Sexo F
Genero MUJER BLANCA
Tabaquismo SI
Aspecto General OBESA
Peso [Kg] 72.6
Talla [Mts] 1.55
Imc 30.21
Perimetro Abdominal [cm] NA
Pulso 72
Temperatura AFEBR
TA Sistólica 120
TA Diastólica 70
TAM 86.66
TSH 0
HbA1c 0
Colesterol Total 0
Colesterol HDL 0
Trigliceridos 0
LDL 0

VLDL 0
Creatinina Serica 0
Dep Cr 24 Horas 0
C-G
K-Doqui C-G

Años
Indice Arterial
MDRD
K-Doqui MDRD

próximos 10 Años
Observaciones .
EXAMEN FISICO
CABEZA Y CUELLO CLINICAMENTE NORMAL
OJOS Y FONDO DEL OJO NO EXAMINADO
ORL NO EXAMINADO
TÓRAX CLINICAMENTE NORMAL
PULMONAR MURMULLO VESICULAR LIMPIO, AMBOS CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS , NO

SOBREAGREGADOS. NO TIRAJES.
ABDOMEN PERISTALTISMO POSITIVO. BLANDO, NO DOLOROSO, NO DEFENDIDO, NO DISTENDIDO, NO

MEGALIAS, NO MASAS. BLUMBERG, ROVSING Y MURPHY NEGATIVOS.
GENITOURINARIO NO EXAMINADO
OSTEOMUSCULAR DOLOR A LA PALPACION DE REGION LUMBOSACRA.
VASCULAR PERIFERICO NO EXAMINADO
NEUROLÓGICO CLINICAMENTE NORMAL
PIEL Y FANERAS CLINICAMENTE NORMAL

MENTAL CLINICAMENTE NORMAL
Dx, ANALISIS Y PLAN

OTROS DIAGNÓSTICOS TRASTORNO DE DISCO LUMBAR Y OTROS, CON RADICULOPATIA
ANÁLISIS Y PLAN REMITO A NEUROCIRUGIA PARA CONTROL.
JUSTIFICACION PACIENTE CON ANTECEDENTE DE HERNIA DISCAL L5-S1, OPERADA EL 05/12/18, ESTABA EN
CONTROLES CON NEUROCIRUGIA PERO SE TERMINO CONVENIO, SE REMITE PARA CONTINUAR
CONTROLES CON NEUROCIRUGIA.
Datos de Contacto
Celular 3129076955
AUTOR
SIERRA BERNAL LUIS EDWARD CC 18595304 MEDICINA GENERAL REG:1183 FIRMA:

MOTIVO DE CONSULTA
MOTIVO DE CONSULTA "POR LA HERNIA DISCAL LUMBAR."
ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE CON ANTECEDENTE DE HERNIA DISCAL L5-S1, REFIERE QUE EL 05/12/18 LE REALIZARON
CIRUGIA, DISCECTOMIA LUMBAR POSTERIOR, TIENE PENDIENTE CONTROL CON NEUROCIRUGIA.
REFIERE QUE LA INCAPACIDAD FUE HASTA AYER. NO OTROS SINTOMAS. HA ESTADO MUY ANSIOSA
Y CON AUMENTO DE APETITO. REFIERE QUE SUSPENDIO EL CIGARRILLO DESDE HACE 8 DIAS.
No refiere

CICLOS NA
GRAVIDEZ 0.00


Fecha 20190306
Edad 26
Sexo F
Genero MUJER BLANCA
Tabaquismo SI
Peso [Kg] 73.1
Talla [Mts] 1.55
Imc 30.42
Perimetro Abdominal [cm] NA
Pulso 72

Temperatura AFEBR
TA Sistólica 110
TA Diastólica 68
TAM 82
TSH 0
HbA1c 0
Colesterol Total 0
Colesterol HDL 0
Trigliceridos 0
LDL 0
VLDL 0
Creatinina Serica 0
Dep Cr 24 Horas 0
C-G
K-Doqui C-G

Años
Indice Arterial
MDRD
K-Doqui MDRD

próximos 10 Años
Observaciones .
EXAMEN FISICO

ORL NO EXAMINADO
PULMONAR MURMULLO VESICULAR LIMPIO, AMBOS CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS , NO


MEGALIAS, NO MASAS. BLUMBERG, ROVSING Y MURPHY NEGATIVOS.
OSTEOMUSCULAR DOLOR A LA PALPACION DE REGION LUMBOSACRA, ANTECEDENTE QUIRURGICO.
NEUROLÓGICO LASEGUE, BRAGARD Y FABER NEGATIVOS.
Dx, ANALISIS Y PLAN

OTROS DIAGNÓSTICOS TRASTORNO DE DISCO LUMBAR Y OTROS, CON RADICULOPATIA
ANÁLISIS Y PLAN SE PRORROGA INCAPACIADAD POR 30 DIAS MAS A PARTIR DEL 06/03/19
INCAPACIDADES
FECHA 20190306.00
CIUDAD DOSQUEBRADAS
DURACIÓN 30.00
PRÓRROGA SI

Datos de Contacto
Celular 3129076955
AUTOR
REHABILITACION MEDICA INTEGRAL Fecha: 2019/03/27 Hora: 17:19:07

EVOLUCION RMI
FECHA 20190327
ESPECIALIDAD T. FISICA
NOTA DE EVOLUCION FT. PACIENTE QUE CONTINUA FISIOTERAPIA PARA MANEJO DE POP COLUMNA SE REALIZA MANEJO
SEDATIVO DE DOLOR, EJERCICIOS DE MOVILIDAD ARTICULAR, EJERCICIOS CORE E ISOMETRICOS,
EJERCICIOS DE MOVILIDAD ARTICULAR, FORTALECIMIENTO MUSCULAR, ESTIRAMIENTOS,
ELECTROESTIMULACION PACIENTE QUE FINALIZA SESION SIN COMPLICACIONES.
USUARIO DAVID MEJIA ALVAREZ
AUTOR
MEJIA ALVAREZ DAVID CC 1088020865 TERAPIA FISICA REG:1088020865 FIRMA:
CONSULTA ESPECIALIZADA Fecha: 2019/04/02 Hora: 18:11:01

MOTIVO DE CONSULTA
MOTIVO DE CONSULTA ME OPERARON DE LA COLUMNA
ENFERMEDAD ACTUAL CX XDE COLUMNA 5/12/18 RADICULOPATIA MIEMBRO INFERIOR IZDO , INICIO LAS TERAPIAS
HACE UNA SEMANA REFIER DOLOR CON SENACION DE CANASNACIO DE LA EXTREMIDAD
INFERIOR IZDO , ESTA INCAPACITADA HASTA 4/04/19
TOMA O LE APLICAN NO
BIFOSFONATOS
NO REFIERE DM

ANT. GINECOOBS - CONTROL
REVPOR SISTEMAS - MED ACTUAL

CABEZA Y CUELLO SIN SINTOMAS
OJOS SIN SINTOMAS
ORL SIN SINTOMAS
TORAX SIN SINTOMAS
CARDÍACO SIN SINTOMAS
PULMONAR SIN SINTOMAS
ABDOMINAL SIN SINTOMAS
GENITOURINARIO SIN SINTOMAS
VASCULAR PERIFERICO SIN SINTOMAS
NEUROLOGICO SIN SINTOMAS
MENTAL SIN SINTOMAS
EXAMEN FISICO 1
OSTEOMUSCULAR PERDIDA DE LA LORDOSIS LUMBAR MULTIPLES PUNTOS DOLOROSOS DESDE LA REGION
CERVICAL HASTA LA LUMBAR , NO REALIZA FLEX DE COLUMNA LUMBAR DEAMBULA SIN AYUDAS ,
RETRACCIONES DE ISQUIOSURALES Y AQUILES
Dx, ANALISIS Y PLAN

DIAGNOSTICO PRINCIPAL M511 - TRASTORNO DE DISCO LUMBAR Y OTROS, CON RADICULOPATIA
ANÁLISIS Y PLAN CON RADICULOPATIA Y DOLOR OSTEOMUSCULAR SE DA ORDEN PARA COLOCAR 6 BLOQUEOS DE
UNION MIONEURAL PARA MANEJO DEL DOLOR , SE DA PRORROGA D ELA INCAPACIDAD
LABORAL POR 12 DIAS DESDE EL 5 DE ABRIL , DEBE CONTINUAR CON LAS TERAPIAS
OTROS SERVICIOS
2019/04/02 18:01:05 AMBULATORIO BLOQUEO DE UNION MIONEURAL 6 MANEJO DEL DOLOR

INCAPACIDADES
FECHA 20190402.00
CIUDAD PEREIRA
DURACIÓN 12.00
PRÓRROGA SI
AUTOR
MOJICA DELGADO MARIA ISABEL NI 34051995 FISIATRA REG:624 FIRMA:

EVOLUCION RMI
FECHA 20190412
AUTOR

MOTIVO DE CONSULTA
MOTIVO DE CONSULTA "POR LA INCAPACIDAD "
ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE DE 26 AÑOS CON ANTECEDENTE DE CX DE COLUMNA EL 05-12-2018 CON INCAPACIDA
HASTA EL 04-04-19 EN CONTROL POR FISIATRIA QUEIN DIO ORDEN DE BLOQUEOS Y OTORGO
PRORROGA DE INCAPACIADAD POR 12 DIAS , REFEIRE PERSINCIA DEL DOLOR LUMBAR IRRADIADO
A MANEJO CON ULTIMA TIENE PTE VALROACION POR NEUROCX EL DIA DE HOY SEGUN PACINTE LE
CANCELARON LA VALORACION EN HC NO APARECE NOTA PREVIA PACIENTE NO TRAE HC DE
ESPECILIDAD DONDE JUSTIFIQUE CONTINUAR CON INCAPACIDAD ASISTE SOLICITANDO PRORROGA
- NO ASISTE A PORGRMA DE RCV-NO SABE QUE MEDICMAENTOS TOMA PARA EL DOLOR -
***ANT PAT -DM- - ANT FARMACOLOGICOS METFORMINA TAB 850 MG DIA - ANT ALERGICOS NIEGA
ANT QX HEMILAMINECTOMIA L5-S1-CESAREA - ANT TOXICOS NIEGA ANT FAMILIARES NIEGA

ENFERMEDAD ACTUAL PLANIFICACION NIEGA FUM:18-03-2019 - TRABAJA EN FABRICA DE CERA-
BIFOSFONATOS
NO REFIERE HTA-DM-OBESIDAD -
ANTECEDENTES FAMILIARES
ACCIDENTES Y FRACTURAS NIEGA
MENARQUIA 14.00
CICLOS NA
FECHA ULTIMO PARTO 20100521.00
GRAVIDEZ 1.00
PARTOS 0.00
ABORTOS 0.00
CESAREAS 0.00
VIVOS 0.00
MUERTOS 0.00
RESULTADO CITOLOGIA NIEGA
EMBARZOS ECTOPICOS 0.00
MOLAS 0.00
EMBARAZOS MULTIPLES 0.00
METODO NIEGA

TUBERCULOSIS NO
MULTIDROGORESISTENTE

OSTEOMUSCULAR CON SINTOMAS - DOLOR LUMBAR

Fecha 20190416
Edad 26
Sexo F
Genero MUJER BLANCA
Tabaquismo NO
Aspecto General BUENO
Peso [Kg] 74
Talla [Mts] 1.53
Imc 31.61
Perimetro Abdominal [cm] -
Pulso 71
Temperatura 36
TA Sistólica 120
TA Diastólica 80
TAM 93.33
TSH 0

HbA1c 0
Colesterol Total 0
Colesterol HDL 0
Trigliceridos 0
LDL 0
VLDL 0
Creatinina Serica 0
Dep Cr 24 Horas 0
C-G
K-Doqui C-G

Años
Indice Arterial
MDRD
K-Doqui MDRD

próximos 10 Años
Observaciones .
EXAMEN FISICO
CABEZA Y CUELLO SIN ALTERACION
OJOS Y FONDO DEL OJO SIN ALTERACION
ORL MUCOSA ORAL HUMEDA
TÓRAX SIN ALTERACION
CARDÍACO RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS
PULMONAR CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS SIN DISNEA SIN SOBREGAREGADOS SIN RETRACCIONES
SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION SIN MASAS O MEGALIAS SIN SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEAL BLUMBERG - MC BURNEY - PUÑOPERCUSION LUMBAR BILATERAL -
GENITOURINARIO DIFERIDO

TACTO VAGINAL DIFERIDO
TACTO RECTAL DIFERIDO
OSTEOMUSCULAR DOLOR A LA PALPACION DE COLUMNA LUMBAR A NIVEL PARAVERTEBRAL BILTERAL CX QX SIN

ALTERACION SIN LESIONES O DEFORMIDADES EN L A LINEA MEDIA LASSEGUE BILATERAL
NEGATIVO -ADECUDA MOVILIZIAOND E EXTREMDIADES INFERIORES SIN EDEMAS SI ERITEMAS SIN
LIMITACION EN ARCOS DE MOVIMIENTO.
VASCULAR PERIFERICO SIN EDEMAS
NEUROLÓGICO SIN ALTERACION
PIEL Y FANERAS SIN ALTERACION
MENTAL SIN ALTERACION
Dx, ANALISIS Y PLAN

DIAGNOSTICO PRINCIPAL M513 - OTRAS DEGENERACIONES ESPECIFICADAS DE DISCO INTERVERTEBRAL
ANÁLISIS Y PLAN PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES DEMABULA SIN APOYO CON ANTECENDENTE DE
HEMILAMINECTOMIA HACE 4 MESES EN CONTROL POR FISIATRIA NO A TENIDO CITA CONTROL POR
NEUROCX LA CANCELARON EL DIA DE HOY CON INCAPACIDAD PROLONGADA NO TRAE HC DE
ESPECILIDAD DONDE JUSTIFIQUE CONTINUAR CON INCAPACIDAD NO APARECE HC EN EL SISTEMA -
PACIENTE CON PERSISTENCIA DEL DOLOR REFEIRE QUE NO PUEDE REALIAR LABORES DE PESO EN
EL TRABAJO ASISTE SOLICITANDO PRORROGA DE INCAPACIADA NO SE PUEDE ESTABLECER SI
CONTINUA O NO CON INCAPACIAD , MOTIVO POR EL CUAL SE REMITE A PROGRAMA
POLICONSULTANTE CON LA DR ANGELA POSADA Y SE SOLICITA VALORACION POR MEDICINA
LABORAL PARA ESTABLECER RECOMEDACIONES LABORALES SE EXPLICA A LA PACIENTE.SE DA
PRORROGA POR LE DIA DE MAÑANA -
ESPECIALIDAD CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN MEDICINA DEL TRABAJO
JUSTIFICACION PACIENTE CON INCAPCIADA PROLONGADA CON ALTA POR ESPECILIDAD POLICONSULANTE
JUSTIFICACION PACEINTE CON INCAPACIDAD PROLONGADA DOLOR CRONICO SE SOCLITA VALROAICON

PROGRAMA POLICONSULTANTE CON LA DR ANGELA POSADA 3135600 EXT 2420 O 2417
INCAPACIDADES
FECHA 20190416.00
CIUDAD PERERA
DURACIÓN 1.00

PRÓRROGA SI
Datos de Contacto
Celular 3128557048
AUTOR
MONTOYA QUINTERO KARLA VANESSA CC 42149286 MEDICINA GENERAL REG:1055-13 FIRMA:

MOTIVO DE CONSULTA
MOTIVO DE CONSULTA VENCIMIENTO DE INCAPACIDAD.
TEL 3128557048
ENFERMEDAD ACTUAL PTE. CON HISTORIA DE CIRUGIA DE COLUMNA LUMBAR (EXPLORACION Y DESCOMPRESION DEL
CANAL RAQUIDEO Y RAICES ESPINALES POR HEMILAMINECTOMIA L5-S2 IZQUIERDA EN DIC 5/18,
INCAPACITADA EN FORMA CONTINUA DESDE SU INGRESO A LA CLINICA EN NOV 21/18 POR
LUMBALGIA DONDE ESTUVO HOSPITALIZADA HASTA DIC 7/18. REFIERE CONTINUAR CON DOLOR EN
REGION LUMBAR BILATERAL , CON INTENSIDAD 7/10 SEGUN REFEIRE LA PACIENTE, EN UNA
OCASION IRRADIADO A MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO. POR LO DEMAS SIN LIMITACION. DICE QUE
HACE 20 DIAS INICIO LAS PRIMERAS TERAPIAS FISICAS INDICADAS POR NEUROCIRUJANA
TRATANTE (LLEVA 4 DE 30), FUE VALORADA POR FISIATRA EN ABRIL 2/19, SU CONCEPTO FUE: "
PTE. CON RADICULOPATIA Y DOLOR OSTEOMUSCULAR SE DA ORDEN PARA COLOCAR 6 BLOQUEOS
DE UNION MIONEURAL PARA MANEJO DEL DOLOR , SE DA PRORROGA D ELA INCAPACIDAD LABORAL
POR 12 DIAS DESDE EL 5 DE ABRIL , DEBE CONTINUAR CON LAS TERAPIAS". DICE LA PTE. QUE
TENIA PROGRAMADA CITA CON NEUROCIRUJANA DRA. PAEZ PARA EL 16 DE ABRIL PERO QUE EN
CONSULTA EXTERNA "SE LA CANCELARON Y QUEDARON DE LLAMARLA PARA ASIGNARLE NUEVA
CITA" LO CUAL AUN NO SE HA HECHO. VIENE HOY PORQUE SU INCAPACIDAD TERMINÓ EL 17 DE
ABRIL. OCUPACION: OPERARIA DE MAQUINA EN UNA EMPRESA DE CERA Y JABON, DICE QUE SU
TRABAJO IMPLICA ESFUERZO FISICO, LEVANTAR MANGUERAS PESADAS. TOMA ACTUALMENTE
TRAMADOL Y ACETAMINOFEN.
BIFOSFONATOS
No refiere
CICLOS NA
GRAVIDEZ 1.00
VIVOS 1.00


TUBERCULOSIS NO
OSTEOMUSCULAR CON SINTOMAS - MOTIVO DE CONSULTA

Fecha 20190420
Edad 26
Sexo F
Genero MUJER BLANCA
Tabaquismo NO
Peso [Kg] 72.1
Talla [Mts] 1.55
Imc 30.01
Pulso 72
Temperatura .
TA Sistólica 120
TA Diastólica 88

TAM 98.66
TSH 0
HbA1c 0
Colesterol Total 0
Colesterol HDL 0
Trigliceridos 0
LDL 0
VLDL 0
Creatinina Serica 0
Dep Cr 24 Horas 0
C-G
K-Doqui C-G

Años
Indice Arterial
MDRD
K-Doqui MDRD

próximos 10 Años
Observaciones .
EXAMEN FISICO
CABEZA Y CUELLO NO MASAS, NO ADENOPATIAS, NO SOPLOS EN CUELLO. NO INGURGITACION YUGULAR
OJOS Y FONDO DEL OJO BIEN
ORL NO SE EXAMINA
TÓRAX BIEN
CARDÍACO RUIDOS CARDIACOS NORMALES
PULMONAR NORMAL

ABDOMEN NORMAL
GENITOURINARIO NO SE EXAMINA
TACTO VAGINAL NO SE HIZO
TACTO RECTAL NO SE HIZO
OSTEOMUSCULAR SE OBSERVA PEQUEÑA CICATRIZ QUIRURIGICA EN REGION LUMBAR DE APROX. 6 CM. CON DOLOR
A LA PALPACION LOCAL. DOLOR A LA PALPACION DE MUSCULOS LUMBARES BILATERALES.
LASSEGGE NEGATIVO, MARCHA NORMAL, DOLOR LEVE A LA ROTACION DERCHA DEL TRONCO,
LIMITACION PARA LA FLEXION ANTERIOR DEL TRONCO. MARCHA EN PUNTAS Y TALONES
CONSERVADA
VASCULAR PERIFERICO BIEN. NO EDEMA
NEUROLÓGICO SIN DEFICIT
PIEL Y FANERAS BIEN
MENTAL BIEN
Dx, ANALISIS Y PLAN

ANÁLISIS Y PLAN PTE. CON HISTORIA ANOTADA DE CIRUGIA DE COLUMNA LUMBAR EN ESPERA DE VALORACION DE
CONTROL POR NEUROCIRUJANA TRATANTE, CON RECIENTE INCIO DE TERAPIAS FISICAS
INDICADAS POR ESTA (LLEVA 4 DE 30) Y PENDIENTE ADEMAS DE AUTORIZACION DE 6 BLOQUEOS DE
UNION MIONEURAL. SE PRORROGA POR EL MOMENTO INCAPACIDAD POR 10 DIAS. POR EL
MOMENTO CONTINUAR EL TRAMADOL Y ACETAMIOFEN Y REINICIAR LA AMITRIPTILINA INDICADA
POR LA NEUROCIRUJANA. SE LE ENTREGA FORMATO DE CONCEPTO MEDICO ESPECIALIZADO PRA
SER DILIGENCIADO POR NEUROCIRUJANA TRATANTE EN SU PROXIMA CITA.

ACETAMINOFEN TABLETA 500MG 50 TOMAR UNA TABLETA
CADA 8 HORAS
TRAMADOL CLORHIDRATO SOLUCION ORAL 100MG/ML 1 TOMAR 5 GOTAS CADA 8
HORAS CON EL
ACETAMINOFEN
AMITRIPTILINA CLORHIDRATO TABLETA 25MG 30 TOMAR UNA TABLETA
CADA NOCHE (PUEDE
PRODUCIR SUEÑO)
INCAPACIDADES
FECHA 20190420.00
CIUDAD PEREIRA

DURACIÓN 10.00
PRÓRROGA SI
Datos de Contacto
Celular 3128557048
AUTOR
POSADA GONZALEZ ANGELA MARIA CC 42071581 MEDICINA GENERAL REG:4483 FIRMA:

MOTIVO DE CONSULTA
MOTIVO DE CONSULTA CONTROL
ENFERMEDAD ACTUAL PTE. CON HISTORIA ANOTADA DE CIRUGIA DE COLUMNA LUMBAR (EXPLORACION Y
DESCOMPRESION DEL CANAL RAQUIDEO Y RAICES ESPINALES POR HEMILAMINECTOMIA L5-S2
IZQUIERDA EN DIC 5/18, INCAPACITADA EN FORMA CONTINUA DESDE SU INGRESO A LA CLINICA EN
NOV 21/18 POR LUMBALGIA DONDE ESTUVO HOSPITALIZADA HASTA DIC 7/18. LLEVA 4 TERAPIAS
FISICAS DE 30, NO LE HAN AUTORIZADO AUN LOS BLOQUEOS INDICADOS POR FISIATRA. NO LE
HAN REPROGRAMADO AUN LA CITA DE NEUROCIRUJANA. SU INCAPACIDAD VENCE PASADO
MAÑANA. FUM: ABRIL 18/19. PLANIF: ANTICONCEPTIVO ORAL.
BIFOSFONATOS
No refiere
CICLOS NA
GRAVIDEZ 1.00
VIVOS 1.00

TUBERCULOSIS NO


Fecha 20190425
Edad 26
Sexo F
Genero MUJER BLANCA
Tabaquismo NO
Peso [Kg] 73.8
Talla [Mts] 1.55
Imc 30.71
Pulso 72
Temperatura .
TA Sistólica 120
TA Diastólica 83
TAM 95.33
TSH 0

HbA1c 0
Colesterol Total 0
Colesterol HDL 0
Trigliceridos 0
LDL 0
VLDL 0
Creatinina Serica 0
Dep Cr 24 Horas 0
C-G
K-Doqui C-G

Años
Indice Arterial
MDRD
K-Doqui MDRD

próximos 10 Años
Observaciones .
EXAMEN FISICO
CABEZA Y CUELLO NO MASAS, NO ADENOPATIAS
ORL NO SE EXAMINA
TÓRAX BIEN
PULMONAR NORMAL
ABDOMEN BIEN

OSTEOMUSCULAR SE OBSERVA PEQUEÑA CICATRIZ QUIRURIGICA EN REGION LUMBAR DE APROX. 6 CM. CON DOLOR A
LA PALPACION LOCAL. DOLOR A LA PALPACION DE MUSCULOS LUMBARES BILATERALES. LASSEGGE
NEGATIVO, MARCHA NORMAL, DOLOR LEVE A LA ROTACION DERCHA DEL TRONCO, LIMITACION
PARA LA FLEXION ANTERIOR DEL TRONCO. MARCHA EN PUNTAS Y TALONES CONSERVADA
VASCULAR PERIFERICO BIEN
NEUROLÓGICO BIEN
PIEL Y FANERAS BIEN
MENTAL BIEN
Dx, ANALISIS Y PLAN

ANÁLISIS Y PLAN SE PRORROGA SU INCAPACIDAD POR UN MES MIENTRAS ES VALORADA POR NEUROCIRUJANA, LE
HACEN LOS BLOQUEOS INDICADOS POR FISIATRA Y COMPLETA LAS 30 TERAPIAS FISICAS.
INCAPACIDADES
FECHA 20190425.00
CIUDAD PEREIRA
DURACIÓN 30.00
PRÓRROGA NO
Datos de Contacto
Celular 3128557048
AUTOR

EVOLUCION RMI
FECHA 20190513
AUTOR

EVOLUCION RMI
FECHA 20190517
AUTOR

MOTIVO DE CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE CON CUADRO CONSISTENTE EN QUE HACE 6 MESES CIRUGIA DE COLUMNA POR
EXPLORTACIO0N Y DESCOMPRESION CON DISCECTOMIA LUMBAR L5 A S1 IZQ. ACTUALMENTE CON
MARCADA LIMITACION FUNCIONAL Y CON DOLOR QUE SE HACE INCAPACITANTE. PACIENTE QUE
NO HA PODIDO LABORAR.

No refiere


OJOS SIN SINTOMAS
ORL SIN SINTOMAS
TORAX SIN SINTOMAS
MENTAL SIN SINTOMAS
EXAMEN FISICO 1
OSTEOMUSCULAR MARCADO ESPASMO PARAVERTEBRAL LUMBAR CON DOLOR FACETARIA
NEUROLÓGICO LASEGUE IZQ, CON DOLOR A NIVEL FACETARIO L4 L5 Y L5 S1.
PIEL Y FANERAS .
MENTAL .
Dx, ANALISIS Y PLAN


ANÁLISIS Y PLAN SS IRM DE COLUMNA LUYMBO SACRA., SS RX DINAMICA DE COLUMNA DE LUMBO SACRA SS EMG
MAS VNC ENM MS INFERIORES SE DA INCAPACIDAD POR 30 DIAS. VAL POR MED LABORAL Y
CONTROL EN NEUROCIRUGIA CON RESULTADOS.
DISCAPACIDAD MULTIPLE (2 O MAS)
GRUPO DIAGNOSTICO CAUSAS EXTERNAS
ORDENES IMAG
2019/05/28 7:58:14 AMBULATORIO RESONANCIA NUCLEAR1 . .
MAGNETICA DE COLUMNA
LUMBOSACRA SIMPLE
2019/05/28 7:58:14 AMBULATORIO RADIOGRAFIA DINAMICA DE1 . .
COLUMNA VERTEBRAL POR 5
ESPACIOS
2019/05/28 7:58:14 AMBULATORIO ELECTROMIOGRAFIA EN CADA1 .EN MS INFERIORES .
EXTREMIDAD (UNO O MAS
MUSCULOS)
2019/05/28 7:58:14 AMBULATORIO NEUROCONDUCCION POR CADA1 EN MS INFGERIORES .
EXTREMIDAD (UNO O MAS
NERVIOS)
JUSTIFICACION .
ESPECIALIDAD CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN MEDICINA DEL TRABAJO.
JUSTIFICACION .
INCAPACIDADES
FECHA 20190528.00
CIUDAD PEREIRTA
DURACIÓN 30.00
PRÓRROGA SI
AUTOR
PAEZ RODRIGUEZ ADRIANA MILENA NI 20932690 NEUROCIRUGIA REG:20932690 FIRMA:


EVOLUCION RMI
FECHA 20190605
AUTOR

EVOLUCION RMI
FECHA 20190607
AUTOR

EVOLUCION RMI
FECHA 20190614

AUTOR

EVOLUCION RMI
FECHA 20190617
AUTOR

MOTIVO DE CONSULTA
MOTIVO DE CONSULTA MC: PARA PRORROGA DE INCAPACIDAD
ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE DE 26 AÑOS DE EDAD CON HISTORIA DE DISCECTOMIA L5-S1 EL 05-12-2018 EN
SEGUIMIENTO POR NEUROCIRUGIA QUIEN INGRESA EL DIA DE HOY PARA PRORROGA DE
INCAPACIDADDADO A QUE CITA DE CONTROL PROGRAMADA PARA EL 23 DE JULIO DE ESTE AÑO,
APORTA HOY IRM DE CONTROL EN LA QUE SE ENCUENTRA DEL 11-06-2019 CON DISCOPATIA L4-L5 Y
L5-S1 CON HERNIA DISCAL L4-L5 CON IDENTACION DE SACO DURAL Y CONTACTO RAIZ DE L5 SIN
COMPRESION Y FORMACION OSTEOFITICA EN L5-S1 Y RADIOGRAFIA DINAMICA DE COLUMNA QUE
MUESTRA DISCOPATIA DEGENRATIVA A ESTOS NIVELES, PACIENTE REFIERE DOLOR LUMBAR
MODERADO CON PARESTESIAS EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO, SIN OTROS SINTOMAS, ORINA Y
DEPOSICIONES NORMALES.
No refiere
ALÉRGICOS NO

CICLOS NA
GRAVIDEZ 0.00


Fecha 20190626
Edad 26
Sexo F
Genero MUJER BLANCA
Tabaquismo NO
Aspecto General BUENA CONDICION
Peso [Kg] 72
Talla [Mts] 1.53
Imc 30.75
Perimetro Abdominal [cm] -
Pulso 7

Temperatura 36
TA Sistólica 115
TA Diastólica 70
TAM 85
TSH 0
HbA1c 0
Colesterol Total 0
Colesterol HDL 0
Trigliceridos 0
LDL 0
VLDL 0
Creatinina Serica 0
Dep Cr 24 Horas 0
C-G
K-Doqui C-G

Años
Indice Arterial
MDRD
K-Doqui MDRD

próximos 10 Años
Observaciones .
EXAMEN FISICO
CABEZA Y CUELLO NORMAL
OJOS Y FONDO DEL OJO PINR

ORL HIDRATADA
TÓRAX BUEN PATRON RESPIRATORIO
CARDÍACO RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN SOPLOS
PULMONAR MURMULLO VESICULAR, SIN AGREGADOS, BUEN PATRON RESPIRATORIO
ABDOMEN ABDOMEN DEPRESIBLE, SIN DOLOR, SIN MASAS NI MEGALIAS, SIN IRRITACION PERITONEAL
GENITOURINARIO PUÑOPERCUSION RENAL BILATERAL NEGATIVA
TACTO VAGINAL NO
TACTO RECTAL NO
OSTEOMUSCULAR NORMAL
VASCULAR PERIFERICO ARCOS DE MOVILIDAD CONSERVADOS. DOLOR EN REGION LUMBAR A NIVEL DE L4 A S1, CON
SIGNOS DE RADICULOPATIA
NEUROLÓGICO CONCIENTE, ALERTA, ORIENTADA EN LAS 3 ESFERAS, SIN DEFICIT NI FOCALIZACION, FUERZA5/5 EN
TODAS LAS EXTREMIDADES, SENSIBILIDAD NORMAL, MARCHA NORMAL
PIEL Y FANERAS -
MENTAL -
Dx, ANALISIS Y PLAN

ANÁLISIS Y PLAN PACIENTE JOVEN CON COMORBILIDADES DESCRITAS, COMENTA MODULACION DE DOLOR CON
TRAMADOL, TIENE PENDIENTE CITA DE CONTROL POR NEUROCIRUGIA EN UN MES, YA CUMPLIÓ 180
DIAS DE INCAPACIDAD POR LO QUE SE REMITE A VALORACION POR MEDICINA LABORAL POR
DIRECTRICES DE LA INSTITUCION Y SE DAN 10 DIAS MAS MIENTRAS LOGRA VALORACION. SE DAN
RECOMENDACIONES.
ESPECIALIDAD CONSULTA DE CONTROL CON MEDICINA ESPECIALIZADA
JUSTIFICACION MEDICINA LABORAL
INCAPACIDADES
FECHA 20190626.00

DURACIÓN 10.00
Datos de Contacto
E-MAIL teodorobb18@gmail.com
Celular 3128557048
AUTOR
AGUIRRE NOVOA ALEJANDRA CC 1093222093 MEDICINA GENERAL REG:1093222093 FIRMA:
CONSULTA ENTREGA RESULTADOS Fecha: 2019/06/28 Hora: 11:56:36

MOTIVO DE CONSULTA
MOTIVO DE CONSULTA CORRECCION DE ORDEN DE ELECTROMIOGRAFIA
ENFERMEDAD ACTUAL SE ABRE NOTA PARA CORRECCION DE ORDEN DE ELECTROMIOGRAFIA DADA POR NEUROCIRUJANA
DRA. PAEZ EN MAYO 28/19 EN LA QUE SOLICITA EMG DE MIEMBROS INFERIORES PERO COLOCO
CANTIDAD 1, DICE LA PACIENTE QUE SE LA DEVOLVIERON PORQUE SE DEBE ESCRIBIR CANTIDAD: 2.
BIFOSFONATOS
No refiere


OJOS SIN SINTOMAS
ORL SIN SINTOMAS
TORAX SIN SINTOMAS

MENTAL SIN SINTOMAS
Dx, ANALISIS Y PLAN

ANÁLISIS Y PLAN SE CORRIGE LA ORDEN Y SE SOLICITA ELECTROMIOGRAFIA Y NEUROCONDUCCION DE AMBOS

MIEMBROS INFERIORES. CANTIDAD: 2. (COMENTADA CON AUDITORA ENFERMERA JEFE BERTHA)
OTROS SERVICIOS
2019/06/28 11:50:02 AMBULATORIO ELECTROMIOGRAFIA EN CADA2 TRANSCRIPCION DE
EXTREMIDAD (UNO O MAS ORDEN DE
MUSCULOS) NEUROCIRUJANA DRA.
PAEZ. PACIENTE CON
CUADRO CONSISTENTE
EN QUE HACE 6 MESES
CIRUGIA DE COLUMNA
POR EXPLORTACIO0N Y
DESCOMPRESION CON
DISCECTOMIA LUMBAR L5
A S1 IZQ. ACTUALMENTE
CON MARCADA
LIMITACION FUNCIONAL Y
CON DOLOR QUE SE HACE
INCAPACITANTE. SS. EMG
DE AMBOS MIEMBROS
INFERIORES
2019/06/28 11:50:02 AMBULATORIO NEUROCONDUCCION POR CADA2 IDEM, DE AMBOS
EXTREMIDAD (UNO O MAS MIEMBROS INFERIORES.
NERVIOS)
Datos de Contacto
E-MAIL sin correo
Celular 3122963460
AUTOR

MOTIVO DE CONSULTA
MOTIVO DE CONSULTA CONTROL.
TELEFONO 3128557048
ENFERMEDAD ACTUAL PTE. QUE VIENE PARA CONTROL Y POR VENCIMIENTO DE INCAPACIDAD. PTE. CON HISTORIA DE
DISCECTOMIA L5-S1 EL 05-12-2018 EN SEGUIMIENTO POR NEUROCIRUGIA, INCAPACITADA EN FORMA
CONTINUA DESDE SU INGRESO A LA CLINICA EN NOV 21/18 POR LUMBALGIA DONDE ESTUVO
HOSPITALIZADA HASTA DIC 7/18. ULTIMA VALORACION DE NEUROCIRUJANA FUE EN MAYO 28/19, LE
SOLICITO RNM LUMBOSACRA, RX. DINAMICA DE COLUMNA LUMBOSACRA Y EMG DE MIEMBROS
INFERIORES, LE DIO PRORROGA POR 30 DIAS E INDICACION DE VALORACION POR MEDICINA
LABORAL. YA SE HIZO LA RNM EN JUNIO 11/19 CON DISCOPATIA L4-L5 Y L5-S1 CON HERNIA DISCAL
L4-L5 CON IDENTACION DE SACO DURAL Y CONTACTO RAIZ DE L5 SIN COMPRESION Y FORMACION
OSTEOFITICA EN L5-S1 Y RADIOGRAFIA DINAMICA DE COLUMNA QUE MUESTRA DISCOPATIA
DEGENRATIVA A ESTOS NIVELES. CONTINUA CON DOLOR LUMBAR IRRADIADO A AMBOS
MIEMBROS INFERIORES POR MOMENTOS COMO TIPO PRINGONAZO CON ENTUMECIMIENTO Y
HORMIGUEO EN AMBOS. ORINA Y DEPOSICIONES NORMALES. ESTA TOMANDO TRAMADOL Y
ACETAMINOFEN. SU INCAPACIDAD VENCE HOY Y TIENE LA CITA CON MEDICINA LABORAL PARA EL
12 DE JULIO, TIENE CITA CONNEUROCIRUJANA PARA EL 23 DE JULIO. NO LE HAN DADO LA CITA DE
LA EMG.
ANTEC. PERSONALES: DIABETES, TOMA METFORMINA EN FORMA IRREGULAR, NO ESTA TOANDO
EL ENALAPRIL 5 MG. NO HA VUELTO A CONTROLES DE PROGRAMA.
HABITOS: DEJO DE FUMAR HACE 3 MESES. NO LICOR.
BIFOSFONATOS
No refiere
CICLOS NA
GRAVIDEZ 1.00

TUBERCULOSIS NO

NEUROLOGICO Y MENTAL CON SINTOMAS - A VECES SENTIMIENTOS DE TRISTEZA POR SU DOLOR Y LIMITACION.

Fecha 20190705
Edad 26
Sexo F
Genero MUJER BLANCA
Tabaquismo NO
Peso [Kg] 73.6
Talla [Mts] 1.55
Imc 30.63
Pulso 72
Temperatura .
TA Sistólica 110
TA Diastólica 85
TAM 93.33
TSH 0
HbA1c 0
Colesterol Total 0
Colesterol HDL 0
Trigliceridos 0

LDL 0
VLDL 0
Creatinina Serica 0
Dep Cr 24 Horas 0
C-G
K-Doqui C-G

Años
Indice Arterial
MDRD
K-Doqui MDRD

próximos 10 Años
Observaciones .
EXAMEN FISICO
CABEZA Y CUELLO NO MASAS, NO ADENOPATIAS, NO SOPLOS EN CUELLO
ORL NO SE EXAMINA
TÓRAX BIEN
PULMONAR NORMAL
ABDOMEN NORMAL
OSTEOMUSCULAR DOLOR A LA PALPACION SOBRE COLUMNA LUMBAR Y DORSAL BAJA Y SOBRE MUSCULOS
DORSALES Y LUMBARES BILATERALES. DOLOR PARA LOS MOVIMIENTOS DEL TRONCO.
DIFICULTAD PARA LA MARCHA EN PUNTAS Y TALON CON EL PIE DERECHO.
VASCULAR PERIFERICO BIEN. NO EDEMA.
NEUROLÓGICO BIEN. LASSEGGE BILATERAL INSINUADO.

PIEL Y FANERAS BIEN
MENTAL BIEN
ORDENES LABORATORIO
2019/07/05 16:21:01 AMBULATORIO GLUCOSA EN SUERO U OTRO1 CONTROL DE DIABETES E
FLUIDO DIFERENTE A ORINA INGRESO AL PROGRAMA.
2019/07/05 16:21:01 AMBULATORIO HEMOGLOBINA GLICOSILADA1 "
AUTOMATIZADA
2019/07/05 16:21:01 AMBULATORIO CREATININA EN SUERO U OTROS1 "
FLUIDOS
2019/07/05 16:21:01 AMBULATORIO MICROALBUMINURIA 1 "
2019/07/05 16:21:01 AMBULATORIO COLESTEROL TOTAL 1 "
2019/07/05 16:21:01 AMBULATORIO COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD 1 "
2019/07/05 16:21:01 AMBULATORIO TRIGLICERIDOS 1 "
2019/07/05 16:21:01 AMBULATORIO UROANALISIS 1 "
2019/07/05 16:21:01 AMBULATORIO TOMA Y LECTURA DE CITOLOGIA1 TAMIZAJE DE CERVIX
VAGINAL
Dx, ANALISIS Y PLAN

ANÁLISIS Y PLAN PTE. CON HISTORIA ANOADA. SE PRORROGA SU INCAPACIDAD HASTA SU CITA DE MEDICINA
LABORAL. SE LE EXPLICA QUE SUS SIGUIENTES INCAPACIDADES SERAN MANEJADAS POR
MEDICINA LABORAL DE LA EPS POR SOBREPASAR LOS 180 DIAS SEGUN NUEVAS DIRECTRICES DE
LA INSTITUCION.
PDTE. EMG Y VAL DE CONTROL POR NEUROCIRUJANA. ESTA AUN EN TERAPIAS FISICAS. SS.
VALORACON DE PSICOLOGIA.
SS. LAB. DE CONTORL DE DIABETES Y SE REMITE AL PROGRAMA. PTE CON POCA MALA AL
TRATAMIENTO. SE REPORTA AL PROGRAMA PARA SEGUIMIENTO DE ADHERENCIA. SS. CITOLOGIA.

TRAMADOL CLORHIDRATO SOLUCION ORAL 100MG/ML 1 TOMAR 5 GOTAS CADA 8
HORAS
CADA 8 HORAS
METOCARBAMOL TABLETA 750MG 30 TOMAR UNA TABLETA
CADA 12 HORAS (PUEDE
PRODUCIR SUEÑO)
CADA NOCHE.
FORM. POS AMB. PYP

METFORMINA CLORHIDRATO TABLETA 850MG 30 TOMAR UNA TABLETA
DIARIA CON ALMUERZO
ENALAPRIL MALEATO TABLETA 5MG 30 TOMAR UNA TABLETA
DIARIA EN AYUNAS
ESPECIALIDAD CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR PSICOLOGIA

JUSTIFICACION PTE. CE 26 AÑOS CON LUMBALGIA CRONICA, CIRUGIA DE COLUMNA EN DIC/18, INCPACITADA DESDE
NOV/18. REFIERE A VECES SENTIMIENTOS DE TRISTEZA POR SU DOLOR Y LIMITACION . SS. SU
VALORACION COMO PARTE DE MANEJO MULTINODAL DE DOLOR.
INCAPACIDADES
FECHA 20190705.00
CIUDAD PEREIRA
DURACIÓN 7.00
PRÓRROGA SI
Datos de Contacto
E-MAIL sin correo
Celular 3128557048
AUTOR
RESULTADOS DE LABORATORIO
FECHA HORA EXAMEN RESULTAD UNIDAD REFERENCIA RESPONSABLE OBSERVACIÓN
2019/08/02 111307 COLOR Amaril BEATRIZ GIRALDO
SERNA TP :
2019/08/02 111307 ASPECTO Lig.Turbio BEATRIZ GIRALDO
SERNA TP :
2019/08/02 111308 pH 5.0 5.00 - 8.00 BEATRIZ GIRALDO
SERNA TP :
2019/08/02 111308 NITRITOS neg BEATRIZ GIRALDO
SERNA TP :
2019/08/02 111308 PROTEINAS EN ORINA neg mg/dl BEATRIZ GIRALDO
SERNA TP :
2019/08/02 111308 CUERPOS CETONICOS neg mg/dl BEATRIZ GIRALDO
SERNA TP :
2019/08/02 111308 UROBILINOGENO norm mg/dl BEATRIZ GIRALDO
SERNA TP :
2019/08/02 111308 BILIRRUBINAS EN ORINAS neg mg/dl BEATRIZ GIRALDO
SERNA TP :
2019/08/02 111308 SANGRE EN ORINA neg Ery/ul BEATRIZ GIRALDO
SERNA TP :
2019/08/02 111308 SEDIMENTO URINARIO MEMO BEATRIZ GIRALDO BACTERIAS ++
SERNA TP : LEUCOCITOS 1-3 XC
2019/08/02 111308 DENSIDAD 1.020 1.00 - 1.03 BEATRIZ GIRALDO
SERNA TP :
2019/08/02 111308 LEUCOCITOS EN ORINA 500 Leuco/uL BEATRIZ GIRALDO
SERNA TP :
2019/08/02 111308 GLUCOSA EN ORINA norm mg/dl BEATRIZ GIRALDO
SERNA TP :
2019/08/02 111341 SEDIMENTO URINARIO MEMO BEATRIZ GIRALDO BACTERIAS ++
SERNA TP : LEUCOCITOS 1-3 XC
2019/08/02 134818 CREATININA 0.74 mg/dl 0.40 - 0.95 GLORIA CANDAMIL TP
: 157B
2019/08/02 140054 COLESTEROL HDL 28.0 mg/dl ANA MARIA HOLGUIN INTERVALOS DE REFERENCIA
TP : 312B Bajo Riesgo
Hombres : > 55 mg/dl
Mujeres : > 65 mg/dl
Riesgo Moderado
Hombres : 35 - 55 mg/dl
Mujeres : 45 - 65 mg/dl
Alto Riesgo
Hombres : < 35 mg/dl
Mujeres : < 45 mg/dl
2019/08/02 140054 GLICEMIA 114.00 mg/dl 70.00 - 115.00 ANA MARIA HOLGUIN
TP : 312B
2019/08/02 140054 COLESTEROL TOTAL 179.0 mg/dl 0.00 - 200.00 ANA MARIA HOLGUIN
TP : 312B
2019/08/02 140054 TRIGLICERIDOS 347.8 mg/dl 0.00 - 200.00 ANA MARIA HOLGUIN
TP : 312B
2019/08/02 140345 % DE HEMOGLOBINA 6.14 % 4.80 - 5.90 ANA MARIA HOLGUIN Técnica: Inmunoturbidimetria
GLICOSILADA TP : 312B
2019/08/02 140923 CREATININA EN ORINA 149.3 mg/dl 28.00 - 217.00 ANA MARIA HOLGUIN
TP : 312B
2019/08/02 140923 ALBUMINURIA 21.00 mg/L 0.00 - 20.00 ANA MARIA HOLGUIN
TP : 312B
2019/08/02 140923 RELACION 14.07 mgalb/gr 0.00 - 20.00 ANA MARIA HOLGUIN
ALBUMINA/CREATININA EN TP : 312B
ORINA

MOTIVO DE CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE CON CUADRO DE ANT DE DISECTOMIA DE 5 DE DIC DE 2018 CON ADECAUDA EVOLUCION
Y RESOLUCION DOLOR RADICULAR PERO CON PERSISTENCIA DE DOLOR AXIAL CON LIMITACION
FUNCIONAL.
CAUSA EXTERNA ENFERMEDAD PROFESIONAL
No refiere


OJOS SIN SINTOMAS
ORL SIN SINTOMAS
TORAX SIN SINTOMAS

MENTAL SIN SINTOMAS
EXAMEN FISICO 1
OSTEOMUSCULAR DOLOR MARCADO A NIVEL DE ART SACROILIACA Y CON SEVERO ESPASMO PARAVERTEBRAL Y CON
LIMITACION FUNCIONAL.
Dx, ANALISIS Y PLAN

ANÁLISIS Y PLAN PACIENTE CON CUADRO ANOTADO EN EL QUE SE REVISA IRM DE COLUMNA LUMBOS ACRA CON
CAMBIOS DE DISCOPATIA L4 L5 Y L5 S1 CON ANT DE DISECTOMIA Y FIBROSIS L5 S1 IZQ PERO SIN
COMPRESION A ESE NIVEL DOLOR A NIVEL SACROILIACA BILATERAL, SS GAMAGRAFIA OSEA Y SS
IRM DE ART SACROILICA Y CONTROL CON RESULTADOS EN 1 MES Y SE DA INCAPACIDAD A PARTIR
DE HOY
ORDENES IMAG
2019/07/23 9:36:29 AMBULATORIO RESONANCIA MAGNÉTICA DE1 .
COLUMNA SACROILÍACA SIMPLE
2019/07/23 9:36:29 AMBULATORIO GAMAGRAFIA OSEA (CORPORAL1 .
TOTAL O SEGMENTARIA)
ESPECIALIDAD CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS
JUSTIFICACION .
JUSTIFICACION .
INCAPACIDADES
FECHA 20190723.00
CIUDAD PEREIRA
DURACIÓN 30.00
PRÓRROGA SI
AUTOR


MOTIVO DE CONSULTA
MOTIVO DE CONSULTA CONTROL. TRAE RNM Y ELCTROMIOGRAFIA.
TEL 3128557048
ENFERMEDAD ACTUAL PTE. QUE VIENE PARA CONTROL. TRAE RNM DE COLUMNA SACROILIACA SIMPLE DE AGOSTO 9/19
TOMADA EN CEDICAF: "NO HAY SIGNOS DE ESPONDILOARTROPATIA INFLAMATORIA EN
ARTICULACIONES SACROILIACAS. ESPONDILOSIS. DISCOPATIA DEGENERATIVA EN L4- L5 Y L5-S1".
REPORTE DE EMG DE MIEMBROS INFEIORES DE JULIO 18/19 TOMADA EN RMI: "ANORMAL,
COMPATIBLE CON RADICULOPATIA L4/L5 IZQUERDA". TIENE PENDIENTE CITA DE CONTROL CON
NEUROCIRUJANA CON DICHOS RESULTADOS. SU INCAPACIDAD TERMINO AYER.
CONTINUA DOLOR LUMBAR IRRADIADO A MIEMBRO INFEIOR IZQEURDO DE INTENSIDAD VARIABLE A
VECES 9/10 OTRAS VECES 5/10. EN MANEJO ACTUAL CON AMITRIPTILINA, TRAMADOL Y
ACETAMINOFEN CON LO CUAL LOGRA CONTROLAR EL DOLOR.
BIFOSFONATOS
No refiere
CICLOS NA
GRAVIDEZ 1.00

TUBERCULOSIS NO


Fecha 20190822
Edad 26
Sexo F
Genero MUJER BLANCA
Tabaquismo NO
Peso [Kg] 74.4
Talla [Mts] 1.55
Imc 30.96
Pulso 72
Temperatura .
TA Sistólica 110
TA Diastólica 80
TAM 90
TSH 0
HbA1c 0
Colesterol Total 0
Colesterol HDL 0
Trigliceridos 0

LDL 0
VLDL 0
Creatinina Serica 0
Dep Cr 24 Horas 0
C-G
K-Doqui C-G

Años
Indice Arterial
MDRD
K-Doqui MDRD

próximos 10 Años
Observaciones .
EXAMEN FISICO
CABEZA Y CUELLO NO MASAS, NO ADENOPATIAS, NO SOPLOS EN CUELLO, NO INGURGITACION YUGULAR
ORL NO SE EXAMINA
TÓRAX BIEN
PULMONAR NORMAL
ABDOMEN BIEN
OSTEOMUSCULAR DOLOR A LA PALPACION SOBRE COLUMNA LUMBAR Y REGIONES SACROLIACAS, DOLOR A LA

FLEXION ANTERIRO, EXTERNSION Y ROTACION DERECHA DEL TRONCO. HOY MARCHA EN PUNTAS
Y TALONES NORMAL. LASSEGGE DERECHO INSINUADO
VASCULAR PERIFERICO BIEN. NO EDEMA.
NEUROLÓGICO BIEN

PIEL Y FANERAS BIEN
MENTAL BIEN
Dx, ANALISIS Y PLAN

ANÁLISIS Y PLAN PTE. CON HISTORIA ANOTADA DE DISCECTOMIA L5-S1 EL 05-12-2018 , CON LUMBALGIA CRONICA
COMO SECUELA DE SU DISCOPATIA. SE CONTINUARA MANEJO DE SU DOLOR CON LA
ESPECIALIDAD CORRESPONDIENTE Y SE INDICA REINTEGRO LABORAL. SE REMITE A SALUD
OCUPACIONAL DE LA EMPRESA PARA QUE MEDIANTE EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL SE LE DE
LAS RECOMENDACIONES Y / O RESTRICCIONES ACORDES A SU PATOLOGIA ACTUAL. SEGUN LEY
772 DEL 2012 ARTICULO 4,6 Y 8 DEBEN SER RECONOCIDAS POR PARTE DE PATRONO, /// LA PTE.
DICE QUE TIENE AUN ANALGESICOS SUFICIENTES. SE PRORROGA POR EL MOMENTO INCAPACIDA
POR 3 DIAS MIENTRAS HACE EL TRAMITE CON LA EMPRESA PARA SU REINTEGRO.
JUSTIFICACION PTE. CON HISTORIA ANOTADA DE DISCECTOMIA L5-S1 EL 05-12-2018 , CON LUMBALGIA CRONICA
COMO SECUELA DE SU DISCOPATIA. SE CONTINUARA MANEJO DE SU DOLOR CON LA ESPECIALIDAD
CORRESPONDIENTE Y SE INDICA REINTEGRO LABORAL. SE REMITE A SALUD OCUPACIONAL DE LA
EMPRESA PARA QUE MEDIANTE EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL SE LE DE LAS RECOMENDACIONES
Y / O RESTRICCIONES ACORDES A SU PATOLOGIA ACTUAL. SEGUN LEY 772 DEL 2012 ARTICULO 4,6
Y 8 DEBEN SER RECONOCIDAS POR PARTE DE PATRONO,
INCAPACIDADES
FECHA 20190822.00
CIUDAD PEREIRA
DURACIÓN 3.00
PRÓRROGA SI
Datos de Contacto
E-MAIL sin correo
Celular 3128557048
AUTOR

NOTAS ADMINISTRATIVAS Fecha: 2019/09/03 Hora: 11:07:13
NOTAS ADMINISTRATIVAS
FECHA 20190903
HORA 1101
NOTA POR P ROGRAMA DE POLICONSULTANTE SE GESTIONA CON CONSULTA EXTERNA ESPECIALIZADA

LA CITA CON ESPECIALISTA EN NEUROCIRUGIA PARA LA PTE Y LE QUEDA ASIGNADA PARA EL DÍA 24
DE SEPTIEMBRE DE 2019 A LAS 09:20 CON LA DRA. ADRIANA PAEZ. SE LE AVISA TELEFONICAMENTE
SOBRE ESTA CITA A LA PACIENTE EN SEPT 3/19 8:30 AM QUIEN RESPONDE QUE YA HABIA SIDO
AVISADA ANTERIORMENTE. QUEDA ENTERADA DE LA CITA.
USUARIO ANGELA MARIA POSADA GONZALEZ
AUTOR

MOTIVO DE CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL APCIETE CON HISTORIA DE DISCECTOMIA LUMBAR DE DIC DE 2018, CON PERSISTENCIA DE DOLOR
Y CON MARCADA LIMITCION HOY CONSULTA CON REPORTE DE IRM DE COLUMNA.
No refiere


OJOS SIN SINTOMAS
ORL SIN SINTOMAS
TORAX SIN SINTOMAS

MENTAL SIN SINTOMAS
EXAMEN FISICO 1
NEUROLÓGICO LASEGUE DERECHO Y BRAGARD DE ESE NIVEL.
Dx, ANALISIS Y PLAN

ANÁLISIS Y PLAN PACIENTE CON CUADRO ANOTADO POR PERSISTENCIA DE DOLOR LUMBAR, AHORA ES DEL LADO
DERECHO CON DOLOR RADICULAR Y CON CAMBIOS DE DISCOATPIA L4 L5 Y L5 S1 DE MAYOR
PROGRESION DE DISCO DEL NIVEL SUPERIOR AL INTERVENIDO LO QUE CONDICIONA ENF DEL SEG
ADYACENTE, SE COSNDIERA JUNTA DE NEUROCIRUGIA, NEUROLISIS DE RAICES ESPINALES L4 L5,
SE DA INCAPACIDAD POR 30 DIAS A PARITR DE HOY.
DISCAPACIDAD FISICA
JUSTIFICACION .
ORDENES CX AMBULATORIA
INTERVENCION NEUROLISIS DE RAICES ESPINALES SOD +
JUSTIFICACION PERIDURAL L4 L5
INTERVENCION INSERCION DE CATETER EPIDURAL EN CANAL ESPINAL PARA INFUSION DE SUSTANCIA

TERAPEUTICA O PALIATIVA
JUSTIFICACION L4 L5
TIPO DE CIRUGIA PRIORITARIA
TIEMPO QX 1

TIPO ANESTESIA LOCAL
HORA ULTIMA COMIDA 8
REQUIERE HOSPITALIZACION NO
MICROSCOPIO NO
INTENSIFICADOR SI
MATERIAL DE OSTEOSINTESIS .
INSUMOS ESPECIALES .
OBSERVACIONES .
DX M511 - sin datos
INCAPACIDADES
FECHA 20190924.00
CIUDAD PEREIRA
DURACIÓN 30.00
PRÓRROGA NO
AUTOR

MOTIVO DE CONSULTA
MOTIVO DE CONSULTA NEUROCIRUGIA
CONTROL
PACIENTE CON CUADRO DE POP DE 10 MESES DE CIRUGIA DISCECTOMIA LUMBAR, CON ADECUADA
EVOLUCION POP SIN MEBARGO CON AGUDIOZACION DE DOLOR DESDE HACE 6 MESES, CON
SINTOMAS SIMILARES A LOS PREVIOS. CO IRM CON CAMBIOS DE DISCOAPTIA L4 L5 Y L5 S1 EN EL
QUE ESTA PENDIENTE NEUROLISIS DE RAICES ESPIALES SOLICTADA DESDE EL 24 DE SPT.
ENFERMEDAD ACTUAL .

No refiere


OJOS SIN SINTOMAS
ORL SIN SINTOMAS
TORAX SIN SINTOMAS
MENTAL SIN SINTOMAS
EXAMEN FISICO 1
NEUROLÓGICO DESPIERTO, ALERTA, DOLOR PARAVERTEBERAL Y DOLOR FACETARIO L4 L5 Y L5 S1 Y CON
LASEGUE DERECHA
Dx, ANALISIS Y PLAN

ANÁLISIS Y PLAN PACIENTE CON CAUDRO ANOTADO EN EL QUE SE DA PROROGA DE INCAPACIDAD POR 30 DIAS,
PENDIENTE NEUROLISIS Y SE DA ORDEN DE JUTA QUIRURGICA PARA EL 20 DE NOV A LAS 9 AM.
COTROL CON RESULTADOS, VAL POR CLICIA DEL DOLOR.
DISCAPACIDAD FISICA
ESPECIALIDAD PARTICIPACION EN JUNTA MEDICA POR MEDICINA ESPECIALIZADA Y CASO (PACIENTE)

JUSTIFICACION JUNTA NEUROQX EL MIERCOLES 20 DE NOV A LAS 9 AM
JUSTIFICACION .-
JUSTIFICACION .
INCAPACIDADES
FECHA 20191022.00
CIUDAD PEREIRA
DURACIÓN 30.00
PRÓRROGA SI
AUTOR

MOTIVO DE CONSULTA
MOTIVO DE CONSULTA "
POR PROBLEMA DE LA COLUMNA."
OCUPACION: OFICIOS VARIOS.
ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE CON ANTECEDENTE DE TRASTORNO LUMBAR CRONICO, LE REALIZARON DISCECTOMIA
DE L4L5 HACE 10 MESES DEL LADO IZQUIERDO. ACTUALMENTE PRESENTA MARCADA LIMITACION
FUNCIONAL Y POR HALLAZGOS DE RMN DE COLUMNA, FUE VALORADA EN JUNTA MEDICA EL
20/11/19, POR LO QUE DESIDIERON TOMAR RADIOGRAFIA PANORAMICA DE COLUMNA Y ES
CANDIDATA A MANEJO QUIRURGICO POR VIA ANTERIOR, LA NEUROCIRUJANA LE HABIA DADO
PRORROGA DE INCAPACIDAD HASTA EL 22/11/19, ASISTE PARA SOLICITAR NUEVA INCAPACIDAD.
No refiere
CICLOS 30/5-6

GRAVIDEZ 0.00


Fecha 20191127
Edad 27
Sexo F
Genero MUJER BLANCA
Tabaquismo NO
Peso [Kg] 71.5
Talla [Mts] 1.55
Imc 29.76
Pulso 72

Temperatura AFEBR
TA Sistólica 120
TA Diastólica 70
TAM 86.66
TSH 0
HbA1c 0
Colesterol Total 0
Colesterol HDL 0
Trigliceridos 0
LDL 0
VLDL 0
Creatinina Serica 0
Dep Cr 24 Horas 0
C-G .
K-Doqui C-G .

Años
Indice Arterial .
MDRD .
K-Doqui MDRD .
Total Puntaje Framinghan .
Porcentaje Riesgo RCV a sufrir en .

próximos 10 Años
Observaciones .
EXAMEN FISICO

ORL NO EXAMINADO
PULMONAR MURMULLO VESICULAR LIMPIO, AMBOS CAMPOS PULMONARES BUEN VENTILADOS , NO


MEGALIAS, NO MASAS. BLUMBERG Y MURPHY NEGATIVOS.
OSTEOMUSCULAR LIGERO DOLOR A LA PALPACION DE REGION LUMBAR.
NEUROLÓGICO NO DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO. BUEN TROFISMO MUSCULAR.
Dx, ANALISIS Y PLAN

ANÁLISIS Y PLAN REMITO A MEDICINA LABORAL
JUSTIFICACION PACIENTE CON INCAPACIDAD PROLONGADA, REINGRESO A LABORAL Y RECAIDA, NEUROCIRUJANA

LE DIO INCAPACIADA HASTA EL 22/11/19, YA COMENTADA POR WASAPP.
Datos de Contacto
Celular 0
AUTOR

MOTIVO DE CONSULTA
MOTIVO DE CONSULTA CONTROL.....................
PTE QUE VIENE PARA CONTROL. PTE. CON HISTORIA DE DISCECTOMIA L5-S1 EL 05-12-2018 , CON
LUMBALGIA CRONICA COMO SECUELA DE SU DISCOPATIA. SE LE HABIA INDICADO REINTEGRO
LABORAL EN AGOSTO 22/18, DICE QUE LABORO 15 DIAS AL CABO DE LOS CUALES TUVO CONTROL
CON NEUROCIRUJANA TRTANTE DRA PAEZ (SEPT 24/19) QUIEN LE REINICIO INCAPACIDADES DE 30
DIAS Y LE INDICO JUNTA DE NEUROCIRUGIA Y NEUROLISIS DE RAICES ESPINALES PERIDURAL L4 L5.
REFIERE QUE NO LE HAN AUTORIZADO AUN EL PROCEDIMIENTO, YA SE LE HIZO LA JUNTA MEDICA
EN NOV 20/19 Y ALLI SE DEFINE TOMAR RX DE COLUMNA PANORAMICA, ANALGESIA Y SEGUN
HALLAZGO DEFINIR SI ES CANDIDATA A MANEJO QUIRURGICO POR VIA ANTERIOR". ///.... TOMA
ACTUALMENTE TRAMADOL 5 GOTAS C/HORAS Y ACETAMINOFEN 2 TAB C/ 8 HORAS. NO HA VUELTO
A TOMAR LA AMITRIPTILINA PORQUE SE LE ACABO, REFIERE QUE CON ESTA LOGRA UN MEJOR
CONTROL DEL DOLOR Y LA TOLERA BIEN. SU ULTIMA INCAPACIDAD DADA POR NEUROCIRUJANA
TERMINO EN NOV 22.....TIENE CITA CON NEUROCIRUJANO DR. TELLEZ EL 5 DE DIC./19
ENFERMEDAD ACTUAL FUE VALORADA HOY POR MEDICINA LABORAL DE LA EPS, LE INDICAN VENIR HOY A CONTROL DE
MEDICINA LABORAL PARA DEFINIR CONTINUIDAD O NO DE INCAPACIDAD....///.....LA PACIENTE REFIRE
DOLOR LUMBAR Y EN MIMBRO INFERIOR IZQUEIRDO EPISODICO REPETITIVO DURANTE EL DIA
COMO PUNZADAS, SEGUIDO DE ENTUMCIMIENTO Y HORMIGUEO, LO CALIFICA CON INTENSIDAD
9/10, A VECES LA DESPIERTA EN LA MADRUGADA, A VECES LE PRODUCE LIMITACION MOMENTANEA
PARA LA MARCHA....... ///..... ULTIMA RNM DE COLUMNA SACROILIACA SIMPLE DE AGOSTO 9/19
TOMADA EN CEDICAF: "NO HAY SIGNOS DE ESPONDILOARTROPATIA INFLAMATORIA EN
ARTICULACIONES SACROILIACAS. ESPONDILOSIS. DISCOPATIA DEGENERATIVA EN L4- L5 Y L5-S1".
REPORTE DE EMG DE MIEMBROS INFEIORES DE JULIO 18/19 TOMADA EN RMI: "ANORMAL,
COMPATIBLE CON RADICULOPATIA L4/L5 IZQUERDA" (SINEMBARGO SU DOLOR ES EN MIEMBRO
INFERIOR DERECHO)...........OCUPACION: OFICIOS VARIOS EN UNA FABRICA DE CERA Y JABON
(ESTABA LABORANDO ULITMAMNTE CON RECOMENDACIONES LABORALES).
FUM: 22 DE NOV/19......HABITOS: NO LICOR, NO CIGARRILLO.......
VIVE CON SU PAREJA....
AP: DIABETES EN MANEJO CON METFORMINA UNA TAB/DIA, TIENE PENDIENTE PEDIR CITA DE
CONTROL DE PROGRAMA.
BIFOSFONATOS
No refiere
CICLOS NA
GRAVIDEZ 9.00

TUBERCULOSIS NO


Fecha 20191129
Edad 27
Sexo F
Genero MUJER BLANCA
Tabaquismo SI
Peso [Kg] 72
Talla [Mts] 1.55
Imc 29.96
Pulso 72
Temperatura .
TA Sistólica 110
TA Diastólica 80
TAM 90
TSH 0

HbA1c 0
Colesterol Total 0
Colesterol HDL 0
Trigliceridos 0
LDL 0
VLDL 0
Creatinina Serica 0
Dep Cr 24 Horas 0
C-G .
K-Doqui C-G .

Años
Indice Arterial .
MDRD .
K-Doqui MDRD .
Total Puntaje Framinghan .
Porcentaje Riesgo RCV a sufrir en .

próximos 10 Años
Observaciones .
EXAMEN FISICO
CABEZA Y CUELLO NO MASAS, NO ADENOPATIAS. NOSOPLOS EN CUELLO
ORL NO SE EXAMINA
TÓRAX BIEN
PULMONAR NORMAL
ABDOMEN BLANDO, DPERESIBLE, NO MASAS PALPABLES, NO MEGALIAS, NO SIGNOS DE IRRITACION

PERITONEAL

OSTEOMUSCULAR DOLOR A LA PALPACION SOBRE COLUMNA LUMBAR Y MUSCULOS LUMBARES DERECHOS.

LASSGGGE DER POSITIVO A 20 GRADOS O A LA DORSIFLEXION DEL PIE DERECHO. LMITACION
PARA LAMARCHA EN TALONES CON PIE DERECHO. DOLOR PARA LO FLEXION ANTERIOR, LATERAL,
EXTRNSION Y ROTACION DEL TRONCO. MARCHA EN EL MOMENTO NORMAL. REFIERE DOLOR
LUMBAR A LA INSPIRACION PROFUNDA. SE PALPA ESPASMO MUSCULAR LUMBAR DERECHO.
VASCULAR PERIFERICO BIEN. NO EDEMA
NEUROLÓGICO REFIERE SENSIBILIDAD DISMINUIDA EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO AL EXAMEN RESPECTO AL

IZQUEIRDO, REFLEJOS ROTULIANOS NORMALES SIMETRICOS, FUERZA MUSCULAR CONSERVADA.
PIEL Y FANERAS BIEN
MENTAL BIEN
Dx, ANALISIS Y PLAN

ANÁLISIS Y PLAN PTE. CON HISTORIA ANOTADA, SE PRORROGA POR EL MOMENTO SU INCAPACIDAD HASTA SU CITA
CON NEUROCIRUJANO EL 5 DE DIC.
SI EL ESPECIALISTA NO LE DA INCAPACIDAD, DEBERA PRESENTARSE A LABORAR.
SE LE FORMULA ANALGESICO, TIENE TRAMADOL. SE LE REINICIA LA AMITRIPTILINA.
SE GESTIONARA SU AUTORIZACION DE RX.

CADA 6 HORAS.
CADA NOCHE
INCAPACIDADES
FECHA 20191129.00
CIUDAD PEREIRA
DURACIÓN 7.00
PRÓRROGA SI
AUTOR

MOTIVO DE CONSULTA
MOTIVO DE CONSULTA CONTROL CON LA DRA PAEZ , NEUROCIRUJANA TRATANTE.
ENFERMEDAD ACTUAL CIRUGIA EL 5 DE DICIEMBRE DE 2018: PACIENTE BAJO ANESTESIA GENERAL, EN DECUBITO PRONO,
ASEPSIA Y ANTISEPSIA, MARCACION BAJO FLUOROSCOPIO DE SEGMENTO L5S1, INFILTRACION,
INCISION MEDIAL CON BISTURI NO 20, DISECCION DE TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO, DISECCION
DE FASCIA Y MUSCULATURA PARAVERTEBRAL, SUBPERIOSTICA A NIVEL DE APOFISIS ESPINOSA,
LAMINAS DE L5 IZQUIERDA Y UNION FACETARIA L5S1, VERIFICACION DE SEGMENTO POR
FLUOROSCOPIA. BAJO VISION MICROSCOPICA SE REALIZA HEMILAMINECTOMIA L5 IZQUIERDA CON
DISECTORES Y KERRISON, HEMOSTASIA, RESECCION DE LIGAMENTO AMARILLO, RETRACCION
HACIA MEDIAL DE SACO Y RAIZ NERVOSA, MICRODISECTOMIA L5S1 IZQUIERDA CON BISTURI NO 15,
DISECTORES, CURETAS Y ALOGATOR, TOMA DE MUESTRAS PARA ESTUDIO; HEMOSTASIA,
FORAMINOTOMIA L5S1 IZQUIERDA CON DISECTORES Y KERRISON, REVISION DE HEMOSTASIA,
LAVADO DE SITIO OPERATORIO, CIERRE DE MUSCULO Y FASCIA CON VICRYL 1/0, CIERRE DE TEJIDO
CELULAR SUBCUTANEO CON VICRYL 2/0, CIERRE DE PIEL CON PROLENE 3/0. PROCEDIMIENTO SIN
COMPLICACIONES .
NOTA DE JUNTA MEDICA DE LA DRA PAEZ HOSPITAL SAN JORGE, VER DOCUMENTO ADJUNTO: 20
NOVIEMBRE 2019: "SE DEFINE TOMA DE RX DE COLUMNA PANORAMICA. Y SEGUN HALLAZGO
DEFINIR SI ES CANDIDATA A MANEJO QUIRURGICO POR VIA ANTERIOR".
SE ENCUENTRA INCAPACITADA HASTA EL DIA DE HOY.
No refiere


OJOS SIN SINTOMAS
ORL SIN SINTOMAS
TORAX SIN SINTOMAS

MENTAL SIN SINTOMAS
Dx, ANALISIS Y PLAN

ANÁLISIS Y PLAN SE PROLONGA INCAPACIDAD . DEBE ASISTIR A CONSULTA CON SU NEUROCIRUJANA TRATANTE
DRA PAEZ.
JUSTIFICACION DEBE ASISTIR A CONSULTA CON SU NEUROCIRUJANA TRATANTE DRA PAEZ.
INCAPACIDADES
FECHA 20191205.00
CIUDAD PEREIRA
DURACIÓN 30.00
PRÓRROGA SI
AUTOR
TELLEZ CABAL CARLOS ALFONSO NI 10118216 NEUROCIRUGIA REG:1603 FIRMA:

MOTIVO DE CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE CON CUADRO DE DOLOR LUMABR CON HISTORIA DE DISECTOMIA EL 5 DE DIC DE 2018
CON POSTERIOR MEJORIA EN EL DOLOR LUMBAR CON JUNTA QX EL 20 DE NOVIEMBRE DE
NEUROCIRUGIA EN LA QUE SE INDICO TOMA DE RX PANORAMICA PARA DEFINIR SI ES CADIDATA A
MANEJO QX. ACTUALMENTE ESTA INCAPACITADA HASTA EL 4 DE ENERO.

No refiere


OJOS SIN SINTOMAS
ORL SIN SINTOMAS
TORAX SIN SINTOMAS
MENTAL SIN SINTOMAS
EXAMEN FISICO 1
OSTEOMUSCULAR PACIENTE CON MARCADO ESPASMO LUMABR CON DOLOR ESPINAL CON LIMITACION EN ARCOS DE
MOVIMIENTO EN FLEXION Y EXTENSION Y CON LASEGUE DERECHO
Dx, ANALISIS Y PLAN

ANÁLISIS Y PLAN PACIENTE CON CUADRO ANOTADO EN EL QUE SE DA ORDEN DE RX PANORAMICA DE COLUMNA Y
SS RX DINAMCIAS DE COLUMNA SE DA INCAPACIDAD APARTIR DEL 5 DE ENERO 2020. CONTROL
CON REUSLTADOS PARA DEFINIR MANEJO. PENDIENTE NEUROLISIS DE RAICES ESPINALES.
DISCAPACIDAD FISICA

ORDENES IMAG
2020/01/07 8:51:53 AMBULATORIO RADIOGRAFIA PANORAMICA DE 1 .
COLUMNA (GONIOMETRIA U
ORTOGRAMA) FORMATO 14" X 36"
(ADULTOS) +
2020/01/07 8:51:53 AMBULATORIO RADIOGRAFIA DINAMICA DE1 .COLUMNA LUMBOS ACRA
COLUMNA VERTEBRAL POR 5
ESPACIOS
2020/01/07 8:51:53 AMBULATORIO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA1 .
DE CRANEO SIMPLE
JUSTIFICACION CONTROL EN 1 MES
ESPECIALIDAD CONSULTA DE CONTROL CON MEDICINA ESPECIALIZADA
JUSTIFICACION CLINCIA DEL DOLOR
ESPECIALIDAD PARTICIPACION EN JUNTA MEDICA POR MEDICINA ESPECIALIZADA Y CASO (PACIENTE)
JUSTIFICACION JUNTA DE NEUROCIRUGIA 29 DE ENERO DE 2020
INCAPACIDADES
FECHA 20200107.00
CIUDAD PEREIRA
DURACIÓN 30.00
PRÓRROGA SI
AUTOR

MOTIVO DE CONSULTA
MOTIVO DE CONSULTA JUNTA DE NEUROCIRUGIA
DRS HERRERA., PEREZ, PAEZ, DOMINGUEZ
ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE CON CAUDRO ANOTADO CON DOLOR LUMBAR DE LARGA EVOLUCION QUE REQUIRIO
CIRUGIA POR HERNIA DISCAL EN DICIEMBRE DE 2018 CON POSTERIOR MEJORIA EN EL DOLOR
RADICULAR SIN EMABRGO A LOS 3 MESES DOLOR LUMABR CON COMPONENTE AXIAL CON
MARCADA LIMITACION FUNCIONAL Y DOLOR QUE SE IRRADIA A MS SS CON DOLOR DE PREDOMINIO
AXIAL Y QUE POR HALLAZGOS DE IRM DE COLUMNA CON DISCOPATIA L4 L5 Y L5 S1 CON CON
COMPRESION CENTRAL POR LO QUE SE COSNDIERA POR JUNTA QX QUE REQUIERE MANEJO CON
CIRUGIA VIA ANTERIOR ALIF L4 L5 Y ARTRODESIS VIA POSTERIOR CON INSTRUMENTACION
MODUALR L4 L5 Y L5 S1. SE EXPLCIA LOS RIESGOS DE CIRUGIA DADOS POR INFECCION SANGRADO
LESION MEDULAR Y MUERTE.
ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE CON CAUDRO ANOTADO CON DOLOR LUMBAR DE LARGA EVOLUCION QUE REQUIRIO
AXIAL Y QUE POR HALLAZGOS DE IRM DE COLUMNA CON DISCOPATIA L4 L5 Y L5 S1 CON CON
LESION MEDULAR Y MUERTE.
BIFOSFONATOS
No refiere


OJOS SIN SINTOMAS
ORL SIN SINTOMAS
TORAX SIN SINTOMAS
MENTAL SIN SINTOMAS
Dx, ANALISIS Y PLAN


ANÁLISIS Y PLAN PACIENTE CON CUADRO ANOTADO E EL QUE SE CONSIDERA POSTERIOR A REVISAR ESTUDIOS
CON DISCOPATIA L4 L5 Y L5 S1 QUE A PESAR D EMANEJO ANALGESICO, TERAPIA CLINCIA DEL
DOLOR NO MEJORA SE CONSIDERA MANEJO QX CON ALIF L4 L5 Y ARTRODESIS VAI POSTERIOR L4
L5 L5 S1.
DISCAPACIDAD FISICA
ORDENES LABORATORIO
2020/01/29 12:15:46 AMBULATORIO HEMOGRAMA III [HEMOGLOBINA1 .
ERITROCITOS INDICES
AUTOMATIZADO
2020/01/29 12:15:46 AMBULATORIO TIEMPO DE PROTROMBINA [PT] 1 .
2020/01/29 12:15:46 AMBULATORIO TIEMPO DE TROMBOPLASTINA1 .
PARCIAL [TTP]
2020/01/29 12:15:46 AMBULATORIO NITROGENO UREICO 1 .
2020/01/29 12:15:46 AMBULATORIO CREATININA EN SUERO U OTROS1 .
FLUIDOS
ESPECIALIDAD CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGIA.
JUSTIFICACION .PREQX
INTERVENCION FUSION INTERCORPORAL ANTEROLATERAL (ALIF) CON INSTRUMENTACION
JUSTIFICACION .
INTERVENCION ARTRODESIS DE LA REGION LUMBAR O LUMBOSACRA INTERCORPORAL TECNICA POSTERIOR O

POSTEROLATERAL DE UNA A TRES VERTEBRAS CON INSTRUMENTACION MODULAR
JUSTIFICACION .
INTERVENCION EXPLORACIÓN Y DESCOMPRESIÓN DEL CANAL RAQUÍDEO Y RAÍCES ESPINALES HASTA DOS
SEGMENTOS POR LAMINECTOMÍA VÍA ABIERTA
JUSTIFICACION .
TIPO DE CIRUGIA ELECTIVA
TIEMPO QX 4
TIPO ANESTESIA GENERAL
HORA ULTIMA COMIDA 8
REQUIERE HOSPITALIZACION POSTQUIRURGICA
MICROSCOPIO SI
INTENSIFICADOR SI

MATERIAL DE OSTEOSINTESIS CAJA DE ALIF L4 L5
NO 1
TORNILLOS TRANSPEDICULARES NO 6
BARRAS EN TITANIO 2
MATRIZ OSEA 5 CC
DX M511 - TRASTORNO DE DISCO LUMBAR Y OTROS, CON RADICULOPATIA
CATEGORIA CATEGORIA I
AUTOR
HERRERA MORA IVAN MAURICIO NI 79939842 NEUROCIRUGIA REG:25615-02 FIRMA:
2020/02/07 105921 NITROGENO UREICO EN 12.0 mg/dl 6-20 GLORIA CANDAMIL TP
SUERO : 157B
2020/02/07 105921 CREATININA 0.79 mg/dl 0,4-0,95 GLORIA CANDAMIL TP
: 157B
2020/02/07 135632 EOSINOFILOS % 1.7 % 0-7 MARY GUEVARA TP :
1734
2020/02/07 135632 GLOBULOS BLANCOS 12.85 X10³mm³ 3,98-10,04 MARY GUEVARA TP :
1734
2020/02/07 135632 BASOFILOS % 0.5 % 0-2 MARY GUEVARA TP :
1734
2020/02/07 135632 NEUTROFILOS % 45.0 % 34-71 MARY GUEVARA TP :
1734
2020/02/07 135632 MONOCITOS % 5.8 % 4,4-12,5 MARY GUEVARA TP :
1734
2020/02/07 135632 LINFOCITOS % 45.8 % 16,4-51,7 MARY GUEVARA TP :
1734
2020/02/07 135633 HB CORPUSCULAR MEDIA 29.7 pg 25,6-32,2 MARY GUEVARA TP :
1734
2020/02/07 135633 RDW CV 12.20 % 11,6-14,4 MARY GUEVARA TP :
1734
2020/02/07 135633 PLAQUETAS 353 10³/uL 151-400 MARY GUEVARA TP :
1734
2020/02/07 135633 NORMOBLASTOS % 0.00 % 0-0,001 MARY GUEVARA TP :
1734
2020/02/07 135633 NORMOBLASTOS # 0.00 0-0,01 MARY GUEVARA TP :
1734
2020/02/07 135633 GRANULOCITOS 0.16 0-0,09 MARY GUEVARA TP :
INMADUROS # 1734
2020/02/07 135633 LINFOCITOS. 5.89 10^3/uL 0,85-3,74 MARY GUEVARA TP :
1734
2020/02/07 135633 EOSINOFILOS. 0.22 10^3/uL 0,02-0,44 MARY GUEVARA TP :
1734
2020/02/07 135633 DIFERENCIAL MANUAL MEMO - MARY GUEVARA TP : NEUTROFILOS % 47
1734 LINFOCITOS % 47
MONOCITOS % 4
EOSINOFILOS % 2
2020/02/07 135633 HEMATOCRITO 45.2 % 34,1-44,9 MARY GUEVARA TP :
1734
2020/02/07 135633 VOLUMEN CORPUSCULAR 88.5 fl 79,4-94,8 MARY GUEVARA TP :
MEDIO 1734
2020/02/07 135633 CONCENTRACION HB 33.6 g/dl 32,2-35,5 MARY GUEVARA TP :
CORPUSCULAR MEDIA 1734
2020/02/07 135633 ANCHO DE DISTRIBUCION 39.7 % 36,7-47,7 MARY GUEVARA TP :
DE G.R. 1734
2020/02/07 135633 VOLUMEN MEDIO 9.6 fl 9-12 MARY GUEVARA TP :
PLAQUETARIO 1734
2020/02/07 135633 GRANULOCITOS 1.2 % 0-0,5 MARY GUEVARA TP :
INMADUROS % 1734
2020/02/07 135633 NEUTROFILOS. 5.76 10^3/uL 1,82-7,42 MARY GUEVARA TP :
1734
2020/02/07 135633 MONOCITOS. 0.75 10^3/uL 0,19-0,77 MARY GUEVARA TP :
1734
2020/02/07 135633 BASOFILOS. 0.07 10^3/uL 0,01-0,05 MARY GUEVARA TP :
1734
2020/02/07 135633 RECUENTO DE G. ROJOS 5.1 10*6 x 3,9-5,3 MARY GUEVARA TP :
1734
2020/02/07 135633 HEMOGLOBINA 15.2 g/dl 11,2-15,7 MARY GUEVARA TP :
1734
2020/02/07 143725 CONTROL PT 10.8 Seg - BEATRIZ GIRALDO
SERNA TP :

2020/02/07 143725 TIEMPO DE PROTROMBINA 10.4 Seg 9,9-11,8 BEATRIZ GIRALDO
SERNA TP :
2020/02/07 143725 INR 0.96 - BEATRIZ GIRALDO
SERNA TP :
2020/02/07 143725 TIEMPO PARCIAL DE 31.4 Seg 25-31,3 BEATRIZ GIRALDO
TROMBOPLASTINA SERNA TP :
2020/02/07 143726 CONTROL DEL PTT 25.0 Seg - BEATRIZ GIRALDO
SERNA TP :

MOTIVO DE CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE CON CUADRO ANOTADO CON HSITORIA DE DOLOR LUMBAR CON HISTORIA DE DOLOR
LUMBAR QUE REQUIRIO MANEJO QX SE PRESENTO EN JUNTA QX EL 29 DE ENERO Y SE DECIDIO
MANEJO QX CON ARTRODESIS LUMBOSACRA VI ANTERIOR Y POSTERIOR EN EL QUE ESTA
PENDIENTE AUTORIZACION DE CIRUGIA.
No refiere


OJOS SIN SINTOMAS
ORL SIN SINTOMAS
TORAX SIN SINTOMAS

MENTAL SIN SINTOMAS
EXAMEN FISICO 1
NEUROLÓGICO DOLOR PARAVERTEBRAL LUM,BO SACRA Y DOLOR FACETARAIO L4 L5 Y L5 S1.
Dx, ANALISIS Y PLAN

ANÁLISIS Y PLAN PACIENTE CON CUADRO ANOTADO EN EL QUE SE PRESNETAO EN JUNTA Y SE DEFINIO CIRUGIA LA
CUAL ESTA PENDIENTE SE DA INCAPACIDAD DESDE HOY POR 30 DIAS.
DISCAPACIDAD FISICA
INCAPACIDADES
FECHA 20200204.00
CIUDAD PEREIRA
DURACIÓN 30.00
PRÓRROGA SI
AUTOR
EVALUACION PREANESTESICA Fecha: 2020/02/17 Hora: 8:43:30

NO REFIERE VALORACION PREANESTESICA ARTRODESIS LUMBAR INSRUMENTADA

CUADRO DE 1 AÑO EVOLUCION
TABAQUISMO OCASIONAL
ALÉRGICOS NIEGA
ENDOCRINOS DM METFORMINA

QUIRÚRGICOS HERNIA DISCAL NOVIEMBRE 2018
OTROS CLASE FUNCIONAL 1

ASINTOMATICA CARDIOVASCULAR
Dx, ANALISIS Y PLAN

DIAGNOSTICO PRINCIPAL S335 - ESGUINCES Y TORCEDURAS DE LA COLUMNA LUMBAR
ANÁLISIS Y PLAN SE AUTORIZA
ESTADIO II
RIESGO BAJO
EXAMEN FISICO CX
PESO KG 73.00
TALLA Cms 1.50
IND MASA CORPORAL 32.40
TENSION ARTERIAL 100-70
FRECUENCIA CARDIACA 70
FRECUENCIA RESPIRATORIA 12
TEMPERATURA 37
MALLAMPATI 1.00
DISTANCIA CRICOMENTONIANA 4.00

CM
DISTANCIA TIROMENTONIANA 6.00

CM
EXAMEN FISICO APERTURA ORAL ADECUADA

RUIDOSRITMCOS NO SOPLOS
NEUROLOGICO SN DEFICIT
RESTO ES NORMAL
® PLAN ANESTESICO
FECHA VALORACION 20200217.00
PREANESTESIA
ASA 1
PRIORIDAD ELECTIVA

AYUNO LIQUIDO EN HORAS 8.00
AYUNO SOLIDO EN HORAS 8.00
PREPARACION DE COLON NO
GLUCOMETRIA N/A
APTO PARA LA CIRUGIA SI
VENDAJE N/A
INTERVENCION ARTRODESIS LUMBAR
ANESTESIA GENERAL
Reserva de sangre NO
PREMEDICACION CEFAZOLINA 2 GRAMOS IV
RESULTADOS LAB PREQX

TP 10.00
TPT 27.00
CREATININA 0.80
AUTOR
PERALTA PINEDA CESAR AUGUSTO CC 10285682 ANESTESIOLOGIA REG:1156 FIRMA:

MOTIVO DE CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE CON CUADRO ANOTADO CON HISTORIA DE DOLOR LUMABR DE LARGA EVOLUCION CON
HISTORIA DE DISCECTOMIA LUMBAR Y CON JUNTA NEUROQX 29 DE ENERO EN EL QUE SE INDICIO
ARTRODESIS VIA POSTERIUOR Y ALIF L4 L5 HOY INGRESA A CONTROL Y PENDIENTE AUTORIZACION
POR EPS PARA CIRUGIA Y PROGRAMACION. REFIERE MARCADO DOLOR LUMABR CON LIMITACION
FUNCIONAL.
No refiere


OJOS SIN SINTOMAS
ORL SIN SINTOMAS
TORAX SIN SINTOMAS
MENTAL SIN SINTOMAS
EXAMEN FISICO 1
NEUROLÓGICO PACIENTE CON DOLOR LUMABR Y PARAVERTEBRAL YU DOLOR FACETARAIO L4 Y L5 Y L5 S1. CON
ESPASMO APRAVERTEBRAL Y LASEGUE BILATERAL.
Dx, ANALISIS Y PLAN

ANÁLISIS Y PLAN PACIENTE CON CUADRO ANOTADO DE DOLOR LUMBAR CON CUADRO ANOTADO EN EL QUE SE
ESTA PENDIENTE CIRUGIA INDICADA PIOR JUNTA. SE DA INCAPACIDAD A PARTIR DE HOY POR 3O
DIAS Y SE DA VAL POR CLINICA DE DOLOR. Y PENDIENTE AUTORIZACION DE CIRUGIA
JUSTIFICACION EN 1 MES

INCAPACIDADES
FECHA 20200305.00
CIUDAD PEREIRA
DURACIÓN 30.00
PRÓRROGA SI
AUTOR
ATENCION VIRTUAL Fecha: 2020/04/03 Hora: 9:52:10

Dx, ANALISIS Y PLAN.
FINALIDAD DE CONSULTA NO APLICA
PROXIMA CITA EN (DIAS) 0.00
DIAGNÓSTICO M511 - TRASTORNO DE DISCO L
ANÁLISIS Y PLAN SE REMITE A MEDICINA LABORAL. POR EL MOMENTO SE DA PRORROGA DE INCAPACIADA POR 10
DIAS.
REPORTE HC A PACIENTE RECLAMAR PRORROGA DE INCAPACIDAD EN DOSQUEBRADAS.
MOTIVO CONSULTA
MOTIVO DE CONSULTA "PROBLEMA DE COLUMNA."
ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE QUE LABORA EN OFICIOS VARIOSCON DIAGNOSTICO DE DISCOPATIA LUMBAR ANTIGUA,
LE HICIERON CIRUGIA EN ENERO DE 2019 PERO QUEDOCON SECUELAS, POR LO QUE LA
NEUROCIRUJANA EN JUNTA MEDICA DECIDIERON REINTERVENIRLA, TIENE PENDIENTE LA CIRUGIA,
LA HA ESTADO INCAPACITANDO HASTA HOY PERO POR CONTINGENCIA NO LA PUDO REVISAR PARA
GENERAR NUEVA INCAPACIDAD. POR DIRECTRICES DE LA INSTITUCION LAS INCAPACIDADES
MAYORES DE 180 DIAS DEBEN SER REALIZADAS POR MEDICO LABORAL.
SE DA PRORROGA DE INCAPACIADAD POR 10 DIAS APARTIR DEL 04 DE ABRIL DE 2020 HASTA EL 13
DE ABRIL DE 2020.
SE REMITE A MEDICINA LABORAL.

Fecha 20200403

Edad 27
Sexo F
Genero MUJER BLANCA
Tabaquismo SI
Peso [Kg] 72
Talla [Mts] 1.55
Imc 29.96878
Pulso 72
Temperatura .
TA Sistólica 110
TA Diastólica 80
TAM 90
TSH 0
HbA1c 0
Colesterol Total 0
Colesterol HDL 0
Trigliceridos 0
LDL 0
VLDL 0
Creatinina Serica 0
Dep Cr 24 Horas 0

C-G .
K-Doqui C-G .

Años
Indice Arterial .
MDRD .
K-Doqui MDRD .

próximos 10 Años
Observaciones .
JUSTIFICACION PACIENTE CON INCAPACIDAD PROLONGADA DE MAS DE 180 DIAS, POR DIRECTRICES DE LA
INSTITUCION DEBE SER VALORADA POR MEDICINA LABORAL
INCAPACIDADES
FECHA 20200403.00
CIUDAD DOSQUEBRADAS
DURACIÓN 10.00
AUTOR


TRAMADOL CLORHIDRATO SOLUCION ORAL 100MG/ML 1 Tomar 20 gotas en agua,
cada 12 horas. Sí hay dolor.

ANÁLISIS Y PLAN Discopatía degenerativa lumbar con cirugía previa en diciembre/2018 y en espera de nueva cirugía.
Pendiente valoración por medicina laboral.
Cx: indicaciones.
prorroga de incapacidad por 20 días a partir del 14/abril/2020.
Se formula el tramadol que recibe.
REPORTE HC A PACIENTE Prorroga de incapacidad por 20 días a partir del 14/abril/2020.

Se formula el tramadol que recibe.
MOTIVO CONSULTA
MOTIVO DE CONSULTA Yo estoy programada para una cirugía de columna.
ENFERMEDAD ACTUAL Paciente con antecedente de discopatía degenerativa lumbar con cirugía en diciembre/2018. En espera de
nueva cirugía.
Incapacitada desde noviembre/2018. se le vence la incapacidad el 13/abril/2020.
Además se le terminó el tramadol que le formula la neurocirujana.

Fecha 20200411
Edad 27
Sexo F
Genero MUJER BLANCA
Tabaquismo SI
Peso [Kg] 72
Talla [Mts] 1.55
Imc 29.96878
Pulso 72

Temperatura .
TA Sistólica 110
TA Diastólica 80
TAM 90
TSH 0
HbA1c 0
Colesterol Total 0
Colesterol HDL 0
Trigliceridos 0
LDL 0
VLDL 0
Creatinina Serica 0
Dep Cr 24 Horas 0
C-G .
K-Doqui C-G .

Años
Indice Arterial .
MDRD .
K-Doqui MDRD .

próximos 10 Años
Observaciones .
INCAPACIDADES
FECHA 20200411.00
CIUDAD Dosquebradas

DURACIÓN 20.00
AUTOR
VALENCIA CASTANO MARIO ARLES CC 10132036 MEDICINA GENERAL REG:4631/94 FIRMA:

ANÁLISIS Y PLAN Discopatía lumbar de vieja data con cirugía de columna, discectomía, en diciembre/2018. Programada por
neurocirujana para nueva cirugía, artrodesis.
Tiene pendiente nuevo control con neurocirugía.
Se le venció la incapacidad ayer.
Cx: indicaciones para solicitar cita médica presencial.
Prorroga de incapacidad por otros 20 días más.
REPORTE HC A PACIENTE Se diligencia prorroga de incapacidad por otros 20 días más.
MOTIVO CONSULTA
MOTIVO DE CONSULTA Yo estoy incapacitada por la columna.
ENFERMEDAD ACTUAL Asesoría médica telefónica. Paciente con antecedente de discopatía lumbar con cirugía en diciembre/2018. En
espera de nueva cirugía, artrodesis.
Tiene pendiente nuevo control con la neurocirujana, pero por motivos de la cuarentena por la pandemia, no ha
sido posible.
Se le venció la incapacidad ayer.
TIEMPO QX
HORA ULTIMA COMIDA
REQUIERE HOSPITALIZACION -
MICROSCOPIO -
INTENSIFICADOR -
MESA RADIOLUCIDA -

MATERIAL DE OSTEOSINTESIS
PREPARACION DE COLON -
INSUMOS ESPECIALES
OBSERVACIONES
DX - sin datos

Fecha 20200504
Edad 27
Sexo F
Genero MUJER BLANCA
Tabaquismo SI
Peso [Kg] 72
Talla [Mts] 1.55
Imc 29.96878
Pulso 72
Temperatura .
TA Sistólica 110
TA Diastólica 80
TAM 90
TSH 0
HbA1c 0

Colesterol Total 0
Colesterol HDL 0
Trigliceridos 0
LDL 0
VLDL 0
Creatinina Serica 0
Dep Cr 24 Horas 0
C-G .
K-Doqui C-G .

Años
Indice Arterial .
MDRD .
K-Doqui MDRD .

próximos 10 Años
Observaciones .
INCAPACIDADES
FECHA 20200504.00
CIUDAD Dosquebradas
DURACIÓN 20.00
AUTOR
VALENCIA CASTANO MARIO ARLES CC 10132036 MEDICINA GENERAL REG:4631/94 FIRMA:

ANÁLISIS Y PLAN Se da proroga de incapacidad del 19 al 24 de Julio. que es el dia de la cirugia. por: Paciente en
tratamiento con especialista por patologia columna con discopatia.
esta en tratamiento con NEUROCIRUGIA. le ptrogramaron cirugia de columna, para el 24 Julio 2020.
Refiere la incapacidad se vence el 18 de Julio 2020. y requiere incapacidad a partir del 18 de julio.
Solicita la incapacidad.
REPORTE HC A PACIENTE Se da incapacidad
MOTIVO CONSULTA
MOTIVO DE CONSULTA ATENCION VIRTUAL.
ENFERMEDAD ACTUAL Acepta atencion virtual, sin examen fisico. por la pandemia COVID 19.
Paciente en tratamiento con especialista por patologia columna con discopatia.
esta en tratamiento con NEUROCIRUGIA. le ptrogramaron cirugia de columna, para el 24 Julio 2020.
Refiere la incapacidad se vence el 18 de Julio 2020. y requiere incapacidad a partir del 19 de julio.
Solicita la incapacidad.
SIGNOS VITALES
Aspecto general
Peso (Kgs) 0.00
Talla (Mts) 0.00
Tension arterial
Tension arterial infantil
Frecuencia cardiaca
Pulso
Frecuencia respiratoria
Indice de masa corporal 0.00
Temperatura 0.00
Perimetro cefalico (cms) 0.00
Perimetro toracico 0.00

TIEMPO QX
HORA ULTIMA COMIDA
MICROSCOPIO -
INTENSIFICADOR -
MESA RADIOLUCIDA -
INSUMOS ESPECIALES
OBSERVACIONES
DX - sin datos

Fecha 20200717
Edad 27
Sexo F
Genero MUJER BLANCA
Tabaquismo SI
Peso [Kg] 72
Talla [Mts] 1.55
Imc 29.96878
Pulso 72

Temperatura .
TA Sistólica 110
TA Diastólica 80
TAM 90
TSH 0
HbA1c 0
Colesterol Total 0
Colesterol HDL 0
Trigliceridos 0
LDL 0
VLDL 0
Creatinina Serica 0
Dep Cr 24 Horas 0
C-G .
K-Doqui C-G .

Años
Indice Arterial .
MDRD .
K-Doqui MDRD .

próximos 10 Años
Observaciones .
INCAPACIDADES
FECHA 20200717.00
CIUDAD dosquebradas

DURACIÓN 8.00
AUTOR
CARDENAS RIVERA FERNANDO CC 4452804 MEDICINA GENERAL REG:647-MD FIRMA:


AMITRIPTILINA CLORHIDRATO TABLETA 25MG 90 tomar 1 tableta en la noche

DIAGNÓSTICO F329 - EPISODIO DEPRESIVO,
ANÁLISIS Y PLAN Se da orden control Psicologia que se habia vencido por la pandemia COVID. Desea valoracion por
PSICOLOGIA.
Refiere dolor lumbar cronico que se irradia a miembros inferiores discopatia con radiculopatia. refiere le
realiozaron cirugia de disco lumbar el 24 de Julio 2020.
Antes cirugia columna 2018.
Refiere sensacion de minuisvalia por su patologia der columna y se siente muy deprimida por ello.
Refiere no esta durmiendo bien.
desea ayuda.
Esta en tratamiento psicologia.
REPORTE HC A PACIENTE control.
MOTIVO CONSULTA
MOTIVO DE CONSULTA ATENCION PRESENCIAL.
ENFERMEDAD ACTUAL Acepta atencion presencial. por la pandemia COVID 19. Se explica no reemplaza atencion presencia
con examen.
Desea valoracion por PSICOLOGIA.
desea ayuda.
SIGNOS VITALES
Aspecto general

Peso (Kgs) 0.00
Talla (Mts) 0.00
Tension arterial
Frecuencia cardiaca
Pulso
Temperatura 0.00
TIEMPO QX
HORA ULTIMA COMIDA
MICROSCOPIO -
INTENSIFICADOR -
MESA RADIOLUCIDA -
INSUMOS ESPECIALES
OBSERVACIONES
DX - sin datos

Fecha 20200803
Edad 27
Sexo F

Genero MUJER BLANCA
Tabaquismo SI
Peso [Kg] 72
Talla [Mts] 1.55
Imc 29.96878
Pulso 72
Temperatura .
TA Sistólica 110
TA Diastólica 80
TAM 90
TSH 0
HbA1c 0
Colesterol Total 0
Colesterol HDL 0
Trigliceridos 0
LDL 0
VLDL 0
Creatinina Serica 0
Dep Cr 24 Horas 0
C-G .
K-Doqui C-G .

Años

Indice Arterial .
MDRD .
K-Doqui MDRD .

próximos 10 Años
Observaciones .
ESPECIALIDAD CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR PSICOLOGIA
JUSTIFICACION Se da orden control Psicologia que se habia vencido por la pandemia COVID. Desea valoracion por
PSICOLOGIA.
desea ayuda.
AUTOR
CARDENAS RIVERA FERNANDO CC 4452804 MEDICINA GENERAL REG:647-MD FIRMA:

MOTIVO DE CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE CON CUADOR ANOTADO DE POP DE ALIF L4 L5 CON ARTRODESIS A NIVEL DE L4 A S1
CON INSTRUMENTACION MODULAR DEL 24 DE JULIO QUE A LA FECHA NO HA TENIDO
REHABILITACION NI TERAPIA FISICA HOY CONSULTA CON DOLOR, PERO CON MEJORIA EN EL
DOLOR RADICULAR Y MEJORIA EN EL AXIAL, CON DOLOR CON LOS CAMBIOS DE POSICION.
No refiere



OJOS SIN SINTOMAS
ORL SIN SINTOMAS
TORAX SIN SINTOMAS
MENTAL SIN SINTOMAS
EXAMEN FISICO 1
NEUROLÓGICO PACIENTE CON DOOR PARAVERTEBRAL LUMBAR Y FACETARIAO SIN SIGNOS RADICULARES. CON
MARCADO ESPASMO.
PIEL Y FANERAS .
Dx, ANALISIS Y PLAN

CLASE DE ATENCION AMBULATORIA QUIRURGICA
ANÁLISIS Y PLAN PACIENTE EN POP DE ALIF Y ARTRODESIS POSTERIOR CON INSTRUMENTACION MODULAR CON
MARCADA LIMITACION, QUE A LAFECHA SIN TERAPIA FISICA NI RHB POR LOQ UE SE INSISTE QUE
ESTO HACE PARTE DE SU TTO. SE DA INCAPACIDAD APRTIR DEL 18 DE OCT DE 2020. SE DA ORDNE
DE VAL POR DOLOR, FISIATRIA, TERAPIA FISICA Y CONTROL EN 1 MES RX DE CONTROL CON
ADECUADA POSICION DE INSTRUEMNTAL. POR EL MOMENTO NO PUEDE TENER REINTEGRO
LABORAL.
DISCAPACIDAD FISICA
JUSTIFICACION .
ESPECIALIDAD CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN MEDICINA FISICA Y

REHABILITACION

JUSTIFICACION .
JUSTIFICACION .
OTROS SERVICIOS
2020/10/14 8:50:37 AMBULATORIO TERAPIA FISICA INTEGRAL SESION 30 SEDATIVA
INCAPACIDADES
FECHA 20201014.00
CIUDAD PEREIRA
DURACIÓN 30.00
AUTOR

FORM. ESP.
MEDICAMENTO [PREGABALINA] 75mg/1U
CANT 60
DOSIS TOMAR 1 CAP CADA 12 HORAS DURANTE 30 DIAS MIPRES 20201015150023694980
MEDICAMENTO [ACETAMINOFEN] 325mg/1U ; [CODEINA FOSFATO] 8mg/1U

TABLETAS DE LIBERACION NO MODIFICADA
CANT 90
DOSIS TOMAR 1 TAB CADA 8 HORAS DURANTE 30 DIAS MIPRES 20201015150023694980
TUTELA NO
TUTELA NO


DIAGNÓSTICO R522 - OTRO DOLOR CRONICO
ANÁLISIS Y PLAN PACIENTE CON AP DESCRITOS SE INICIA MANEJO ANALGESICO Y SE CITA EN RUTA DE DOLOR EN
UN MES. SE DAN PAUTAS GENERALES DE CUIDADO ADEMAS DE SIGNOS DE ALARMA CLAROS PARA
RECONSULTA O ATENCION MEDICA PRESENCIAL POR EL SERVICIO DE URGENCIAS
REPORTE HC A PACIENTE ***RECUERDE PARA CONSULTAR FORMULACION MIPRES : REGISTRESE EN LA OFICINA VIRTUAL A
TRAVES DE LA PAGINA WWW.SOS.COM.CO O SI ESTA REGISTRADO INGRESE CON SU USUARIO Y
CLAVE - HAGA CLICK EN AUTORIZACIONES MEDICAS Y CONSULTE EL ESTADO DE SU SOLICITUD
MEDICA (MIPRES). EL SISTEMA ENVIA UNA NOTIFICACION AL CORREO ELECTRONICO O MENSAJE DE
TEXTO AL CELULAR REGISTRADO INDICANDO EL NUMERO DE AUTORIZACION PARA PRESENTAR EN
LA INSTITUCION ASIGNADA***
MOTIVO CONSULTA
MOTIVO DE CONSULTA SEGUIMIENTO RUTA DE DOLOR
ENFERMEDAD ACTUAL ***PACIENTE QUIEN AUTORIZA ATENCION BAJO ASESORIA TELEFONICA ESTIPULADA POR LA IPS
AMBULATORIA DE COMFAMILIAR EN ACOGIMIENTO A LAS DIRECTRICES DADAS POR LA
PRESIDENCIA DE LA REPUBLICA COMO PLAN DE CONTINGENCIA Y MITIGACION DE PROPAGACION
DE CASOS DE COVID 19.ESTA MODALIDAD DE ATENCION SE REALIZA EN BUSCA DE PROTEGER A LA
POBLACION DE CONTRAER LA ENFERMEDAD DURANTE LA PANDEMIA DE CONORAVIRUS (SARS-
COV2)***
PACIENTE CON HISTORIA DE DISCECTOMIA L5-S1 EL 05-12-2018, CON LUMBALGIA CRONICA COMO
SECUELA DE SU DISCOPATIA; REFIRE DOLOR LUMBAR Y EN MIEMBRO INFERIOR IZQUEIRDO
EPISODICO REPETITIVO DURANTE EL DIA COMO PUNZADAS, SEGUIDO DE ENTUMCIMIENTO Y
HORMIGUEO, LO CALIFICA CON INTENSIDAD 9/10, A VECES LA DESPIERTA EN LA MADRUGADA, A
VECES LE PRODUCE LIMITACION MOMENTANEA PARA LA MARCHA. TOMA ACTUALMENTE MORFINA
LA CUAL LE FUE FORMULADA EN EL POP INMEDIATO POR NEUROCIRUJANA TRATANTE DESPUES DE
ULTIMA INTERVENCION QX.
JUNTA DE NEUROCIRUGIA DRS HERRERA., PEREZ, PAEZ, DOMINGUEZ (29/01/2020) CON CONCEPTO
DE: PACIENTE CON CAUDRO ANOTADO CON DOLOR LUMBAR DE LARGA EVOLUCION QUE REQUIRIO
AXIAL Y QUE POR HALLAZGOS DE IRM DE COLUMNA CON DISCOPATIA L4 L5 Y L5 S1 CON
LESION MEDULAR Y MUERTE. PACIENTE CON CUADRO ANOTADO E EL QUE SE CONSIDERA
POSTERIOR A REVISAR ESTUDIOS CON DISCOPATIA L4 L5 Y L5 S1 QUE A PESAR D EMANEJO
ANALGESICO, TERAPIA CLINCIA DEL DOLOR NO MEJORA SE CONSIDERA MANEJO QX CON ALIF L4 L5
Y ARTRODESIS VAI POSTERIOR L4 L5 L5 S1. (INTERVENCION REALIZADA EL 24/07/2020)
ULTIMO CONTROL CON NEUROCIRUGIA DRA PAEZ (14/10/2020) CON CONCEPTO DE: PACIENTE CON
CUADOR ANOTADO DE POP DE ALIF L4 L5 CON ARTRODESIS A NIVEL DE L4 A S1 CON
INSTRUMENTACION MODULAR DEL 24 DE JULIO QUE A LA FECHA NO HA TENIDO REHABILITACION NI
TERAPIA FISICA HOY CONSULTA CON DOLOR, PERO CON MEJORIA EN EL DOLOR RADICULAR Y
MEJORIA EN EL AXIAL, CON DOLOR CON LOS CAMBIOS DE POSICION. PACIENTE EN POP DE ALIF Y
ARTRODESIS POSTERIOR CON INSTRUMENTACION MODULAR CON MARCADA LIMITACION, QUE A
LAFECHA SIN TERAPIA FISICA NI RHB POR LOQ UE SE INSISTE QUE ESTO HACE PARTE DE SU TTO.
SE DA INCAPACIDAD APRTIR DEL 18 DE OCT DE 2020. SE DA ORDNE DE VAL POR DOLOR, FISIATRIA,
TERAPIA FISICA Y CONTROL EN 1 MES RX DE CONTROL CON ADECUADA POSICION DE
INSTRUEMNTAL. POR EL MOMENTO NO PUEDE TENER REINTEGRO LABORAL.
AP: DIABETES EN MANEJO CON METFORMINA 850MG BID. OCUPACION: OFICIOS VARIOS EN UNA
FABRICA DE CERA Y JABON. HABITOS: NO LICOR, NO CIGARRILLO.
SIGNOS VITALES
Aspecto general
Peso (Kgs) 0.00
Talla (Mts) 0.00

Tension arterial
Frecuencia cardiaca
Pulso
Temperatura 0.00
TIEMPO QX
HORA ULTIMA COMIDA
MICROSCOPIO -
INTENSIFICADOR -
MESA RADIOLUCIDA -
INSUMOS ESPECIALES
OBSERVACIONES
DX - sin datos

Fecha 20201015
Edad 28
Sexo F
Genero MUJER BLANCA

Tabaquismo SI
Peso [Kg] 72
Talla [Mts] 1.55
Imc 29.96878
Pulso 72
Temperatura .
TA Sistólica 110
TA Diastólica 80
TAM 90
TSH 0
HbA1c 0
Colesterol Total 0
Colesterol HDL 0
Trigliceridos 0
LDL 0
VLDL 0
Creatinina Serica 0
Dep Cr 24 Horas 0
C-G .
K-Doqui C-G .

Años
Indice Arterial .
MDRD .

K-Doqui MDRD .

próximos 10 Años
Observaciones .
JUSTIFICACION CONTROL RUTA DE DOLOR EN UN MES
AUTOR
ORTIZ MARIN MELVA LUCIA NI 42149405 MEDICINA GENERAL REG:1237-07 FIRMA:

EVOLUCION RMI
FECHA 20201103
NOTA DE EVOLUCION PACIENTE QUE INICIA FISIOTERAPIA PARA MANEJO DE POP EN COLUMNA LUMBAR SE REALIZA
MANEJO SEDATIVO DE DOLOR EJRECICIOS DE MOVILIDAD ARTICULAR EJERCICIOS CON BALON
ESTIRAMIENTOS, EJERCICIOS ISOMETRICOS PACINETE QUE FINALIZA SESION SIN COMPLICAICONES
USUARIO PAULINA NARANJO ACOSTA
AUTOR
NARANJO ACOSTA PAULINA CC 1088336470 FISIOTERAPEUTA REG:NA FIRMA:

MOTIVO DE CONSULTA
MOTIVO DE CONSULTA REMITIDA POR MEDICINA FAMILIAR.
ENFERMEDAD ACTUAL PACIETEN CON ANTECEDENTE QX A NIVEL LUMBAR EN 2018 DISCECTOMIA L5 S1 ( INFECCION POP )
Y JULIO DE 2020, ARTRODESIS LUMBAR , REFIRE DOLOR A NIVEL DE MII SIN TERRITORIO DEFINIDO,
DISESTESIAS Y PARESTESIAS, DOLOR OPRESIVO CONSTANTE, EPISODICO, EN OCASIONES
INTERFIERE CON EL SUEÑO, DOLOR A NIVEL LUMBAR, INCREMENTA CON LOS CAMBIOS DE
POSICION, PREVIO A LA CIRUGIA REFIRE DOLOR DE MAYOR INTENSIDAD, EN OCASIONES
LIMITACION PARA LA MARCHA Y RETRACCION DE LOS DEDOS DE PIE DERECHO ( EPISODICO ), VAS :
8 / 10. MANEJO ACTUAL : MORFINA 3 % 10 GOTAS CADA 12 HORAS CON MEJOR CONTROL
SINTOMATICO. MANEJO PREVIO : TRAMADOL.

No refiere
ALÉRGICOS NIEGA.
OTROS DM TIPO II, MANEJO CON METFORMINA.


OJOS SIN SINTOMAS
ORL SIN SINTOMAS
TORAX SIN SINTOMAS
MENTAL SIN SINTOMAS
SIGNOS VITALES 1
PESO (KG) 73.00
TALLA (MTS.) 1.53
EXAMEN FISICO 1
OSTEOMUSCULAR LIMITACION MARCHA PUNTA TALON MII, LASEGUE POSITIVO IZQUIERDO, DOLOR A LA PALPACION
LUMBOSACRA. ROT ++ / ++++

Dx, ANALISIS Y PLAN
DIAGNOSTICO PRINCIPAL M544 - LUMBAGO CON CIATICA
ANÁLISIS Y PLAN PACIENTE CON DOLOR LUMBAR CRONICO IRRADIADO A MII, SIN DATOS DE RADICULOPATIA,
ANTECEDENTE DE 2 CIRUGIA A NIVEL DE COLUMNA LUMBAR, ULTIMA CIRUGIA HACE 3 MESES
ARTRODESIS LUMBAR, DOLOR MIXTO SOMATICO Y NEUROPATICO, PENDIENTE INICO DE MANEJO
NEUROMODULADOR CON PREGABLINA 75 MGS CADA 12 HORAS ( INICIAR EN LA NOCHE ) Y ACTM /
CODEINA 8 MGS CADA 8 HORAS S
SUSPENDER MORFINA,
SE SOLICITA RESONANCIA DE COLUMNA LUMBOSACRA CONTRASTADA PARA DEFINIR SI ES
CANDIDATA A PROCEDIMIENTO INTERVENCIONISTA.
CONTROL CON RESULTADOS.
ORDENES IMAG
2020/11/04 9:25:53 AMBULATORIO RESONANCIA NUCLEAR1 DOLOR CRONICO LUMBAR
MAGNETICA DE COLUMNA LUMBAR CRONICO, DOLOR
CON CONTRASTE RADICULAR SECUNDARIO.
ESPECIALIDAD CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN DOLOR Y CUIDADOS
PALIATIVOS
JUSTIFICACION CONTROL CON RESULTADOS DE RESONANCIA.
AUTOR
BENAVIDES TRUJILLO MARIA CAROLINA NI 69007943 DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS REG:8637202 FIRMA:
CONSULTA ENTREGA RESULTADOS Fecha: 2020/11/06 Hora: 16:35:14

MOTIVO DE CONSULTA
MOTIVO DE CONSULTA .
ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE CON GLICEMIA BASAL ALTERADA ( TRASTORNO DEL METABOLISMO DE LOS
CARBOHIDRATOS )
BIFOSFONATOS
No refiere


OJOS SIN SINTOMAS
ORL SIN SINTOMAS
TORAX SIN SINTOMAS
MENTAL SIN SINTOMAS
Dx, ANALISIS Y PLAN

DIAGNOSTICO PRINCIPAL E749 - TRASTORNO DEL METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS, NO ESPECIFICADO
ANÁLISIS Y PLAN .
DISCAPACIDAD PSICOSOCIAL (MENTAL)
GRUPO DIAGNOSTICO ENFERMEDADES ENDOCRINAS Y METABOLICAS
Datos de Contacto
E-MAIL manuelanaranjopineda@gmail.com
Celular 3217162772
AUTOR
MOSQUERA GUAITOTO MADELEINE CC 66748668 ESPECIALISTA MEDICINA FAMILIAR REG:1854 FIRMA:

NOTA ENFERMERIA AMBULATORIA Fecha: 2020/11/09 Hora: 14:51:09
® NOTA ENFERMERIA
SUBJETIVO PARACLINICOS REQUIRE PACINET DEL PROGRAMA DE RCV SIN CARGAR
OBJETIVO PARACLINICOS DEL PROGRAMA DE RCV
ACTIVIDADES PENDIENTES PARACLINICOS DEL PROGRAMA DE RCV
ORDENES LABORATORIO
2020/11/09 14:48:17 AMBULATORIO GLUCOSA EN SUERO U OTRO1 RCV
2020/11/09 14:48:17 AMBULATORIO HEMOGLOBINA GLICOSILADA1 RCV
AUTOMATIZADA
2020/11/09 14:48:17 AMBULATORIO COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD 1 RCV
2020/11/09 14:48:17 AMBULATORIO COLESTEROL TOTAL 1 RCV
2020/11/09 14:48:17 AMBULATORIO TRIGLICERIDOS 1 RCV
2020/11/09 14:48:17 AMBULATORIO CREATININA EN SUERO U OTROS1 RCV
FLUIDOS
2020/11/09 14:48:17 AMBULATORIO UROANALISIS 1 RCV
2020/11/09 14:48:17 AMBULATORIO MICROALBUMINURIA 1 RCV
2020/11/09 14:48:17 AMBULATORIO HEMOGRAMA III [HEMOGLOBINA1 RCV
ERITROCITOS INDICES
AUTOMATIZADO
AUTOR
LOPERA AVENDAÑO ISABEL CRISTINA CC 1020393364 ENFERMERIA REG:0 FIRMA:
2020/11/10 115850 GLOBULOS BLANCOS 9.31 X10³mm³ 3,98-10,04 MARY GUEVARA TP :
1734
2020/11/10 115850 EOSINOFILOS % 1.5 % 0-7 MARY GUEVARA TP :
1734
2020/11/10 115850 HEMOGLOBINA 15.7 g/dl 11,2-15,7 MARY GUEVARA TP :
1734
2020/11/10 115850 NEUTROFILOS % 53.2 % 34-71 MARY GUEVARA TP :
1734
2020/11/10 115850 BASOFILOS % 0.5 % 0-2 MARY GUEVARA TP :
1734
2020/11/10 115850 MONOCITOS % 6.9 % 4,4-12,5 MARY GUEVARA TP :
1734
2020/11/10 115850 RECUENTO DE G. ROJOS 5.3 10*6 x 3,9-5,3 MARY GUEVARA TP :
1734
2020/11/10 115850 VOLUMEN CORPUSCULAR 84.5 fl 79,4-94,8 MARY GUEVARA TP :
MEDIO 1734
2020/11/10 115850 LINFOCITOS % 36.7 % 16,4-51,7 MARY GUEVARA TP :
1734
2020/11/10 115850 HEMATOCRITO 45.3 % 34,1-44,9 MARY GUEVARA TP :
1734
2020/11/10 115851 PLAQUETAS 347 10³/uL 151-400 MARY GUEVARA TP :
1734
2020/11/10 115851 GRANULOCITOS 0.11 0-0,09 MARY GUEVARA TP :
INMADUROS # 1734
2020/11/10 115851 BASOFILOS. 0.05 10^3/uL 0,01-0,05 MARY GUEVARA TP :
1734
2020/11/10 115851 RDW CV 12.20 % 11,6-14,4 MARY GUEVARA TP :
1734
2020/11/10 115851 VOLUMEN MEDIO 10.0 fl 9-12 MARY GUEVARA TP :
PLAQUETARIO 1734
2020/11/10 115851 GRANULOCITOS 1.2 % 0-0,5 MARY GUEVARA TP :
INMADUROS % 1734
2020/11/10 115851 MONOCITOS. 0.64 10^3/uL 0,19-0,77 MARY GUEVARA TP :
1734
2020/11/10 115851 CONCENTRACION HB 34.7 g/dl 32,2-35,5 MARY GUEVARA TP :
CORPUSCULAR MEDIA 1734
2020/11/10 115851 NORMOBLASTOS % 0.00 % 0-0,001 MARY GUEVARA TP :
1734
2020/11/10 115851 NEUTROFILOS. 4.95 10^3/uL 1,82-7,42 MARY GUEVARA TP :
1734
2020/11/10 115851 DIFERENCIAL MANUAL NI - MARY GUEVARA TP :
1734
2020/11/10 115851 HB CORPUSCULAR MEDIA 29.3 pg 25,6-32,2 MARY GUEVARA TP :
1734
2020/11/10 115851 ANCHO DE DISTRIBUCION 37.7 % 36,7-47,7 MARY GUEVARA TP :
DE G.R. 1734
2020/11/10 115851 NORMOBLASTOS # 0.00 0-0,01 MARY GUEVARA TP :
1734
2020/11/10 115851 LINFOCITOS. 3.42 10^3/uL 0,85-3,74 MARY GUEVARA TP :
1734
2020/11/10 115851 EOSINOFILOS. 0.14 10^3/uL 0,02-0,44 MARY GUEVARA TP :
1734
2020/11/10 121208 RELACION 6.48 mgalb/gr 0-20 ASTRID ARIAS
ALBUMINA/CREATININA EN SALAZAR TP : 1
ORINA
2020/11/10 121208 CREATININA EN ORINA 206.9 mg/dl 28-217 ASTRID ARIAS
SALAZAR TP : 1
2020/11/10 121208 ALBUMINURIA 13.40 mg/L 0-20 ASTRID ARIAS
SALAZAR TP : 1
2020/11/10 122731 CREATININA 0.85 mg/dl 0,4-0,95 GLORIA CANDAMIL TP
: 157B
2020/11/10 123715 GLICEMIA 217.00 mg/dl 70-115 ASTRID ARIAS
SALAZAR TP : 1
2020/11/10 123735 COLESTEROL HDL 35.0 mg/dl - ASTRID ARIAS INTERVALOS DE REFERENCIA
SALAZAR TP : 1 Bajo Riesgo
Hombres : > 55 mg/dl
Mujeres : > 65 mg/dl
Riesgo Moderado
Hombres : 35 - 55 mg/dl
Mujeres : 45 - 65 mg/dl
Alto Riesgo
Hombres : < 35 mg/dl
Mujeres : < 45 mg/dl
2020/11/10 123735 % DE HEMOGLOBINA 8.90 % 4,8-5,9 ASTRID ARIAS Técnica: Inmunoturbidimetria
GLICOSILADA SALAZAR TP : 1
2020/11/10 123735 TRIGLICERIDOS 430.6 mg/dl 0-200 ASTRID ARIAS
SALAZAR TP : 1
2020/11/10 123735 COLESTEROL TOTAL 243.0 mg/dl 0-200 ASTRID ARIAS
SALAZAR TP : 1
2020/11/10 150507 pH 6.0 5-8 BEATRIZ GIRALDO
SERNA TP :
2020/11/10 150507 GLUCOSA EN ORINA 300 mg/dL mg/dl - BEATRIZ GIRALDO
SERNA TP :
2020/11/10 150507 NITRITOS Negativo - BEATRIZ GIRALDO
SERNA TP :
2020/11/10 150507 UROBILINOGENO Normal mg/dl - BEATRIZ GIRALDO
SERNA TP :
2020/11/10 150507 ASPECTO Claro - BEATRIZ GIRALDO
SERNA TP :
2020/11/10 150507 PROTEINAS EN ORINA 25 mg/dL mg/dl - BEATRIZ GIRALDO
SERNA TP :
2020/11/10 150507 BILIRRUBINAS EN ORINAS Negativo mg/dl - BEATRIZ GIRALDO
SERNA TP :
2020/11/10 150507 COLOR Ambar - BEATRIZ GIRALDO
SERNA TP :
2020/11/10 150507 DENSIDAD 1.035 1-1,03 BEATRIZ GIRALDO
SERNA TP :
2020/11/10 150507 LEUCOCITOS EN ORINA 25 /uL Leuco/uL - BEATRIZ GIRALDO
SERNA TP :
2020/11/10 150507 CUERPOS CETONICOS 5 mg/dL mg/dl - BEATRIZ GIRALDO
SERNA TP :
2020/11/10 150507 SANGRE EN ORINA Negativo Ery/ul - BEATRIZ GIRALDO
SERNA TP :

2020/11/10 150508 Eritrocitos 7.04 /uL U/l 0-5,3 BEATRIZ GIRALDO
SERNA TP :
2020/11/10 150508 Levaduras Negativo - BEATRIZ GIRALDO
SERNA TP :
2020/11/10 150508 Espermatozoides NEGATIVO - BEATRIZ GIRALDO
SERNA TP :
2020/11/10 150508 Leucocitos 17.16 /uL 0-6,2 BEATRIZ GIRALDO
SERNA TP :
2020/11/10 150508 Cristales Positivo - BEATRIZ GIRALDO CRISTALES DE OXALATO DE
SERNA TP : CALCIO +
2020/11/10 150508 Celulas Epiteliales no Negativo 0-5 BEATRIZ GIRALDO
Escamosas SERNA TP :
2020/11/10 150508 Bacterias Negativo - BEATRIZ GIRALDO
SERNA TP :
2020/11/10 150508 Cilindros Patológicos Negativo - BEATRIZ GIRALDO
SERNA TP :
2020/11/10 150508 Celulas Espiteliales Negativo 0-15 BEATRIZ GIRALDO
Escamosas SERNA TP :
2020/11/10 150508 Cilindros Hialinos Negativo - BEATRIZ GIRALDO
SERNA TP :
2020/11/10 150508 Moco Positivo - BEATRIZ GIRALDO
SERNA TP :
EVOLUCION PROCEDIMIENTOS AMB ENFERMERIA Fecha: 2020/11/10 Hora: 14:31:10

NOTA EVOLUCION
EVOLUCION PACIENTE QUE INGRESA A LAS INSTALACIONES DE LA CLINICA CON EL CUIDADO Y TODOS LOS
PROTOCOLOS DE BIOSEGURIDAD PARA TOMA DE MUESTRA DE LABORATORIO Y SIGNOS VITALES
LOS CUALES SON: TA: 129/95 FC:98 FR:20 SO2: 98% PESO:73 KG PAB:102 GLUCO:214 SE LE INDICA SU
ESTADO SEGUN LOS MISMOS Y SE DESTINA A LABORATORIO AL TERMINO DESINFECCION DE
EQUIPOS.
AUTOR
ESPITIA ZAPATA YAIR ISLEN CC 1104707124 AUXILIAR DE ENFERMERIA REG:NA FIRMA:

EVOLUCION RMI
FECHA 20201117
NOTA DE EVOLUCION PACIENTE QUE CONTINUA FISIOTERAPIA PARA MANEJO DE POP EN COLUMNA LUMBAR SE REALIZA
MANEJO SEDATIVO DE DOLOR EJRECICIOS DE MOVILIDAD ARTICULAR EJERCICIOS CON BALON
ESTIRAMIENTOS, EJERCICIOS ISOMETRICOS PACINETE QUE FINALIZA SESION SIN COMPLICAICONES
USUARIO PAULINA NARANJO ACOSTA
AUTOR
NARANJO ACOSTA PAULINA CC 1088336470 FISIOTERAPEUTA REG:NA FIRMA:

"Es fiel copia de la copia Magnética. Su uso se ajustará específicamente para satisfacer las razones que motivaron su solicitud.
NO PODRÁ SER PÚBLICA Sentencia T-338 2009"

Blanca Ambu. PDF

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Blanca Ambu. PDF

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

martes 17 noviembre 2020

EPICRISIS Total Páginas: 112

CONSULTA MEDICA GENERAL NUEVA Fecha: 2018/03/07 Hora: 7:48:35

LABORA OPERARIA FABRICA

CAUSA EXTERNA ENFERMEDAD GENERAL

FECHA ULTIMA REGLA 20180222.00

REV POR SISTEMAS - MED ACTUAL1

Historia Clínica Ambulatoria CC 1088012362 Página 1 de 112

CARDIO-PULMONAR SIN SINTOMAS

GASTRICO SIN SINTOMAS

UROGENITAL SIN SINTOMAS

OSTEOMUSCULAR SIN SINTOMAS

ENDOCRINOLOGICO SIN SINTOMAS

NEUROLOGICO Y MENTAL SIN SINTOMAS

PIEL Y FANERAS SIN SINTOMAS

Evaluación Riesgo RCV

Patología de Base NO APLICA

Genero MUJER BLANCA

Cita Programa RCV NO

Aspecto General ALGICA

Talla [Mts] 1.53

Perimetro Abdominal [cm] 0

Historia Clínica Ambulatoria CC 1088012362 Página 2 de 112

Depuracion Estimada Edad >70 105

Glicemia Plasmatica Promedio -86

Total Puntaje Framinghan

Porcentaje Riesgo RCV a sufrir en

ORL FARINGE SIN ALTERACIONES OTOSOCOPIA BILATERAL NORMAL

TÓRAX SIMETRICO, ADECUADO PATRON RESPIRATORIO

CARDÍACO RSCSRS SIN SOPLOS SIN SOBREAGREGADOS

PULMONAR ASCSPS BIEN VENTILADOS , NO SOBREAGREGADOS , NO TIRAJES , NO SDR , MV LIMPIO ,SAT 98

ABDOMEN BLANDO , NO DOLOROSO, NO DEFENDIDO, NO DISTENDIDO, NO MASA, NO MEGALIAS,

Historia Clínica Ambulatoria CC 1088012362 Página 3 de 112

TACTO VAGINAL NO SE REALIZA

TACTO RECTAL : NO SE REALIZA

OSTEOMUSCULAR SIN ALTERACIONES

VASCULAR PERIFERICO LLENADO CAPILAR 2S , PULSOS SIMETRICOS, NO EDEMAS

NEUROLÓGICO NO DEFICIT NO FOCALIZACION ,NO MENINGESO , NO RIGIDEZ NUCAL, ROT Y FUERZA

MENTAL SIN ALTERACIONES

Dx, ANALISIS Y PLAN

TIPO DE DIAGNOSTICO IMPRESION DIAGNOSTICA

TIPO DE CONTINGENCIA ENFERMEDAD GENERAL

CLASE DE ATENCION AMBULATORIA ELECTIVA

DIAGNOSTICO PRINCIPAL L039 - CELULITIS DE SITIO NO ESPECIFICADO

ANÁLISIS Y PLAN RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALRMA

DISCAPACIDAD SIN DISCAPACIDAD

MEDICAMENTO CANT DOSIS JUSTIFICACION

Historia Clínica Ambulatoria CC 1088012362 Página 4 de 112

MEDICAMENTO CANT DOSIS JUSTIFICACION

FECHA INICIO 20180307.00

FECHA TERMINACIÓN 20180308.00

BEDOYA OSSA ADRIANA CC 42125912 MEDICINA GENERAL REG:63006 FIRMA:

CONSULTA MEDICA GENERAL NUEVA Fecha: 2018/06/14 Hora: 16:33:25

* ADEMAS PACIENTE DIABETICA QUE EN MARZO LE DIERON ORDEN DE LABORATORIOS DE

CAUSA EXTERNA ENFERMEDAD GENERAL

Historia Clínica Ambulatoria CC 1088012362 Página 5 de 112

OTROS PATOLOGICOS: DIABETES, CIRUGIAS : NIEGA, ALÉRGICOS : NIEGA, FRACTURAS : NIEGA.,

FECHA ULTIMA REGLA 20180510.00

REV POR SISTEMAS - MED ACTUAL1

ORGANO DE LOS SENTIDOS SIN SINTOMAS

CARDIO-PULMONAR SIN SINTOMAS

GASTRICO SIN SINTOMAS

UROGENITAL SIN SINTOMAS