HISTORIA CLINICA

Medicina General
13266174
NIT 807001311-8
Identificación: CC 13266174 Fecha Nac.:10/10/1958 Edad: 64 Año(s), 8 Mes(es) y 5 Día(s) Entidad: COMFAORIENTE EPS-S
Paciente: GARCIA QUINTERO GUSTAVO Sexo: M Afiliación: Beneficiario Nivel : 0
Dirección: NUEVA INVASION LOS PINOS Teléfono:3223397993 3112244327 No. Admisión: 104798

Ocupación CIUO 9622 Personas que realizan trabajos varios

Nivel Educativo Básica Secundaria Discapacidad Ninguna
Pertenencia Étnica Ninguna de las anteriores Comunidad No Aplica
Nacionalidad COLOMBIA País Residencia Habitual COLOMBIA

Fecha Atención: 15/06/2023 11:15 Finalidad: No aplica Causa Externa: Enfermedad general

Gestión Integral del Riesgo en Salud (GIRS)

Riesgo 9. Infecciones A153 TUBERCULOSIS DEL PULMON , CONFIRMADA POR MEDIOS NO ESPECIFICADOS
Motivo de la Consulta
MOTIVO DE CONSULTA: "TERMINÉ EL TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS". SIN ACOMPAÑANTE
Enfermedad Actual
PACIENTE MASCULINO DE 64 AÑOS, ACUDE A CONSULTA DADO QUE TERMINÓ TRATAMIENTO PARA TUBERCULOSIS PULMONAR. TRAE REPORTE DE EXAM ENES
REALIZADOS EL DIA 05/06/2023 CON EVIDENCIA DE HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS, SIN NEUTROFILIA, NO ANEMIA, NO TROMBOCITOPENIA, BIL IRRUBINAS EN RANGO
DE NORMALIDAD, BUN NORMAL, UROANALISIS NO PATOLOGICO, CREATININA NORMAL, TRANSAMINASAS EN RANGO DE NORMALIDAD, BACILOSCOPIA S ERIADA
NEGATIVA. RADIOGRAFIA DE TORAX REPORTA “DENSIDAD ÓSEA NORMAL, TRÁQUEA CENTRAL, SE OBSERVA AUMENTO DE LA DENSIDAD EN EL LÓBULO SUPERIOR
IZQUIERDO CAMBIOS QUE PODRÍAN SUGERIR PROCESO TUBERCULOSO CICATRIZAL ANTIGUO, CORRELACIONAR CON DATOS CLÍNICOS, NO HAY DERRAM E PLEURAL,
HEMIDIAFRAGMAS NORMALES, INDICE CARDIOTORÁCICO NORMAL, COLUMNA DORSAL CON CAMBIOS OSTEOCONDROSICOS”. PACIENTE REFIERE SENTIRS E BIEN, NO
REFIERE NINGUN TIPO DE SINTOMATOLOGÍA. AL EXAMEN FÍSICO SIN EVIDENCIA DE ALTERACIONES, PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERAL ES, ESTABLE
HEMODINÁMICAMENTE, ALERTA, HIDRATADO, SIN SIGNOS GENERALES DE PELIGRO, TOLERA ADECUADAMENTE LA VÍA ORAL, SIN SIGNOS DE DIFICU LTAD
RESPIRATORIA, NO TAQUIPNEA, NO USO DE MÚSCULOS ACCESORIOS, NO TIRAJES, AFEBRIL, NO VÓMITO, NO CONVULSIONES, NO ALTERACIÓN DEL ESTADO DE
CONCIENCIA, AUSCULTACIÓN PULMONAR NORMAL SIN SOBREAGREGADOS, SATURACIÓN PERIFÉRICA DE OXÍGENO EN RANGO DE NORMALIDAD. SE CIER RA CASO DE
TUBERCULOSIS. SE DAN RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA PARA CONSULTAR. SE COMENTA PLAN DE MANEJO CON PACIENTE, REFIERE ENTEN DER Y ACEPTAR.
Revisión por Sistemas
Sintomas generales: NO REFIERE / Dermatológicos: NO REFIERE / Órgano sentidos: NO REFIERE / Hematología-linfático: NO REFIERE / Osteo art. muscular: NO REFIERE /
Nervioso: NO REFIERE / Circulatorio: NO REFIERE / Cardiorrespiratorio: NO REFIERE / Gastrointestinal: NO REFIERE / Genitourinario: NO REFIERE / Endocrino: NO REFIERE
Antecedentes Personales Dra. HURTADO BERMUDEZ ANDREA KATHERINE. 15-06-23 11:37 
» PATOLÓGICOS: TB PULMONAR TRATADA
» QUIRÚRGICOS: NO REFIERE
» HOSPITALARIOS: NO REFIERE
» TRAUMÁTICOS: NO REFIERE
» TOXICO - ALÉRGICOS: NO REFIERE
» FARMACOLÓGICOS: NO REFIERE
» OTROS: VACUNACION COVID 19 2 DOSIS SINOVAC ULTIMA DOSIS 23/7/22
» PARACLÍNCOS: NO REFIERE
» FAMILIARES: NO REFIERE
Antecedentes Familiares
» CÁNCER: NIEGA
» CARDIOPATÍAS: NIEGA
» DIABETES: NIEGA
» DISLIPIDEMIAS: NIEGA
» CEREBRO VASCULARES: NIEGA
» HIPERTENSIÓN: NIEGA
» MENTALES: NIEGA
» RENAL CRÓNICA: NIEGA
» RESPIRATORIAS: NIEGA
» OTROS: NIEGA
Hábitos, Factores de Riesgo y Salud Mental
» NO REFIERE

Consumo de Tabaco
¿Es fumador@ o ha fumado? Si No Exfumador Empezó desde que edad 0 Años Cigarillos al día 0 Años fumando 0

Índice de paquetes año (IPA) 0 Escala de riesgo cáncer de pulmón

Examén Físico
Peso Ideal Bajo Peso (Delgadez aceptable)
Peso 47.2 Kgs. Talla 163 Cms. P. Abd. 70 IMC ADA Subir
TA 114 / 78 mmhg PAM 90 17.77 59.88 (Kg) 12.68 (Kg)
FC 83 / min. FR 14 / min. Temp. 36.5 ºC SaO2 99 A.D.A: American Dietetic Association
Aspecto General: BUENAS CONDICIONES GENERALES, ALERTA, NO LUCE TÓXICO, AFEBRIL, HIDRATADO. Hallazgos> Cabeza y Cuello: NORMOCÉFALO, PUPILAS
ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA ORAL HÚMEDA. CUELLO MÓVIL NO DOLOROSO, NO PALPAN MASAS NI ADENOPATÍAS. / Otorrinolaringología: SIN
EVIDENCIA DE ALTERACIONES. / Cardiopulmonar: TÓRAX SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, SIN TIRAJES NI USO DE MÚSCULOS ACCESORIOS, MURMULLO VESICULAR
CONSERVADO SIN SOBREAGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS. NO DOLOR TORÁCICO. / Abdomen: RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, BLANDO,
DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL NI PROFUNDA, SIN MASAS, SIN MEGALIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, BLUMBERG NEGATIVO,
ROVSING NEGATIVO, MURPHY NEGATIVO. PUÑOPERCUSION NEGATIVA BILATERAL. / Pelvis: SIN EVIDENCIA DE ALTERACIONES. / Genitourinario: SIN EVIDENCIA DE
ALTERACIONES. / Extremidades: EUTRÓFICAS, SIN SIGNOS DE EDEMA, LLENADO CAPILAR MENOR DE 2 SEG. OLOW Y HOMANS NEGATIVOS EN AMBOS MIEMBROS
INFERIORES. / Osteoarticular: SIN EVIDENCIA DE ALTERACIONES. / Neurológico: ALERTA, ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS, SIN DÉFICIT MOTOR NI SENSITIVO
APARENTE, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN MENÍNGEA, SIN SIGNOS DE FOCALIZACIÓN, GLASGOW 15/15. / Piel: SIN ALTERACIONES. NO CIANOSIS, NO ICTERICIA.
viernes, 16 de junio de 2023 Página 1 de 2
Impreso por: Asis v2.0.00 - alxo.com.co Enfermeria 3 - SIERRA ANTELIZ - 131001160623
 HISTORIA CLINICA
Medicina General
13266174
NIT 807001311-8
Identificación: CC 13266174 Fecha Nac.:10/10/1958 Edad: 64 Año(s), 8 Mes(es) y 5 Día(s) Entidad: COMFAORIENTE EPS-S
Paciente: GARCIA QUINTERO GUSTAVO Sexo: M Afiliación: Beneficiario Nivel : 0
Dirección: NUEVA INVASION LOS PINOS Teléfono:3223397993 3112244327 No. Admisión: 104798

Escala del Dolor

Escala numérica de intensidad del dolor CERO (0) Escala analógica visual CERO (0)
Ningún dolor El peor dolor

Ningún dolor Dolor moderado El peor dolor

Instrumentos de Valoración Integral

Diagnósticos

Principal Ingreso A153 TUBERCULOSIS DEL PULMON , CONFIRMADA POR MEDIOS NO ESPECIFICADOS Impresión diagnóstica
Relacionado No. 1
Relacionado No. 2
Relacionado No. 3
Plan de Cuidado (Conducta, Análisis, Plan de Tratamiento - Signos de alarma o hábitos de vida saludable y autocuidado.)
DOY EDUCACIÓN EN PRÁCTICAS DE ALIMENTACIÓN SALUDABLE COMO AQUELLA QUE PROPORCIONA LOS NUTRIENTES QUE EL CUERPO NECESITA PARA MANTENER EL
BUEN FUNCIONAMIENTO DEL ORGANISMO, CONSERVAR O RESTABLECER LA SALUD, MINIMIZAR EL RIESGO DE ENFERMEDADES, GARANTIZAR LA REPRO DUCCIÓN,
GESTACIÓN, LACTANCIA, DESARROLLO Y CRECIMIENTO ADECUADO. PARA LOGRARLO, ES NECESARIO EL CONSUMO DIARIO DE FRUTAS, VERDURAS, C EREALES
INTEGRALES, LEGUMBRES, LECHE, CARNES, AVES Y PESCADO Y ACEITE VEGETAL EN CANTIDADES ADECUADAS Y VARIADAS. LAS GRASAS SON UNA DE LAS PRINCIPALES
FUENTES DE ENERGÍA PARA EL ORGANISMO, QUE AL CONSUMIRLAS EN LAS CANTIDADES ADECUADAS SE CONVIERTEN EN UN ELEMENTO PRIMORDIAL QUE AYUDA AL
CRECIMIENTO, AL DESARROLLO Y A MANTENER UNA BUENA SALUD, LOS CARBOHIDRATOS CONSTITUYEN LA PRINCIPAL FUENTE DE ENERGÍA DE NUES TRA
ALIMENTACIÓN, SON EL COMBUSTIBLE PARA DESARROLLAR LAS ACTIVIDADES DIARIAS, MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL Y EL BUEN FUNCION AMIENTO DE
ÓRGANOS VITALES DEL CUERPO, LAS PROTEÍNAS SON LAS RESPONSABLES DE LA FORMACIÓN DE CÉLULAS, LOS TEJIDOS Y ÓRGANOS, ASÍ COMO DE CONSTRUIR LOS
MÚSCULOS, PARTE DE LAS HORMONAS, DE LAS ENZIMAS QUE TRANSPORTAN CIERTAS MOLÉCULAS (COMO LA GRASA) Y TRANSMITIR SEÑALES, EL 70 % DEL COLESTEROL
QUE CIRCULA EN NUESTRO CUERPO ES PRODUCIDO POR EL HÍGADO, EL OTRO 30% DEBE SER APORTADO POR LA ALIMENTACIÓN, PERO APORTES MAY ORES PRODUCEN
DAÑOS A LA SALUD, LOS MICRONUTRIENTES HIERRO, CALCIO, YODO, ZINC, VITAMINA A, VITAMINAS DEL COMPLEJO B, Y VITAMINA C, TODOS E STOS MUY IMPORTANTES
EN NUESTRA SALUD.

EDUCO TAMBIÉN EN REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA, ES CUALQUIER MOVIMIENTO CORPORAL PRODUCIDO POR LOS MÚSCULOS ESQUELÉTICOS QUE EXIJ A GASTO DE
ENERGÍA. IMPORTANTE YA QUE SE HA OBSERVADO QUE LA INACTIVIDAD FÍSICA ES EL CUARTO FACTOR DE RIESGO EN LO QUE RESPECTA A LA MO RTALIDAD MUNDIAL
(6% DE LAS MUERTES REGISTRADAS EN TODO EL MUNDO). ADEMÁS, SE ESTIMA QUE LA INACTIVIDAD FÍSICA ES LA CAUSA PRINCIPAL DE APROXI MADAMENTE UN
21%-25% DE LOS CÁNCERES DE MAMA Y DE COLON, EL 27% DE LOS CASOS DE DIABETES Y APROXIMADAMENTE EL 30% DE LA CARGA DE CARDIOPATÍA I SQUÉMICA.
AUMENTAR EL NIVEL DE ACTIVIDAD FÍSICA ES UNA NECESIDAD SOCIAL, NO SOLO INDIVIDUAL. POR LO TANTO, EXIGE UNA PERSPECTIVA POBLAC IONAL,
MULTISECTORIAL, MULTIDISCIPLINARIA, Y CULTURALMENTE IDÓNEA.
Meta Terapéutica
- SE CIERRA CASO DE TUBERCULOSIS
- SE DAN RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA PARA CONSULTAR

Firma Profesional Firma Paciente o Responsable

Dra. HURTADO BERMUDEZ ANDREA KATHERINE, Medico General
1098767797
RM 1098767797
Universidad Industrial de Santander UIS

Cra. 4 No. 5-07 Barrio el Carmen. Tibú – Norte de Santander. Tels: (312) 443 2192

viernes, 16 de junio de 2023 Página 2 de 2

Impreso por: Asis v2.0.00 - alxo.com.co Enfermeria 3 - SIERRA ANTELIZ - 131001160623
 Laboratorio Clínico

No. de Orden: 75024

NIT 807001311-8
Identificación: CC 13266174 Fecha Nac.:10/10/1958 Edad: 64 Año(s), 8 Mes(es) y 26 Día(s) Entidad: COMFAORIENTE EPS-S
Paciente: GARCIA QUINTERO GUSTAVO Sexo: M Afiliación: Beneficiario Nivel: 0
Dirección: NUEVA INVASION LOS PINOS CENTRO TIBU (Nor.) Teléfono: 3112244327 3223397993 Servicio : AMBULATORIA

Fecha Ingreso: 05/06/2023 05:02 p. m. Fecha Impresión: 16/06/2023 01:43 p. m. Cama :

Diagnóstico Principal

Química
Química Sanguínea
Sanguínea

Examen Resultado Unidades Valores de Referencia

Creatinina 0.89 mg/dl 0.7 - 1.2 mg/dl
Aspartato Amino Transferasa (GOT) 21 U/L 11 - 39 U/L
Alanina Amino Transferasas (GPT) 32 U/L 11 - 45 U/L

Dra. PEREZ DURAN LIZBETH SAMARA

1090523268
UNIVERSIDAD DE SANTANDER (UDES)

Observaciones
Observaciones Generales
Generales
Química Sanguínea: Creatinina Valor de referencia en niños: 0.46 - 0.81 mg/dl
Profesional Ordeno : Dr. OTROS Consecutivo Libro : 250
Medico General No. Admisión : 211651
"La interpretación de éste y todo examen de laboratorio corresponde exclusivamente al(a) médic@"
Cra. 4 No. 5-07 Barrio el Carmen. Tibú – Norte de Santander. Tels: (312) 443 2192
Página 1 de 1
Impreso por: Asis v2.0.00 - alxo.com.co
 Laboratorio Clínico

No. de Orden: 75023

NIT 807001311-8
Identificación: CC 13266174 Fecha Nac.:10/10/1958 Edad: 64 Año(s), 8 Mes(es) y 26 Día(s) Entidad: COMFAORIENTE EPS-S
Paciente: GARCIA QUINTERO GUSTAVO Sexo: M Afiliación: Beneficiario Nivel: 0
Dirección: NUEVA INVASION LOS PINOS CENTRO TIBU (Nor.) Teléfono: 3112244327 3223397993 Servicio : AMBULATORIA

Fecha Ingreso: 07/06/2023 06:07 p. m. Fecha Impresión: 16/06/2023 01:41 p. m. Cama :

Diagnóstico Principal

Otros
Otros
Baciloscopia Seriada
Examen Resultado Unidades Valores de Referencia
Baciloscopia No. 1 NEGATIVO
Baciloscopia No. 2 NEGATIVO
Baciloscopia No. 3 NEGATIVO
Observaciones
Observaciones
Dra. PEREZ DURAN LIZBETH SAMARA
Baciloscopia No. 1: NO SE OBSERVAN B.A.A.R. EN 100 CAMPOS MICROSCÓPICOS OBSERVADOS. 1090523268
ASPECTO: SALIVA UNIVERSIDAD DE SANTANDER (UDES)
Baciloscopia No. 2: NO SE OBSERVAN B.A.A.R. EN 100 CAMPOS MICROSCÓPICOS OBSERVADOS.
ASPECTO: MOCO
Baciloscopia No. 3: NO SE OBSERVAN B.A.A.R. EN 100 CAMPOS MICROSCÓPICOS OBSERVADOS.
ASPECTO: MOCO

Profesional Ordeno : Dr. OTROS Consecutivo Libro : 250

Medico General No. Admisión : 211629
"La interpretación de éste y todo examen de laboratorio corresponde exclusivamente al(a) médic@"
Cra. 4 No. 5-07 Barrio el Carmen. Tibú – Norte de Santander. Tels: (312) 443 2192
Página 1 de 1
Impreso por: Asis v2.0.00 - alxo.com.co
 Laboratorio Clínico

No. de Orden: 75021

NIT 807001311-8
Identificación: CC 13266174 Fecha Nac.:10/10/1958 Edad: 64 Año(s), 8 Mes(es) y 26 Día(s) Entidad: COMFAORIENTE EPS-S
Paciente: GARCIA QUINTERO GUSTAVO Sexo: M Afiliación: Beneficiario Nivel: 0
Dirección: NUEVA INVASION LOS PINOS CENTRO TIBU (Nor.) Teléfono: 3112244327 3223397993 Servicio : AMBULATORIA

Fecha Ingreso: 05/06/2023 05:04 p. m. Fecha Impresión: 16/06/2023 01:42 p. m. Cama :

Diagnóstico Principal

Hematología
Hematología
Cuadro Hemático
Examen Resultado Unidades Valores de Referencia
Hemoglobina 15.0 g/dl. 12 - 16.5 g/dl
Hematocrito 43.7 % 40 - 54 %
Recuento de Leucocitos 5.730 x10/3xmm³ 4000 - 10000 /mm³
% Neutrófilos 55.7 % 40 - 70 %
% Linfocitos 28.7 % 20 - 45 %
% Monocitos 15.6 % 2 - 8%
Recuento Plaquetario 271.000 K/mm³ 150-450 mm³

Dra. PARADA HIGUERA CLAUDIA ALEXANDRA

1094274730
Universidad de Pamplona

Química
Química Sanguínea
Sanguínea

Examen Resultado Unidades Valores de Referencia

Nitrogeno ureico (BUN) 9.3 mg/dl 4.67 - 23.3 mg/dl
Bilirrubina Total 0.79 mg/dl Hasta 1.2 mg/dl
Bilirrubina Directa 0.24 mg/dl Hasta 0.4 mg/dl
Bilirrubina Indirecta 0.55 mg/dl

Dra. PEREZ DURAN LIZBETH SAMARA

1090523268
UNIVERSIDAD DE SANTANDER (UDES)

Uroanálisis
Uroanálisis
Físico Químico
Examen Resultado Unidades Valores de Referencia
Color Amarillo
Aspecto Transparente
PH 7,0
Densidad 1015
Proteinas Negativo
Glucosa Negativo
Cetonas Negativo
Sangre Negativo
Bilirrubina Negativo
Nitritos Negativo
Urobilinogeno Normal
Leucocitos Negativo
Sedimento Urinario
Examen Resultado Unidades Valores de Referencia
Celulas Epiteliales 0-2 xcampo mic
Leucocitos por Campo 0-2 xcampo mic
Hematies 0-2 xcampo mic
Bacterias Escasas

Dra. PARADA HIGUERA CLAUDIA ALEXANDRA

1094274730
Universidad de Pamplona

Observaciones
Observaciones Generales
Generales
Química Sanguínea: Valor de referencia en neonatos : Hasta 0.4 mg/dl
Profesional Ordeno : Dr. OTROS Consecutivo Libro : 250
Medico General No. Admisión : 211583
 REGISTRO DE PROCEDIMIENTOS

NIT 807001311-8 Fecha de Ingreso: 05/06/2023 03:03 p. m.

Identificación: CC 13266174 Paciente: GARCIA QUINTERO GUSTAVO Entidad: COMFAORIENTE EPS-S

Fecha Nac.: 10/10/1958 Edad: 64 Año(s), 8 Mes(es) y 26 Día(s) Sexo: M Afiliación: Beneficiario Nivel : 0
Dirección: NUEVA INVASION LOS PINOS Teléfono:3223397993 3112244327 No. Admisión: 194542

Procedimiento 871121 RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P. Y LATERAL. DECUBITO LATERAL, OBLICUAS O LATERAL)

Interpretación

Firma Profesional Firma Paciente o Responsable

Sr. GOMEZ CARRILLO DANNY ALEXANDER, Tecnólog@ en Radiología
1098613727
RM

Cra. 4 No. 5-07 Barrio el Carmen. Tibú – Norte de Santander. Tels: (312) 443 2192

viernes, 16 de junio de 2023 Página 1 de 1

Impreso por: Asis v2.0.00 - alxo.com.co Enfermeria 3 - SIERRA ANTELIZ - 134341160623