HOSPITAL GENERAL REGIONAL 220 ¨JOSE VICENTE VILLADA”

SERVICIO ANESTESIOLOGÍA
NOTA DE VALORACIÓN PRE ANESTÉSICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN: CAMA 207 CIRUGÍA GENERAL

NOMBRE: MARITZA MILLAN NSS: 1616 99 0128 3 4F1978OR EDAD: 45 HEMOTIPO: DESCONOCE
ALVARADO
GÉNERO: FEMENINO ESTADO CIVIL: CASADA RELIGIÓN: CATÓLICA
ORIGINARIO: TOLUCA, EDO. MEX. ESCOLARIDAD: PRIMARIA COMPLETA OCUPACIÓN: AMA DE CASA

DIAGNÓSTICO PREOPERATORIO CIRUGÍA PROYECTADA

TUMOR ABDOMINAL SUPRAVESICAL LAPAROTOMÍA EXPLORADORA

OTROS DIAGNÓSTICOS POSICIÓN

EPILEPSIA DECÚBITO SUPINO

Antecedentes Personales Patológicos:

Crónico- degenerativos:

 Epilepsia de 40 años de evolución en tratamiento con carbamazepina 200mg cada 8hrs, última crisis hace 2 meses.
Anestésicos Quirúrgicos:

 3 cesáreas, hace 23, 21 y 12 años bajo anestesia neuroaxial sin complicaciones.

 Histerectomía en 2022 bajo anestesia neuroaxial sin complicaciones.
Transfusionales: Interrogados y negados
Traumáticos: Interrogados y negados
Alergias: Interrogado y negado
Toxicomanías: Alcoholismo social, resto interrogado y negado.
Infección por COVID: Interrogado y negado Vacuna COVID: Aplicación de 2 dosis, no especifica que vacuna se aplicó.

Padecimiento actual:

Inicia su padecimiento actual el día 06.08.2023 con dolor abdominal en hipocondrio derecho EVA 10/10, con irradiación a espalda,
acompañado de náuseas, vómito, disuria, tenesmo vesical. Acude a urgencias donde se realiza TAC abdominal que identifica tumoración
supravesical no dependiente de la misma, ingresa a piso de cirugía general para iniciar protocolo pre quirúrgico para exploración de cavidad, se
evidencia pérdida de peso de 20kg aproximadamente en los últimos 10 meses.

Somatometría :

Peso Talla Imc kg/m2 m2sc Peso ideal Peso corregido(kg) Peso magro(kg) Peso predicho (kg)
(kg) (22 x talla2) P. Ideal +(0.4 (p.real – IMC+ (0.3 (p.real – Talla-152.4 (0.91)+
p. Ideal)) IMC)) 50 /45

59 kg 1.60 m 23.6 56 kg 57.2 kg kg kg

Signos vitales

Tensión arterial Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Spo2 Temperatura

121/76 mmHg 68 Latidos minuto 18 Respiraciones minuto 95% 35.6°C

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Femenino de edad acorde a la cronológica, alerta, orientada en tiempo, lugar y persona, Glasgow 15 puntos, coloración de piel y tegumentos
con palidez, hidratados en este momento, cráneo normocéfalo, con adecuada implantación de cabello y pabellones auriculares, isocoria
normorrefléctica, narinas permeables. Vía aérea: Dentadura propia y fija, incompleta; Mallampati II, Protrusión mandibular I, Distancia
esternomentoniana II, Apertura oral I, Patil Aldreti II, IPID 8 puntos. Cuello cilíndrico, corto, ancho, tráquea central anterior y móvil, sin datos
de ingurgitación yugular. Tórax: simétrico, movimientos de amplexión y amplexación simétricos, campos pulmonares con murmullo vesicular
presente, ventilados, sin agregados, no se integra síndrome pleuropulmonar; precordio rítmico, de adecuada intensidad y frecuencia.
Abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación profunda en mesogastrio, peristalisis presente, sin datos de irritación peritoneal.
Extremidades íntegras, sin edema, arcos de movilidad conservados, fuerza muscular 5/5 en escala de Daniels, pulsos presentes. Columna
vertebral integra, sin deformidades, espacios intervertebrales estrechos, clasificación de Chien II.

Medicación actual: Paracetamol 1 g cada 8 horas, lisina 100mg cada 12hrs, omeprazol 40mg cada 24hrs, carbamazepina 200mg cada 8 hrs,
senósidos 2tab cada 24hrs.

Exámenes de laboratorio:

 Biometría hemática (14/08/2023): Hb 12.7 g/dl, Hto 36.7 %, Plaquetas 228,000 K/mcl, Leucocitos 4.6 K/mcl,
 Tiempos de coagulación (14/08/2022): TP 11.5, INR 1.0, TPTa 33.8
 Química sanguínea (14/08/2023): Creatinina 0.6 mg/dl, Glucosa 79.4 mg/dL, urea 25.6 mg/dl, Na+ 141.4, K+4.5
 Hormonas y marcadores (14/08/2023): AFP menos de 2.0 ng/ml, CA 125 9.5,CA 19-9 menos 2.06, CEA menos de 1.73.

VALORACIÓN MEDICINA INTERNA (09/08/2023):

 ASA II, DESTKY I, LEE II, CAPRINI 3PTOS

VALORACIÓN CARDIOLOGÍA (09/08/2023):

 ECOTT: FEVI 80%, VÁLVULA AÓRTICA BIVALVA LIGERAMENTE CALCIFICADA CON ESTENOSIS SIN INDUFICIENCIA, SIN
CONTRAINDICACIÓN PARA PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO.

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS:
· ASA III (0.3-1.4%) Mortalidad perioperatoria.
· RAQ: E3B
· RIESGO TROMBOEMBÓLICO (CAPRINI): 5 puntos, riesgo alto 1.8 %para presentar evento tromboembólico
· GUPTA 0.6% Riesgo de infarto a miocardio o arresto cardiaco 30 días postoperatorios.
· SCORE APFEL 2/4 Puntos 39% de riesgo de presentar nausea y vómitos posoperatorios
· RIESGO DE SANGRADO JOHN HOPKINS CATEGORIA 2. Riesgo mínimo a moderado independiente de la anestesia. Procedimiento
moderadamente invasivo con pérdida sanguínea aproximada menor de 500 ml.
· ARISCAT: 15 puntos. Riesgo bajo de complicaciones pulmonares postoperatorias (1.6%).

Volumen sanguíneo circulan- MER MEC Sangrado permisible

te

3,835 ml 1,380 ml 1,150 ml 256 ml

Plan anestésico

✓ Anestesia neuroaxial vs Anestesia General balanceada ✓ Control de líquidos guiado por metas
✓ Monitoreo continuo no invasivo ✓ Protección de puntos de presión por posición quirúrgica
✓ Prevención de dolor, náuseas y vómitos postoperatorios

Se firma consentimiento informado por el paciente, se explica posible plan anestésico, así como los beneficios, posibles riesgos y
complicaciones derivadas del procedimiento anestésico.

Indicaciones:
· Ayuno de 6 horas para sólidos, 2 horas para líquidos.
· Vía periférica permeable 18G o 20G permeable.
· Medidas de tromboprofilaxis
· Cruzar y tipar 2 paquetes globulares y 3 Plasmas Frescos Congelados. para disposición en sala.
· Pasar a sala al solicitar con expediente completo y revalorar por médico anestesiólogo en sala.
· Pasar a

Médico adscrito del servicio de anestesiología Dr. Pedro Antonio Amaya Díaz Matricula: 99178827
Residente 1º Año de Anestesiología: Dra. Jessica Dennise Durán Álvarez Matricula: 97169194