Gestión Salud S.A.S.

Nit: 806015201-3 Cód. Habilitación: 130010166701

Dirección: Amberes Cra 29 N C2 BA 38- 20 Teléfono: 6810199

INFORMACIÓN GENERAL
Admisión: AD910965 Fecha de Impresión: 09/03/2024 20:28
Paciente: CC 50943504 - ORFA HERAZO CALDERON Fecha de Atención: 09/03/2024 20:22
Fecha de Nacimiento: 30/04/1975 Edad: 48 año(s), 10 mes(es) y 9 días. Sexo: F
Dirección: SAN FERNANDO CRR 81 #22C -39 Teléfono: 3008091823
Entidad: SALUD TOTAL ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD Impreso por:
Registro para la Historia Clínica de Urgencia
DATOS DE LA CONSULTA
Remitido: Contra referencia: No
Tipo de Consulta:
Plan / Administradora: 2|SALUD TOTAL ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD / SALUD TOTAL (CONTRIBUTIVO)
Glasgow: 15 Valoración: Alerta Triage: III|III
MOTIVO DE LA CONSULTA
TOS SECA
ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE LA CUAL CONSULTA POR PRRESENTAR CUADRO CLINICO DE 5 DIAS DE EVOLUCION CARATERIZADO POR
PRESENTAR TOS SECA DE MODERADA INTENSIDAD NO CIANOZANTE NO EMETIZANTE POETRIOR A USO DE
PRODUCTOS DE LIMPIEZA TIPO CLOROX , ANTE PERSISTENCIA DE LA TOS Y FIEBRE SUBJETICA CONSULTA
AURGENCIAS .
ANTECEDENTES
1. Patológicos (HTA, Diabetes):
2. Quirúrgicos:
3. Hospitalarios:
4. Transfusionales:
5. Tóxico-Alérgicos:
6. Farmacológicos:
7. Gineco-Obstétricos:
8. Traumáticos:
9. Otros:
10. Alergia-toxicidad a medicamentos:
FAMILIARES
REVISIÓN POR SISTEMA
Sistema afectado: RESPIRATORIO
EXAMENES FÍSICOS
F.Cardíaca: 115 xMin Temperatura: 37 °C F.Respiratorias: 20 xMin
Peso: 70 kg Talla : 1.62 m Presión:
IMC: 26.67 Kg/m2 SMC: 1.75 m2 Perímetro Cefálico:
Perímetro Torácico: Presión Arterial Media: 90.33 mmHg
Apariencia: BUEN ESTADO GENERAL
Cráneo, cara y cuello: NORMOCEFALO, OTOSCOPIA BILATERAL Y OROFARINGE NORMAL CUELLO MÓVIL SIN
ADENOPATIAS NI MASAS.
TÓRAX SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, SIN TIRAJES, NO DOLOROSO, CON RUIDOS
Tórax: CARDÍACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN
AGREGADOS.
ABDOMEN CON RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, BLANDO, DEPRESIBLE, NO
Abdomen: DOLOROSO A LA PALPACIÓN, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, SIN MASAS NI
MEGALIAS.
Piel y faneras: SIN LESIONES EN PIEL
Genito - urinario: GENITALES EXTERNOS NORMOCONFIRUGRADOS
Extremidades: EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR MENOR A DOS
SEGUNDOS.
CONSCIENTE, ALERTA Y ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS MENTALES, PUPILAS
Sistema nervioso central: ISOCÓRICAS Y NORMORREACTIVAS A LA LUZ, SIN RIGIDEZ NUCAL NI OTROS SIGNOS
MENÍNGEOS, SIN SIGNOS DE FOCALIZACIÓN, SIN DEFICIT SENSITIVO NI MOTOR
APARENTE.
OBSERVACIONES Y RESULTADOS DE PARACLÍNICOS
ANÁLISIS
Finalidad de la consulta: 10|No Aplica
Causa externa: 13|Enfermedad general

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Fecha de Impresión: 09/03/2024 20:30:27 Fecha de Atención: 09/03/2024 20:22 Admisión: AD910965
Administradora: SALUD TOTAL ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD Paciente: CC 50943504 - ORFA HERAZO CALDERON
Registro para la Historia Clínica de Urgencia

Tipo de diagnóstico principal: 1|Impresión diagnóstica

J682 - INFLAMACION RESPIRATORIA SUPERIOR DEBIDA A INHALACION DE GASES, HUMOS, VAPORES
Diagnóstico principal: Y SUSTANCIAS QUIMICAS, NO CLASIFICADAS EN OTRA PARTE
SALIDA
1-DIHIDROCODEINA JBE TOMAS 10 CC CADA 8H POR
Plan de Tratamiento: 2-DIFENHIDRAMINA JBE TOMAR 10 CC CADA 12H
3-ACETAMINOFEN TAB 500 MG VO CADA 8H
4-CITA POR CONSULTA EXTERNA CONB EXAMENES
PACEINTE LA CUAL INGRESA A URGENCIAS MANIFESTANDO TOS DESDE HACE 5 DIAS
POSTERIOR A USO DE PRODUCTOS QUIMICOS , PACEINTE ESTA ESTABLE
HEMODIANMICAMENTE , AFEBRIL , CON BUEN PATRON RESPIRATORIO ,E STABLE
Análisis:
HEMODINAMCIAMENTE , CON PULMONES NORMALES , CONSIDERO CUADRO DE TOS
ALERGICA SE INDICA MANEJO MEDICO Y SEGUIMIENTO POR CONSULTA EXTERNA ,
MANEJO MEDICO AMBULATORIO.
Recomendaciones:
Destino del Paciente:

Norberto Felipe Ortiz Alvarez

MEDICINA GENERAL
RM:7385677 / CC:7385677

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