Episodio : 34626078 Paciente : AYDE YOLIMA DIAZ CANO

Fecha : 10.08.2021 Identificación : CC 20887889 F. Nacimiento : 08.06.1979

Sexo : Femenino Edad : 42 Años
Especialidad : C MEDICA NO PROGRAMADA
Aseguradora : COMPENSAR -PC

Historia Clínica de Ingreso

Anamnesis
Estado Civil : Soltero
Dominancia : No Aplica Sistema de Creencias : Católico
Nivel de Escolaridad : Secundaria Completa
Empleador o Empresa : TELEMERCADEO
Vive Solo : Familiares
Informante : Paciente

Motivo de Consulta
"TENGO MUCHO DOLOR DE CABEZA"

Enfermedad Actual
PACIENTE FEMENINA DE 42 AÑOS DE EDAD QUIEN CONSULTA POR PRESENTAR CUADRO CLINICO DE UN DIA DE EVOLUCIÓN
CONSISTENTE EN DOLOR DE CABEZA DE PREDOMINIO FRONTAL DE CARACTERÍSTICAS OPRESIVAS DE INTENSIDAD 9/10
ASOCIADO A MAREO Y
NAUSEAS, NO REFIERE ALGUNA OTRA SINTOMATOLOGIA, NO HA RECIBIDO TRATAMIENTO MEDICO POR LO CUAL SE
AUTOMEDICO CON ACETAMINOFEN CON MEJORIA PARCIAL.

NO REFIERE NEXO EPIDEMIOLOGICO O CONTACTO ESTRECHO CONOCIDO PARA COVID-19 (SARS-COV-2).

NO REFIERE USO DE ANTIBIOTICOS EN LOS ULTIMOS 15 DIAS.
PRUEBA DE COVID-19 PREVIA: MAYO DE 2021 CON RESULTADO NEGATIVO.
VACUNA CONTRA COVID-19: PFIZER DOSIS #1 EL DIA 05/07/2021.
NO REFIERE VIAJES O SALIDAS EN LOS ÚLTIMOS 15 DÌAS.
USA MEDIO DE TRANSPORTE MASIVO. CUMPLE CON MEDIDAS PREVENTIVAS.
USA ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL: TAPABOCAS, LAVADO DE MANOS FRECUENTE, USO DE GEL ANTIBACTERIAL O
ALCOHOL. DISTANCIAMIENTO SOCIAL.

ANTECEDENTES:
PATOLOGICOS: NO REFIERE.
FARMACOLOGICOS: NO REFIERE.
FAMILIARES: MADRE CON HIPERTENSION ARTERIAL.
ALERGICOS: NO REFIERE.
QUIRURGICOS: NO REFIERE.
OBSTETRICOS: G3P1C0A2V1.
TOXICOS: FUMADORA HACE 20 AÑOS.

Consulta Compartida : No

Revisión por Sistemas

Sintomático respiratorio
¿Presenta tos con expectoración por más de 15 días? : No

* SÍNTOMAS GENERALES

LO DESCRITO EN LA ENFERMEDAD ACTUAL

* ORGANOS DE LOS SENTIDOS

NO REFIERE
* CARDIOVASCULAR

NO REFIERE PALPITACIÓNES O DOLOR TORACICO

* RESPIRATORIO

NO REFIERE ORTOPNEA, NIEGA DISNEA

* GASTROINTESTINAL

NO REFIERE MELENAS O RECTORRAGIA

Art. 18. "Firma del médico sustituida por el nombre e identificación respectiva, de acuerdo a la Resolución 1995 de 1999 (Art. 18)"
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Historia Clínica de Ingreso
* GENITOURINARIO

NO REFIERE
* LOCOMOTOR

NO REFIERE DOLOR O HINCHAZÓN

* OSTEOARTICULAR

NO REFIERE DOLOR ARTICULAR, EDEMAS, DEFORMIDADES

* SISTEMA NERVIOSO

NO REFIERE INSOMNIO, SÍNCOPES, LIPOTIMIAS, AMNESIA, AFASIA

* PIEL Y ANEXOS

NO REFIERE PRURITO, CAÍDA DEL CABELLO, SUDORACIÓN EXCESIVA

* PSIQUIATRICOS

NO REFIERE SÍNTOMAS DEPRESIVOS, NI AGRESIÓN. NO IDEAS SUICIDAS

* SISTEMA ENDOCRINO Y METABOLICO

NO REFIERE CAMBIOS DE PESO, HIRSUTISMO, INTOLERANCIA AL CALOR Y AL FRÍO

* OTROS

NO REFIERE

Parametros básicos
Condiciones generales
Aspecto General : Bueno

Presión Arterial
Toma de Presión : Manual
Presión Arterial(mm Hg) : 142 / 90
Presión Arterial Media(mm Hg) : 107
Pulso : 75
Pul/min Tomado : Sí
Presente / ausente : Presente

Frec. Respiratoria(x min) : 17

Sat. Oxígeno(%) : 96
Frec. Cardíaca : 75
Peso(Kg) : 84,000
Talla(cm) : 157
IMC(Kg/m2) : 34,08
Superficie Corporal(m2) : 1,97

Examen Fisico por Regiones

* -CABEZA
NORMOCÉFALA, SIN MASAS NI OTRAS ALTERACIONES

* -OJOS
ESCLERAS ANICTERICAS, PUPILAS ISOCORICAS, NORMOREACTIVAS.

* -OÍDO, NARIZ, BOCA Y GARGANTA

FARINGE Y OTOSCOPIA BILATERAL NORMALES. NARIZ: NORMAL,

* -CUELLO

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NO SE PALPAN MASAS O ADENOPATIAS, SIN SIGNOS DE INGURGITACION YUGULAR

* -TORAX Y PULMONES
SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS PULMONARES CONSERVADOS, SIN AGREGADOS

* -MAMA
NO SE EXPLORA

* -CARDIACO
RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS

* -ABDOMEN Y PELVIS
RUIDOS PERISTÁLTICOS PRESENTES, BLANDO, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN

* -GENITALES
NO SE EXPLORA

* -ANO-RECTAL
NO SE EXPLORA

* -EXTREMIDADES SUPERIORES
EUTRÓFICAS, SIN ALTERACIONES NI DEFORMIDADES

* -EXTREMIDADES INFERIORES
SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR < 2 SEGUNDOS.

* -OSTEOMUSCULAR
NO HAY LIMITACIÓN FUNCIONAL

* -NEUROLOGICO
ALERTA, ORIENTADA, NO DÉFICIT, GLASGOW 15/15

* -MENTAL
ALERTA, COLABORADORA, EUTIMICA, LENGUAJE NORMAL. SIN IDEAS DE AUTOLESION

* -PIEL Y FANERAS
NO PETEQUIAS, NO EQUIMOSIS, NO HEMATOMAS

* -OTROS
NO

Diagnóstico de Ingreso/C.Externa/Finalidad Consulta

Diagnóstico Principal : G430
Descripción : MIGRAÑA SIN AURA [MIGRAÑA COMUN]
Clasificación : Diag. Principal
Tipo : Impresión Diagnóstica
Finalidad Consulta : No Aplica
Causa Externa : Enfermedad general

Relación de Diagnósticos

* Fecha : 10.08.2021 Hora : 7:54

Código Diagnóstico : D89
Nombre Diagnóstico : CUADRO HEMATICO LEVE DISMINUCION EN LOS NIVLES DE AZUCAR
Clasificación : Diag. Relacionado Nº1
Tipo Diagnóstico : Impresión Diagnostica

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* Fecha
Código Diagnóstico
Nombre Diagnóstico
Clasificación
Tipo Diagnóstico
: 10.08.2021 Hora : 9:45
: R030
: LECTURA ELEVADA DE LA PRESION SANGUINEA, SIN DIAGNOSTICO DE HIPERTENSION
: Diag. Relacionado Nº1
: Impresión Diagnóstica

Analisis y Plan
PACIENTE CON ANTECEDENTES YA MENCIONADOS, CON CUADRO CLÌNICO SUGESTIVO DE MIGRAÑA AGUDA, SE ENCUENTRA
EN EL MOMENTO CLÍNICAMENTE ESTABLE, CON SIGNOS VITALES CON CIFRAS TENSIONALES ELEVADAS DE RESTO DENTRO
DE RANGO
DE NORMAIDAD, SIN SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,
TOLERANDO VÌA ORAL, SIN SIGNOS DE FOCALIZACIÓN O DÉFICITA APARENTE. AL EXAMEN FÌSICO CON FASCIES DE DOLOR
PERO SIN ALTERACIONES, DADO LO ANTERIOR SE INDICA MANEJO MÉDICO AMBULATORIO CON ANALGESIA (IBUPROFENO),
MEDIOS FISICOS LOCALES, TOMA DE TENSION ARTERIAL DIARIO, INCAPACIDAD MEDICA DURANTE UN DIA Y CONTINUAR
CONTROL POR CONSULTA EXTERNA, PACIENTE REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.

SE DAN RECOMENDACIONES DE HABITOS DE VIDA SALUDABLE PARA PREVENCION DE NUEVOS EVENTOS Y SIGNOS DE ALARMA
DE FORMA VERBAL PARA RECONSULTAR.

SE SUGIERE PARTICIPACIÓN Y SEGUIMIENTO Y CONTROL EN PROGRAMA DE PYP (PROMOCION Y

PREVENCION) EN COMPENSAR.
SE DA INCAPACIDAD MEDICA.
SE REALIZA VALORACIÓN CON ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL PARA EVITAR CONTAGIO DE COVID 19, SEGÚN
PROTOCOLO DEL MINISTERIO DE SALUD. LAVADO DE MANOS PREVIO Y POSTERIOR A LA ATENCION.

Clasificac.de la Atención : Red de urgencias

Responsable Firmar
No. Interlocutor 2000016742
Responsable : OLANO CARRERO PAULA YISETTE
Registro 1030641815
Especialidad : MEDICINA GENERAL

Fecha : 10.08.2021 Hora : 14:55

Art. 18. "Firma del médico sustituida por el nombre e identificación respectiva, de acuerdo a la Resolución 1995 de 1999 (Art. 18)"
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