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Avenida Simón Bolivar

Carrera 98 No. 18 - 49
Conmutador 032 3319090
HISTORIA CLÍNICA GENERAL Fax 032 3316728
Nit. 8903241775
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CALI - COLOMBIA
DATOS GENERALES
Paciente: CESAR AUGUSTO SUAREZ PRIETO Doc.Identificación: CC 93086431
Fecha Nacimiento: 06.10.1973 Edad: 49 Años Sexo: M Nº. Episodio: 10006709
Aseguradora: PIJAOS SALUD EPS INDIGENA Nº. Historia Clínica: 1610760
Médico Tratante: POSADA CHAVES, JUAN GUILLERMO NEFROLOGIA

ATENCIÓN CLÍNICA
Tipo de Atención: Atención Hospitalaria Tipo de Evento: Enfermedad general
Anamnesis
Fecha: 12.10.2022 11:07:50

Motivo de consulta:
NEFROLOGIA ME MANDO A HOSPITALIZARME

Enfermedad Actual:
PACIENTE CON ANTECEDENTE DE DM INSULINO REQUIRIENTE, LLEVADO A DESBRIDAMIENTO EN SEPTIEMBRE POR PIE DIABETICO, DONDE
SE ENCUENTRA ENLABS PREQUIRURGICOS ALTERACION FRANCA DE LA FUNCION RENAL. CONSULTA CON NEFROLOGIA QUIEN ES REMITIDO
A PARA URGENCIAS PARA ESTUDIOSDE EXTENSION Y MANEJO INTRAHOSPITALARIO POR ANASARCA.

AP
DM SECUNDARIO A RESECCION PANCREÁTICA. TTO LANTUS 18 Y APIDR 6/6/
HTA DX SPET 2022 . TTO AMLODIÍNO 10 + DILTIZAME + HIDROCLOROTIAZIDA + FUROSEMIDA
PIÉ DIABÉTICO EN SPT 2022
ENF VASCULAR PERIFÉRICO
ALERGIAS: NIEGA

PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, SIN SIGNOS DE

DIFICULTAD RESPIRATORIA, EN ANASARCA
NORMOCEFÁLICO, PUPILAS REACTIVAS, ISOCÓRICAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS.
CONJUNTIVAS ROSADAS, MUCOSAS HÚMEDAS.
RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, REGULARES SIN SOPLOS. MV CONSERVADO EN AMBOS
CAMPOS PULMONARES, NO SE AUSCULTAN ESTERTORES NI RONCUS.
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, SIN DOLOR A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL NI
PROFUNDA. NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL. NO SE PALPAN MASAS NI
MEGALIAS.
EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, EDEMA GRADO III , PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES.
LLENADO CAPILAR <2 SEGUNDOS, PULSOS PRESENTES.
SNC: ALERTA, ORIENTADO EN LAS 3 ESFERAS, NO DÉFICIT MOTOR O SENSITIVO
APARENTE.

Antecedentes
Alérgicos : NO
Farmacológicos : VER EVOL
Patólogicos : VER EVOL
Quirúrgicos : VER EVOL

Revisión por sistemas

Negativo para todos los sistemas
Signos Vitales
TA: 188 / 105 TAM: 132,67 TºC: 36,6 FC: 90 FR: 17

Peso(Kg): 78 Talla(Cms): 16 IMC: 28,65 SC: 1,91

S.Sin O2: 95

Paciente: CESAR AUGUSTO SUAREZ PRIETO Impreso por: F00011168 el 12.10.2022 16:36:15
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Examen Físico
Aspecto General VER EA
Cabeza VER EA
Cara VER EA
Ojos VER EA
Cuello VER EA
ORL VER EA
Tórax VER EA
Abdomen VER EA
SNC VER EA
Genitourinario VER EA
Extremidades VER EA
Pulsos Periférico VER EA
Piel y Tejidos VER EA
Paciente viene recibiendo medicamentos antes del ingreso? No hay dato
Realizó Conciliación de estos medicamentos? Seleccione una
Explique por qué no prescribe medicación previa?
CELIN VALCARCEL, DANIEL
Responsable: MEDICINA GENERAL
EDUARDO
Cédula: 1144066964 RM:1144066964
Diagnósticos
N159 ENFERMEDAD RENAL TUBULOINTERSTICIAL, NOE SPECIFICADA
Análisis y Conducta
PACIENTE DE 49 AÑOS CON ANTECEDENTES DE DIABETES MELLITUS INSULINOREQUIRIENTE E HIPERTENSION, QUIEN ES REMITIDO DE CONSULTA EXTERNA DE NEFROLOGIA
AL SERVICIO DE URGENCIAS PARA DESCARTAR URGENCIA DIALITICA Y MANEJO DE ANASARCA. SE INGRESA, SE TOMAN PARACLINICOS DE EXTENSION INCLUIDO GASES
ARTERIALES, ELECTROLITOS. SE CARGA IC AL SERVICIO DE NEFROLOGIA SE COMENTA CON DR POSADA. CONDUCTA AVALADA POR DR GARICA EMERGENCIOLOGO
CELIN VALCARCEL, DANIEL EDUARDO MEDICINA GENERAL
Cédula: 1144066964 RM:1144066964
Valido como Firma Electrónica

Factor de Aislamiento
Ordenes Clínicas
Ordenes Generales
Fecha Código Nombre U. Organizativa Responsable

12.10.2022 890402-72 INTERCONSULTA DE URGENCIAS UE Urgencias adulto DANIEL EDUARDO CELIN VALCARCEL
12.10.2022 890701 CONSULTA DE URGENCIAS POR MEDICINA GENER AL UE Urgencias adulto DANIEL EDUARDO CELIN VALCARCEL
12.10.2022 907106 UROANALISIS UE Urgencias adulto DANIEL EDUARDO CELIN VALCARCEL
12.10.2022 903859-33 LOCAL POTASIO ARTERIAL GEM 5000 UE Urgencias adulto DANIEL EDUARDO CELIN VALCARCEL
LOCAL GLUCOSA ARTERIAL EN SUERO LCR U OT ROS
12.10.2022 903841-33 UE Urgencias adulto DANIEL EDUARDO CELIN VALCARCEL
FLUIDOS DIFERENTE A ORINA GEM 5000
LOCAL GASES ARTERIALES EN REPOSO O EN EJ
12.10.2022 903839-33 UE Urgencias adulto DANIEL EDUARDO CELIN VALCARCEL
ERCICIO GEM 5000
12.10.2022 903856 NITROGENO UREICO UE Urgencias adulto DANIEL EDUARDO CELIN VALCARCEL
12.10.2022 903895 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS UE Urgencias adulto DANIEL EDUARDO CELIN VALCARCEL
CATETERIZACION VENOSA PARA DIALISIS RENA L
12.10.2022 389500 UE Urgencias adulto JOHN ANDRES GARCIA SERRANO
SOD
ULTRASONOGRAFIA PARA GUIA DE ACCESO VASC
12.10.2022 881390-002 UE Urgencias adulto JOHN ANDRES GARCIA SERRANO
ULAR
12.10.2022 399501 HEMODIALISIS ESTANDAR CON BICARBONATO UE Urgencias adulto SANTIAGO GRANADOS ALVAREZ
HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RE
12.10.2022 902210 CUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITA RIOS UE Urgencias adulto DANIEL EDUARDO CELIN VALCARCEL
LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS
12.10.2022 871121-001 PORTATILES PARA ESTUDIOS RADIOGRAFICOS UE Urgencias adulto CRISTIAN CAMILO CAMPO BEDOYA

Paciente: CESAR AUGUSTO SUAREZ PRIETO Impreso por: F00011168 el 12.10.2022 16:36:15
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Fecha Código Nombre U. Organizativa Responsable

RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P. Y LATE RAL
12.10.2022 871121 UE Urgencias adulto CRISTIAN CAMILO CAMPO BEDOYA
DECUBITO LATERAL OBLICUAS O LATERAL)
Prescripciones
Fecha Hora Medicamento Dosis Unidad Vía Ciclo Responsable
12.10.2022 11:13:38 DILTIAZEM CLORHIDRATO 60 MG TAB 30 MG ORAL CADA 12 HORAS CELIN VALCARCEL, DANIEL
12.10.2022 11:13:38 FUROSEMIDA 20MG/2ML AMP 2ML 60 MG INTRAVE DOSIS UNICA CELIN VALCARCEL, DANIEL
Evoluciones Médicas
Fecha: 12.10.2022 14:24:08 Tipo de Evolución: Manejo diario
Subjetivo:
Medicina de Urgencias
Cesar Augusto Suarez
93086431
49 años

Paciente con antecedente de dm insulino requiriente, llevado a Desbridamiento en septiembre por pie diabetico, donde se encuentra enLabs prequirurgicos alteracion
franca de la funcion renal. Consulta con Nefrologia quien es remitido a para urgencias para estudiosde Extension y manejo intrahospitalario por anasarca.

Ap
Dm secundario a reseccion pancreática. Tto lantus 18 y apidr 6/6/
Hta dx spet 2022 . Tto amlodiíno 10 + diltizame + hidroclorotiazida + Furosemida
Pié diabético en spt 2022
Enf vascular periférico
Alergias: niega

Paciente en regulares condiciones generales, sin signos de

Dificultad respiratoria, en anasarca
Normocefálico, pupilas reactivas, isocóricas, escleras anictéricas. Conjuntivas rosadas, mucosas húmedas.
Ruidos cardiacos rítmicos, regulares sin soplos. Mv conservado en ambos Campos pulmonares, no se auscultan estertores ni roncus.
Abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación superficial ni Profunda. No signos de irritación peritoneal. No se palpan masasni Megalias.
Extremidades: simétricas, edema grado iii , pulsos periféricos Presentes.
Llenado capilar <2 segundos, pulsos presentes.
Snc: alerta, orientado en las 3 esferas, no déficit motor o sensitivo Aparente.

laboratorio
leu 8.7 neu 55% hg 8.4 plt 318 000 uroanalisis proteinas 500 bun 67 cre 3.32
Gases arteriales
Ph 7.37 pco2 25 po2 65 be ef -10.8 hco3 17.4 glucosa 130

Paciente de 49 años con antecedentes de diabetes mellitus Insulinorequiriente e hipertension, quien es remitido de consulta Externa de nefrologia al servicio de urgencias,
evaluamos paciente con criterios de urgencia dialitica por sobrecarga y acidosis metabolica,es comentado con nefrologia que avala incio de terapia dialitica, se indica paso
de cateter mahurkar, realizo implantacion de cateter por via yugular derecha 13x13 sin complicaciones, pdt inicio de trr, requiere manejo hospitalario a cargo de nefrologia.

Andres Garcia * Medicina de Urgencias.

Objetivo:
.
Análisis:
.

Plan:
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Problemas actuales:
.

Problemas resueltos:
.

Ayudas diagnó. ult. 24 horas :Sin estudios pendientes

Responsable:GARCIA SERRANO, JOHN ANDRES MEDICINA URGENCIAS

Cédula: 1110447290 RM:173132014
Valido como Firma Electrónica

Paciente: CESAR AUGUSTO SUAREZ PRIETO Impreso por: F00011168 el 12.10.2022 16:36:15