Reporte de historia clínica de ingreso por colico renal

CLINICA CASANARE
891855847-
REPORTE HISTORIA CLINICA INGRESO
Ingreso: 156497 Fecha Historia: 28/09/2020 9:45:14 a. m. # Autorización: 882899 Página 1/11
Fecha Ingreso: 28/09/2020 9:17:36 a. m. Causa del Ingreso: Enfermedad general adulto
Identificación: 74751112 Nombres: MARTIN JAVIER Apellidos: PLAZAS PEREZ
Número de Folio: 5 Ubicación: SOCIEDAD CLINICA CASANARE LTDA - URGENCIAS
IDENTIFICACIÓN
Apellidos: PLAZAS PEREZ Tipo Documento: CC Numero: 74751112
Nombres: MARTIN JAVIER Edad: 54 Años 08 Meses 27 Dias (1/01/1966)
Dirección: CALLE 29B # 14 - 26 - CENTRO YOPAL - YOPAL Sexo: MASCULINO
Teléfono: 3115322405 - 3112082120 Grupo: O RH: Positivo
Entidad Responsable: MEDISALUD UT Tipo Afiliado: NO APLICA
Segurad Social: MEDISALUD UT Estado Civil: SOLTERO
Tipo Paciente: OTRO Grupo Étnico:
Profesión: PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO OCUPACION
ANAMNESIS
Motivo de Consulta: PERSISTE EL DOLOR
Enfermedad Actual: PACIENTE DE 54 AÑOS REINGRESA EL DIA DE HOY PRO PERSISTENCIA DE DOLOR PELVICO TIPO COLICO
IRRADIADO A REGION LUMBAR, MALESTAR GENERAL, SINTOMAS URINARIOS, REPOPRTE ECO VIAS
URINARIAS DE AYER: HIDRONEFROSIS IZQUIERDA GRADO II/IV. URETEROLITIASIS?.QUISTES SIMPLES
RENALES BILATERALES. NEFROLITIASIS BILATERAL.
NEXO EPIDEMIOLOGICO
-HISTORIAL DE VIAJES EN LOS ÚLTIMOS 14 DÍAS HACIA ZONA CON CIRCULACION VIRAL CONFIRMADA
DEL NUEVO CORONAVIRUS SARS-CoV-2: INTERROGADO Y NEGADO
-TRABAJADOR DE LA SALUD U ÁMBITO HOSPITALARIO EN CONTACTO ESTRECHO CON PACIENTE
DIAGNOSTICADO CON COVID-19: INTERROGADO Y NEGADO
-CONTACTO ESTRECHO EN LOS ULTIMOS 14 DIAS CON CASO PROBABLE O CONFIRMADO DE COVID-19:
INTERROGADO Y NEGADO
ANTECEDENTES
PATOLOGICOS: NIEGA
QUIRURGICOS: OSTEOSINTESIS PIERNA IZQUIERDA, COLECISTECTOMIA
FARMACOLOGICOS: NIEGA
TOXICOALERGICOS: NIEGA
FAMILIARES: PADRES HIPERTENSOS
ANTECEDENTES
Médicos: -- No Refiere --
Quirúrgicos: -- No Refiere --
Transfusionales: -- No Refiere --
Inmunológicos: -- No Refiere --
Alérgicos: -- No Refiere --
Traumáticos: -- No Refiere --
Psicológicos: -- No Refiere --
Farmacológicos: -- No Refiere --
Familiares: -- No Refiere --
Tóxicos: -- No Refiere --
Otros: -- No Refiere --
CLASIFICACION TRIAGE
Numero Reporte: 00000000000000085742 - 3 - URGENCIA MEDICA
REVISION POR SISTEMAS

NIEGA
Profesional: ANGIE PAOLA VARGAS PINTO Identificación: 74751112
Especialidad: MEDICINA GENERAL Nombre: MARTIN JAVIER
Tarjeta Prof. # 1118569115 Apellido: PLAZAS PEREZ
Impreso el 29/09/2020 a las 17:54:00 Por el Usuario 1004699507 - ANGIE ZORANY ARIAS CHAVARRIA
Indigo Crystal.Net - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to CLINICA CASANARE Nit: 891855847-
OBJETIVO - EXAMEN FISICO

TA: 140/80 mmHg TAM: 100,00 mmHg FC: 90 lpm FR: 17 rpm T: 36.5 °C SO2: 5% PESO: 90 KG TALLA: 168,0 CM
IMC: 31,89 Kg/m²
N: Normal, AN: Anormal
Cabeza: N AN NORMOCEFALO, PUPILAS ISOCÓRICAS Y REACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA ORAL HUMEDA, ORL:
NORMAL, CUELLO SIN ADENOPATIAS.
Ojos: N AN
ORL: N AN
Cuello: N AN
Tórax: N AN TORAX SIMETRICO EXPANDIBLE. RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS. PULMONES
VENTILADOS, SIN AGREGADOS.
Abdomen: N AN BLANDO Y DEPRESIBLENO DOLOR A LA PALPACION, PUÑOPERCUSION IZQUIERDA POSITIVA,

PERISTALSIS POSITIVA, NO SE PALPAN MASAS NO MEGALIAS NO SIGNOS DE IRRITACION
PERIOENAL
Genitourinario: N AN
Extremidades: N AN SIMETRICAS, EUTROFICAS, LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS, PULSOS DISTALES
PRESENTES.
Neurológica: N AN CONSCIENTE, ALERTA, ORIENTADO SIN DEFICIT APARENTE.
Piel: N AN EUTERMICA, HIDRATADA, SIN LESIONES.
Observaciones:
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
CIE10 Diagnostico Observaciones Principal

N23X COLICO RENAL, NO ESPECIFICADO
ANALISIS
PACIENTE DE 54 AÑOS REINGRESA EL DIA DE HOY PRO PERSISTENCIA DE DOLOR PELVICO TIPO COLICO IRRADIADO A REGION
LUMBAR, MALESTAR GENERAL, SINTOMAS URINARIOS, REPOPRTE ECO VIAS URINARIAS DE AYER: HIDRONEFROSIS IZQUIERDA
GRADO II/IV. URETEROLITIASIS?.QUISTES SIMPLES RENALES BILATERALES. NEFROLITIASIS BILATERAL. ESTABLKE
CLINICAMENTE, ALERTA, HIDRATADO, AFEBRIL, SIGNOS VITALES NORMALES, EXAMEN FISICO DOLOR REGION LUMBAR Y
PUÑOPERCUSION IZQUIERDA POSITIVA. SE INDICA TRASLADO A OBSERVACION PARA MANEJO MEDICO, VALORACION POR
UROLOGIA CONSIDERAR REALIZAR UROTAC. EXPLICO CONDUCTA A SEGUIR, PACIENTE REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
IDX
1.HIDRONEFROSIS IZQUIERDA GRADO II
2.URETEROLITIASIS?
3.QUISTE SIMPLES RENALES BILATERALES
4.NEFROLITIASIS BILATERAL
PLAN
TRASLADO A OBSERVACION
LACTATO DE RINGER 60 CC C/H
DICLOFENACO 75 MG IV C/12 H
TRAMADOL 50 MG IV C/8 H
SS/ VAL UROLOGIA, CREATININA
ORDENES MEDICAS INTRAHOSPITALARIAS
MEDICAMENTOS: ( N: Tratamiento Nuevo, M: Tratamiento Modificado,DT: Días Tratamiento )

Medicamento Administración Duración DT

N DICLOFENACO SODICO 75 mg/3 ml SOLUCIÓN INYECTABLE Administrar continuamente 75 mg cada Tratamiento Continuo 0
12 Hora(s) de forma INTRAVENOSA
N TRAMADOL 50 mg/ 1 ml Solución Inyectable Administrar continuamente 50 mg cada Tratamiento Continuo 0
8 Hora(s) de forma INTRAVENOSA
MEZCLAS Y LIQUIDOS: ( N: Tratamiento Nuevo, M: Tratamiento Modificado )
Mezcla/Liquido Administración
N Infusion de LACTATO DE RINGER 60 ml de LACTATO DE RINGER cada hora

Medicamentos Solicitados: Cantidad
B05XA3001 LACTATO DE RINGER 500 ml SOLUCION INYECTABLE 1
LABORATORIOS:
Código Servicio Servicio Cantidad

903895 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS. 1
INTERCONSULTAS:

890494 INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN UROLOGIA. 1
Observaciones: HIDRONEFROSIS GRADO II, NEFROLITIASIS BILATERAL
RECOMENDACIONES
IDX
1.HIDRONEFROSIS IZQUIERDA GRADO II
2.URETEROLITIASIS?
3.QUISTE SIMPLES RENALES BILATERALES
4.NEFROLITIASIS BILATERAL
PLAN
TRASLADO A OBSERVACION
LACTATO DE RINGER 60 CC C/H
DICLOFENACO 75 MG IV C/12 H
TRAMADOL 50 MG IV C/8 H
SS/ VAL UROLOGIA, CREATININA
DESTINO
TRASLADAR A OBSERVACIÓN URGENCIAS
Profesional: ANGIE PAOLA VARGAS PINTO
Visado de Enfermeria
Fecha Visado: 28/09/2020 11:06:00 a. m.

Profesional: GONZALEZ PIDIACHE DORIS NUBIA
Tarjeta Prof. # 1118537362

CLINICA CASANARE
NIT: 891855847-
REPORTE NOTAS DE EVOLUCIÓN
Ingreso: 156497 Fecha Historia: 28/09/2020 12:26:19 p. m. # Autorización: 882899 Página 4/11
IDENTIFICACIÓN
Entidad MEDISALUD UT Tipo Paciente: OTRO
Responsabl
e:
Seguridad Social: MEDISALUD UT Tipo Afiliado: NO APLICA
Estado Civil: SOLTERO Grupo Étnico:

OBJETIVO - ANALISIS
UROLOGIA - RESPUESTA INTERCONSULTA
COLICO RENAL IZQUIERDO SIN FIEBRE SINSINTOMAS URINARIOS

AUN CON DOLOR
SIN SIRS SIN IRRITACION PERITONEAL, SIN GLOB OVESICAL
CREATININA NROMAL - ECO DE VU: HIDRONEFROSIS GRADO II IZQUIERDA
A/ COLICO RENAL IZQUIERDO PERSISTENTE E HIDRONEFROSIS GRADO II EN ECOGRAFIA - AMERITA UROTAC PARA EVALUAR LA S
CARACTERISTICAS DE UNA POSIBLE URETEROLITIASIS QUE AMERITE MANEJO QUIRURGICO EN URGENCIAS
Medicamento: Administración: Duración: DT:

DICLOFENACO SODICO 75 mg/3 ml SOLUCIÓN Administrar continuamente 75 mg cada 12 Hora(s) de Tratamiento 0
INYECTABLE forma INTRAVENOSA Continuo
TRAMADOL 50 mg/ 1 ml Solución Inyectable Administrar continuamente 50 mg cada 8 Hora(s) de Tratamiento 0

forma INTRAVENOSA Continuo
Mezclas/Liquido: Administración:
Infusion de LACTATO DE RINGER 60 ml de LACTATO DE RINGER cada hora
IMAGENES DX:

879430 TOMOGRAFIA COMPUTADA DE VIAS URINARIAS [UROTC]. 1
TIPO DE ESTANCIA
GENERAL
Profesional: LEGUIZAMON LOPEZ OSCAR ORLANDO Identificación: 74751112
Especialidad: UROLOGIA Nombre: MARTIN JAVIER
Ingreso: 156497 Fecha Historia: 28/09/2020 12:26:19 p. m. # Autorización: 882899 Página 5/11
DESTINO
CONTINUA EN LA UNIDAD
Profesional: LEGUIZAMON LOPEZ OSCAR ORLANDO
Fecha De Visado 28/09/2020 12:47:00 p. m.

Profesional: GONZALEZ PIDIACHE DORIS NUBIA

CLINICA CASANARE
NIT: 891855847-
IDENTIFICACIÓN
Responsabl
e:

INTERPRETACION DE PARACLINICOS
Folio Sol. Servicio Interpretación

6 TOMOGRAFIA COMPUTADA DE VIAS URINARIAS Litiasis renal izquierda.
[UROTC] Cálculo en unión ureterovesical izquierda, con repercusión
urodinámica discreta. Cambios espondilósicos lumbares en
múltiples
localizaciones.
Aparente colecistectomía.
5 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 0.98
OBJETIVO - ANALISIS
PACIENTE CON DX DE :
1. LITIASIS RENAL IZQUIERDA
2. Cálculo en unión ureterovesical izquierda, con repercusión urodinámica discreta. Cambios espondilósicos lumbares en múltiples
localizaciones.
S/ PACIENTE CON DOLOR MODULADO,DUREME EN CAMILLA,USA TAPABOCAS, MEDICO USA EPP.

O/ TA 120/80, FC 78, FR 20 ,SPO2:96% AIRE MABIENTE , T36.5,CONSCIENTE, ALERTA, ORIENTADA; NORMOCEFÁLICA; PINRL;
MUCOSAS HÚMEDAS, NORMOCRÓMICAS; CUELLO MÓVIL, NO DOLOROSO, SIN INGURGITACIÓN YUGULAR; TÓRAX
NORMOEXPANSIBLE; MAMAS SIMÉTRICAS, NO DOLOROSAS, SIN MASAS; RSCS RÍTMICOS, SIN SOPLOS O AGREGADOS; MV
CONSERVADO, SIN AGREGADOS; ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, NO SE PALPAN MASAS O MEGALIAS, SIN
SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL; PUÑOPERCUSIÓN RENAL BILATERAL POSITIVA ; EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, SIN
EDEMAS; PULSOS PERIFÉRICOS CONSERVADOS, LLENADO CAPILAR MENOR A 3 SEGUNDOS; NEUROLÓGICO SIN DÉFICIT
APARENTE, NO SIGNOS DE FOCALIZACIÓN, PARES CRANEALES SIN ALTERACIÓN, TONO Y FUERZA MUSCULAR CONSERVADA,
SENSIBILIDAD CONSERVADA.
UROTAC:
Litiasis renal izquierda.
Cálculo en unión ureterovesical izquierda, con repercusión urodinámica discreta. Cambios espondilósicos lumbares en múltiples
localizaciones.
Aparente colecistectomía.
PACIENTE CON DX ANOITADOS, QUIEN REVALORO CON UROTAC DONDE REPORTAN: LITIASIS RENAL IZQUIERDA, CÁLCULO EN
UNIÓN URETEROVESICAL IZQUIERDA, CON REPERCUSIÓN URODINÁMICA DISCRETA. CAMBIOS ESPONDILÓSICOS LUMBARES EN
MÚLTIPLE LOCALIZACIONES., APARENTE COLECISTECTOMÍA,ACTUALEMNTE PACIENTE CON DOLOR MODULADO,DESCASA EN
Profesional: ADALUZ OLMOS CLAVIJO Identificación: 74751112
CMAILLA,NO REGISTRAN PICOS FEBRILES, NORMOTENSO EN APARENTE BUENE STADO GENRLA, SE CONTINUA MISMAS ORDENS
MEDICAS A LA ESPRA DE NUEVA REVALORACION POR UROLOGIA.
DIETA
BLANDA


LABORATORIOS:

901107 COLORACION GRAM Y LECTURA PARA CUALQUIER MUESTRA. 1
Datos Clínicos Relevantes: ORINA SIN CENTRIFUGAR
TIPO DE ESTANCIA
GENERAL
DESTINO
TRASLADAR A OBSERVACIÓN URGENCIAS
Profesional: ADALUZ OLMOS CLAVIJO
Fecha De Visado 29/09/2020 3:08:00 a. m.

Profesional: GARZON GONZALEZ BRILLY MILENY
Profesional: ADALUZ OLMOS CLAVIJO Identificación: 74751112

CLINICA CASANARE
NIT: 891855847-
IDENTIFICACIÓN
Responsabl
e:

OBJETIVO - ANALISIS
UROLOGIA
DX:
1. URETEROLITIASIS DISTAL IZQUIERDA DE 7mm
S/ ASINTOMATICO EN EL MOMENTO
O/ SIN SIRS SIN IRRITACION PERITONEAL, SIN GLOBO VESICAL
- UROTAC: CALCULO URETERAL DISTAL IZQUIERDO DE 7mm
A/ URETEROLITIASIS DISTAL IZQUIERDA DE 7 mm - DOLOR RSUELTO, SIN ITU ASOCIADA -- EL TAMAÑO Y LA LOCALIZACION DEL
CALCULO LE CONFIEREN CIERTA PROBABILIDAD DE EXPULSION ESPONTANEA - SE PUEDE DAR SALIDA CON DICLOFENAC 50 MG
VO CADA 8 HORAS POR 5 DIAS - CONTROL UROLOGIA EN 1 EMANA CON UNA ECO DE VIAS URINARIAS A REALIZARSE EN 1
SEMANA - INCAPACIDAD 3 DIAS SI LA REQUIERE
DIETA
BLANDA



TIPO DE ESTANCIA
GENERAL
DESTINO
CONTINUA EN LA UNIDAD
Profesional: LEGUIZAMON LOPEZ OSCAR ORLANDO

Profesional: MARIA HELENA PATIÑO

CLINICA CASANARE
NIT: 891855847-
IDENTIFICACIÓN
Responsabl
e:

INTERPRETACION DE PARACLINICOS
Folio Sol. Servicio Interpretación

7 COLORACION GRAM Y LECTURA PARA CUALQUIER NO SE OBSERVAN GERMENES
MUESTRA
OBJETIVO - ANALISIS
NOTA MEDICINA GENERAL
SE REALIZA INDICACION DE SALIDA ORDENADA POR UROLOGIA
SE CIERRA HISTORIA CLINICA.
CRITERIOS DE INGRESO, PERMANENCIA O EGRESO EN LA UNIDAD
DIETA
BLANDA


Profesional: CUEVAS ORTIZ ANGELICA PAOLA Identificación: 74751112

ORDENES MEDICAS EXTRAMURALES
MEDICAMENTOS EXTRAMURAL:
Medicamento Administración Duración Cantidad

DICLOFENACO SODICO 50 mg TABLETA Administrar 50 mg cada 8 Hora(s) de forma ORAL 5 Días 15
por 5 Dia(s)
Indicaciones:
IMAGENES DX EXTRAMURAL:

881332 ECOGRAFIA DE VIAS URINARIAS (RIÑONES VEJIGA Y PROSTATA TRANSABDOMINAL). 1
Datos Clínicos Relevantes: CONTROL URETEROLITIASIS DISTAL IZQ 7 MM - 06/10/2020 ****
INTERCONSULTAS EXTRAMURAL:

890494 INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN UROLOGIA. 1
Observaciones: CONTROL CON REPORTE DE ECO RENAL
TIPO DE ESTANCIA
GENERAL
DESTINO
SALIDA
Profesional: CUEVAS ORTIZ ANGELICA PAOLA

Profesional: MARIA HELENA PATIÑO
Profesional: CUEVAS ORTIZ ANGELICA PAOLA Identificación: 74751112


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CLINICA CASANARE

Numero Reporte: 00000000000000085742 - 3 - URGENCIA MEDICA

REVISION POR SISTEMAS

OBJETIVO - EXAMEN FISICO

Abdomen: N AN BLANDO Y DEPRESIBLENO DOLOR A LA PALPACION, PUÑOPERCUSION IZQUIERDA POSITIVA,

Neurológica: N AN CONSCIENTE, ALERTA, ORIENTADO SIN DEFICIT APARENTE.

Piel: N AN EUTERMICA, HIDRATADA, SIN LESIONES.

CIE10 Diagnostico Observaciones Principal

ORDENES MEDICAS INTRAHOSPITALARIAS

MEDICAMENTOS: ( N: Tratamiento Nuevo, M: Tratamiento Modificado,DT: Días Tratamiento )

Medicamento Administración Duración DT

MEZCLAS Y LIQUIDOS: ( N: Tratamiento Nuevo, M: Tratamiento Modificado )

N Infusion de LACTATO DE RINGER 60 ml de LACTATO DE RINGER cada hora

Código Servicio Servicio Cantidad

Código Servicio Servicio Cantidad

Profesional: ANGIE PAOLA VARGAS PINTO

Fecha Visado: 28/09/2020 11:06:00 a. m.

Profesional: ANGIE PAOLA VARGAS PINTO Identificación: 74751112

CIE10 Diagnostico Observaciones Principal

COLICO RENAL IZQUIERDO SIN FIEBRE SINSINTOMAS URINARIOS

ORDENES MEDICAS INTRAHOSPITALARIAS

MEDICAMENTOS: ( N: Tratamiento Nuevo, M: Tratamiento Modificado,DT: Días Tratamiento )

Medicamento: Administración: Duración: DT:

TRAMADOL 50 mg/ 1 ml Solución Inyectable Administrar continuamente 50 mg cada 8 Hora(s) de Tratamiento 0

MEZCLAS Y LIQUIDOS: ( N: Tratamiento Nuevo, M: Tratamiento Modificado )

Código Servicio Servicio Cantidad

Profesional: LEGUIZAMON LOPEZ OSCAR ORLANDO

Fecha De Visado 28/09/2020 12:47:00 p. m.

Profesional: LEGUIZAMON LOPEZ OSCAR ORLANDO Identificación: 74751112

CIE10 Diagnostico Observaciones Principal

Folio Sol. Servicio Interpretación

S/ PACIENTE CON DOLOR MODULADO,DUREME EN CAMILLA,USA TAPABOCAS, MEDICO USA EPP.

ORDENES MEDICAS INTRAHOSPITALARIAS

MEDICAMENTOS: ( N: Tratamiento Nuevo, M: Tratamiento Modificado,DT: Días Tratamiento )

Medicamento: Administración: Duración: DT:

TRAMADOL 50 mg/ 1 ml Solución Inyectable Administrar continuamente 50 mg cada 8 Hora(s) de Tratamiento 1

MEZCLAS Y LIQUIDOS: ( N: Tratamiento Nuevo, M: Tratamiento Modificado )

Código Servicio Servicio Cantidad

Profesional: ADALUZ OLMOS CLAVIJO

Fecha De Visado 29/09/2020 3:08:00 a. m.

Profesional: ADALUZ OLMOS CLAVIJO Identificación: 74751112

CIE10 Diagnostico Observaciones Principal

ORDENES MEDICAS INTRAHOSPITALARIAS

MEDICAMENTOS: ( N: Tratamiento Nuevo, M: Tratamiento Modificado,DT: Días Tratamiento )

Medicamento: Administración: Duración: DT:

TRAMADOL 50 mg/ 1 ml Solución Inyectable Administrar continuamente 50 mg cada 8 Hora(s) de Tratamiento 1

MEZCLAS Y LIQUIDOS: ( N: Tratamiento Nuevo, M: Tratamiento Modificado )

Profesional: LEGUIZAMON LOPEZ OSCAR ORLANDO Identificación: 74751112

Profesional: LEGUIZAMON LOPEZ OSCAR ORLANDO

Fecha De Visado 29/09/2020 12:12:00 p. m.

Profesional: LEGUIZAMON LOPEZ OSCAR ORLANDO Identificación: 74751112

CIE10 Diagnostico Observaciones Principal

Folio Sol. Servicio Interpretación

ORDENES MEDICAS INTRAHOSPITALARIAS

MEDICAMENTOS: ( N: Tratamiento Nuevo, M: Tratamiento Modificado,DT: Días Tratamiento )

Medicamento: Administración: Duración: DT:

TRAMADOL 50 mg/ 1 ml Solución Inyectable Administrar continuamente 50 mg cada 8 Hora(s) de Tratamiento 1

MEZCLAS Y LIQUIDOS: ( N: Tratamiento Nuevo, M: Tratamiento Modificado )

Profesional: CUEVAS ORTIZ ANGELICA PAOLA Identificación: 74751112

Infusion de LACTATO DE RINGER 60 ml de LACTATO DE RINGER cada hora

ORDENES MEDICAS EXTRAMURALES

Medicamento Administración Duración Cantidad