República Bolivariana de Venezuela

Hospital universitario “Dr. Victorino Santaella Ruiz”

Servicio de Cirugía
PRESENTACIÓN DE CASO

IDENTIFICACION
NOMBRE Y APELLIDO: Mary Briceño EDAD: 29 años
HISTORIA: 410029
MC: dolor abdominal
EA Se trata de paciente de 29 años de edad, natural de tejeria, procedente de la localidad, quien refiere inicio historia de la enfermedad actual hace
aproximadamente 1 mes caracterizado por presentar dolor abdominal, de aparición brusca en hipocondrio derecho de moderada cantidad, concomitante emesis
en numero de 4 de contenido biliar, evacuaciones liquidas en numero de 4, sin presencia de moco, ni sangre, aunado a esto fiebre, referida como de moderada
intensidad, la cual atenua a ingesta de antipirético de tipo acetaminofen, razón por la que acude al centro donde tras previa evaluación, se decide su ingreso para
resolución quirúrgica.
ANTECEDENTES PERSONALES Antecedentes familiares HABITOS PSICOBIOLOGICOS
MEDICOS: NEGADOS Madre: aps Tabáquicos: niega
QUIRÚRGICOS: NEGADOS Padre: vivo, aps Alcohólicos: niega
ALERGICOS: Negados Drogas: negado
Cafeinicos: 3 veces al dia
Ocupación: comerciante
Religión: Católica
EXAMEN FUNCIONAL
HABITO GASTRO INTESTINAL: DIURESIS: Refiere micciones diarias, orinas claras,
2 evacuaciones al dia, sin alteraciones, Neurológico: Niega convulsiones y parálisis
EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES FC: 80x′ FR: 16x′ TA:100/80 mmHg Peso: 79 kg Talla: 1,60cm IMC: 32.2 CA:
Piel Hidratada, turgor elasticidad conservada, llenado capilar menor a 3 segundos.
Cabeza: Normo céfalo. Sin reblandecimiento, ni cicatriz, y/o deformidades
Ojos simétricos, pupilas isocóricas normo reactivas a la luz, movimientos oculares conservados. Fosas nasales permeables, tabique
ORL nasal central. Boca: Labios simétricos, mucosa oral rosada, lengua central móvil, dentición completa. Faringe: Amígdalas eutróficas,
vías aéreas permeables. Oídos: Pabellones auriculares asimétricos normo implantados, CAE permeables bilaterales.
Cuello: Móvil simétrico sin adenopatías. Tiroides no visible, no palpable. Tráquea central.
Tórax Simétrico, Normoexpansible, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitórax, ruidos cardiacos regulares, normofonéticos,
CardioPulmar:
no soplos, no galope.
Plano, se observa cicatriz infraumbilical de aproximadamente 8cm ruidos hidroaéreos presentes blando, deprimible, doloroso a la
Abdomen:
palpación superficial y profunda.
Genitales Saco escrotal que cubre testículos, pene presente, no lesiones.
masculinos
Ano de configuración normal, tacto rectal: esfínter con buena contractilidad normo térmico, normo tónico con heces blandas en
Ano-recto:
ampolla rectal, no se palpan tumoraciones.
Extremidades: Simétricas, eutróficas, sin edema, sin várices
Neurológico: Neurológico Orientada en tiempo, espacio y persona.
LABORATORIO
HEMATOLOGIA COMPLETA WBC: 5.5 SEG: 56.3 % LY: 37.3 % 25/05/2023
HGB: 13.2 g/dL HCT: 35.5%
PLQ: 310
QUIMICA GLIC: 81 mg/dl 25/05/2023
UREA: 25.0 MG/DL
CREA: 0.77 mg/dl
PT / PTT 0.80/ 1.20 TIPIAJE: 25/05/2023
HIV/VDRL NO REACTIVO 25/05/2023
EVALUACIONES
ANESTESIOLOGÍA ASA I SIN CONTRAINDICACIONES 05/06/2023
PRE- OPERATORIO ASA I , GOLDMAN:I I 26//62023
DIAGNÓSTICO: LITIASIS VESICULAR
INTERVENCIÓN PROPUESTA: COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
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ADJUNTO RESIDENTE JEFE DE SERVICI0