E.S.E.

CENTRO DE SALUD SAN FRANCISCO

NIT 900.167.616-9
AVENIDA LOS ESTUDIANTES 3113435803 - TELS: 3105974169 - FAX: 0 - MAIL: Lunes, 25-Jul-2022
MOSQUERA, NARIÑO
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7s - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 1 de 3

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

HC: 1865101 CC 1865101 ORDOÑEZ BONES TOMAS Mas, 91 Años (22-May-1931)
Afiliación a seguridad social - Regimen: Subsidiado Empresa: ASMET SALUD EPS SAS - Nivel: NIVEL 1 Número de afiliación:
Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: ASMET SALUD EPS SAS Nivel: NIVEL 1
Estado civil: Unión Libre - Ocupación: PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO OCUPACION
Etnia: Afrodescendiente,Residencia: BRISAS DEL MAR - Teléfono: 3107758162, Barrio: LAS BRISAS (Zona Urbana), Comuna: CASCO URBANO, Zona: Urbana -
Municipio: [52473] MOSQUERA
En caso de urgencia avisar a: ( HIJO ) - Dirección: - Teléfono:

Apertura HIPERTENSION del 28-Jun-2022 11:52 am: 91 Años

Id: 217967

MOTIVO DE CONSULTA
VENGO A MI CONTROL
PROFESIONAL: [1013] MED- EMMA DEL CARMEN PEREZ BERSINGER -
ENFERMEDAD ACTUAL
[524730152501] E.S.E -CENTRO
Registro: 1235242579 DE SALUD
Especialidad: SAN FRANCISCO
MEDICINA DE URGENCIAS Y
SE TRATA DE PACIENTE ADULTO MAYOR DE 90 AÑOS CON ANTECEDENTES
DOMICILIARIA
**Evolución del 28-Jun-2022 11:52 am: 91 Años
DE HIPRETENSION ARTERIAL CONTROLADO CON AMLODIPINA, EL CUAL
REFIERE CEFALEA INTENSA, MIALGIAS,ARTARLGIAS MOTIVO POR EL Id: 299604
CUAL ES ATENDIDO .
EXÁMEN FÍSICO
** ANTECEDENTES CLINICOS **
Inspección general: NORMAL
Factores de Riesgos Asociados Frec. cardiaca: 89, Frec. respiratoria: 20, Temperatura: 36.0ºC, Peso: 3.0
Fecha Última citologia: Kgs., Talla: 165 cms., IMC: 1.10 Delgadez , Perímetro cintura:
Hábitos Alimentarios: --, Saturación O2: --, Filtración glomerular: --, Estado al llegar: Consciente,
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Colaborador en la consulta: SI, Usuario hidratado: SI, Aparentemente
HTA embriagado: NO
Tensión arterial: Sentado: 130 / 70 (Normal alta / TA Media: 90), Acostado:
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
--, De pie: --, Cúbito Lat.Izq.: --
NEGATIVO
**TEST DE FINDRISK (Genero Masculino)**
ANTECEDENTES TOXICO-ALÉRGICOS
ESCALA FINDRISC
NEGATIVO
Riesgo de desarrollar diabetes en os próximos10 años: 0.00 1 % Nivel de
ANTECEDENTES HOSPITALARIOS
riesgo bajo
NEGATIVO
CABEZA Y CUELLO
ANTECEDENTES TRAUMÁTICOS
NORMOCEFALO , CUELLO SIN ADENOPATIAS
NEGATIVO
CARA, OJOS Y ORL
ANTECEDENTES FARMACOLÓGICOS
MUCOSAS HUMEDAS, PINRAL, OTOSCOPIA BILATERL NORMAL, AMIGDALAS
VALSARTAN TAB 160MG EUTROFICAS SIN ERITEMA NI PLACAS EN AMBOS PILARES.
ATORVASTATINA TAB 40MG
TÓRAX, CORAZÓN Y PULMÓN
ANTECEDENTES INMUNOLÓGICOS
SIMETRICO NORMOEXPANSIBLE SIN TIRAJES INTERCOSTALES, NO DOLOR
NEGATIVO A LA PALPACION COSTAL BILATERAL, CARDIOPULMONAR NORMAL SIN
ANTECEDENTES FAMILIARES SOPLOS
NEGATIVO ABDÓMEN Y LUMBAR
PLANIFICACIÓN NO DISTENDIDO, BLANDO, DEPRESIBLE, SIN MASAS NI VISCEROMEGALIAS,
NEGATIVO NO DOLOR A LA PALPACION NI SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL.
Enfermedades de Transmisión Sexual SISTEMA GENITO-URINARIO
NEGATIVO NO SE EXPLORA
HÁBITOS EXTREMIDADES Y PELVIS
NEGATIVO SIMETRICAS, SIN EDEMA, PULSOS PERIFERICOS PRESENTES
ANTECEDENTES LABORALES SISTEMA NEUROLÓGICO
NINGUNAS SIN DEFICIT SENSITIVO NI MOTOR APARENTE, NO SIGNOS DE LESION EN
EXPLORACION DE PARES CRANEALES
PIEL
SIN LESIONES APARENTES
ESTADO MENTAL
NORMAL
PROFESIONAL: [1013] MED- EMMA DEL CARMEN PEREZ BERSINGER -
Registro: 1235242579 - Especialidad: MEDICINA DE URGENCIAS Y SISTEMA OSTEOMUSCULAR
DOMICILIARIA NORMAL

lunes, 25 de julio de 2022; 5:55:10 p. m. R-FAST 8.7s [ DESKTOP-9MPBAB2 # usuario ] laura.orobio

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NIT 900.167.616-9
AVENIDA LOS ESTUDIANTES 3113435803 - TELS: 3105974169 - FAX: 0 - MAIL: Lunes, 25-Jul-2022
MOSQUERA, NARIÑO
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
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DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

HC: 1865101 CC 1865101 ORDOÑEZ BONES TOMAS Mas, 91 Años (22-May-1931)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: ASMET SALUD EPS SAS Nivel: NIVEL 1

**ALTERACIONES DEL ADULTO** 74- Número de preservativos entregados a pacientes con ITS.:
DETECCIÓN DE ALTERACIONES DEL ADULTO 80- Fecha toma de muestra para serología.:
Presenta o ha presentado enf ERC - ERC-V y se cuenta con los resultados de **RIESGO ENFERMEDAD MENTAL**
los paraclinicos?: No RIESGO ENFERMEDAD MENTAL
REPORTES: Presenta enfermedad mental?: No
Resultado de glicemia basal: EVOLUCIÓN
Resultado de microalbuminuria.: SE TRATA DE PACIENTE ADULTO MAYOR DE 90 AÑOS CON ANTECEDENTES
Resultado de muestra para HDL: DE HIPRETENSION ARTERIAL CONTROLADO CON AMLODIPINA, EL CUAL
105-Fecha de toma de muestra para glicemia basal: REFIERE CEFALEA INTENSA, MIALGIAS,ARTARLGIAS MOTIVO POR EL
CUAL ES ATENDIDO .
106-Fecha de toma de muestra para creatinina:
CONDUCTA A SEGUIR O PLAN DE MANEJO
107- Resultado creatinina.:
HEMOGRAMA
108-Fecha de toma de muestra para hemoglobina glicosilada.: UROANALISIS
109- Resultado de la hemoglobina glicosilada.: GOTA GRUESA
110- Fecha de toma de muestra para microalbuminuria.: GLICEMIA
111- Fecha de toma de muestra para HDL: DICLOFENACO 1 AMP I.M STAT
DEXAMETASONA 1 AMP DIARIA POR 3 DIAS
**TRATAMIENTO PARA LEISHMANIASIS**
HIDROXIDO DE ALUMINIO 5CC CAD 8 HORAS
TRATAMIENTO PARA LEISHMANIASIS OMEPRAZOL 1 TAB 8AM
118- Fecha de terminación del tratamiento para leishmaniasis.: REVALORACION
**RIESGO SINTOMATICO RESPIRATORIO** DIAGNÓSTICO
SINTOMATICO RESPIRATORIO Documento de venta: 524730152501-ORDS-33601
112- Fecha de toma de muestra para baciloscopia de diagnóstico.: Principal de consulta: [I10X ] HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) -
18- Es sintomático respiratorio.: 2- No. Confirmado repetido
Relacionado a la consulta: [K297 ] GASTRITIS, NO ESPECIFICADA
**RIESGO TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE**
Relacionado a la consulta: [M255 ] DOLOR EN ARTICULACION
TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE
Servicio de egreso: 1415 PROGRAMA DE HIPERTENSION
El usuario presenta TB confirmada?: No
En internación
**RIESGO LEPRA**
No se hicieron Remisiones
RIESGO LEPRA
Enfoque Diferencial
Sintomático de Hansen?: No
Poblacion Especial: Otra
**RIESGO OBESIDAD O DESNUTRICIÓN PROTEICO CALÓRICA**
En Situacion de Discapacidad: No
RIESGO OBESIDAD O DESNUTRICIÓN PROTEÍCO CALÓRICA.
Código pertenencia etnica: 3 - Raizal (archipiélago de San Andrés y
21- El usuario presenta obesidad o desnutrición proteíco calórica.: 3- No es
Providencia)
obeso, ni presenta desnutrición proteíco calórica.
Codigo de Ocupación: 9996- Ama de Casa
REMITIDO A CONSULTA DE NUTRICION
Consulta de Nutricion: No Código Nivel Educativo: 2- Básica Primaria

REMITIDO A CONSULTA DE PSICOLOGIA **Enfoque Diferencial**

Consulta de Psicologia: No Enfoque Diferencial
**RIESGO VIOLENCIA O MALTRATO** Zona: Urbana

RIESGO VIOLENCIA O MALTRATO Orden médica: 524730152501-OMED-25062, 28-Jun-2022

22- Es victima de maltrato.: 3- No es victima de maltrato. - HEMOGRAMA IV [HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE
ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECU
**RIESGO VIOLENCIA SEXUAL**
- HEMOPARASITOS EXTENDIDO DE GOTA GRUESA *+
RIESGO VIOLENCIA SEXUAL
- GLUCOSA EN SUERO LCR U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA -
23- Victima de violencia sexual.: 2- No.
GLICEMIA
**RIESGO INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL**
- UROANALISIS CON SEDIMENTO Y DENSIDAD URINARIA (PARCIAL DE
RIESGO Y SEGUIMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN
ORINA)
SEXUAL
Resultados de laboratorio: 524730152501-OMED-25062,
Aspecto del Cuello:
30-Jun-2022 11:44 am - Oden Lab.: 8399
24- Presenta infecciones de transmisión sexual.: 2- No.
- HEMOGRAMA IV [HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE

lunes, 25 de julio de 2022; 5:55:10 p. m. R-FAST 8.7s [ DESKTOP-9MPBAB2 # usuario ] laura.orobio

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NIT 900.167.616-9
AVENIDA LOS ESTUDIANTES 3113435803 - TELS: 3105974169 - FAX: 0 - MAIL: Lunes, 25-Jul-2022
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DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

HC: 1865101 CC 1865101 ORDOÑEZ BONES TOMAS Mas, 91 Años (22-May-1931)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: ASMET SALUD EPS SAS Nivel: NIVEL 1

Resultados de laboratorio: 524730152501-OMED-25062, Documento de venta asociado

30-Jun-2022
ERITROCITOS11:44 amERITROCITARIOS
INDICES - Oden Lab.: 8399
LEUCOGRAMA RECUENTO DE ORDS-33601
PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E Subsidiado: ASMET SALUD EPS SAS
HISTOGRAMA] METODO AUTOMATICO+
/ HEMATOCRITO: 33.00 %
- HEMOGLOBINA: 11.00 mg/dl
- LEUCOCITOS: 12.60 mm3
- NEUTROFILO: 50.00 %
PROFESIONAL: [1013] MED- EMMA DEL CARMEN PEREZ BERSINGER -
- LINFOCITOS: 46.00 % Registro: 1235242579 - Especialidad: MEDICINA DE URGENCIAS Y
- MONOCITOS: 2.00 % DOMICILIARIA
- EOSINOFILOS: 2.00 % [524730152501] E.S.E CENTRO DE SALUD SAN FRANCISCO

- PLAQUETAS: 220.00 mm3

- HEMOPARASITOS EXTENDIDO DE GOTA GRUESA *+
/ HEMOPARASITOS: NEGATIVO
- FECHA DE TOMA: 29/06/2022
- GLUCOSA EN SUERO LCR U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA -
GLICEMIA
/ GLUCOSA: 78.00 mg/dl
- FECHA DE TOMA: 29/06/2022
- UROANALISIS CON SEDIMENTO Y DENSIDAD URINARIA (PARCIAL DE
ORINA)
/ COLOR: AMARILLO
- ASPECTO: LIGERAMENTE TURBIO
- DENSIDAD: 1010
- PH: 7
- PROTEINAS: NEGATIVAS
- CETONA: NEGATIVA
- SANGRE: NEGATIVA
- LEUCOCITOS: NEGATIVOS
- NITRITOS: NEGATIVOS
- GLUCOSA: NEGATIVA
- UROBILINOGENO: NORMAL
- BILLIRRUBINA: NEGATIVA
- CELULAS EPITELIALES ALTAS: DE 0 A 3 POR CAMPO
- BACTERIAS: +
- LEUCOCITOS: DE 3 A 6 POR CAMPO
- CRISTALES ACIDO URICO: +
- FECHA DE TOMA: 29/06/2022
Orden médica: 524730152501-OMED-25063, 28-Jun-2022
- DEXAMETASONA AMP X 8 MG, SOLUCION INYECTABLE, #3,
INTRAMUSCULAR, 1 Cada 1 días
- DICLOFENACO AMP 75 MG, SOLUCIÓN INYECTABLE, #1, INTRAMUSCULAR,
1 Cada 1 días
- HIDROXIDO ALUMINIO SUSP X6G/100ML, TABLETA, #1, ORAL, 1 Cada 8
horas
- OMEPRAZOL CAP 20 MG, TABLETA CON O SIN RE, #90, ORAL, 1 Cada 1
días

lunes, 25 de julio de 2022; 5:55:10 p. m. R-FAST 8.7s [ DESKTOP-9MPBAB2 # usuario ] laura.orobio