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891855847-
REPORTE HISTORIA CLINICA INGRESO
Ingreso: 156497 Fecha Historia: 28/09/2020 9:45:14 a. m. # Autorización: 882899 Página 1/11
Fecha Ingreso: 28/09/2020 9:17:36 a. m. Causa del Ingreso: Enfermedad general adulto
Identificación: 74751112 Nombres: MARTIN JAVIER Apellidos: PLAZAS PEREZ
Número de Folio: 5 Ubicación: SOCIEDAD CLINICA CASANARE LTDA - URGENCIAS
IDENTIFICACIÓN
Apellidos: PLAZAS PEREZ Tipo Documento: CC Numero: 74751112
Nombres: MARTIN JAVIER Edad: 54 Años 08 Meses 27 Dias (1/01/1966)
Dirección: CALLE 29B # 14 - 26 - CENTRO YOPAL - YOPAL Sexo: MASCULINO
Teléfono: 3115322405 - 3112082120 Grupo: O RH: Positivo
Entidad Responsable: MEDISALUD UT Tipo Afiliado: NO APLICA
Segurad Social: MEDISALUD UT Estado Civil: SOLTERO
Tipo Paciente: OTRO Grupo Étnico:
Profesión: PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO OCUPACION
ANAMNESIS
Motivo de Consulta: PERSISTE EL DOLOR
Enfermedad Actual: PACIENTE DE 54 AÑOS REINGRESA EL DIA DE HOY PRO PERSISTENCIA DE DOLOR PELVICO TIPO COLICO
IRRADIADO A REGION LUMBAR, MALESTAR GENERAL, SINTOMAS URINARIOS, REPOPRTE ECO VIAS
URINARIAS DE AYER: HIDRONEFROSIS IZQUIERDA GRADO II/IV. URETEROLITIASIS?.QUISTES SIMPLES
RENALES BILATERALES. NEFROLITIASIS BILATERAL.
NEXO EPIDEMIOLOGICO
-HISTORIAL DE VIAJES EN LOS ÚLTIMOS 14 DÍAS HACIA ZONA CON CIRCULACION VIRAL CONFIRMADA
DEL NUEVO CORONAVIRUS SARS-CoV-2: INTERROGADO Y NEGADO
-TRABAJADOR DE LA SALUD U ÁMBITO HOSPITALARIO EN CONTACTO ESTRECHO CON PACIENTE
DIAGNOSTICADO CON COVID-19: INTERROGADO Y NEGADO
-CONTACTO ESTRECHO EN LOS ULTIMOS 14 DIAS CON CASO PROBABLE O CONFIRMADO DE COVID-19:
INTERROGADO Y NEGADO
ANTECEDENTES
PATOLOGICOS: NIEGA
QUIRURGICOS: OSTEOSINTESIS PIERNA IZQUIERDA, COLECISTECTOMIA
FARMACOLOGICOS: NIEGA
TOXICOALERGICOS: NIEGA
FAMILIARES: PADRES HIPERTENSOS
ANTECEDENTES
Médicos: -- No Refiere --
Quirúrgicos: -- No Refiere --
Transfusionales: -- No Refiere --
Inmunológicos: -- No Refiere --
Alérgicos: -- No Refiere --
Traumáticos: -- No Refiere --
Psicológicos: -- No Refiere --
Farmacológicos: -- No Refiere --
Familiares: -- No Refiere --
Tóxicos: -- No Refiere --
Otros: -- No Refiere --
CLASIFICACION TRIAGE
Cabeza: N AN NORMOCEFALO, PUPILAS ISOCÓRICAS Y REACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA ORAL HUMEDA, ORL:
NORMAL, CUELLO SIN ADENOPATIAS.
Ojos: N AN
ORL: N AN
Cuello: N AN
Tórax: N AN TORAX SIMETRICO EXPANDIBLE. RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS. PULMONES
VENTILADOS, SIN AGREGADOS.
Genitourinario: N AN
Extremidades: N AN SIMETRICAS, EUTROFICAS, LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS, PULSOS DISTALES
PRESENTES.
Observaciones:
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
IDX
1.HIDRONEFROSIS IZQUIERDA GRADO II
2.URETEROLITIASIS?
3.QUISTE SIMPLES RENALES BILATERALES
4.NEFROLITIASIS BILATERAL
PLAN
TRASLADO A OBSERVACION
LACTATO DE RINGER 60 CC C/H
DICLOFENACO 75 MG IV C/12 H
TRAMADOL 50 MG IV C/8 H
SS/ VAL UROLOGIA, CREATININA
Mezcla/Liquido Administración
LABORATORIOS:
INTERCONSULTAS:
RECOMENDACIONES
IDX
1.HIDRONEFROSIS IZQUIERDA GRADO II
2.URETEROLITIASIS?
3.QUISTE SIMPLES RENALES BILATERALES
4.NEFROLITIASIS BILATERAL
PLAN
TRASLADO A OBSERVACION
LACTATO DE RINGER 60 CC C/H
DICLOFENACO 75 MG IV C/12 H
TRAMADOL 50 MG IV C/8 H
SS/ VAL UROLOGIA, CREATININA
DESTINO
TRASLADAR A OBSERVACIÓN URGENCIAS
Visado de Enfermeria
IDENTIFICACIÓN
Apellidos: PLAZAS PEREZ Tipo Documento: CC Numero: 74751112
Nombres: MARTIN JAVIER Edad: 54 Años 08 Meses 27 Dias (1/01/1966)
Dirección: CALLE 29B # 14 - 26 - CENTRO YOPAL - YOPAL Sexo: MASCULINO
Teléfono: 3115322405 - 3112082120 Grupo: O RH: Positivo
Entidad MEDISALUD UT Tipo Paciente: OTRO
Responsabl
e:
Seguridad Social: MEDISALUD UT Tipo Afiliado: NO APLICA
Estado Civil: SOLTERO Grupo Étnico:
Profesión: PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO OCUPACION
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Mezclas/Liquido: Administración:
Infusion de LACTATO DE RINGER 60 ml de LACTATO DE RINGER cada hora
IMAGENES DX:
TIPO DE ESTANCIA
GENERAL
Profesional: LEGUIZAMON LOPEZ OSCAR ORLANDO Identificación: 74751112
Especialidad: UROLOGIA Nombre: MARTIN JAVIER
Tarjeta Prof. # 1030545902 Apellido: PLAZAS PEREZ
Impreso el 29/09/2020 a las 17:54:13 Por el Usuario 1004699507 - ANGIE ZORANY ARIAS CHAVARRIA
Indigo Crystal.Net - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to CLINICA CASANARE Nit: 891855847-
Ingreso: 156497 Fecha Historia: 28/09/2020 12:26:19 p. m. # Autorización: 882899 Página 5/11
Fecha Ingreso: 28/09/2020 9:17:36 a. m. Causa del Ingreso: Enfermedad general adulto
Identificación: 74751112 Nombres: MARTIN JAVIER Apellidos: PLAZAS PEREZ
Número de Folio: 6 Ubicación: SOCIEDAD CLINICA CASANARE LTDA - URGENCIAS
DESTINO
CONTINUA EN LA UNIDAD
Visado de Enfermeria
IDENTIFICACIÓN
Apellidos: PLAZAS PEREZ Tipo Documento: CC Numero: 74751112
Nombres: MARTIN JAVIER Edad: 54 Años 08 Meses 28 Dias (1/01/1966)
Dirección: CALLE 29B # 14 - 26 - CENTRO YOPAL - YOPAL Sexo: MASCULINO
Teléfono: 3115322405 - 3112082120 Grupo: O RH: Positivo
Entidad MEDISALUD UT Tipo Paciente: OTRO
Responsabl
e:
Seguridad Social: MEDISALUD UT Tipo Afiliado: NO APLICA
Estado Civil: SOLTERO Grupo Étnico:
Profesión: PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO OCUPACION
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
INTERPRETACION DE PARACLINICOS
UROTAC:
Litiasis renal izquierda.
Cálculo en unión ureterovesical izquierda, con repercusión urodinámica discreta. Cambios espondilósicos lumbares en múltiples
localizaciones.
Aparente colecistectomía.
PACIENTE CON DX ANOITADOS, QUIEN REVALORO CON UROTAC DONDE REPORTAN: LITIASIS RENAL IZQUIERDA, CÁLCULO EN
UNIÓN URETEROVESICAL IZQUIERDA, CON REPERCUSIÓN URODINÁMICA DISCRETA. CAMBIOS ESPONDILÓSICOS LUMBARES EN
MÚLTIPLE LOCALIZACIONES., APARENTE COLECISTECTOMÍA,ACTUALEMNTE PACIENTE CON DOLOR MODULADO,DESCASA EN
Profesional: ADALUZ OLMOS CLAVIJO Identificación: 74751112
Especialidad: MEDICINA GENERAL Nombre: MARTIN JAVIER
Tarjeta Prof. # 1018442222 Apellido: PLAZAS PEREZ
Impreso el 29/09/2020 a las 17:54:23 Por el Usuario 1004699507 - ANGIE ZORANY ARIAS CHAVARRIA
Indigo Crystal.Net - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to CLINICA CASANARE Nit: 891855847-
Ingreso: 156497 Fecha Historia: 29/09/2020 12:34:23 a. m. # Autorización: 882899 Página 7/11
Fecha Ingreso: 28/09/2020 9:17:36 a. m. Causa del Ingreso: Enfermedad general adulto
Identificación: 74751112 Nombres: MARTIN JAVIER Apellidos: PLAZAS PEREZ
Número de Folio: 7 Ubicación: SOCIEDAD CLINICA CASANARE LTDA - URGENCIAS
CMAILLA,NO REGISTRAN PICOS FEBRILES, NORMOTENSO EN APARENTE BUENE STADO GENRLA, SE CONTINUA MISMAS ORDENS
MEDICAS A LA ESPRA DE NUEVA REVALORACION POR UROLOGIA.
DIETA
BLANDA
Mezclas/Liquido: Administración:
Infusion de LACTATO DE RINGER 60 ml de LACTATO DE RINGER cada hora
LABORATORIOS:
TIPO DE ESTANCIA
GENERAL
DESTINO
TRASLADAR A OBSERVACIÓN URGENCIAS
Visado de Enfermeria
IDENTIFICACIÓN
Apellidos: PLAZAS PEREZ Tipo Documento: CC Numero: 74751112
Nombres: MARTIN JAVIER Edad: 54 Años 08 Meses 28 Dias (1/01/1966)
Dirección: CALLE 29B # 14 - 26 - CENTRO YOPAL - YOPAL Sexo: MASCULINO
Teléfono: 3115322405 - 3112082120 Grupo: O RH: Positivo
Entidad MEDISALUD UT Tipo Paciente: OTRO
Responsabl
e:
Seguridad Social: MEDISALUD UT Tipo Afiliado: NO APLICA
Estado Civil: SOLTERO Grupo Étnico:
Profesión: PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO OCUPACION
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
DX:
1. URETEROLITIASIS DISTAL IZQUIERDA DE 7mm
S/ ASINTOMATICO EN EL MOMENTO
O/ SIN SIRS SIN IRRITACION PERITONEAL, SIN GLOBO VESICAL
- UROTAC: CALCULO URETERAL DISTAL IZQUIERDO DE 7mm
A/ URETEROLITIASIS DISTAL IZQUIERDA DE 7 mm - DOLOR RSUELTO, SIN ITU ASOCIADA -- EL TAMAÑO Y LA LOCALIZACION DEL
CALCULO LE CONFIEREN CIERTA PROBABILIDAD DE EXPULSION ESPONTANEA - SE PUEDE DAR SALIDA CON DICLOFENAC 50 MG
VO CADA 8 HORAS POR 5 DIAS - CONTROL UROLOGIA EN 1 EMANA CON UNA ECO DE VIAS URINARIAS A REALIZARSE EN 1
SEMANA - INCAPACIDAD 3 DIAS SI LA REQUIERE
DIETA
BLANDA
Mezclas/Liquido: Administración:
Infusion de LACTATO DE RINGER 60 ml de LACTATO DE RINGER cada hora
TIPO DE ESTANCIA
GENERAL
DESTINO
CONTINUA EN LA UNIDAD
Visado de Enfermeria
IDENTIFICACIÓN
Apellidos: PLAZAS PEREZ Tipo Documento: CC Numero: 74751112
Nombres: MARTIN JAVIER Edad: 54 Años 08 Meses 28 Dias (1/01/1966)
Dirección: CALLE 29B # 14 - 26 - CENTRO YOPAL - YOPAL Sexo: MASCULINO
Teléfono: 3115322405 - 3112082120 Grupo: O RH: Positivo
Entidad MEDISALUD UT Tipo Paciente: OTRO
Responsabl
e:
Seguridad Social: MEDISALUD UT Tipo Afiliado: NO APLICA
Estado Civil: SOLTERO Grupo Étnico:
Profesión: PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO OCUPACION
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
INTERPRETACION DE PARACLINICOS
DIETA
BLANDA
Mezclas/Liquido: Administración:
MEDICAMENTOS EXTRAMURAL:
IMAGENES DX EXTRAMURAL:
INTERCONSULTAS EXTRAMURAL:
TIPO DE ESTANCIA
GENERAL
DESTINO
SALIDA
Visado de Enfermeria