ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO

891180268-0
REPORTE‌HISTORIA‌CLINICA‌INGRESO
Ingreso: 856868 Fecha‌Historia: 23/04/2018 11:18:00 a. m. #‌Autorización: Página 1/4
Fecha‌Ingreso: 23/04/2018 10:38:33 a. m. Causa‌del‌‌Ingreso: Maternidad
Identificación: 1003801909 Nombres: LAURA CAMILA Apellidos: GARCIA CORTES
Número‌de‌Folio: 1 Ubicación: HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO E.S.E. - SALA DE
PARTOS

IDENTIFICACIÓN
Apellidos: GARCIA CORTES No H.C:
Nombres: LAURA CAMILA Tipo‌Documento: TI Numero: 1003801909
Dirección: CALLE 17 BIS 22 16 - NEIVA - NEIVA Edad: 17 Años 06 Meses 17 Dias (6/10/2000)
Teléfono: - 3152058848 Sexo: FEMENINO
Entidad: COMFAMILIAR EPS SUBS HUILA Grupo: O RH: +
Tipo‌Paciente: SUBSIDIADO Tipo‌Afiliado: NO APLICA
Profesión: PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO OCUPACION Estado‌Civil: SOLTERA
ANAMNESIS
Motivo‌de‌Consulta: "NO ME HAN DADO DOLORES"
Enfermedad‌Actual: PACIENTE DE 17 AÑOS CONGESTACIONDE 40 SEMANAS POR ECO 1, G2A1, QUIEN INGRESA POR
CMPLIMIENTO DE EDAD GESTACIONAL, NO REFIERE ACTIVIDAD UTERINA, NO AMNIORREA NI SANGRADO
VAGINAL, MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES.

ANTECEDENTES:
-MÉDICOS: NIEGA
-ALÉRGICOS: NIEGA
-MEDICAMENTOS: NIEGA
-HEMOCLASIFICACIÓN: O+
-QUIRÚRGICOS: NIEGA
-PROCEDENCIA: NEIVA
-OCUPACIÓN: OFICIOS VARIOS

CLASIFICACION‌TRIAGE

Numero Reporte: 00000000000000164409 - 3 - URGENCIA MEDICA

ANTECEDENTES

Médicos: -- No Refiere --
Quirúrgicos: -- No Refiere --
Transfusionales: -- No Refiere --
Inmunológicos: -- No Refiere --
Alérgicos: -- No Refiere --
Traumáticos: -- No Refiere --
Psicológicos: -- No Refiere --
Farmacológicos:
Familiares: -- No Refiere --
Tóxicos: -- No Refiere --
Otros: -- No Refiere --

ANTECEDENTES‌GINECOLOGICOS
Menarquia: 0 Años Ciclos: 0 / 0 Ciclos‌Regular: No Inicio‌Vida‌Sexual: 0 Años
Gestaciones: 2 Cesareas: 0 Nacidos‌Vivos: 0 Embarazos‌Ectopicos: 0 Partos: 0
Abortos: 1 Mortinatos: Mola: 0 Obito: 0 F.U.M: NO F.U.P: F.U.C:
RECUERDA
Planificación:
Otros‌Ginecologicos:
Profesional: GUSTAVO FEDERICO GOMEZ QUINTERO Identificación: 1003801909
Especialidad: GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA Nombre: LAURA CAMILA
Tarjeta‌Prof.‌# 80096019 Apellido: GARCIA CORTES
Impreso el 24/04/2018 a las 10:15:34 Por el Usuario ME0028 - ISABEL ALMARIO RIVERA
Indigo Crystal.Net - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO Nit: 891180268-0
Ingreso: 856868 Fecha‌Historia: 23/04/2018 11:18:00 a. m. #‌Autorización: Página 2/4
Fecha‌Ingreso: 23/04/2018 10:38:33 a. m. Causa‌del‌‌Ingreso: Maternidad
Identificación: 1003801909 Nombres: LAURA CAMILA Apellidos: GARCIA CORTES
Número‌de‌Folio: 1 Ubicación: HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO E.S.E. - SALA DE
PARTOS

ANTECEDENTES‌OBSTETRICOS
Edad‌Gestacional: 40,0 Semanas
Control‌Prenatal: Si Cantidad: 7 Inicio‌Control‌Prenatal: 8,0 Semanas HIV: Negativo
IqM‌Toxoplasma: Negativo Fecha‌Ultimo‌Examen: 15/03/2018 Ant.‌Sup.‌Hepatitis‌B: Negativo
IqG‌Toxoplasma: Negativo Fecha‌Ultimo‌Examen: 19/09/2017 VDRL: No Tiene Dilusiones: 0
Riesgos‌Obstetricos: SI
Parcial‌de‌Orina:
Cuadro‌Hematico:
Test‌Sullivan: 67/54
Glucemia‌Basal:
Otros‌Obstetricos: 6/04/18: PLACENTA ANTERIOR II/III PERCENTIL 50/75

ANTECEDENTES‌ECOGRAFIAS

Fecha‌de‌Ecografia Semanas Fecha‌de‌Historia Semanas‌(HOY)

25/09/2017 10,0 Semanas 23/04/2018 40,0 Semanas
REVISION‌POR‌SISTEMAS
NO REFIERE
OBJETIVO‌-‌EXAMEN‌FISICO
TA: 110/60 mmHg TAM: 76,67 mmHg FC: 65 lpm FR: 18 rpm T: 37 °C SO2: 98% PESO: 63 KG TALLA: 160 CM
IMC: 24,61 Kg/m²
N:‌Normal,‌‌AN:‌Anormal

Cabeza: N AN NORMAL

Ojos: N AN
ORL: N AN NORMAL

Cuello: N AN NORMAL

Tórax: N AN SIMÉTRICO, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, RUIDOS RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS.

Abdomen: N AN BLANDO, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL. ÚTERO

GRÁVIDO, AU:32 CM FCF 138 LXM. SIN ACTIVIDAD UTERINA PALPABLES, MOVIMIENTOS FETALES
PRESENTES.

Genitourinario: N AN NORMOCONFIGURADOS EXTERNAMENTE, TV: CUELLO POSTERIOR LARGO CERRADO, NO

AMNIORREA NI SANGRADO VAGINAL

Extremidades: N AN EUTRÓFICAS, LLENADO CAPILAR MENOR A 2 SEGUNDOS.

Neurológica: N AN ALERTA

Piel: N AN
Observaciones:

ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, HIDRATADA, AFEBRIL

IMPRESIÓN‌DIAGNOSTICA

CIE10 Diagnostico Observaciones Principal

Z359 SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO, SIN OTRA ESPECIFICACION

Profesional: GUSTAVO FEDERICO GOMEZ QUINTERO Identificación: 1003801909

Especialidad: GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA Nombre: LAURA CAMILA
Tarjeta‌Prof.‌# 80096019 Apellido: GARCIA CORTES
Impreso el 24/04/2018 a las 10:15:34 Por el Usuario ME0028 - ISABEL ALMARIO RIVERA
Indigo Crystal.Net - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO Nit: 891180268-0
Ingreso: 856868 Fecha‌Historia: 23/04/2018 11:18:00 a. m. #‌Autorización: Página 3/4
Fecha‌Ingreso: 23/04/2018 10:38:33 a. m. Causa‌del‌‌Ingreso: Maternidad
Identificación: 1003801909 Nombres: LAURA CAMILA Apellidos: GARCIA CORTES
Número‌de‌Folio: 1 Ubicación: HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO E.S.E. - SALA DE
PARTOS

ANALISIS
DIAGNOSTICOS:
GESTACION DE 40 SEMANAS POR ECO1
G2A1
RIESGO DE TOXOPLASMOSIS

PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, QUIEN INGRESA POR CUMPLIMIENTO DE EDAD GESTACNAL, SIN INICIO DE
ACTIVIDAD UTERINA, SIN PERDIDAS VAGINALES. INGRESA PACIENTE ESTABLE, HIDRATADA, AFEBRIL, CON CAMBIOS CERVICALES
DESCRITOS, SIN PERDIDAS VAGINALES, FETOCARDA POSITIVA, MARE REFIERE MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES. SE
CNSIDERA HOSPTALIZAR EN TRABAJO DE PARTO PARA VIGILANCIA MATERNOFETAL, CONROL DE SIGNOS VITALES Y VIGILANCIA
CLINICA. SE EXPLICA CLARAMENTE ESTADO ACTUAL A PACIENTE, CONDUCTA A SEGUIR REFIERE ENTENDER.

PLAN:
HOSPITALIZAR EN TRABAJO DE PARTO
DIETA LIQUIDA COMPLETA
VITAMINA K 1 MG IM (PARA RECIEN NACIDO)
HARTMAN PASAR A 60 CC/HORA
MISOPROSTOL 25MCG CADA 2H
SS HEMOGRAMA, IGM TOXOPLASMA.
SS MONITORIA FETAL CONTINUA.
CSV Y AC

DIETA

LIQUIDA COMPLETA

ORDENES‌MEDICAS‌INTRAHOSPITALARIAS

MEDICAMENTOS: (‌N:‌Tratamiento‌Nuevo,‌M:‌Tratamiento‌Modificado,DT:‌Días‌Tratamiento‌)

Medicamento Administración Duración DT

N VVITAMINA K 1MG/0.1ML (FITOMENADIONA) KONAKION SLN 1.00 mg Dosis Única Via: ORAL Dosis Unica 0
INY
N MISOPROSTOL 200 MCG TAB 200.00 mcg Dosis Única Via: VAGINAL Dosis Unica 0

MEZCLAS‌Y‌LIQUIDOS: (‌N:‌Tratamiento‌Nuevo,‌M:‌Tratamiento‌Modificado‌)

Mezcla/Liquido Administración

N Infusion de HARTMAN 60 ml de HARTMAN cada hora

Medicamentos‌Solicitados: Cantidad
B05XA30 LACTATO RINGER (HARTMAN) BOLSA 500ML SLN INY 1
LABORATORIOS:

Código‌Servicio Servicio Cantidad

N902210 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES 1
ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y
MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
N906129E TOXOPLASMA GONDII ANTICUERPOS IG M SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO 1

PROCEDIMIENTOS‌NO‌QX:

Código‌Servicio Servicio Cantidad en‌Sitio

N897011 MONITORIA FETAL ANTEPARTO 1

DESTINO

Profesional: GUSTAVO FEDERICO GOMEZ QUINTERO Identificación: 1003801909

Especialidad: GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA Nombre: LAURA CAMILA
Tarjeta‌Prof.‌# 80096019 Apellido: GARCIA CORTES
Impreso el 24/04/2018 a las 10:15:34 Por el Usuario ME0028 - ISABEL ALMARIO RIVERA
Indigo Crystal.Net - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO Nit: 891180268-0
Ingreso: 856868 Fecha‌Historia: 23/04/2018 11:18:00 a. m. #‌Autorización: Página 4/4
Fecha‌Ingreso: 23/04/2018 10:38:33 a. m. Causa‌del‌‌Ingreso: Maternidad
Identificación: 1003801909 Nombres: LAURA CAMILA Apellidos: GARCIA CORTES
Número‌de‌Folio: 1 Ubicación: HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO E.S.E. - SALA DE
PARTOS

TRASLADAR A OBSERVACIÓN URGENCIAS

Profesional: GUSTAVO FEDERICO GOMEZ QUINTERO

Visado‌de‌Enfermeria

Profesional: KAROL VIVIANA FIERRO LOSADA

Tarjeta‌Prof.‌# 39725

Profesional: GUSTAVO FEDERICO GOMEZ QUINTERO Identificación: 1003801909

Especialidad: GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA Nombre: LAURA CAMILA
Tarjeta‌Prof.‌# 80096019 Apellido: GARCIA CORTES
Impreso el 24/04/2018 a las 10:15:34 Por el Usuario ME0028 - ISABEL ALMARIO RIVERA
Indigo Crystal.Net - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO Nit: 891180268-0