UNIVERSAL SALUD GROUP SAS

IPS UNIVERSAL SALUD GROUP

Nit. 901401338
Fecha Generacion : 2023-10-31
Calle 35 N. 40 - 40 Hora Generacion : 07:44:45
6605276
HISTORIA CLINICA ELECTRONICA
Fecha Inicio 2022-10-31 Fecha Fin 2023-10-31
IDENTIFICACION PACIENTE
Tipo y Numero de Documento CC 21229545
Nombres y Apellidos ANA EMILIA SILVA DE RODRIGUEZ
Fecha de Nacimiento y Edad 1951-08-22 - 72 Años
Direccion CALLE 5 A 29 N 29 LOS COMUNEROS
Telefono 3203831236
Email
Ciudad VILLAVICENCIO
Administradora CAJACOPI
Contrato SIN DEFINIR

Informacion de la Atencion 202310270007

Fecha y Hora de Ingreso 2023-10-27 11:46:08
Via de Ingreso Consulta Externa
Servicio ATENCIÓN [VISITA] DOMICILIARIA POR MEDICINA GENERAL
Estado Ingreso Conciente
Acompa�ante Familiar SANDRA MILENA RODRIGUEZ 3213252645
Causa Enfermedad General
INFORMACION CONSULTA GENERAL
Anamnesis
Tipo de Consulta ATENCIÓN [VISITA] DOMICILIARIA POR MEDICINA GENERAL
Profesional ALBEIRO ALEXIS MENDEZ MORALES
CONSULTA DOMICILIARIA DE SEGUIMIENTO A PACIENTE CON PATOLOGÍA CRÓNICA.
Motivo de la Consulta Nota: El paciente acepta de forma voluntaria, consciente y expresa verbalmente su consentimiento a la consulta no
presencial de conformidad con las normas de emergencia sanitaria (Res. 385,464,538 de 2020)
PACIENTE DE 72 AÑOS CON ANTECEDENTE DE ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA DE MIEMBROS
INFERIORES, FIBRILACIÓN AURICULAR CON RESPUESTA VENTRICULAR CONTROLADA,
CARDIOPATÍA CHAGÁSICA, HIPERTENSIÓN ARTERIAL, ÚLCERA CRÓNICA EN MIEMBRO INFERIOR
IZQUIERDO Y OTROS DIAGNÓSTICOS RELACIONADOS EN LA PRESENTE HISTORIA CLÍNICA. LA
ACIENTE NO HA PRESENTADO SIGNOS NI SÍNTOMAS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA.
Enfermedad Actual
OCASIONALMENTE PRESENTA EDEMA BLANDO EN MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO, SE DA
RECOMENDACIÓN SOBRE POSTURA PARA DISMINUIR LA PRODUCCIÓN DEL EDEMA;
ADICIONALMENTE, DADA LA ÚLCERA EN MIEMBRO INFERIOR, SE RENUEVA ÓRDEN DE
CURACIONES DOMICILIARIAS, GENERANDO ÓRDENES DE INSUMOS REQUERIDOS PARA TAL FIN.
SE EXPLICA PLAN DE MANEJO, SE DAN RECOMENDACIONES, SIGNOS DE ALARMA.
Antecedentes
Planificacion
Planificacion No
Familiares No
Personales No
HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL, ADENOCARCINOMA DE MAMA, ULCERA
ARTERIAL EN MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO, CARDIOPATÍA CHAGÁSICA,
Patologicos Si FIBRILACIÓN AURICULAR CON RESPUESTA VENTRICULAR CONTROLADA,
INSUFICIENCIA CARDIACA COMPENSADA, INSUFICIENCIA VASCULAR ARTERIAL
PERIFÉRICA
Obstetricos Si G5A0P5C0V5
Ginecologicos No
Quirurgicos Si POMEROY; MASTECTOMÍA DERECHA 06-04-2022; RECANALIZACIÓN ENDOVASCULAR
DE ARTERIAS INFRAPOPLITEAS IZQUEIRDAS, DESBRIDAMIENTO QUIRURGICO DE
 ULCERA DE MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO
ToxicoAlergicos No
Fisiologicos No
Alimentarios No
Traumaticos No
ASA 100/24; FUROSEMIDA 40/24; LOSARTAN 50/12; AMLODIPINO 5/12; ACETAMINOFEN
500/8; DAPAGLIFOZINA 10/24; ATORVASTATINA 40/24; PREGABALINA 75/12;
Farmacologicos Si
CILOSTAZOL 100/12; ANASTROZOL 1/24; METOPROLOL 50/24; CARBONATO DE CALCIO
600/24
Revision por Sistemas y Examen Fisico
ID 1 - Admision : 202310270007
Fecha 2023-10-27
Hora 11:46:08
Usuario albeiromendez
Signos Vitales
Peso (Kg) 65.00 Talla (cm) 156.00
Masa Corporal (Kg/m2) 26.71 Frecuen Cardiaca (Min) 79.00
Frecuen Respiratoria (Min) 16.00 Temperatura (�C) 36.50
Presion Arterial 182.00/87.00 Saturacion % 96.00
Revision por Sistemas
Estado General CONSCIENTE, ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA
Cabeza Normal Nariz Normal PERMEABLE
MÓVIL, PULSOS CAROTÍDEOS
NORMALES, NO SE PALPAN ESCASO CERUMEN
Cuello Normal Oidos Normal
ADENOPATÍAS NI ADENOMEGALIAS, NO BILATERAL
HAY INGURGITACIÓN YUGULAR A 45
AUSENCIA QUIRÚRGICA DE MAMA MUCOSA ORAL
DERECHA. EXPANSIBLE, RUIDOS HÚMEDA,
Torax Anormal Boca Normal
CARDIACOS ARRÍTMICOS, SE AUSCULTA OROFARINGE
SOPLO HOLOSISTÓLICO. NORMAL
ESCLERAS
ANICTÉRICAS,
CONJUNTIVAS
MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, NORMOCRÓMICAS,
Pulmonar Normal NO SE AUSCULTAN AGREGADOS Ojos Normal PUPILAS
RESPIRATORIOS ISOCÓRICAS
NORMORREACTIVAS
A LA LUZ Y
ACOMODACIÓN
ULCERA CRONICA
EN CARA ANTERIOR
DE TERCIO MEDIO
DE PIERNA
IZQUIERDA MEDIDA
LONGITUDINAL DE
10 CM Y MEDIDA
TRANSVERSAL DE 2
CM CON 0,3CM DE
PROFUNDIDAD CON
Sistema Urinario No Explora Piel Anormal
BORDES ELEVADOS
Y DISCRETAMENTE
SEPARADOS DE
PLANOS MÁS
PROFUNDOS, TEJIDO
DE GRANULACIÓN
EN TODA LA
EXTENSIÓN, NO HAY
SIGNOS INFECCIÓN
SOBREAGREGADA
 No
Odontologo Normal EDENTULA PARCIAL Ano
Explora
EDEMA GRADO III EN MIEMBRO
Extremidades Anormal INFERIOR IZQUIERDO Y ÚLCERA Deposicion Normal
DESCRITA EN PIEL.
SIN SIGNOS DE FOCALIZACIÓN
Neurologico Normal NEUROLÓGICA, FUERZA Y OsteoMuscular Normal
SENSIBILIDAD CONSERVADAS
Circunferencia Cervical Normal
Notas Medicas
Laboratorios y Diagnosticos
An�lisis de Laboratorios e
Im�genes Diagn�sticas
Diagnostico Principal D059 - CARCINOMA IN SITU DE LA MAMA, PARTE NO ESPECIFICADA
Tipo Diagnostico Impresion Diagnostica
Diagnostico Relacionado 1 I771 - ESTRECHEZ ARTERIAL
Diagnostico Relacionado 2 L984 - ULCERA CRONICA DE LA PIEL, NO CLASIFICADA EN OTRA PARTE
Diagnostico Relacionado 3 B572 - ENFERMEDAD DE CHAGAS (CRONICA) QUE AFECTA AL CORAZON (141.2*,198.1*)
Diagnostico Relacionado 4 I48X - FIBRILACION Y ALETEO AURICULAR
Diagnostico Relacionado 5 I10X - HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
Ordenacion de Procedimientos
ID 1 - Admision 202310270007
Procedimiento CURACIONES PIEL TEJIDO SUBCUTÁNEO CUP 869500, TIPO III Y IV, NO INCLUYE INSUMOS
Observaciones CURACIONES DOMICILIARIAS-NOVIEMBRE.
Cantidad 10.00
Notas MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO
Fecha 2023-10-27 Hora 11:46:08 Usuario albeiromendez

ID 2 - Admision 202310270007
Procedimiento ATENCIÓN [VISITA] DOMICILIARIA POR MEDICINA GENERAL [CONSULTA MEDICINA GENERAL AMBITO URBANO]
Observaciones CONSULTA MÉDICA DOMICILIARA-NOVIEMBRE
Cantidad 1.00
Notas CONSULTA DE SEGUIMIENTO
Fecha 2023-10-27 Hora 11:46:08 Usuario albeiromendez

Ordenacion de Medicamentos
ID 1 - Admision 202310270007
Descripcion AQUACEL AG + EXTRA ABSORBENTE
Observaciones INSUMOS CURACIONES DOMICILIARIAS-NOVIEMBRE
Cantidad 10.00
Notas UNIDADES. APOSITO PRIMARIO Y RELLENO
Fecha 2023-10-27 Hora 11:46:08 Usuario albeiromendez

Descripcion SULFADIAZINA DE PLATA 1 % CREMA TOPICA 30 G

Cantidad 1.00
Notas UNIDAD
Fecha Hora Usuario

Descripcion SAF-GEL
Cantidad 2.00
Notas UNIDADES
Fecha Hora Usuario
Descripcion DUODERM CGF
Cantidad 10.00
Notas UNIDADES. APOSITO SECUNDARIO
Fecha Hora Usuario

Descripcion FIXOMULL IMPERMEABLE

Cantidad 1.00
Notas UNIDAD
Fecha Hora Usuario

Recomendaciones y Plan de Manejo

Fecha 2023-10-27
Hora 11:46:08
Usuario albeiromendez
Destino Ambulatorio
MEDICAMENTOS: YA TIENE ÓRDENES CON MEDICOS TRATANTES. PLAN DOMICILIARIO: 1.
Recomendaciones y Plan de Manejo CONSULTA MÉDICA DOMICILIARIA 2. CURACIONES DOMICILIARIAS TIPO III-IV 10 CURACIONES
CADA MES SE DEJA ORDEN DE INSUMOS REQUERIDOS PARA LAS CURACIONES.

universal ALBEIRO ALEXIS MENDEZ MORALES

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IMPRESO POR USUARIO QUE ELABORO
 UNIVERSAL SALUD GROUP SAS ORDENACION DE
IPS UNIVERSAL SALUD GROUP PROCEDIMIENTOS No
Nit. 901401338-3 202310270007-1
Calle 19 No. 41 -19 Villavicencio
6605276
Fecha: 2023-10-27

Numero Nombre Paciente Direccion

CC 21229545 ANA EMILIA SILVA DE RODRIGUEZ CALLE 5 A 29 N 29 LOS COMUNEROS
Edad: 72 Años EPS: CAJACOPI Telefono: - 3203831236
Diagnostico: D059 - CARCINOMA IN SITU DE LA MAMA, PARTE NO ESPECIFICADA
Rela 1: I771 - ESTRECHEZ ARTERIAL
Rela 2: L984 - ULCERA CRONICA DE LA PIEL, NO CLASIFICADA EN OTRA PARTE
Rela 3: B572 - ENFERMEDAD DE CHAGAS (CRONICA) QUE AFECTA AL CORAZON (141.2*,198.1*)
Rela 4: I48X - FIBRILACION Y ALETEO AURICULAR
Rela 5: I10X - HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)

Descripcion Cant. Prescripcion

CURACIONES PIEL TEJIDO SUBCUTÁNEO CUP 869500, TIPO III Y IV, NO

10 MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO
INCLUYE INSUMOS

Observaciones : ORDEN MEDICA VALIDA POR 180 DIAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICION
CURACIONES DOMICILIARIAS-NOVIEMBRE.

ALBEIRO ALEXIS MENDEZ

MORALES
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_____________________
RECIBI ENTREGADO POR
ELABORO
Impreso por Evol ERP Software Comercial Web. Visitenos en : www.evolerp.com pag 1/1

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 UNIVERSAL SALUD GROUP SAS ORDENACION DE
IPS UNIVERSAL SALUD GROUP PROCEDIMIENTOS No
Nit. 901401338-3 202310270007-2
Calle 19 No. 41 -19 Villavicencio
6605276
Fecha: 2023-10-27

Numero Nombre Paciente Direccion

CC 21229545 ANA EMILIA SILVA DE RODRIGUEZ CALLE 5 A 29 N 29 LOS COMUNEROS
Edad: 72 Años EPS: CAJACOPI Telefono: - 3203831236
Diagnostico: D059 - CARCINOMA IN SITU DE LA MAMA, PARTE NO ESPECIFICADA
Rela 1: I771 - ESTRECHEZ ARTERIAL
Rela 2: L984 - ULCERA CRONICA DE LA PIEL, NO CLASIFICADA EN OTRA PARTE
Rela 3: B572 - ENFERMEDAD DE CHAGAS (CRONICA) QUE AFECTA AL CORAZON (141.2*,198.1*)
Rela 4: I48X - FIBRILACION Y ALETEO AURICULAR
Rela 5: I10X - HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)

Descripcion Cant. Prescripcion

ATENCIÓN [VISITA] DOMICILIARIA POR MEDICINA GENERAL [CONSULTA

1 CONSULTA DE SEGUIMIENTO
MEDICINA GENERAL AMBITO URBANO]

Observaciones : ORDEN MEDICA VALIDA POR 180 DIAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICION
CONSULTA MÉDICA DOMICILIARA-NOVIEMBRE

ALBEIRO ALEXIS MENDEZ

MORALES
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