ESE HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE LAS MERCEDES Atención No.

10057953
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO 24-ago-2022 07:17 AM

CONSULTA EXTERNA Historia Clínica No.

1081734215
IDENTIFICACION
Paciente : TANIA YICELA MEDINA RIVERA Documento: CC No. 1081734215
Entidad: ASMET SALUD EPS S.A.S F. Nacimiento: 30 - dic - 1999 Edad: 22 Años
Pais: COLOMBIA Departamento HUILA Ciudad: SALADOBLANCO Sexo: F
Dirección: SAN RAFAEL (VDA. SAN RAFAEL) Teléfonos: 3103250852
Ocupación: No aplica Nivel Educación: No Definido
Grupo Poblacional: No definido Etnia: OTRO (Ninguno de los Anteriores)

ANAMNESIS
Motivo de la Consulta Antecedentes
"POR ESTO" FAMILIARES
Historia Enfermedad Actual - Cancer de seno NO REFIERE
PATOLOGICOS
PACIENTE FEMENINA DE 22 AÑOS DE EDAD,SIN ANTECEDENTES - NIEGA
PATOLOGICOS ALERGICOS O QUIRURGICOS, EN CONTEXTO DE CUADROI FARMACOLOGICOS
CLINICO DE 7 DIAS DE EVOLUCION, DADO POR SENSACION, DE RINORREA - NIEGA
HILAINA, TOS HUMEDA NO PRODUCTIVA, MALESTAR GENERAL Y AFONIA, HOSPITALARIOS
NO OTROS, EN MANEJO CON DIHIDROCODEINA, MILETERTOS, SIN - NIEGA
MEJORIA, POR LO CUAL CONSULTA. QUIRURGICOS
- NIEGA
TRAUMATICOS
- NIEGA
TOXICOS
- NIEGA
ALERGICOS
- NIEGA

REVISION POR SISTEMAS

Sintomatología General: No Refiere, Cabeza Cuello: No Refiere, Neurológico: No Refiere, Endocrino: No Refiere, Respiratorio: No Refiere, Cardiovascular:
No Refiere, Gastrointestinal: No Refiere, Genitourinario: No Refiere, Locomotor: No Refiere, Piel y Faneras: No Refiere, Osteomuscular: No Refiere,

EXAMEN FISICO

Signos vitales:

Tension Arterial 120/70 Frecuencia Cardiaca 75 Frecuencia Respiratoria 18 Temperatura 36 Talla 158 Peso 61.9 IMC 24.8 PAM: 87

Estado General: Buenas condiciones generales, Cabeza y Cuello: Normocefalo, escleras anictericas, conjuntivas normocromicas, cuello simétrico sin
adenopatías, Neurológico: Alerta, consciente orientado, pupilas isocoricas reactivas a la luz, no asimetría facial, no signos meníngeos, no déficit motor ni
sensitivo, no focalización., Ocular: Normal, Otorrinolaringológico: Normal, Torax: Simétrico con adecuada expansión de ambos campos pulmonares, sin
presencia de tirajes sub costales, Cardiopulmonar: ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, pulmones normoventilados sin agregados, Dorso - Lumbar:
Normal, Abdominal: Normal, Extremidades: Normal, Piel y faneras: Normal, Genitourinario: Normal, Tacto rectal: Normal, Mamas: Normal, Locomotor:
Normal, Ganglionar: Normal, Signos Vitales: Normal,

Sintomatico Respiratorio: NO Sintomatico Piel: NO Sintomatico Sistema Nervioso: NO

IMPRESION DIAGNOSTICA
Dx Principal: J00X RINOFARINGITIS AGUDA (RESFRIADO COMUN)
Dx Relacional 1
Dx Relacional 2
Dx Relacional 3
Dx Relacional 4
PACIENTE FEMENINA DE 22 AÑOS DE EDAD,SIN ANTECEDENTES PATOLOGICOS ALERGICOS O QUIRURGICOS, EN CONTEXTO DE CUADROI CLINICO
DE 7 DIAS DE EVOLUCION, DADO POR SENSACION, DE RINORREA HILAINA, TOS HUMEDA NO PRODUCTIVA, MALESTAR GENERAL Y AFONIA, NO
OTROS, EN MANEJO CON DIHIDROCODEINA, MILETERTOS, SIN MEJORIA, POR LO CUAL CONSULTA. AL EXAMEN FISICO COXN ALTERACIONE SUYA
DESCRITAS,D PRO LOANTERIOR S E LE EXPLICA QUE PRINCIPAL CAUSA DE MALESTAR GENERAL Y RINOFARGIONGITIOS SON DE ORIGEN VIRAL, POR
LO QUE SE INICIA MANJEO SINTOMATICO, ASOCIADO A SIGNOS YS INTOMAS DE ALARMA PARA RECONSULTAR. VACUNADA CON 3 DOSIS CONTRA LA
COVID 19.

Dirección CALLE 2 N° 3 -22; Barrio CENTRO; Tel: 0988326066 Página 1 de 2

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1081734215
Conducta a Seguir
PLAN:
MANEJO SINTOMATICO.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:
ACETAMINOFEN 500MG TABLETA //Posologia: 1 CADA 6 HORAS PRO FIEBRE O DOLOR //Cant: 30 ACIDO ASCORBICO TABLETA 500 mg //Posologia: 1
DIARIA //Cant: 10 Clorfeniramina Jarabe 2 mg 120 ml //Posologia: DAR 5CC CADA 8 HORAS POR 7 DIAS //Cant: 1 DEXAMETAXONA 8MG
//Posologia: APLCIAR 1 IM CADA DIUA POR 2 DIAS //Cant: 2 Diclofenaco sódico Solución inyectable 75 mg //Posologia: APLCIAR 1 IM CADA DIA POR
2 DIAS //Cant: 2 LORATADINA DE 10 MG TABLETAS //Posologia: 1 CADA 12 HORAS POR 10 DIAS //Cant: 20

GISSELLE BATISTA MENDOZA

MEDICO GENERAL
Registro Medico No. 1143359620

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