Fabio Alberto Angel Lopez - Hosp

viernes 24 noviembre 2023
HISTORIA CLÍNICA
Total páginas: 216
DATOS PERSONALES
Nombre: FABIO ALBERTO ANGEL LOPEZ Documento: CC 10095427 Sexo: MASCULINO
Fecha de Nacimiento: 1959/06/10 Edad: 64 AÑOS 5 MESES 14 DIAS Procedencia: PEREIRA
Domicilio: CL 8 10 75 Teléfono: 3147197281
Estado Civil: INDETERMINADO Ocupación: PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO OCUPACION
OBSERVACIÓN: Historia Clínica correspondiente a un sólo ingreso del paciente.
NUEVO INGRESO
Número del Ingreso: 2110390 Fecha del Ingreso: 2023/11/01 Hora del Ingreso: 10:13:00
Entidad: EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A Plan: E.P.S. SURA POS 2020
Tipo Afiliado: COTIZANTE Categoría: A
Acudiente:
CLASIFICACION ADULTOS CLINICA Fecha: 2023/11/01 Hora: 10:13:00 Número: 3868542

TRIAGE CLINICA Fecha: 2023/11/01 Hora: 10:42:00 Codigo Formato: 451
SIGNOS VITALES.
FECHA HORA PESO TALLA IMC TSI TDI TME FCM FRM TEM SO2 FCF GLA EDO
2023/11/01 10:40 780 1.77 248. 122 84 96.66666 87 18 36 98 0 15 6
MOT CONS ENF ACT

MOTIVO CONSULTA MC; DOLOR EN EL PECHO
EA
: PACIENTE CON CUADRO CLINICO DE 2 DIAS DE EOVLUCION DE DOLOR TORACICO, DIRECCIONADO
DE CONS EXTERNA CARDIOLOOGIA A URGEINCAS
HALLAZGOS CONSULTA - SE PRIORIZA - TOMAR EKG
CAUSA EXTERNA ENFERMEDAD GENERAL
¿REINGRESO POR IGUAL NO APLICA

SINTOMATOLOGIA?
ORIGEN DEL PACIENTE DIRECTAMENTE DEL HOGAR
TRIAGE
CLASIFICACION TRIAGE II
DESTINO URGENCIAS ADULTOS
A U T O R:
BARRENECHE LOAIZA NATALIA CC 42156518 MEDICINA GENERAL Reg: 0001-10 Firma
URGENCIAS ADULTOS CLINICA Fecha: 2023/11/01 Hora: 10:42:00 Número: 3868572

INGRESO MEDICO Fecha: 2023/11/01 Hora: 11:14:41 Codigo Formato: 452
SIGNOS VITALES.
2023/11/01 10:52 78 1.77 24.8 122 84 96.66666 87 18 36 98 NA 15 3
Historia Clínica Hospitalaria CC 10095427 Página 1 de 216

® NOTA DE INGRESO
MOTIVO CONSULTA MC:
"ME ENVIO EL CARDIOLOGO"
EA:
PACIENTE DE 64 AÑOS, REDIRECCIONADO POR CARDIOLOGO DR. MEJIA POR CUADRO CLINICO QUE
INICIA HACE 3 DIAS, CONSISTENTE EN DOLOR EN HEMITORAX IZQ., TIPO PUNZADA, SIN
IRRADIACIONES ASOCIADO A TOS SECA, NIEGA DISNEA, SINCOPE, FIEBRE, EMESIS U OTRA
SINTOMATOLOGIA, AP PERSONALES: 1. SCA TIPO IAM SEST GRACE 104 PTS. VS ANGINA INESTABLE
2. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA CRÓNICA FEVI 66%. 3. POP ARTERIOGRAFÍA CORONARIA 25/05/2023
CON ENFERMEDAD CORONARIA SEVERA DE ACX Y ACD, MODERADA ADA, CON ANGIOPLASTIA E
IMPLANTE DE STENT ACX Y ACD. 25/05/2023, FIBROMIALGIA, HIPERTIROIDISMO, ARTRITIS
REUMATOIDE, FARMACOLOGICOS: CALCIO + VITAMINA D 1 TAB. AL DIA, BISACODILO 5 MG/DIA, ASA 1
TAB. AL DIA, ESOMEPRAZOL 40 MG/DIA, ENALAPRIL 5 MG CADA 12 HORAS, FLUOXETINA 20 MG/DIA,
SULFASALAZINA 500 MG/DIA, ACIDO FOLICO 1 MG/DIA, PREGABALINA 75 MG CADA 8 HORAS,
CLOPIDOGREL 75 MG/DIA, PREDNISOLONA 5 MG/DIA, LEFLUNOMIDA 20 MG/DIA, METOTREXATE 2.5
MG LOS LUNES, ACIDO ZOLEDRONICO 1 AMP. AL AÑO, ALERGICOS: NIEGA ALERGIA A
MEDICAMENTOS, COMIDA DE MAR, QUIRURGICOS: REEMPLAZO TOTAL DE AMBAS RODILLAS
SE REALIZO EKG: FC 70 LPM, RITMO SINUSAL, SIN TAQUIARRITMIA, SIN SIGNOS DE HIPERTROFIA
VENTRICULAR, CON BLOQUEO DE RAMA DERECHA
ENFERMEDAD ACTUAL IEL: EUTERMICA AL TACTO, SIN LESIONES EVIDENTES O ALTERACIONES DE LA COLORACION.
CABEZA: NORMOCEFALO, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS, ESCLERAS ANICTERICAS,
RINOSCOPIA ANTERIOR SIN ALTERACIONES, MUCOSA ORAL HUMEDA, ROSADA, OTOSCOPIA
BILATERAL SIN ALTERACION
CUELLO: MOVIL SIN PRESENCIA DE MASAS
TÓRAX: TORAX NORMOEXPANSIVO, SIN EVIDENCIA DE TIRAJES NI RETRACCIONES.
C/P: RUIDOS CARDÍACOS RITMICOS, SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR LIMPIO, SIN AGREGADOS.
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL NI PROFUNDA, SIN
PRESENCIA DE MASAS, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
GENITOURINARIO: PUÑO PERCUSION RENAL NEGATIVA
EXTREMIDADES: MOVILES, SIN EDEMAS NI LESIONES, PULSOS PERIFERICOS PRESENTES DE BUENA
INTENSIDAD, LLENADO CAPILAR MENOR A 2 SEG.
NEUROLÓGICO: ALERTA, ORIENTADO, SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO, FUERZA 5/5 EN TODAS LAS
EXTREMIDADES, SIN FOCALIZACIONES
PLAN DE MANEJO PACIENTE EN LA SEPTIMA DECADA DE LA VIDA, CON IDX DE DOLOR TORACICO DE ALTO RIESGO, EN
EL MOMENTO SIN SIGNOS DE INESTABILIDAD HEMODINAMICA, AFEBRIL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, SIN DEFICIT, NI FOCALIZACION
NEUROLOGICA, SE COMENTA CON DR. LUGO URGENCIOLOGO QUIEN INDICA TOMAR DE
PARACLINICOS Y DAR MANEJO, SE REVALORARA CON REPORTES
TIPO DE DIAGNOSTICO IMPRESION DIAGNOSTICA
CLASE DE ATENCION AMBULATORIA URGENCIAS
TIPO DE CONTINGENCIA ENFERMEDAD GENERAL
DIAGNOSTICO DE INGRESO R074 - DOLOR EN EL PECHO, NO ESPECIFICADO
ES ATENCION ONCOLOGICA? NO
ES RECONSULTA POR LA MISMA NO

CAUSA?
ANTECEDENTES PERSONALES
No refiere
ALÉRGICOS HC
FARMOCOLOGICOS HC
REVPOR SISTEMAS - MED ACTUAL

SINTOMATICO RESPIRATORIO NO

CABEZA Y CUELLO CON SINTOMAS - LO DESCRITO
OJOS SIN SINTOMAS
ORL SIN SINTOMAS
TORAX SIN SINTOMAS
CARDÍACO SIN SINTOMAS
PULMONAR SIN SINTOMAS
ABDOMINAL SIN SINTOMAS
GENITOURINARIO SIN SINTOMAS
OSTEOMUSCULAR SIN SINTOMAS
VASCULAR PERIFERICO SIN SINTOMAS
NEUROLOGICO SIN SINTOMAS
PIEL Y FANERAS SIN SINTOMAS
MENTAL SIN SINTOMAS
EXAMEN FISICO
ASPECTO GENERAL VER HC
CABEZA Y CUELLO NORMAL
CARDIOPULMONAR NORMAL
ABDOMEN NORMAL
GENITOURINARIO NORMAL
EXTREMIDADES NORMAL
NEUROLÓGICO NORMAL
PIEL Y FANERAS NORMAL
MENTAL NORMAL
ORDENES LABORATORIO.
FECHA HORA TIPO PROCEDIMIENTO CANT JUSTIFICACION INTERPRETACION
2023/11/01 10:52:27 CLINICO TROPONINA I CUANTITATIVA 1 . JOHN JARBIS GARCIA
TAMAYO 20231103 222536:
TROPONINA CUANTITATIVA
7.3
2023/11/01 10:52:27 CLINICO HEMOGRAMA III [HEMOGLOBINA1 . JOHN JARBIS GARCIA
HEMATOCRITO RECUENTO DE TAMAYO 20231103 222615:
ERITROCITOS INDICES TROPONINA CUANTITATIVA
ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA 7.3
RECUENTO DE PLAQUETAS
INDICES PLAQUETARIOS Y
MORFOLOGIA ELECTRONICA)
AUTOMATIZADO

2023/11/01 10:52:27 CLINICO CREATININA EN SUERO U OTROS1 . JOHN JARBIS GARCIA
FLUIDOS TAMAYO 20231103 222528:
CREATININA
0.62
ORDENES IMAGENES
2023/11/01 10:52:27 CLINICO RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A.O A.1 DEBIDO A DOLORGUSTAVO MONSALVE
P.LATERAL TORACICO MORALES 20231115 053630:
mágenes radiopacas sugestivas
de stent que se proyecta sobre la
silueta cardiaca. Silueta cardíaca
de talla y morfología normal.
FORMULACION INTRAHOSP
FECHA HORA MEDICAMENTO CANT VIA ADMON DOSIS FREC
2023/11/01 10:52 TRAMADOL CLORHIDRATO SOLUCION INYECTABLE 1 ENDOVENOSA DILUIR 1 AMP. 24
50MG/ML
2023/11/01 10:52 CLORURO DE SODIO 0.9% SOLUCION INYECTABLE 1 ENDOVENOSA . 24
100ML
@ DESTINO
DESTINO CONTINUA EN EL SERVICIO
EPICRISIS
¿ES DONANTE EFECTIVO DE SI
ORGANOS Y/O TEJIDO?
REMITIDO A PROGRAMA DE PYP VALORACION INTEGRAL DE LA VEJEZ ( MEDICO)
A U T O R:
VELASQUEZ LOPEZ MARIA ANTONIA CC 1088305754 MEDICINA GENERAL Reg: 46755 Firma
EVOLUCION AUXILIAR ENFERMERIA Fecha: 2023/11/01 Hora: 11:33:10 Codigo Formato: 455
® NOTA ENFERMERIA
ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
FECHA HORA MEDICAMENTO CANT OBSERVACION
2023/11/01 11:30 TRAMADOL CLORHIDRATO SOLUCION INYECTABLE 50MG/ML - 1 EV
AMPOLLA*50MG/ML
2023/11/01 11:30 CLORURO DE SODIO 0.9% SOLUCION INYECTABLE 100ML - 1 EV
BOLSA*100ML
® ALTA ADMINISTRATIVA
ALTA ADMINISTRATIVA NO
A U T O R:
GIL MEZA MARIA CAMILA CC 1057788119 AUXILIAR DE ENFERMERIA Reg: 1 Firma
EVOLUCION MEDICO Fecha: 2023/11/01 Hora: 15:34:57 Codigo Formato: 453

® NOTA DE EVOLUCION
ESTADO DE SALUD ESTABLE
CONDICIONES NINGUNA

SUBJETIVO EVOLUCION URGENCIAS:
IDX:
DOLOR TORACICO DE ALTO RIESGO
OBJETIVO PIEL: EUTERMICA AL TACTO, SIN LESIONES EVIDENTES O ALTERACIONES DE LA COLORACION.

CABEZA: NORMOCEFALO, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS, ESCLERAS ANICTERICAS,
RINOSCOPIA ANTERIOR SIN ALTERACIONES, MUCOSA ORAL HUMEDA, ROSADA, OTOSCOPIA
BILATERAL SIN ALTERACION CUELLO: MOVIL SIN PRESENCIA DE MASAS TÓRAX: TORAX
NORMOEXPANSIVO, SIN EVIDENCIA DE TIRAJES NI RETRACCIONES. C/P: RUIDOS CARDÍACOS
RITMICOS, SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR LIMPIO, SIN AGREGADOS. ABDOMEN: BLANDO,
DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL NI PROFUNDA, SIN PRESENCIA DE
MASAS, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL GENITOURINARIO: PUÑO PERCUSION RENAL
NEGATIVA EXTREMIDADES: MOVILES, SIN EDEMAS NI LESIONES, PULSOS PERIFERICOS PRESENTES
DE BUENA INTENSIDAD, LLENADO CAPILAR MENOR A 2 SEG. NEUROLÓGICO: ALERTA, ORIENTADO,
SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO, FUERZA 5/5 EN TODAS LAS EXTREMIDADES, SIN FOCALIZACIONES
PARACLINICOS:
HEMOGRAMA: GB 8.2, N 62 %, LINFOC. 20 %, GR 5.6, HB 15, HTO 51, PLAQ. 296
TROPONINA I 7.3
CREAT. 0.6
ANÁLISIS Y PLAN PACIENTE EN LA SEPTIMA DECADA DE LA VIDA, CON IDX ANOTADA, CON TROPONINA I NEGATIVA,
HEMOGRAMA Y CREAT. DENTRO DE LIMITES NORMALES, RX DE TORAX SIN CONSOLIDACIONES,
INFILTRADOS O DERRAMES, SE COMENTA CON DR. LUGO URGENCIOLOGO ANTE LA PERSISTENCIA
DEL DOLOR TORACICO INDICA HOSPITALIZAR POR MED. INTERNA PARA TOMA DE CATETERISMO, SS
TIEMPOS DE COAGULACION, ATENTOS A EVOLUCION
DIAGNOSTICO PRINCIPAL R074 - DOLOR EN EL PECHO, NO ESPECIFICADO
EL PACIENTE PRESENTA NO
MUERTE CEREBRAL?
2023/11/01 15:26:07 CLINICO TIEMPO DE TROMBOPLASTINA1 . JOHN JARBIS GARCIA
PARCIAL [TTP] TAMAYO 20231103 222509:
PTT
37.9
2023/11/01 15:26:07 CLINICO TIEMPO DE PROTROMBINA [PT] 1 . JOHN JARBIS GARCIA
TAMAYO 20231103 222514: PT
15.9
OTROS SERVICIOS.
2023/11/01 15:26:07 CLINICO ARTERIOGRAFIA CORONARIA CON1 .
CATETERISMO IZQUIERDO
2023/11/01 15:26 MORFINA CLORHIDRATO SOLUCION INYECTABLE 1 ENDOVENOSA APLICAR 3 MG, DU 24
10MG/ML
2023/11/01 15:26 TRAMADOL CLORHIDRATO SOLUCION INYECTABLE 1 ENDOVENOSA 1 AMP. CADA 8 HORAS 8
50MG/ML
2023/11/01 15:26 BISACODIL TABLETA*5MG 1 ORAL 5 MG/DIA 24
2023/11/01 15:26 ACIDO ACETILSALICILICO TABLETA*100MG 1 ORAL 100 MG/DIA 24
2023/11/01 15:26 ESOMEPRAZOL TAB.*40MG 1 ORAL 40 MG/DIA 24
2023/11/01 15:26 ENALAPRIL MALEATO TABLETA 5MG 1 ORAL 5 MG CADA 12 HORAS 12
2023/11/01 15:26 FLUOXETINA TABLETA 20MG 1 ORAL 20 MG/DIA 24
2023/11/01 15:26 ACIDO FOLICO TABLETA 1MG 1 ORAL 1 MG/DIA 24
2023/11/01 15:26 PREGABALINA CAPSULA DURA 75MG 1 ORAL 75 MG CADA 8 HORAS 8
2023/11/01 15:26 PREDNISOLONA TABLETA 5MG 1 ORAL 5 MG/DIA 24

2023/11/01 15:26 LEFLUNOMIDA MICRONIZADA CAPSULA BLANDA 20MG 1 ORAL 20 MG/DIA 24
2023/11/01 15:26 METOTREXATE TABLETA 2.5MG 1 SUBCUTANEA 2.5 MG LOS LUNES 24
2023/11/01 15:26 BISOPROLOL FUMARATO TABLETA 2.5MG 1 ORAL 2.5 MG CADA 12 HORAS 12
2023/11/01 15:26 TRIMETAZIDINA DICLORHIDRATO TABLETA 35MG 1 ORAL 35 MG CADA 12 HORAS 12
CONCILIACION FARMACOTERAPEUTICA
MEDICAMENTO/CONCENTRACIO BISOPROLOL
N/FORMA FARMACEUTICA
DOSIS / VÍA / FRECUENCIA 2.5 MG CADA 12 HORAS, VO
¿Continua? SI
Modificacion NO
Tipo de modificacion NO APLICA
En caso de modificacion describala .
¿Autoriza ingreso? NO
RECIBIDO ENFERMERÍA .
CANTIDAD/ LOTE/FECHA
VENCIMIENTO
CRITERIOS DE INSPECCIÓN .
Agrupador INGRESO
FEC MOD 20231101
HOR MOD 1526
SERVICIO URGENCIAS ADULTOS CLINICA
USUARIO MARIA ANTONIA VELASQUEZ LOPEZ
MEDICAMENTO/CONCENTRACIO TRIMETAZIDINA
DOSIS / VÍA / FRECUENCIA 35 MG CADA 12 HORAS, VO
¿Continua? SI
Modificacion NO
VENCIMIENTO
Agrupador INGRESO

FEC MOD 20231101
HOR MOD 1526
MEDICAMENTO/CONCENTRACIO CALCIO + VITAMINA D 1 TAB. AL DIA

DOSIS / VÍA / FRECUENCIA CALCIO + VITAMINA D 1 TAB. AL DIA, VO
¿Continua? SI
Modificacion NO
¿Autoriza ingreso? SI
VENCIMIENTO
Agrupador INGRESO
FEC MOD 20231101
HOR MOD 1526
MEDICAMENTO/CONCENTRACIO BISACODILO 5 MG/DIA

DOSIS / VÍA / FRECUENCIA BISACODILO 5 MG/DIA, VO
¿Continua? SI
Modificacion NO
VENCIMIENTO

Agrupador INGRESO
FEC MOD 20231101
HOR MOD 1526
MEDICAMENTO/CONCENTRACIO ASA 1 TAB. AL DIA

DOSIS / VÍA / FRECUENCIA ASA 1 TAB. AL DIA, VO
¿Continua? SI
Modificacion NO
VENCIMIENTO
Agrupador INGRESO
FEC MOD 20231101
HOR MOD 1526
MEDICAMENTO/CONCENTRACIO ESOMEPRAZOL 40 MG/DIA

DOSIS / VÍA / FRECUENCIA ESOMEPRAZOL 40 MG/DIA, VO
¿Continua? SI
Modificacion NO
VENCIMIENTO

Agrupador INGRESO
FEC MOD 20231101
HOR MOD 1526
MEDICAMENTO/CONCENTRACIO ENALAPRIL 5 MG CADA 12 HORAS

DOSIS / VÍA / FRECUENCIA ENALAPRIL 5 MG CADA 12 HORAS, VO
¿Continua? SI
Modificacion NO
VENCIMIENTO
Agrupador INGRESO
FEC MOD 20231101
HOR MOD 1526
MEDICAMENTO/CONCENTRACIO FLUOXETINA 20 MG/DIA

DOSIS / VÍA / FRECUENCIA FLUOXETINA 20 MG/DIA, VO
¿Continua? SI
Modificacion NO
VENCIMIENTO
VENCIMIENTO
Agrupador INGRESO
FEC MOD 20231101
HOR MOD 1526
MEDICAMENTO/CONCENTRACIO SULFASALAZINA 500 MG/DIA

DOSIS / VÍA / FRECUENCIA SULFASALAZINA 500 MG/DIA, VO
¿Continua? SI
Modificacion NO
VENCIMIENTO
Agrupador INGRESO
FEC MOD 20231101
HOR MOD 1526
MEDICAMENTO/CONCENTRACIO ACIDO FOLICO 1 MG/DIA

DOSIS / VÍA / FRECUENCIA ACIDO FOLICO 1 MG/DIA, VO
¿Continua? SI
Modificacion NO

VENCIMIENTO
Agrupador INGRESO
FEC MOD 20231101
HOR MOD 1526
MEDICAMENTO/CONCENTRACIO PREGABALINA 75 MG CADA 8 HORAS

DOSIS / VÍA / FRECUENCIA PREGABALINA 75 MG CADA 8 HORAS, VO
¿Continua? SI
Modificacion NO
VENCIMIENTO
Agrupador INGRESO
FEC MOD 20231101
HOR MOD 1526
MEDICAMENTO/CONCENTRACIO CLOPIDOGREL 75 MG/DIA

DOSIS / VÍA / FRECUENCIA CLOPIDOGREL 75 MG/DIA, VO
¿Continua? NO
Modificacion SI
Tipo de modificacion DOSIS

En caso de modificacion describala DEBIDO A CATETERISMO PENDIENTE
VENCIMIENTO
Agrupador INGRESO
FEC MOD 20231101
HOR MOD 1526
MEDICAMENTO/CONCENTRACIO PREDNISOLONA 5 MG/DIA

DOSIS / VÍA / FRECUENCIA PREDNISOLONA 5 MG/DIA, VO
¿Continua? SI
Modificacion NO
VENCIMIENTO
Agrupador INGRESO
FEC MOD 20231101
HOR MOD 1526
MEDICAMENTO/CONCENTRACIO LEFLUNOMIDA 20 MG/DIA

DOSIS / VÍA / FRECUENCIA LEFLUNOMIDA 20 MG/DIA, VO
¿Continua? SI
Modificacion NO

VENCIMIENTO
Agrupador INGRESO
FEC MOD 20231101
HOR MOD 1526
MEDICAMENTO/CONCENTRACIO METOTREXATE 2.5 MG LOS LUNES

DOSIS / VÍA / FRECUENCIA METOTREXATE 2.5 MG LOS LUNES, SC
¿Continua? SI
Modificacion NO
VENCIMIENTO
Agrupador INGRESO
FEC MOD 20231101
HOR MOD 1526
MEDICAMENTO/CONCENTRACIO ACIDO ZOLEDRONICO 1 AMP. AL AÑO

DOSIS / VÍA / FRECUENCIA ACIDO ZOLEDRONICO 1 AMP. AL AÑO, SC
¿Continua? SI

Modificacion NO
VENCIMIENTO
Agrupador INGRESO
FEC MOD 20231101
HOR MOD 1526
¿PACIENTE REFIERE MANEJO SI

CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
@ DESTINO
EPICRISIS
ORGANOS Y/O TEJIDO?
REMITIDO A PROGRAMA DE PYP PROGRAMA DE RIESGO CARDIOVASCULAR (POBLACIÓN CON DIAGNOSTICO DE: HIPERTENSION,
DIABETES Y ENFERMEDAD RENAL CRONICA) (MEDICO INTERNISTA, MEDICO FAMILI
DESTINO URGENCIAS
DESTINO URGENCIAS OBSERVACION ADULTOS
A U T O R:
VELASQUEZ LOPEZ MARIA ANTONIA CC 1088305754 MEDICINA GENERAL Reg: 46755 Firma
OBSERVACION ADULTOS CLINICA Fecha: 2023/11/01 Hora: 15:34:00 Número: 3868838

® NOTA ENFERMERIA
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?

A U T O R:
GIL MEZA MARIA CAMILA CC 1057788119 AUXILIAR DE ENFERMERIA Reg: 1 Firma
® NOTA ENFERMERIA
SIGNOS VITALES.
2023/11/01 20:30 78 177 0.00 132 76 94.66666 75 20 36 96 0 15 6
2023/11/01 20:00 CLORURO DE SODIO 0.9% SOLUCION INYECTABLE 100ML - 1
BOLSA*100ML
2023/11/01 20:00 TRAMADOL CLORHIDRATO SOLUCION INYECTABLE 50MG/ML - 1
AMPOLLA*50MG/ML
2023/11/01 22:00 BISOPROLOL FUMARATO TABLETA 2.5MG - CONCOR 1
TABLETA*2.5MG
2023/11/01 22:00 ENALAPRIL MALEATO TABLETA 5MG - TABLETA*5MG 1
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
RIESGO DE CAIDAS
FECHA 20231101
HORA 2030
ANTECEDENTES DE CAIDAS ULT NO

3 MESES
DX SECUNDARIO CONFIRMADO SI
VIA VENOSA SI SIN CONEXION
MEDICAMENTOS NO PRODUCE ALTERACION
MARCHA DEBIL
CONCIENCIA - ESTADO MENTAL CONSCIENTE DE SUS CAPACIDADES Y LIMITACIONES
PUNTAJE TOTAL 45
ACOMPAÑANTE PERMANENTE NO
BARANDAS ELEVANDAS SI
TIMBRE CERCANO SI

INMOVILIZACION NO
SEDACION NO
BAÑO EN CAMA NO
BAÑO EN DUCHA SI
SENTARLO EN SILLA SI
LEVANTARLO CON AYUDA NO
LEVANTAR SI
DEAMBULAR CON AYUDA SI
FEC MOD 20231101
HOR MOD 2030
USUARIO MARTHA LUCIA ARENAS ARENAS
A U T O R:
ARENAS ARENAS MARTHA LUCIA CC 42154939 AUXILIAR DE ENFERMERIA Reg: NA Firma
® NOTA ENFERMERIA
SUBJETIVO BIEN
OBJETIVO PACIENTE QUE SE RECIBE EN BUENAS CONDICIONES EN SILLA GRIS QUIEN REFIERE BIEN CON
CAETER PARA TRATAMIENTO SIN SIGNOS DE FLEBITS PACENTE ESTABLE EN ESPERA DE
CATETERISMO SE EXPLICA PROTOCOLO DE SEGURIDA
ACTIVIDADES PENDIENTES VALORACION POR MEDICINA INTERNA Y CATTERISMO
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA

2023/11/01 23:58 PREGABALINA CAPSULA DURA 75MG - LYRICA CAPSULA*75MG 1 OPRAL
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
A U T O R:
SALDARRIAGA RUA MONICA MARCELA CC 1088250981 AUXILIAR DE ENFERMERIA Reg: NO Firma
® NOTA ENFERMERIA
2023/11/02 4:00 TRAMADOL CLORHIDRATO SOLUCION INYECTABLE 50MG/ML - 1 IV
AMPOLLA*50MG/ML
2023/11/02 6:00 ESOMEPRAZOL TAB.*40MG - TABLETA*40MG 1 IV
2023/11/02 6:00 CLORURO DE SODIO 0.9% SOLUCION INYECTABLE 100ML - 2 IV
BOLSA*100ML
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
A U T O R:
SALDARRIAGA RUA MONICA MARCELA CC 1088250981 AUXILIAR DE ENFERMERIA Reg: NO Firma
® NOTA ENFERMERIA
SIGNOS VITALES.
2023/11/02 5:26 78 177 0.00 102 67 78.66666 66 20 36 97 0 15 6
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?

A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA
SUBJETIVO RECIBO PACIENTE ENPASILLO
OBJETIVO PACIENTE CONCIENTE ALERTA Y ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS, NORMOTENSO, SIN SIGNOS
DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, A LA VALORACION CUELLO SIMETRICO, FOSAS NASALES Y ORALES
HUMECTADAS, TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANDIBLE, BLANDO A LA PALPACION, EXTREMIDADES
SUPERIORES SIMETRICAS CANALIZADO EN MIRNBRO SUPERIOR DERECHO, SEGURIDAD #20, TAPON
VENOSO PARA MANEJO DE TRATAMIENTO BAJO ORDEN MEDICA, NO SIGNOS DE IRRITABILDIAD NI
DE ALERGIA AL MEDICAMENTOS, NO SIGNOS DE ENRROJECIMIENTO NI DE FLEBITIS EN ZONA DE
PUNCION, EXTREMIDADES INFERIORES SIMETRICAS APTAS PARA LA MARCHA, PACIENTE CON SU
RESPECTIVO TABLERO Y MANILLA DE IDENTIFICACION, CUENTAS EN CEROS, SE LE EXLICA NORMAS
Y DEBERES DEL USUARIO, CONCENTIMIENTOS FIRMADOS.
AMPOLLA*50MG/ML
2023/11/02 10:00 BISACODIL TABLETA*5MG - TABLETA*5MG 1 VO
2023/11/02 12:00 ACIDO ACETILSALICILICO TABLETA*100MG - TAB*100MG 1 VO
2023/11/02 10:00 ENALAPRIL MALEATO TABLETA 5MG - TABLETA*5MG 1 VO
2023/11/02 8:00 FLUOXETINA TABLETA 20MG - TABLETA*20MG 1 VO
2023/11/02 10:00 ACIDO FOLICO TABLETA 1MG - TABLETA*1MG 1 VO
2023/11/02 8:00 PREGABALINA CAPSULA DURA 75MG - LYRICA CAPSULA*75MG 1 VO
2023/11/02 8:00 PREDNISOLONA TABLETA 5MG - TABLETA*5MG 1 VO
2023/11/02 10:00 LEFLUNOMIDA MICRONIZADA CAPSULA BLANDA 20MG - 1 VO
INFLAXEN CAPSULA*20MG
2023/11/02 8:00 BISOPROLOL FUMARATO TABLETA 2.5MG - CONCOR 1 VO
TABLETA*2.5MG
2023/11/02 10:00 TRIMETAZIDINA DICLORHIDRATO TABLETA 35MG - VASTAREL 1 VO
TAB LIBERAC SOST 35MG
2023/11/02 12:00 CLORURO DE SODIO 0.9% SOLUCION INYECTABLE 100ML - 1 DILUCIUON
BOLSA*100ML
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
RIESGO DE CAIDAS
FECHA 20231102
HORA 0720

3 MESES

MARCHA DEBIL
PUNTAJE TOTAL 45
TIMBRE CERCANO SI
INMOVILIZACION NO
SEDACION NO
BAÑO EN CAMA NO
BAÑO EN DUCHA SI
LEVANTAR SI
FEC MOD 20231102
HOR MOD 0720
USUARIO JUAN CAMILO HENAO GIRALDO
A U T O R:
JUAN CAMILO HENAO GIRALDO CC 1004681511 AUXILIAR DE ENFERMERIA Reg: 0 Firma

CONDICIONES NINGUNA
CLASE DE ATENCION HOSPITALARIA URGENCIAS
SUBJETIVO ***EVOLUCION RONDA URGENCIOLOGIA DRA ORTIZ. PACIENTE DE 64 AÑOS DE EDAD CON IDX: 1.
ANGINA INESTABLE ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR 2. CARDIOPATIA ISQUEMICA CRÓNICA FEVI
66% 3. POP ARTERIOGRAFIA CORONARIA 25/05/2023 ENFERMEDAD CORONARIA SEVERA DE ACX Y
ACD, MODERADA ADA +ANGIOPLASTIA E IMPLANTE STENT ACX Y ACD. 4. FIBROMIALGIA 5. ARTRITIS
REUAMTOIDE 6. HIPERTIROIDISMO. //SUBEJTIVO: REFIERE DOLOR TORACICO.
OBJETIVO *SIGNOS VITALES TA 102/67MMHH FC 72LPM FR 20 SO2 96% AL AMBIENTE* NORMOCEFALO SIN
LESIONES, PUPILAS ISORICAS REACTIVAS, CUELLO SIMETRICO , SIN ADENOAPTIAS , NO MASAS,
TORAX NORMOEXPANDIBLE , SIN SOBREAGREGADOS PULMONARES , RUIDOS CARDIACOS
RITMICOS SIN SOPLOS , ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, SIN DOLOR PALPACION , BLUMBERG
NEGATIVO , DEMAS SIGNOS DE IRRITACION NEGATIVOS , EXTREMIDADES SIMETRICAS SIN EDEMAS,
LLENADO CAPILAR MENOR 2 SEG, NEUROLOGICO GLASGLOW 15/15, NO RIGIDEZ NUCAL , NO
IRRITACION MENINGEA.
OBJETIVO *SIGNOS VITALES TA 102/67MMHH FC 72LPM FR 20 SO2 96% AL AMBIENTE* NORMOCEFALO SIN
LESIONES, PUPILAS ISORICAS REACTIVAS, CUELLO SIMETRICO , SIN ADENOAPTIAS , NO MASAS,
TORAX NORMOEXPANDIBLE , SIN SOBREAGREGADOS PULMONARES , RUIDOS CARDIACOS
RITMICOS SIN SOPLOS , ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, SIN DOLOR PALPACION , BLUMBERG
NEGATIVO , DEMAS SIGNOS DE IRRITACION NEGATIVOS , EXTREMIDADES SIMETRICAS SIN EDEMAS,
LLENADO CAPILAR MENOR 2 SEG, NEUROLOGICO GLASGLOW 15/15, NO RIGIDEZ NUCAL , NO
IRRITACION MENINGEA.
ANÁLISIS Y PLAN PACIENTE EN LA SEPTIMA DECADA DE VIDA DE VIDA CON ANTECEDENTENDE DE CARIDOPATIA
ISQUEMICA EN EL CONTEXTO DE ANGINA INCRESCENDO EKG SIN CAMBIOS DINAMICOS TROPONINA
NEGATIVA, PACIENTE CON ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR . DE MOMENTO CLINICAMENTE
ESBTALE SIN SINGOS DE BAJO GASTO, CIFRAS TENSIONALES ESTABLES DOLOR PARCIALMENTE
MODULADO. SE INDICA MORFINA DE RESCATE PENDIENTE LELVAR A CATETERISMO CARIDIACO.
SE HOSPITALZIA POR MEDICINA INTERNA. VIILANCIA ESTRICTA DE SIGNOS VITALES
DIAGNOSTICO PRINCIPAL I200 - ANGINA INESTABLE
MUERTE CEREBRAL?
2023/11/02 11:12 MORFINA CLORHIDRATO SOLUCION INYECTABLE 1 ENDOVENOSA 3MG IV CADA 6 HORAS DE 24
10MG/ML RESCATE
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
@ DESTINO
EPICRISIS
ORGANOS Y/O TEJIDO?
A U T O R:
DELGADO PASCUAZA ANGI YAQUELY CC 1085317784 MEDICINA GENERAL Reg: 94581 Firma
® NOTA ENFERMERIA
SIGNOS VITALES.
2023/11/02 14:28 78 1.77 24.8 104 72 82.66666 69 18 36.2 95 NA 15 2
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?

A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA
2023/11/02 20:00 CLORURO DE SODIO 0.9% SOLUCION INYECTABLE 100ML - 1 DILUCIONES
BOLSA*100ML
2023/11/02 20:00 TRAMADOL CLORHIDRATO SOLUCION INYECTABLE 50MG/ML - 1 VV
AMPOLLA*50MG/ML
TABLETA*2.5MG
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
RIESGO DE CAIDAS
FECHA 20231102
HORA 2102

3 MESES
MARCHA DEBIL
PUNTAJE TOTAL 45
TIMBRE CERCANO SI
INMOVILIZACION NO
SEDACION NO
BAÑO EN CAMA NO

BAÑO EN DUCHA SI
LEVANTAR SI
FEC MOD 20231102
HOR MOD 2102
USUARIO GLORIA CECILIA SUAZA AYALA
A U T O R:
SUAZA AYALA GLORIA CECILIA CC 42007427 AUXILIAR DE ENFERMERIA Reg: NA Firma
® NOTA ENFERMERIA
2023/11/03 4:00 CLORURO DE SODIO 0.9% SOLUCION INYECTABLE 100ML - 1 DILUCIONES
BOLSA*100ML
2023/11/03 4:00 TRAMADOL CLORHIDRATO SOLUCION INYECTABLE 50MG/ML - 1 VV
AMPOLLA*50MG/ML
2023/11/03 6:00 ESOMEPRAZOL TAB.*40MG - TABLETA*40MG 1 ORAL
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA
SIGNOS VITALES.
2023/11/03 6:20 780 1.77 248. 117 82 93.66666 62 20 36 95 NA 15 1
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?

A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA
SUBJETIVO RECIBO PACIENTE EN PASILLO
OBJETIVO PACIENTE CONCIENTE ALERTA Y ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS, NORMOTENSO, SIN SIGNOS
DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, A LA VALORACION CUELLO SIMETRICO, FOSAS NASALES Y ORALES
HUMECTADAS, TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANDIBLE, BLANDO A LA PALPACION, EXTREMIDADES
SUPERIORES SIMETRICAS CANALIZADO EN MIRNBRO SUPERIOR DERECHO, SEGURIDAD #20, TAPON
VENOSO PARA MANEJO DE TRATAMIENTO BAJO ORDEN MEDICA, NO SIGNOS DE IRRITABILDIAD NI
DE ALERGIA AL MEDICAMENTOS, NO SIGNOS DE ENRROJECIMIENTO NI DE FLEBITIS EN ZONA DE
PUNCION, EXTREMIDADES INFERIORES SIMETRICAS APTAS PARA LA MARCHA, PACIENTE CON SU
RESPECTIVO TABLERO Y MANILLA DE IDENTIFICACION, CUENTAS EN CEROS, SE LE EXLICA NORMAS
Y DEBERES DEL USUARIO, CONCENTIMIENTOS FIRMADOS.
AMPOLLA*50MG/ML
TABLETA*2.5MG
2023/11/03 12:00 CLORURO DE SODIO 0.9% SOLUCION INYECTABLE 100ML - 1 DIUCION
BOLSA*100ML
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
RIESGO DE CAIDAS
FECHA 20231103
HORA 0750

3 MESES

MARCHA DEBIL
PUNTAJE TOTAL 45
TIMBRE CERCANO SI
INMOVILIZACION NO
SEDACION NO
BAÑO EN CAMA NO
BAÑO EN DUCHA SI
LEVANTAR SI
FEC MOD 20231103
HOR MOD 0750
USUARIO JUAN CAMILO HENAO GIRALDO
A U T O R:

CONDICIONES NINGUNA
SUBJETIVO PACIENTE DE 64 AÑOS DE EDAD CON IDX: 1. ANGINA INESTABLE ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR 2.
CARDIOPATIA ISQUEMICA CRÓNICA FEVI 66% 3. POP ARTERIOGRAFIA CORONARIA 25/05/2023
ENFERMEDAD CORONARIA SEVERA DE ACX Y ACD, MODERADA ADA +ANGIOPLASTIA E IMPLANTE
STENT ACX Y ACD. 4. FIBROMIALGIA 5. ARTRITIS REUAMTOIDE 6. HIPERTIROIDISMO.S// ME DAL EL
DOLOR POR RATOS.

OBJETIVO NORMOCEFALO SIN LESIONES, PUPILAS ISORICAS REACTIVAS, CUELLO SIMETRICO , SIN
ADENOAPTIAS , NO MASAS, TORAX NORMOEXPANDIBLE , SIN SOBREAGREGADOS PULMONARES ,
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS , ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, SIN DOLOR
PALPACION , BLUMBERG NEGATIVO , DEMAS SIGNOS DE IRRITACION NEGATIVOS , EXTREMIDADES
SIMETRICAS SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR MENOR 2 SEG, NEUROLOGICO GLASGLOW 15/15, NO
RIGIDEZ NUCAL , NO IRRITACION MENINGEA.
ANÁLISIS Y PLAN EN RODNA MEDICA ESTABILIDAD HEMODINAMICA, SIN BAJO GASTO , AHORA SIN DOLOR MANEJO
MEDICO DIRECCIONADO POR URTGENCIAS. A ESPERA DE ESDTRATIFICACION INVASIVA. AGREGA
HASTA ENOXAPARINA 1MG KG C 12H. HASTA REALIZACION ESTRATIFICACION. * HOSPITALIZACION
MED INTERNA.
MUERTE CEREBRAL?
TOMA O LE APLICAN SI - NO
BIFOSFONATOS
No refiere
ALÉRGICOS NO
FARMOCOLOGICOS NO
2023/11/03 9:14 ENOXAPARINA SODICA SOLUCION INYECTABLE 80MG/0. 1 SUBCUTANEA SC C 12H 24
8ML
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
@ DESTINO
EPICRISIS
¿ES DONANTE EFECTIVO DE NO
ORGANOS Y/O TEJIDO?
A U T O R:
GONZALEZ CASTAÑEDA CRISTHIAN CAMILO CC 1088316461 MEDICINA GENERAL Reg: 18023 Firma
® NOTA ENFERMERIA
SIGNOS VITALES.
2023/11/03 13:30 78 1.77 24.8 143 78 99.66666 75 20 36.4 96 NA 15 2

CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
A U T O R:
TRASLADO INTRAHOSPITALARIO. Fecha: 2023/11/03 Hora: 13:45:24 Codigo Formato: 2026

DETALLE TRASLADO
ESTADO DE CONCIENCIA Y/O SI
RECUPERACION DE ANESTESIA
VENTILACION Y OXIGENACION NO
ACCESO VENOSOS SI
GOTEOS SI
SIGNOS VITALES SI
FC 75.00
FR 20.00
TA 1.00
OXIMETRIA 96.00
5. FRECUENCIA CARDIACA NO APLICA

FETAL
INTEGRIDAD DE LA PIEL SI
SONDAS Y DRENES NO
DOCUMENTACION SI
CUENTA COMPLETA SI
OBSERVACIONES TRASLADO INTRAHOSP
A U T O R:
CARRASCAL BOLAÑOS ANDRES FELIPE CC 1053822625 ENFERMERIA Reg: 0 Firma
® NOTA ENFERMERIA
2023/11/03 13:00 ACIDO ACETILSALICILICO TABLETA*100MG - TAB*100MG 1 TURNO ANTERIO

2023/11/03 13:00 ENALAPRIL MALEATO TABLETA 5MG - TABLETA*5MG 1 TURNO ANTERIOR
2023/11/03 13:00 FLUOXETINA TABLETA 20MG - TABLETA*20MG 1 TURNO ANTERIOR
2023/11/03 13:00 PREGABALINA CAPSULA DURA 75MG - LYRICA CAPSULA*75MG 1 TURNO ANTERIOR
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
A U T O R:
UNIDAD CARDIOLOGIA E INTERVENC Fecha: 2023/11/03 Hora: 13:50:00 Número: 3870333

EVOLUCION ENFERMERIA CX Fecha: 2023/11/03 Hora: 17:32:47 Codigo Formato: 479
® NOTA ENFERMERIA
SUBJETIVO TRANQUILO NO ALERGIA A MEDICAMENTOS
OBJETIVO 17+15 INGRESA PACIENTE A SALA DESPIERTO CONSCIENTE LEV PERMEABLES SE PASA A MESA
QCA SE MONITORIZA PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSI APOR VIA RADIAL IZQUIERDA EL DR HANNA
REALIZA CTT SIN COMPLICACIONES TERMINO A LAS 17+25 PASA A RECUPERACION
ACTIVIDADES PENDIENTES RETIRAR INTRODUCTOR VIGILAR SANGRADO Y HEMATOMA
FECHA NOTIFICACION PARA 3112023.00

INGRESO
ENTIDAD QUE NOTIFICA HOSPITALIZACIÓN CLINICA COMFAMILIAR
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
A U T O R:
OSORIO CORREA EDILBERTO CC 18505570 AUXILIAR DE ENFERMERIA Reg: NA Firma

® REGISTRO HORARIO/QUIROFANO
REGISTRO DE: HORA INGRESO AL QUIROFANO
HORA/QUIROFANO 1710
FEC MOD 20231103
HOR MOD 1706
USUARIO DIANA YESAIRA LEON LOPEZ

REGISTRO DE: HORA INICIO ACTO QUIRURGICO
HORA/QUIROFANO 1715
FEC MOD 20231103
HOR MOD 1706
REGISTRO DE: HORA TERMINACION ACTO QUIRURGI
HORA/QUIROFANO 1725
FEC MOD 20231103
HOR MOD 1706
REGISTRO DE: HORA SALIDA DEL QUIROFANO
HORA/QUIROFANO 1730
FEC MOD 20231103
HOR MOD 1706
REGISTRO DE: QUIROFANO
HORA/QUIROFANO 1
FEC MOD 20231103
HOR MOD 1706
PROFESIONALES DE CIRUGIA
ESPECIALIDAD CIRUJANO
PROFESIONAL HANNA QUESADA FRANKLIN LEONARDO
ESPECIALIDAD INSTRUMENTADOR QX
PROFESIONAL OSORIO CORREA EDILBERTO
ESPECIALIDAD CIRCULANTE
PROFESIONAL LEON LOPEZ DIANA YESAIRA
® NOTA ENFERMERIA

CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
A U T O R:
LEON LOPEZ DIANA YESAIRA CC 1087551187 RADIOLOGIA E IMAGENES DIAGNOSTICAS Reg: 01 Firma
ANOTACION RADIOLOGIA Fecha: 2023/11/03 Hora: 17:36:56 Codigo Formato: 527

ANOTACION RADIOLOGIA
ANOTACION RADIOLOGIA PACIENTE RECIBE 2.09 TIEMPO DE FLUOROSCOPIA, MGY 428.53 Y PDA 36312 #IMAGENES 7
A U T O R:
NOTA PROCEDIMIENTO Fecha: 2023/11/03 Hora: 18:06:31 Codigo Formato: 621

® NOTA DE INTERVENCION O PROCEDIMIENTO
INTERVENCION ARTERIOGRAFIA CORONARIA CON CATETERISMO IZQUIERDO
VIA VIA INICIAL
LATERALIDAD DERECHO
PROFESIONAL HANNA QUESADA FRANKLIN ORLANDO
FINALIDAD PROCEDIMIENTO EXITOSO
NOTA FABIO ALBERTO ANGEL

CC: 10095427
EDAD: 64 AÑOS
EPS: SURA
ESTUDIO: 10737
03 DE NOVIEMBRE DEL 2023
PROCEDIMIENTO: ARTERIOGRAFIA CORONARIA MÁS CATETERISMO CARDIACO

IZQUIERDO CON ANGIOGRAFIA.
CLINICA: PACIENTE DE 64 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE HTA, HIPERTIROIDISMO,

ARTRITIS REUMATOIDE. TIENE ANTECEDENTE DE CARDIOPATIA ISQUEMICA CON FEVI DEL 66%, CON
IAM SEST 25/05/2023 CON ANGIOPLASTIA DE ACX Y ACD. CONSULTA A URGENCIAS POR PRESENTAR
AUMENTO DE DOLOR TORACICO. SIN CAMBIOS EN EKG Y CON CARDIOENZIMAS NEGATIVAS PERO
CON ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR POR LO CUAL INGRESAN PARA DAR MANEJO ANTIISQUEMICO
Y PARA ESTRATIFICACION INVASIVA.
TECNICA:
POR PUNCIÓN VÍA RADIAL IZQUIERDA SE PASA CATÉTERES DIAGNÓSTICOS 6 F Y SE REALIZA
ESTUDIO SIN COMPLICACIONES.
HALLAZGOS:
TCI CON TRAYECTO LARGO, CALIBRE IRREGULAR, SIN LESIONES SIGNIFICATIVAS.
DA CON TRAYECTO LARGO Y CALIBRE IRREGULAR, PRESENTA LESIONES EXCENTRICAS
SEVERAS EN SERIE EN SU TERCIO PROXIMAL DE +- 80% Y UNA LESION EXCENTRICA SEVERA DE +-
85% EN SU TERCIO MEDIAL. 1DG CON TRAYECTO LARGO Y CALIBRE FINO, SIN LESIONES
SIGNIFICATIVAS.
CX CON TRAYECTO LARGO Y CALIBRE IRREGULAR, PRESENTA UNA LESION EXCENTRICA
LEVE DE +- 40% OSTIAL, SE OBSERVA UN STENT EN SU TERCIO DISTAL, SIN ESTENOSIS
INTRASTENT SIGNIFICATIVAS.
CD CON TRAYECTO LARGO, CON CALIBRE IRREGULAR, PRESENTA UN STENT EN SU
TERCIO PROXIMAL, SIN ESTENOSIS INTRASTENT SIGNIFICATIVAS, S EOBSERVA UNA LESION
EXCENTRICA MODERADA DE +-50% EN SU TERCIO MEDIAL.
VENTRICULOGRAFIA: VI NO EVALUADO.

NOTA
TIEMPO DE FLUOROSCOPIA:02:09 MIN. DOSIS DE EXPOSICIÓN: 428.53 MGY, 36312 MGYCM2
VOLUMEN DE CONTRASTE: 50CC
CONCLUSIONES:
1. ESTENOSIS SEVERA EN ARTERIA DESCENDENTE ANTERIOR.
2. STENT EN ACX SIN REESTENOSIS INTRASTENT SIGNFICATIVAS.
3. ESTENOSIS MODERADA EN ARTERIA CORONARIA DERECHA.
RECOMENDACIONES: VALORACION POR CIRUGIA CARDIOVASCULAR.
ATENTAMENTE,
DR. FRANKLIN HANNA

RM 470341-99
DESTINO HOSPITALARIO
® DX PRE Y POST
DIAGNOSTICO PREQX I255 - CARDIOMIOPATIA ISQUEMICA
DIAGNOSTICO POST QX I255 - CARDIOMIOPATIA ISQUEMICA
CLASE DE ATENCION HOSPITALARIA QUIRURGICA
INTERCONSULTA INTRAHOSPITALARIA
ESPECIALIDAD CIRUGIA CARDIOVASCULAR
JUSTIFICACION ENFERMEDAD SEVERA MULTIVASO
SERVICIO UNIDAD CARDIOLOGIA E INTERVENC
USUARIO FRANKLIN LEONARDO HANNA QUESAD
FEC MOD 20231103
HOR MOD 1804
@ DESTINO
DESTINO TRASLADO A OTRO SERVICIO
EPICRISIS
ORGANOS Y/O TEJIDO?
A U T O R:
CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA Y
HANNA QUESADA FRANKLIN LEONARDO CC 72003869 Reg: 470341-99 Firma
HEMODINAMICA
EVOLUCION CIRUGIA Fecha: 2023/11/03 Hora: 18:16:33 Codigo Formato: 477


CONDICIONES NINGUNA
SUBJETIVO **********************CARDIOLOGÍA INVASIVA E INTERVENCIONISMO*******************

PACIENTE DE 64 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE HTA, HIPERTIROIDISMO, ARTRITIS
REUMATOIDE. TIENE ANTECEDENTE DE CARDIOPATIA ISQUEMICA CON FEVI DEL 66%, CON IAM SEST
25/05/2023 CON ANGIOPLASTIA DE ACX Y ACD. CONSULTA A URGENCIAS POR PRESENTAR AUMENTO
DE DOLOR TORACICO. SIN CAMBIOS EN EKG Y CON CARDIOENZIMAS NEGATIVAS PERO CON ALTO
RIESGO CARDIOVASCULAR POR LO CUAL INGRESAN PARA DAR MANEJO ANTIISQUEMICO Y PARA
ESTRATIFICACION INVASIVA.
PARACLÍNICOS: HEMOGRAMA LEU 8.250 (N 64%), HB 15, HCTO 51, PLAQ 296.000. CREAT 0.62. TP 15.9,
INR 1.57, TPT 37.9.
SE EXPLICA PROCEDIMIENTO RIESGOS COMPLICACIONES REFIERE ENTIENDE SE PASA A SALA

PREVIO FIRMA CONSENTIMIENTO INFORMADO PROCEDIMIENTO REALIZADO POR EL DR FRANKLIN
HANNA CARDIOLOGO INTERVENCIONISTA
OBJETIVO APARENTES ADECUADAS CONDICIONES HIDRATADO AFEBRIL SIN DISNEA

FC 69 FR 16 PA 110/70 SO2 98%
CABEZA NORMOCEFALA CUELLO MOVIL NO INGURGITADO TORAX SIMETRICO CARDIOPULMONAR
NORMAL ABDOMEN BLANDO NORMAL EXTREMIDADES MOVILES NO EDEMAS, ZONA DE PUNCION EN
BUEN ESTADO NO SANGRADO NO HEMATOMAS PULSOS DITALES NORMAL NEUROLOGICO NORMAL.
ANÁLISIS Y PLAN ATENCION REALIZADA CON ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL DE ACUERDO A PROTOCOLO
INSTITUCIONAL Y CONSENSO COLOMBIANO DE ATENCION, DIAGNOSTICO Y MANEJO DE INFECCION
POR SARS-COV-2/ COVID19 EN ESTABLECIMIENTOS DE ATENCION DE LA SALUD 03/2020, LAVADO DE
MANOS CLINICO EN LOS CINCO MOMENTOS RECOMENDADO POR LA OMS VISERA PROTECTORA DE
CARA, MONOGAFAS , TAPABOCAS N95 Y QUIRURGICO, CARETA , BATA ANTIFLUIDOS MANGA LARGA
ENCIMA DE PIJAMA QUIRURGICA, GUANTES DESECHABLES.
NIEGA TOS, NIEGA ODINOFAGIA, NIEGA FIEBRE, NIEGA CONTACTO CON PERSONAS SOSPECHOSAS
DE COVID O CONTACTO CON ZONAS DE CONTAGIO LOCAL COMUNITARIO
SE PASA A SALA ASEPSIA ANTISEPSIA SE REALIZA PROCEDIMIENTO DE CATETERISMO CORONARIO

REPORTANDO CONCLUSIONES:
1. ESTENOSIS SEVERA EN ARTERIA DESCENDENTE ANTERIOR.
2. STENT EN ACX SIN REESTENOSIS INTRASTENT SIGNFICATIVAS.
3. ESTENOSIS MODERADA EN ARTERIA CORONARIA DERECHA.
RECOMENDACIONES: VALORACION POR CIRUGIA CARDIOVASCULAR.
TIPO DE DIAGNOSTICO CONFIRMADO REPETIDO
DIAGNOSTICO PRINCIPAL I255 - CARDIOMIOPATIA ISQUEMICA
MUERTE CEREBRAL?
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
@ DESTINO
DESTINO TRASLADO A OTRO SERVICIO
EPICRISIS
ORGANOS Y/O TEJIDO?

A U T O R:
TOMAS MARIN MARTINEZ CC 1088345025 MEDICINA GENERAL Reg: 1088345025 Firma
NOTA INGRESO ENFERMERIA CX Fecha: 2023/11/03 Hora: 18:27:13 Codigo Formato: 474
REGISTRO DE: HORA DE INGRESO SERVICIO
HORA/QUIROFANO 1354
FEC MOD 20231103
HOR MOD 1825
USUARIO JULIAN DAVID RESTREPO PATIÑO
® NOTA ENFERMERIA
SUBJETIVO PACIENTE CONSCIENTE ORIENTADO INTERACTUANDO CON EL MEDIO NO ALERGIAS REFIERE "ME
SIENTO BIEN"
OBJETIVO 13+54 INGRESA PACIENTE AL SERVICIO DE CARDIÓLOGA INVASIVA EN COMPAÑÍA DE SU FAMILIAR

POR SUS PROPIOS MEDIOS PACIENTE SE OBSERVA CONSCIENTE ORIENTADO INTERACTUANDO
CON EL MEDIO NO ALERGIAS SIN SOPORTE DE OXIGENO SATURANDO ADECUADAMENTE SE
REALIZA PRESENTACIÓN PERSONAL SE EXPLICAN NORMAS DEL SERVICIO SE SOCIALIZAN
DERECHOS Y DEBERES RUTA DE EVACUACIÓN DE EMERGENCIAS Y SITIOS DONDE SE ENCUENTRAS
EXTINTORES EN EL SERVICIO SE REALIZA ESCALA DE CAÍDAS Y SE CLASIFICA CON MANILLA ROJA
RIESGO ALTO SE UBICA PACIENTE EN CAMILLA SE VISTE SEGÚN PROTOCOLO PARA UN
CATETERISMO CORONARIO POR EL DOCTOR HANNA SE MONITORIZA SIGNOS VITALES PA: 111/78
FC: 67 SPO2: 92 CONLEV EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO CON CATÉTER #20 QUEDA PERMEABLE
SIN SIGNOS DE INFECCIÓN NI FLEBITIS SE DEJAN LÍQUIDOS ENDOVENOSOS EL DOCTOR MARIN
EXPLICA PROCEDIMIENTO Y SE FIRMAN CONSENTIMIENTOS INFORMADOS
ACTIVIDADES PENDIENTES PASAR A SALA

INGRESO
A U T O R:
RESTREPO PATIÑO JULIAN DAVID CC 1088267943 AUXILIAR DE ENFERMERIA Reg: NA Firma
INFORME DE RECUPERACION Fecha: 2023/11/03 Hora: 18:31:14 Codigo Formato: 471

SALA DE RECUPERACION
FECHA 20231103
HORA 1827
SO2 (%) 96
TENSION ARTERIAL (MIN HG) 125/84
FRECUENCIA CARDIACA XMIN 68
FRECUENCIA RESPIRATORIA .
XMIN

TEMPERATURA (ºC) .
ACTIVIDAD .
RESPIRACION .
CIRCULACION .
CONCIENCIA .
SATURACION .
APOSITO .
DOLOR .
DEAMBULACION .
VIA ORAL .
DIURESIS .
ALDRETE 0
ALDRETE HOSP 0
NOTA .
FEC MOD 20231103
HOR MOD 1827
® NOTA ENFERMERIA
SUBJETIVO PACIENTE CONSCIENTE ORIENTADO INTERACTUANDO CON EL MEDIO NO EMESIS NO MAREO NO
DISNEA
OBJETIVO 17+28 INGRESA PACIENTE A LA SALA DE RECUPERACIÓN EN CAMILLA EN COMPAÑÍA DEL PERSONAL
DE ENFERMERÍA PACIENTE SE OBSERVA CONSCIENTE ORIENTADO INTERACTUANDO CON EL MEDIO
NO EMESIS NO MAREO NO DISNEA SIN SOPORTE DE OXIGENO SATURANDO ADECUADAMENTE EN
SU POP DE CATETERISMO CORONARIO POR EL DOCTOR HANNA CON LÍQUIDOS ENDOVENOSOS EN
MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO PERMEABLE SIN SIGNOS DE INFECCIÓN NI FLEBITIS CON SIGNOS
VITALES PA: 125/84 FC: 68 SPO2: 96 CON INTRODUCTOR EN REGIÓN RADIAL IZQUIERDO EL CUAL SE
RETIRA SIN COMPLICACIONES SE APLICA PROTECTOR DE PIEL Y SE DEJA VENDAJE COMPRESIVO
SIN HEMATOMA NI SANGRADO PARA RETIRO A LAS 24+30 SE DAN RECOMENDACIONES ESCRITAS Y
VERBALES A PACIENTE Y FAMILIAR LOS CUALES REFIEREN ENTENDERLAS Y COMPRENDELAS SE
ENTREGA REPORTE PROCEDIMIENTO HISTORIA CLÍNICA Y CÓDIGO QR PARA MIRAR REPORTE DE
PROCEDIMIENTO E IMÁGENES
ACTIVIDADES PENDIENTES VIGILAR SITIO DE PUNCION

INGRESO

A U T O R:

DETALLE TRASLADO
ACCESO VENOSOS SI
GOTEOS NO
SIGNOS VITALES SI
FC 65.00
FR 18.00
TA 1.00
OXIMETRIA 96.00

FETAL
SONDAS Y DRENES NO
DOCUMENTACION SI
CUENTA COMPLETA SI
OBSERVACIONES CUIDADOS CON SITIO DE PUNCION
A U T O R:
NOTA SALIDA ENFERMERIA CX Fecha: 2023/11/03 Hora: 18:34:36 Codigo Formato: 478
REGISTRO DE: HORA SALIDA SERVICIO
HORA/QUIROFANO 1830
FEC MOD 20231103
HOR MOD 1832
® NOTA ENFERMERIA
DISNEA REFIERE "ME FUE MUY BIEN"

OBJETIVO 18+30 SE TRASLADA PACIENTE AL SERVIO DE URGENCIAS EN CAMILLA EN COMPAÑÍA DEL
PERSONAL DE ENFERMERÍA Y PERSONAL MEDICO PACIENTE SE OBSERVA CONSCIENTE
ORIENTADO INTERACTUANDO CON EL MEDIO NO EMESIS NO MAREO NO DISNEA SIN SOPORTE DE
OXIGENO SATURANDO ADECUADAMENTE EN SU POP CATETERISMO CORONARIO POR EL DOCTOR
HANNA CON SIGNOS VITALES PA: 123/82 FC: 65 SPO2: 96 CON LÍQUIDOS ENDOVENOSOS EN
MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO SIN SIGNOS DE INFECCIÓN NI FLEBITIS PERMEABLE CON VENDAJE
COMPRESIVO EN REGIÓN RADIALIZQUIERDA SIN HEMATOMA NI SANGRADO PARA RETIRAR A LAS
24+30 SE RECOMIENDA A ENFERMERÍA SOBRE RETIRO DE VENDAJE COMPRESIVO CON RE
MOVEDOR DE ADHESIVO PARA PROTECCIÓN DE LA PIEL SE DAN RECOMENDACIONES VERBALES Y
ESCRITAS A PACIENTE Y FAMILIAR LOS CUALES REFIEREN ENTENDERLAS Y SE ENTREGA REPORTE
PROCEDIMIENTO HISTORIA CLÍNICA ORDENES MEDICAS CÓDIGO QR PARA MIRAR REPORTE DE

INGRESO
A U T O R:

A U T O R:
OBSERVACION ADULTOS CLINICA Fecha: 2023/11/03 Hora: 18:35:00 Número: 3870527

DETALLE TRASLADO
ACCESO VENOSOS SI
GOTEOS SI
SIGNOS VITALES SI
FC 75.00
FR 23.00
TA 1.00

OXIMETRIA 96.00

FETAL
SONDAS Y DRENES NO
DOCUMENTACION SI
CUENTA COMPLETA SI
OBSERVACIONES TRASLADO HOSPITALIZACION
A U T O R:
ZAPATA GONZALEZ GYNA MARCELA CC 1088009166 ENFERMERIA Reg: 0 Firma
EVOLUCION ENFERMERIA Fecha: 2023/11/03 Hora: 20:57:27 Codigo Formato: 454

® NOTA ENFERMERIA
SUBJETIVO CARDIOMIOPATIA ISQUEMICA
OBJETIVO PACIENTE MASCULINO DE 64A , EN SALA DE URGENCIAS PASILLO ADULTOS, EN COMPAÑIA DE

FAMILIAR, SE OBSERVA ALERTA, CONSCIENTE, ORIENTADO, ESCALA DE GLASGLOW 15/15,
SIN SOPORTE DE OXIGENO SUPLEMENTARIO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,

ASINTOMATICO CORONARIO, NORMOTENSO, NORMOCARDICO, NORMOSATURADO, ACCESO
VENOSO PERIFERICO EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUEIRDO CALIBRE #20 CON CONECTOR SALINO
PARA TRATAMIENTO SIN SIGNOS DE INFECCION SIN FLEBITIS, SITIO DE ABORDAJE QUIRURGICO
PARA CATETERISMO CARDIACO RADIAL IZQUIERDO CON VENDAJE COMPRESIVO SIN EQUIMOSIS
CON ADECUADA PERFUSION DISTAL Y LLENADO CAPILAR SIN HEMATOMA, ABDOMEN GLOBOSO
DOLOROSO A LA PALPACION, DIURESIS ESPONTANEA EN BAÑO, EXTREMIDADES SIMETRICAS SIN
EDEMAS, PIEL SANA, SIN LESIONES ASOCIADAS AL CUIDADO DE LA SALUD. SE ADMINISTRA
TRATAMIENTO ORDENADO POR MEDICO DE SALA, SE BRINDA EDUCACION DE DEBERES Y
DERECHOS, USO DE LAS MANILLAS DE IDENTIFICACION,SE LE RECUERDA LA IMPORTANCIA DE
USAR TAPABOCAS DURANTE TODA LA ATENCION, PACIENTE ENTIENDE Y ACEPTA. PACIENTE
MANEJADO CON TODOS LOS PROTOCOLOS Y ELEMENTOS DE BIOSEGURIDAD ESTIPULADOS POR LA
CLINICA Y EL MINISTERIO DE SALUD PARA PACIENTE COVID-19 SE RESPETA SU INTIMIDAD Y
PRIVACIDAD
ACTIVIDADES PENDIENTES PACIENTE CON INDICACION DE HOSPITALIZAR , SE TRASALDA AL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
PARA CONTINUA MANEJO MEDICO, FAMILIAR INFORMADO. GRACIAS

INGRESO
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
A U T O R:
ZAPATA GONZALEZ GYNA MARCELA CC 1088009166 ENFERMERIA Reg: 0 Firma

® NOTA ENFERMERIA
OBJETIVO 19+00 PM RECIBO PACIENTE EN CAMILLA CON BARANDAS ELEVADAS EN COMPAÑIA DE FAMILIAR SE
OBSERVA CONSCIENTE,ORIENTADO,AFEBRIL E HIDRATADO CON BUEN PATRON RESPIRATORIO SIN
SOPORTE DE OXIGENO, CANALIZADO CON SEGURIDAD EN MSI, CON SUS RESPECTIVAS MANILLAS,
CON DIAGNOSTICO: DOLOR EN EL PECHO, SE EDUCA SOBRE PROTOCOLOS, DEBERES Y
DERECHOS, USO DE TAPABOCAS, LAVADO DE MANOS.
LE REALIZARON CATETERISMO AHORA PRESENTA COMPRESIVO EN MANO IZQUIERDA EL CUAL
DEBE SER RETIRADO A LAS 24+30 PM
ACTIVIDADES PENDIENTES HOSPITALIZAR PARA MANEJO POR MEDICINA INTERNA
SIGNOS VITALES.
2023/11/03 21:31 78 1.77 24.8 113 73 86.33333 73 20 35.9 93 NA 15 2
2023/11/03 20:00 TRAMADOL CLORHIDRATO SOLUCION INYECTABLE 50MG/ML - 1 INTRAVENOSO DILUIDO
AMPOLLA*50MG/ML
2023/11/03 20:00 CLORURO DE SODIO 0.9% SOLUCION INYECTABLE 100ML - 1 DILUCION DE MEDICAMENTO
BOLSA*100ML
2023/11/03 20:00 BISOPROLOL FUMARATO TABLETA 2.5MG - CONCOR 1 VIA ORAL
TABLETA*2.5MG
2023/11/03 22:00 TRIMETAZIDINA DICLORHIDRATO TABLETA 35MG - VASTAREL 1 VIA ORAL
2023/11/03 22:00 ENALAPRIL MALEATO TABLETA 5MG - TABLETA*5MG 1 VIA ORAL
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
RIESGO DE CAIDAS
FECHA 20231103
HORA 2131

3 MESES
MEDICAMENTOS SI PRODUCE ALTERACION
MARCHA DEBIL
PUNTAJE TOTAL 55
ACOMPAÑANTE PERMANENTE SI

TIMBRE CERCANO NO
INMOVILIZACION NO
SEDACION NO
BAÑO EN CAMA NO
BAÑO EN DUCHA SI
LEVANTARLO CON AYUDA SI
LEVANTAR SI
FEC MOD 20231103
HOR MOD 2131
USUARIO CLAUDIA MILENA GRANADA GALLEGO
RIESGO LPP
CAPACIDAD DE RESPUESTA A SIN LIMITACIONES
ESTIMULOS DOLOROSOS
EXPOSICION A LA HUMEDAD RARAMENTE HUMEDA
ACTIVIDAD FISICA DEAMBULA FRECUENTEMENTE
MOVILIDAD SIN LIMITACIONES
NUTRICIÓN ADECUADA
ROCE Y PELIGRO DE LESION MUY PROBABLE
PUNTAJE TOTAL 20
FECHA 20231103
HORA 2131
USUARIO CLAUDIA MILENA GRANADA GALLEGO
#008000
A U T O R:
GRANADA GALLEGO CLAUDIA MILENA CC 42126371 AUXILIAR DE ENFERMERIA Reg: 0 Firma
HOSP MEDICINA INTERNA Fecha: 2023/11/03 Hora: 22:30:00 Número: 3870663

INGRESO MEDICO A HOSPITALIZACION Fecha: 2023/11/03 Hora: 22:34:38 Codigo Formato: 461
® NOTA DE INGRESO
MOTIVO CONSULTA INGRESO HOSPITALIZACION 4 PISO VIENE DE URGENCIAS. . MC 01 DE NOVIEMBRE: "ME ENVIO EL
CARDIOLOGO" EA: PACIENTE DE 64 AÑOS, REDIRECCIONADO POR CARDIOLOGO DR. MEJIA POR
CUADRO CLINICO QUE INICIA HACE 3 DIAS, CONSISTENTE EN DOLOR EN HEMITORAX IZQ., TIPO
PUNZADA, SIN IRRADIACIONES ASOCIADO A TOS SECA, NIEGA DISNEA, SINCOPE, FIEBRE, EMESIS U
OTRA SINTOMATOLOGIA, AP PERSONALES: 1. SCA TIPO IAM SEST GRACE 104 PTS. VS ANGINA
INESTABLE 2. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA CRÓNICA FEVI 66%. 3. POP ARTERIOGRAFÍA CORONARIA
25/05/2023 CON ENFERMEDAD CORONARIA SEVERA DE ACX Y ACD, MODERADA ADA, CON
ANGIOPLASTIA E IMPLANTE DE STENT ACX Y ACD. 25/05/2023, FIBROMIALGIA, HIPERTIROIDISMO,
ARTRITIS REUMATOIDE, FARMACOLOGICOS: CALCIO + VITAMINA D 1 TAB. AL DIA, BISACODILO 5
MG/DIA, ASA 1 TAB. AL DIA, ESOMEPRAZOL 40 MG/DIA, ENALAPRIL 5 MG CADA 12 HORAS,
FLUOXETINA 20 MG/DIA, SULFASALAZINA 500 MG/DIA, ACIDO FOLICO 1 MG/DIA, PREGABALINA 75 MG
CADA 8 HORAS, CLOPIDOGREL 75 MG/DIA, PREDNISOLONA 5 MG/DIA, LEFLUNOMIDA 20 MG/DIA,
METOTREXATE 2.5 MG LOS LUNES, ACIDO ZOLEDRONICO 1 AMP. AL AÑO, ALERGICOS: NIEGA
ALERGIA A MEDICAMENTOS, COMIDA DE MAR, QUIRURGICOS: REEMPLAZO TOTAL DE AMBAS
RODILLAS SE REALIZO EKG: FC 70 LPM, RITMO SINUSAL, SIN TAQUIARRITMIA, SIN SIGNOS DE
HIPERTROFIA VENTRICULAR, CON BLOQUEO DE RAMA DERECHA . VALORA DR FRANKLIN HANNA
CARDIOLOGO INTERVENCIONISTA. CATETERISMO CORONARIO REPORTANDO CONCLUSIONES: 1.
ESTENOSIS SEVERA EN ARTERIA DESCENDENTE ANTERIOR. 2. STENT EN ACX SIN REESTENOSIS
INTRASTENT SIGNFICATIVAS. 3. ESTENOSIS MODERADA EN ARTERIA CORONARIA DERECHA.
RECOMENDACIONES: VALORACION POR CIRUGIA CARDIOVASCULAR. REFIERE MEJORIA.
ENFERMEDAD ACTUAL AL EXAMEN APARENTES ADECUADAS CONDICIONES HIDRATADO AFEBRILSVR NORMALES . CABEZA
NORMOCEFALA CUELLO MOVIL NO INGURGITADO TORAX SIMETRICO CARDIOPULMONAR NORMAL
ABDOMEN BLANDO NORMAL EXTREMIDADES MOVILES NO EDEMAS, ZONA DE PUNCION EN BUEN
ESTADO NO SANGRADO NO HEMATOMAS PULSOS DITALES NORMAL NEUROLOGICO NORMAL.
PLAN DE MANEJO VALORA DR FRANKLIN HANNA CARDIOLOGO INTERVENCIONISTA. CATETERISMO CORONARIO

REPORTANDO CONCLUSIONES: 1. ESTENOSIS SEVERA EN ARTERIA DESCENDENTE ANTERIOR. 2.
STENT EN ACX SIN REESTENOSIS INTRASTENT SIGNFICATIVAS. 3. ESTENOSIS MODERADA EN
ARTERIA CORONARIA DERECHA. RECOMENDACIONES: VALORACION POR CIRUGIA
CARDIOVASCULAR. NO SE HACE CAMBIO EN LA PESTAÑA DE CONCILIACIÓN DE MEDICAMENTOS .
LA TRAE DILIGENCIADA . PADUA MENOR A 4. TIMI NO SE REALIZA REFIERE MEJORIA.
CLASE DE ATENCION HOSPITALARIA ELECTIVA
DIAGNOSTICO DE INGRESO E340 - SINDROME CARCINOIDE

CAUSA?
No refiere
ALÉRGICOS NO
FARMOCOLOGICOS CALCIO + VITAMINA D 1 TAB. AL DIA, 1 TAB 24 HORAS VIA ORAL

BISACODILO 5 MG/DIA, ASA 1 TAB. AL DIA, 1 TAB 24 HORAS VIA ORAL
ESOMEPRAZOL 40 MG/DIA, 1 TAB 24 HORAS VIA ORAL
ENALAPRIL 5 MG CADA 12 HORAS, 1 TAB 12 HORAS VIA ORAL
FLUOXETINA 20 MG/DIA, 1 TAB 24 HORAS VIA ORAL
SULFASALAZINA 500 MG/DIA, 1 TAB 24 HORAS VIA ORAL
ACIDO FOLICO 1 MG/DIA, 1 TAB 24 HORAS VIA ORAL
PREGABALINA 75 MG CADA 8 HORAS, 1 TAB 8 HORAS VIA ORAL
CLOPIDOGREL 75 MG/DIA, 1 TAB 24 HORAS VIA ORAL
PREDNISOLONA 5 MG/DIA, 1 TAB 24 HORAS VIA ORAL
LEFLUNOMIDA 20 MG/DIA, 1 TAB 24 HORAS VIA ORAL
METOTREXATE 2.5 MG LOS LUNES, 1 TAB SEMANAL VIA ORAL
ACIDO ZOLEDRONICO 1 AMP. AL AÑO 1 AMP ANUAL VIA ORAL

SINTOMATICO RESPIRATORIO NO
CABEZA Y CUELLO CON SINTOMAS - NO
OJOS SIN SINTOMAS
ORL SIN SINTOMAS
TORAX SIN SINTOMAS
MENTAL SIN SINTOMAS
EXAMEN FISICO
ASPECTO GENERAL BEG
CABEZA Y CUELLO ANORMAL - NO
ABDOMEN NORMAL
EXTREMIDADES NORMAL
NEUROLÓGICO NORMAL
MENTAL NORMAL
2023/11/03 22:31 MORFINA JGA PRELLENA*10MG/10ML 2 ENDOVENOSA - 6
MEDICAMENTO/CONCENTRACIO BISOPROLOL

DOSIS / VÍA / FRECUENCIA 2.5 MG CADA 12 HORAS, VO
¿Continua? SI
Modificacion NO
VENCIMIENTO
Agrupador TRASLADO
FEC MOD 20231103
HOR MOD 2231
SERVICIO HOSP MEDICINA INTERNA
USUARIO JOHN JARBIS GARCIA TAMAYO
MEDICAMENTO/CONCENTRACIO METOTREXATE 2.5 MG LOS LUNES

DOSIS / VÍA / FRECUENCIA METOTREXATE 2.5 MG LOS LUNES, SC
¿Continua? SI
Modificacion NO
VENCIMIENTO
Agrupador TRASLADO
FEC MOD 20231103
HOR MOD 2231

MEDICAMENTO/CONCENTRACIO SULFASALAZINA 500 MG/DIA
DOSIS / VÍA / FRECUENCIA SULFASALAZINA 500 MG/DIA, VO
¿Continua? SI
Modificacion NO
VENCIMIENTO
Agrupador TRASLADO
FEC MOD 20231103
HOR MOD 2231
MEDICAMENTO/CONCENTRACIO CALCIO + VITAMINA D 1 TAB. AL DIA

DOSIS / VÍA / FRECUENCIA CALCIO + VITAMINA D 1 TAB. AL DIA, VO
¿Continua? SI
Modificacion NO
VENCIMIENTO
Agrupador TRASLADO
FEC MOD 20231103
HOR MOD 2231

MEDICAMENTO/CONCENTRACIO ACIDO ZOLEDRONICO 1 AMP. AL AÑO

DOSIS / VÍA / FRECUENCIA ACIDO ZOLEDRONICO 1 AMP. AL AÑO, SC
¿Continua? SI
Modificacion NO
VENCIMIENTO
Agrupador TRASLADO
FEC MOD 20231103
HOR MOD 2231
MEDICAMENTO/CONCENTRACIO CLOPIDOGREL 75 MG/DIA

DOSIS / VÍA / FRECUENCIA CLOPIDOGREL 75 MG/DIA, VO
¿Continua? NO
Modificacion SI
Tipo de modificacion DOSIS
En caso de modificacion describala DEBIDO A CATETERISMO PENDIENTE
VENCIMIENTO
Agrupador TRASLADO
FEC MOD 20231103
HOR MOD 2231

MEDICAMENTO/CONCENTRACIO TRIMETAZIDINA
DOSIS / VÍA / FRECUENCIA 35 MG CADA 12 HORAS, VO
¿Continua? SI
Modificacion NO
VENCIMIENTO
Agrupador TRASLADO
FEC MOD 20231103
HOR MOD 2231
MEDICAMENTO/CONCENTRACIO FLUOXETINA 20 MG/DIA

DOSIS / VÍA / FRECUENCIA FLUOXETINA 20 MG/DIA, VO
¿Continua? SI
Modificacion NO
VENCIMIENTO
Agrupador TRASLADO
FEC MOD 20231103

HOR MOD 2231
MEDICAMENTO/CONCENTRACIO PREGABALINA 75 MG CADA 8 HORAS

DOSIS / VÍA / FRECUENCIA PREGABALINA 75 MG CADA 8 HORAS, VO
¿Continua? SI
Modificacion NO
VENCIMIENTO
Agrupador TRASLADO
FEC MOD 20231103
HOR MOD 2231
MEDICAMENTO/CONCENTRACIO ENALAPRIL 5 MG CADA 12 HORAS

DOSIS / VÍA / FRECUENCIA ENALAPRIL 5 MG CADA 12 HORAS, VO
¿Continua? SI
Modificacion NO
VENCIMIENTO
Agrupador TRASLADO

FEC MOD 20231103
HOR MOD 2231
MEDICAMENTO/CONCENTRACIO LEFLUNOMIDA 20 MG/DIA

DOSIS / VÍA / FRECUENCIA LEFLUNOMIDA 20 MG/DIA, VO
¿Continua? SI
Modificacion NO
VENCIMIENTO
Agrupador TRASLADO
FEC MOD 20231103
HOR MOD 2231
MEDICAMENTO/CONCENTRACIO BISACODILO 5 MG/DIA

DOSIS / VÍA / FRECUENCIA BISACODILO 5 MG/DIA, VO
¿Continua? SI
Modificacion NO
VENCIMIENTO

Agrupador TRASLADO
FEC MOD 20231103
HOR MOD 2231
MEDICAMENTO/CONCENTRACIO ACIDO FOLICO 1 MG/DIA

DOSIS / VÍA / FRECUENCIA ACIDO FOLICO 1 MG/DIA, VO
¿Continua? SI
Modificacion NO
VENCIMIENTO
Agrupador TRASLADO
FEC MOD 20231103
HOR MOD 2231
MEDICAMENTO/CONCENTRACIO ASA 1 TAB. AL DIA

DOSIS / VÍA / FRECUENCIA ASA 1 TAB. AL DIA, VO
¿Continua? SI
Modificacion NO
VENCIMIENTO

Agrupador TRASLADO
FEC MOD 20231103
HOR MOD 2231
MEDICAMENTO/CONCENTRACIO PREDNISOLONA 5 MG/DIA

DOSIS / VÍA / FRECUENCIA PREDNISOLONA 5 MG/DIA, VO
¿Continua? SI
Modificacion NO
VENCIMIENTO
Agrupador TRASLADO
FEC MOD 20231103
HOR MOD 2231
MEDICAMENTO/CONCENTRACIO ESOMEPRAZOL 40 MG/DIA

DOSIS / VÍA / FRECUENCIA ESOMEPRAZOL 40 MG/DIA, VO
¿Continua? SI
Modificacion NO
VENCIMIENTO
VENCIMIENTO
Agrupador TRASLADO
FEC MOD 20231103
HOR MOD 2231

CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
@ DESTINO
EPICRISIS
ORGANOS Y/O TEJIDO?
A U T O R:
GARCIA TAMAYO JOHN JARBIS CC 7561625 MEDICINA GENERAL Reg: 15542 Firma
SIGNOS VITALES.
2023/11/03 23:07 80 1.77 25.5 104 73 83.33333 68 18 36.1 96 0 15 2
® NOTA ENFERMERIA
SUBJETIVO PACIENTE REFIERE ESTAR BIEN
OBJETIVO INGRESA PACIENTE AL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA , EN COMPAÑIA DE FAMILIAR Y DE

PERSONAL DE ENFERMERIA EN CAMILLA CON BARANDAS ARRIBA , SE OBSERVA CONCIENTE ,
ORIENTADO COMUNICATIVO CON BUEN PATRON RESPIRATORIO , SIN SOPORTE DE OXIGENO , SIN
ALERGIAS , CON SUS MANILLAS DE IDENTIFICACION , CON CATETER PARA PASO DE TTO MEDICO
PERMEABLE #20 EN MSD , Y EN MSI CON POP DE CATETERISMO CON PUNSION RADIAL IZQUIERDA
CON VENDAJE COMPRESIVO SIN SIGNOS DE SANGRADOS NI HEMATOMAS ,ELIMINA EN BAÑO ,
AMBULATORIO A SUS NECESIDADES , SE EXPLICA SOBRE DEBERES Y DERECHOS , HORARIOS DE
VISITA , DESECHOS DE RESIDUOS DE BASURAS , RUTAS DE EVACUACION , SE DEJA EN UNIDAD EN
CAMA CON BARANDAS ARRIBA .
ACTIVIDADES PENDIENTES TOMA DE SIGNOS VITALES
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
RIESGO DE CAIDAS
FECHA 20231103
HORA 2307

3 MESES
MARCHA DEBIL
PUNTAJE TOTAL 55
TIMBRE CERCANO SI
INMOVILIZACION NO
SEDACION NO
BAÑO EN CAMA NO
BAÑO EN DUCHA SI
LEVANTAR SI
FEC MOD 20231103
HOR MOD 2307
USUARIO MARIA JOHANA RAMIREZ ISAZA
VACUNACION

A U T O R:
RAMIREZ ISAZA MARIA JOHANA CC 1087987889 AUXILIAR DE ENFERMERIA Reg: 0 Firma
INGRESO ENFERMERIA Fecha: 2023/11/04 Hora: 1:25:04 Codigo Formato: 488

® INGRESO ENFERMERIA
SUBJETIVO INGRESA PACIENTE PROVENIENTE DEL SERVICIO DE URGENCIAS, ES TRAIDO EN CAMILLA POR
AUXILIAR DE ENFERMERIA Y SUPERNUMERARIO. REFIERE SENTIRSE MEJOR . DIAGNOSTICO:1.
ANGINA INESTABLE ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR 2. CARDIOPATIA ISQUEMICA CRÓNICA FEVI
66% //CATETERISMO CORONARIO : 1. ESTENOSIS SEVERA EN ARTERIA DESCENDENTE ANTERIOR. 2.
STENT EN ACX SIN REESTENOSIS INTRASTENT SIGNFICATIVAS. 3. ESTENOSIS MODERADA EN
ARTERIA CORONARIA DERECHA. AP 3. POP ARTERIOGRAFIA CORONARIA 25/05/2023 ENFERMEDAD
CORONARIA SEVERA DE ACX Y ACD, MODERADA ADA +ANGIOPLASTIA E IMPLANTE STENT ACX Y
ACD. 4. FIBROMIALGIA 5. ARTRITIS REUAMTOIDE 6. HIPERTIROIDISMO.
OBJETIVO PACIENTE, CONCIENTE, ORIENTADO, AFEBRIL, SIN SOPORTE DE OXIGENO, SIN DIFICULTAD
RESPIRATORIA, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, SIN DOLOR A LA PALPACION, ELIMINA DE MANERA
ESPONTANEA, MIEMBROS INFERIORES SIN ALTERACIONES, TIENE PIEL SANA, SE OBSERVA CON
PUNCION RADIAL IZQUIERDA SIN SIGNOS DE HEMATOMA NI SANGRADO ACTIVO , CON
CATETER PERIFERICO EN MSI PERMEABLE SIN SIGNOS DE INFECCION . SE DAN INDICACIONES AL
PACIENTE ACERCA DE EL MANEJO, NORMAS Y PROTOCOLOS INSTITUCIONALES, DISTRIBUCION DE
RESIDUOS, TIMBRES DE LLAMADO, UBICACION DE BAÑOS, ESTRATEGIAS DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE. SE DEJA PACIENTE EN LA UNIDAD CON BARANDAS ELEVADAS.
ACTIVIDADES PENDIENTES VALORACION X MEDICINA INTERNA Y CX CARDIO VASCULAR
PLAN DE ENFERMERIA
FECHA 20231104
HORA 0113
DX 200-ACTIVIDAD/REPOSO: RIESGO DE DISMINUCIÓN DE LA PERFUSIÓN TISULAR CARDÍACA
ACTIVIDAD ENF EVALUAR EL DOLOR TORACICO.
FEC MOD 20231104
HOR MOD 0113
USUARIO LINA MARCELA GALEANO
TAMIZAJE NUTRICIONAL
FECHA 20231104
HORA 0113
CUANTO PESO HA PERDIDO? NO HA PERDIDO PESO
SE ALIMENTA NO
DEFICIENTEMENTE POR FALTA
DE APETITO
TOTAL 0
RIESGO LPP
ESTIMULOS DOLOROSOS

NUTRICIÓN ADECUADA
ROCE Y PELIGRO DE LESION AUSENTE
PUNTAJE TOTAL 22
FECHA 20231104
HORA 0113
#008000
VALORACION FUNCIONAL
1.NIVEL DE CONCIENCIA Y SI
ESTADO MENTAL: PERSONA
1. TIEMPO SI
1. ESPACIO SI
1. APRENDIZAJE NORMAL
1.2 DEFICIT SENSORIAL: HABLARNORMAL
1.2 VER GAFAS
1.2 OIR NORMAL
1.2 DEFICIT SENSORIAL NINGUNO
1.3 USO DE PROTESIS Y NO

FÉRULAS
1.3 MARCHA Y EQUILIBRIO: NO APLICA

SOPORTES
1.3 INESTABILIDAD PARA LA NO

MARCHA
1.3 MOVILIZACION EN CAMA NO
1.3 DISMINUCIÓN EN LA FUERZA NO

MUSCULAR
2. VALORACION DE DOLOR: 1BAJO

INTENSIDAD
2. LOCALIZACION SI
3. VALORACION PSICOSOCIAL: EUTIMIA

ESTADO EMOCIONAL

3. REQUIERE ATENCION NO
PSICOSOCIAL
4. VALORACION ESPIRITUAL NO
5. VALORACION TRABAJO NO
SOCIAL
A U T O R:
GALEANO LINA MARCELA CC 1088250597 ENFERMERIA Reg: 1 Firma
SIGNOS VITALES.
2023/11/04 5:53 80 1.77 25.5 118 77 90.66666 76 18 36 96 NA 15 1
® NOTA ENFERMERIA
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA
2023/11/04 6:00 MORFINA JGA PRELLENA*10MG/10ML - JERINGA PRELLENA 1 3MG
MULTIDOSIS
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?

VACUNACION
A U T O R:
EVOLUCION ENFERMERIA HOSPITALIZACION Fecha: 2023/11/04 Hora: 9:10:57 Codigo Formato: 463
® NOTA ENFERMERIA
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
ACTIVIDAD EVALUAR EL DOLOR TORACICO.
RESULTADO PACIENTE CONTINUA CON DOLOR PRECORDIAL TIENE PENDIENTE VALORACION POR CX
CARDIOVASCULAR
USUARIO PAULA ANDREA OSORIO RAMIREZ
FEC MOD 20231104
HOR MOD 0908
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
OSORIO RAMIREZ PAULA ANDREA CC 43883793 ENFERMERIA Reg: 0 Firma
SIGNOS VITALES.
2023/11/04 10:51 80 177 0.00 115 74 87.66666 66 20 36.2 99 NA 15 2
® NOTA ENFERMERIA
TABLETA*2.5MG

CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
RIESGO DE CAIDAS
FECHA 20231104
HORA 1051

3 MESES
MARCHA ALTERADA REQUIERE ASISTENCIA
PUNTAJE TOTAL 65
TIMBRE CERCANO SI
INMOVILIZACION NO
SEDACION NO
BAÑO EN CAMA NO
BAÑO EN DUCHA SI
LEVANTAR SI
FEC MOD 20231104
HOR MOD 1051

USUARIO ROSA MATILDE ORLAZ LLANOS
RIESGO LPP
CAPACIDAD DE RESPUESTA A LIGERAMENTE LIMITADA
ESTIMULOS DOLOROSOS
ACTIVIDAD FISICA DEAMBULA OCASIONAMENTE
MOVILIDAD LIGERAMENTE LIMITADA
NUTRICIÓN ADECUADA
PUNTAJE TOTAL 19
FECHA 20231104
HORA 1051
USUARIO ROSA MATILDE ORLAZ LLANOS
#008000
VACUNACION
A U T O R:
ORLAZ LLANOS ROSA MATILDE CC 30301695 AUXILIAR DE ENFERMERIA Reg: 0 Firma
® NOTA ENFERMERIA
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
EVOLUCION MEDICA HOSPITALIZACION Fecha: 2023/11/04 Hora: 12:47:39 Codigo Formato: 462

CONDICIONES NINGUNA
SUBJETIVO DX: 1. ANGINA INESTABLE ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR - POP CTT IZQUIERDO 03-11-23
CONCLUSIONES: 1. ESTENOSIS SEVERA EN ARTERIA DESCENDENTE ANTERIOR. 2. STENT EN ACX
SIN REESTENOSIS INTRASTENT SIGNFICATIVAS. 3. ESTENOSIS MODERADA EN ARTERIA CORONARIA
DERECHA. 2. CARDIOPATIA ISQUEMICA CRÓNICA FEVI 66% 3. POP ARTERIOGRAFIA CORONARIA
25/05/2023 ENFERMEDAD CORONARIA SEVERA DE ACX Y ACD, MODERADA ADA +ANGIOPLASTIA E
IMPLANTE STENT ACX Y ACD. 4. FIBROMIALGIA 5. ARTRITIS REUAMTOIDE 6. HIPERTIROIDISMO //
SUBJETIVO: PRESENTA DOLOR DORSAL Y RETROESTERONAL CON EL MOVIMIENTO.
OBJETIVO PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA INTERACTÚA CON EL MEDIO ,

NORMOCÉFALO NO MASAS NI PROTRUSIONES, MUCOSAS HÚMEDAS Y ROSADAS, ESCLÉRAS
ANICTÉRICAS , CUELLO MÓVIL SIMÉTRICO NO SE PALPAN MASAS NI ADENOPATÍAS. TÓRAX
SIMÉTRICO NORMOEXPANSIBLE AUSCULTACIÓN PULMONAR CON MURMULLO VESICULAR LIMPIO,
NO RONCOS SIBILANCIAS O ESTERTORES, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SINCRÓNICOS CON EL
PULSO DE BUENA INTENSIDAD, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO , NO SE PALPAN
MASAS NI MEGALIAS, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, EXTREMIDADES SIMÉTRICAS
MÓVILES SIN EDEMA, PERFUSION MENOR A DOS SEGUNDOS, NEUROLÓGICO: ALERTA ORIENTADO
EN LAS TRES ESFERAS, NO SIGNOS MENÍNGEOS NO SIGNOS DE FOCALIZACIÓN NO DÉFICIT
SENSITIVO NI MOTOR
ANÁLISIS Y PLAN PACIENTE DE 64 AÑOS, REDIRECCIONADO POR CARDIOLOGO DR. MEJIA POR CUADRO CLINICO QUE
SINTOMATOLOGIA. PREVIAMENTE FUE INTERVENDIO POR ANGINA DE PECHO ARTERIOGRAFÍA
CORONARIA 25/05/2023 CON ENFERMEDAD CORONARIA SEVERA DE ACX Y ACD, MODERADA ADA,
CON ANGIOPLASTIA E IMPLANTE DE STENT ACX Y ACD. 25/05/2023, ANTE NUEVO CUADRO
ANGINOSO ES LLEVADO AL DIA DE AYER A CATETERISMO CORONARIO IZQUIERDO CON
HALLAZGOS:1. ESTENOSIS SEVERA EN ARTERIA DESCENDENTE ANTERIOR. 2. STENT EN ACX SIN
REESTENOSIS INTRASTENT SIGNFICATIVAS. 3. ESTENOSIS MODERADA EN ARTERIA CORONARIA
DERECHA. RECOMENDACIONES: VALORACION POR CIRUGIA CARDIOVASCULAR. EN EL MOMENTO
ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE, CON DOLOR DE ORIGEN MECÁNICO. CONTINUA VIGILANCIA
CLÍNICA. PENDIENTE INDICACIONES DE CIRUGIA CARDIOVASCULAR.
MUERTE CEREBRAL?
2023/11/04 12:11 MORFINA CLORHIDRATO SOLUCION INYECTABLE 2 SUBCUTANEA 3 MG IV CADA 6 HRS 6
10MG/ML
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
@ DESTINO
EPICRISIS
ORGANOS Y/O TEJIDO?

A U T O R:
ARIZA DUQUE DIANA CAROLINA CC 1088309871 MEDICINA GENERAL Reg: 1088309871 Firma
SIGNOS VITALES.
2023/11/04 18:01 80 177 0.00 107 72 83.66666 71 20 36 93 NA 15 2
® NOTA ENFERMERIA
SUBJETIVO REFIERE SENTIRSE TRANQUILO
OBJETIVO PACIENTE DURANTE EL DI ASE OBSERVA ESTABLE AFEBRI CON BUENPATRON RESPIRATORIO SIN
SOPORTEDE OXIGENO, VENA PERIFERICA PERMEABLE AMBULATORIO ASUS NESECIDADES ,
ACEPTANDO TRATAMIENTO Y LA VIA ORAL
ACTIVIDADES PENDIENTES CUIDADOS GENEARLES AVISAR CAMBIOS ,

INGRESO
2023/11/04 18:00 ENOXAPARINA SODICA SOLUCION INYECTABLE 80MG/0.8ML - 1 70MGSC
JGA PRELLE*80MG/0.8ML
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
SIGNOS VITALES.
2023/11/04 21:27 80 1.77 25.5 122 84 96.66666 66 19 36.1 96 NA 15/15 0
® NOTA ENFERMERIA

TABLETA*2.5MG
2023/11/04 6:00 ESOMEPRAZOL TAB.*40MG - TABLETA*40MG 1 VO
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
RIESGO DE CAIDAS
FECHA 20231104
HORA 2127

3 MESES
PUNTAJE TOTAL 65
TIMBRE CERCANO SI
INMOVILIZACION NO
SEDACION NO
BAÑO EN CAMA NO
BAÑO EN DUCHA SI
LEVANTAR SI

FEC MOD 20231104
HOR MOD 2127
USUARIO MARIA DOLORES GASPAR MELCHOR
RIESGO LPP
ESTIMULOS DOLOROSOS
NUTRICIÓN ADECUADA
PUNTAJE TOTAL 21
FECHA 20231105
HORA 2312
USUARIO MARTHA CECILIA VARGAS GONZALEZ
#008000
VACUNACION
A U T O R:
GASPAR MELCHOR MARIA DOLORES CC 1088238978 AUXILIAR DE ENFERMERIA Reg: NA Firma
® NOTA ENFERMERIA
2023/11/04 24:00 MORFINA JGA PRELLENA*10MG/10ML - JERINGA PRELLENA 0 3 MG IV
MULTIDOSIS
2023/11/04 6:00 ENOXAPARINA SODICA SOLUCION INYECTABLE 80MG/0.8ML - 1 70 MG SC
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?

VACUNACION
A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA
PLAN DE ENFERMERIA
FECHA 20231105
HORA 0209
DX 200-ACTIVIDAD/REPOSO: RIESGO DE DISMINUCIÓN DE LA PERFUSIÓN TISULAR CARDÍACA
ACTIVIDAD ENF EVALUAR EL DOLOR TORACICO.
FEC MOD 20231105
HOR MOD 0209
USUARIO LEIDY MARCELA PERDOMO HERRERA
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
PERDOMO HERRERA LEIDY MARCELA CC 1088254978 ENFERMERIA Reg: NA-NA-NA Firma
® NOTA ENFERMERIA
SUBJETIVO PACIENTE REFIERE"DORMIR BIEN"
OBJETIVO PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE DENTRO DE SU CONDICION CLINICA,SE OBSERVA

HASTA EL MOMENTO PASAR EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES,ACEPTA Y TOLERA LA VIA
ORAL ,TRATAMIENTO ORDENADO,DEAMBULA,DIURESIS ESPONTANEA EN BAÑO ,NO DEPOSICION,
DUERME INTERVALOS LARGOS,NO PRESENTO CAMBIOS CLINICOS,SE CUMPLEN ORDENES
MEDICAS,CON MANILLAS DE IDENTIFICACION,TIMBRE CERCANO,SIN COMPAÑIA DE FAMILIAR, EN
UNIDAD CON BARANDAS DE SEGURIDAD ELEVADAS, CONSCIENTE ,ORIENTADO EN SUS TRES
ESFERAS(TIEMPO,LUGAR Y ESPACIO),AFEBRIL,SIN SOPORTE DE OXIGENO ,BUEN PATRON
RESPIRATORIO,COMUNICATIVO,CATETER PERIFERICO # 20 (FI:31/10-FC:7/11)EN MIEMBRO SUPERIOR
IZQUIERDO SIN SIGNOS DE FLEBITIS,PUNCION RADIAL IZQUIERDA SIN DOLOR O EQUIMOSIS,
ABDOMEN DEPRESIBLE NO DOLOR A LA PALPACION,MOVILIZA SUS EXTREMIDADES ,PIEL INTEGRA ,
NO ZONAS DE PRESION,ASISTIDO A SUS NECESIDADES.
ACTIVIDADES PENDIENTES VALORACION POR CIRUGIA CARDIOVASCULAR

CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
SIGNOS VITALES.
2023/11/05 4:42 80 1.77 25.5 90 49 62.66666 61 18 36.9 96SIN O2 NA 15/15 0
® NOTA ENFERMERIA
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA
MULTIDOSIS
CONTROL GLUCOMETRIA
FECHA 20231105

HORA 0600
RESULTADO 86MG/DL.CONTROL
UNIDADES ADMINISTRADAS NA
INSULINA ADMINISTRADA NA
FEC MOD 20231105
HOR MOD 0600
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
SIGNOS VITALES.
2023/11/05 10:06 80 1.77 25.5 100 67 78 69 20 36.4 96% A 21% NA 15 0
® NOTA ENFERMERIA
2023/11/05 8:00 BISACODIL TABLETA*5MG - TABLETA*5MG 1 NO LA ACEPTA PERO SE DESTAPA
TABLETA*2.5MG
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?

RIESGO DE CAIDAS
FECHA 20231105
HORA 1006

3 MESES
PUNTAJE TOTAL 55
TIMBRE CERCANO SI
INMOVILIZACION NO
SEDACION NO
BAÑO EN CAMA NO
BAÑO EN DUCHA SI
LEVANTAR SI
FEC MOD 20231105
HOR MOD 1006
USUARIO SANDRA MILENA ARANGO CASTRO
VACUNACION
A U T O R:
ARANGO CASTRO SANDRA MILENA CC 42110168 AUXILIAR DE ENFERMERIA Reg: 1 Firma

CONDICIONES NINGUNA
SUBJETIVO RONDA MÉDICO ASISTENCIAL DR DANIEL HURTADO INTERNISTA DE TURNO. PACIENTE DE 64 AÑOS
CON DIAGNÓSTICOSDX: 1. ANGINA INESTABLE ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR - POP CTT
IZQUIERDO 03-11-23 CONCLUSIONES: 1. ESTENOSIS SEVERA EN ARTERIA DESCENDENTE ANTERIOR.
2. STENT EN ACX SIN REESTENOSIS INTRASTENT SIGNFICATIVAS. 3. ESTENOSIS MODERADA EN
ARTERIA CORONARIA DERECHA. 2. CARDIOPATIA ISQUEMICA CRÓNICA FEVI 66% 3. POP
ARTERIOGRAFIA CORONARIA 25/05/2023 ENFERMEDAD CORONARIA SEVERA DE ACX Y ACD,
MODERADA ADA +ANGIOPLASTIA E IMPLANTE STENT ACX Y ACD. 4. FIBROMIALGIA 5. ARTRITIS
REUAMTOIDE 6. HIPERTIROIDISMO // SUBJETIVO: COMENTA DESDE LAS 6 AM DOLOR OPRESIVO EN
REGIÓN RETROESTERNAL IRRADIADO A BRAZO IZQUIERDO SE EXACERBA CON MOVIMIENTO DE
MIEMBRO SUPERIOR IZQUERDO. SIN DISNEA.
OBJETIVO PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA INTERACTÚA CON EL MEDIO ,

NORMOCÉFALO NO MASAS NI PROTRUSIONES, MUCOSAS HÚMEDAS Y ROSADAS, ESCLÉRAS
ANICTÉRICAS , CUELLO MÓVIL SIMÉTRICO NO SE PALPAN MASAS NI ADENOPATÍAS. TÓRAX
SIMÉTRICO CON DOLOR A LA PALPACIÓN EN ARTICULACIONES COSTOCONDRALES IZQUIERDA
NORMOEXPANSIBLE AUSCULTACIÓN PULMONAR CON MURMULLO VESICULAR LIMPIO, NO RONCOS
SIBILANCIAS O ESTERTORES, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SINCRÓNICOS CON EL PULSO DE
BUENA INTENSIDAD, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO , NO SE PALPAN MASAS NI
MEGALIAS, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, EXTREMIDADES SIMÉTRICAS MÓVILES SIN
EDEMA, PERFUSION MENOR A DOS SEGUNDOS, NEUROLÓGICO: ALERTA ORIENTADO EN LAS TRES
ESFERAS, NO SIGNOS MENÍNGEOS NO SIGNOS DE FOCALIZACIÓN NO DÉFICIT SENSITIVO NI MOTOR
ANGINOSO ES LLEVADO AL DIA DE AYER A CATETERISMO CORONARIO IZQUIERDO CON
HALLAZGOS:1. ESTENOSIS SEVERA EN ARTERIA DESCENDENTE ANTERIOR. 2. STENT EN ACX SIN
REESTENOSIS INTRASTENT SIGNFICATIVAS. 3. ESTENOSIS MODERADA EN ARTERIA CORONARIA
DERECHA. AHORA CON DOLOR TORACICO INESPECÍFICO, SE TOMA ELECTROCARDIOGRAMA CON
IMAGEN DE BLOQUEO DE RAMA DERECHA Y HEMIBLOQUEO ANTEROPOSTERIOR SIN SUPRA NI
INFRA DEL ST NO HAY CAMBIOS RESPECTO A ELECTROCARDIOGRAMAS PREVIOS. DADO QUE NO ES
CLARO SI DOLOR ES DE ORIGEN OSTEOMUSCULAR VS CORONARIO SE SOLICITA SET DE
TROPONINA PARA DEFINIR REQUERIMIENTO DE MANEJO EN UCIN. SE AJUSTA MANEJO MÉDICO-
FAVOR CONCILIAR METOTREXATE AMPOLLA 25 MG/0.5ML USADA CRÓNICAMENTE Y MANEJADA POR
PACIENTE.
MUERTE CEREBRAL?
2023/11/05 10:21:01 CLINICO TROPONINA T CUANTITATIVA 1 TOMAR AHORA. DIANA CAROLINA ARIZA
DUQUE 20231105 122021:
NEGATIVA.
2023/11/05 10:21:01 CLINICO TROPONINA T CUANTITATIVA 1 TOMAR 3 HORAS DEPUESDIANA CAROLINA ARIZA
DE PRIMERA. DUQUE 20231105 180912:
TROPONINA CUANTITATIVA
11.4
2023/11/05 10:21 ISOSORBIDE DINITRATO TABLETA 10MG 1 ORAL 1 TABLETA A LAS 8 AM Y A 12
LA 4 PM
2023/11/05 10:21 MORFINA CLORHIDRATO SOLUCION INYECTABLE 1 ENDOVENOSA 2 MG IV CADA 6 HORAS. 6
10MG/ML

MEDICAMENTO/CONCENTRACIO METOTREXATE AMPOLLA 25MG/0,5 ML
DOSIS / VÍA / FRECUENCIA 1 AMPOLLA SUBCUTANEA CADA DIA
¿Continua? SI
Modificacion NO
En caso de modificacion describala CONTINUAR
VENCIMIENTO
Agrupador INGRESO
FEC MOD 20231105
HOR MOD 1043
USUARIO DIANA CAROLINA ARIZA DUQUE

CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
@ DESTINO
EPICRISIS
ORGANOS Y/O TEJIDO?
REMITIDO A PROGRAMA DE PYP NO APLICA
A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?

PEDIDO DE MEZCLAS
ALERTA PEDIDO Pedido para 81447 MORFINA CLORHIDRATO SOLUCION INYECTABLE 10MG/ML - AMPOLLA*10MG/ML
Dosis: 2. Unidad: MG Medio: JERINGA SSN 0.9% Cantidad: 5 Volumen: 5 Via: ENDOVENOSA Frecuencia: 6
VACUNACION
A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA
2023/11/05 12:00 MORFINA CLORHIDRATO SOLUCION INYECTABLE 10MG/ML - 0 2 MG IV
AMPOLLA*10MG/ML
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA
ACTIVIDAD EVALUAR EL DOLOR TORACICO.
RESULTADO PACIENTE QUE PRESENTO MOLESTAI SE REALIZA TOMA DE EKG Y TROPONINA
USUARIO LUIS FERNANDO LOPEZ BERNAL
FEC MOD 20231105

HOR MOD 1535
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
LOPEZ BERNAL LUIS FERNANDO CC 1088290630 ENFERMERIA Reg: NA Firma
SIGNOS VITALES.
2023/11/05 16:41 80 1.71 27.3 112 70 84 87 20 38 91% A 21% NA 15 0
® NOTA ENFERMERIA
SUBJETIVO NOTA DE EVOLUCION DEL DIA
OBJETIVO PACIENTE QUE AL RECIBO DE TURNO SE ENCUENTRA EN LA UNIDAD, EN CAMA, SOLO, DURANTE EL
TRASNCURSO DEL DIA A PASADO TRANQUILA, FEBRIL, COMUNICATIVA, COLABORADORA, EN
COMPAÑIA DE FAMILIAR, CON BARANDAS DE SEGURIDAD ELEVADAS, TIMBRE CERCANO, MANILLA
DE IDENTIFICACIÓN SEGUN SU RIESGO, CON CATETER PERIFERICO PERMEABLE PARA
TRATAMIENTO SIN FLEBITIS, EN BRAZO DERECHO QUE SE CAMBA POR FILTRACION, SIN SOPORTE
DE OXIGENO, SATURACNDO SOBRE 91 %, PACIENTE CON ABDOMEN BLANDO NO DOLOROSO A LA
PALPACIÓN, PACIENTE AMBULATORO A SUS NECESIDADES, ELIMINANDO ESPONTANEO EN EL
BAÑO, HA HECHO DEPOSICION, ACEPTANDO Y TOLERANDO LA VIA ORAL Y LA ADMINISTRACION DEL
TRATAMIENTO, SE LE TOMA CONTROL DE EKAG Y PARACLINICOS, HASTA EL MOMENTO QUEDA EN
LA UNIDAD, DUERME EN INTERVALOS CORTOS, SIN COMPAÑIA DE FAMILIAR SOLO VISITAS, SE
ACTUALIZA ESCALAS, SE TOMA CONTROL DE SIGNOS, EN ESPERA DE EVOLUCION Y VALORACION
POR ESPECIALISTA.
ACTIVIDADES PENDIENTES EVOLUCION, AVISAR CAMBIOSY DOLOR

INGRESO
2023/11/05 16:00 ISOSORBIDE DINITRATO TABLETA 10MG - TABLETA*10MG 1 VO
SOPORTE DE SERVICIOS
FECHA 20231105
HORA 164139
SERVICIO CATETERISMO O CANALIZACIÓN DE VENA
NOTA POR FILTRACION SE CAMBIA SITIO DE VENOPUNCION

USUARIO ARANGO CASTRO SANDRA MILENA
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
ORDENES MEDICAS HOSPITALARIAS Fecha: 2023/11/05 Hora: 18:10:23 Codigo Formato: 449
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
® EVOLUCION ORDENES MEDICAS

EVOLUCION ORDENES MEDICAS NOTA RETROSPECTIVA: SE HIZO CURVA DE TROPONINA CON DELTA NEGATIVO- EKG SIN CAMBIOS
RESPECTO A PREVIOS. YA AJUSTE DE MANEJO CONTINUA HOSPITALIZACIÓN EN SALA GENERAL.
A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA
2023/11/05 18:00 ENOXAPARINA SODICA SOLUCION INYECTABLE 80MG/0.8ML - 1 SC
2023/11/05 18:00 MORFINA CLORHIDRATO SOLUCION INYECTABLE 10MG/ML - 1 IV 2 MG
AMPOLLA*10MG/ML
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?

VACUNACION
A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
FECHA 20231105
HORA 2150
SE ALIMENTA NO
DE APETITO
TOTAL 0
VACUNACION
A U T O R:
SIGNOS VITALES.
2023/11/05 23:12 80 1.77 25.5 86 53 64 75 20 36.5 90 SIN 15 0
® NOTA ENFERMERIA
SUBJETIVO PACIENTE ESTABLE
OBJETIVO RECIBO PACIENTE EN UNIDAD, SIN COMPAÑIA DE FAMILIAR, CONSCIENTE, ORIENTADO, ALERTA,
HIDRATADO, CON CATETER PERIFERICO PERMEABLE PARA TRATAMIENTO SIN FLEBITIS. CON BUEN
PATRON RESPIRATORIO, SIN SOPORTE D EOXIGENO, AMBULATORIO A SUS NECESIDADES, SIN
DEFICIT MOTOR NI SESITIVO, INGRESO A LA HABITACIÓN CON TODOS LOS ELEMENTOS DE
PROTECCIÓN Y DE SEGURIDAD CUMPLIENDO CON EL PROTOCOLO DE EPP ESTABLECIDO POR LA
INSTITUCION, VERIFICO FECHA DE CANALIZACIÓN DE VENAS Y DE INSTALACIÓN DE EQUIPOS A
ESPERA DE EVOLUCIÓN MEDICA
ACTIVIDADES PENDIENTES PENDIENTE VIGILAR Y AVISAR CAMBIOS

2023/11/05 20:00 BISOPROLOL FUMARATO TABLETA 2.5MG - CONCOR 0 NO SE ADMINISTRA PACIENTE CON T/A. 86/53
TABLETA*2.5MG
2023/11/05 20:00 ENALAPRIL MALEATO TABLETA 5MG - TABLETA*5MG 0 NO SE ADMNISTRA PACIENTE CON T/A: 86/53
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
RIESGO DE CAIDAS
FECHA 20231105
HORA 2312

3 MESES
PUNTAJE TOTAL 55
TIMBRE CERCANO SI
INMOVILIZACION NO
SEDACION NO
BAÑO EN CAMA NO
BAÑO EN DUCHA SI
LEVANTAR SI
DEAMBULAR CON AYUDA NO

FEC MOD 20231105
HOR MOD 2312
RIESGO LPP
ESTIMULOS DOLOROSOS
NUTRICIÓN .
ROCE Y PELIGRO DE LESION .
PUNTAJE TOTAL 14
FECHA 20231105
HORA 2312
#FFFF00
VACUNACION
A U T O R:
VARGAS GONZALEZ MARTHA CECILIA CC 30353284 AUXILIAR DE ENFERMERIA Reg: NA Firma
® NOTA ENFERMERIA
2023/11/06 00:0 MORFINA CLORHIDRATO SOLUCION INYECTABLE 10MG/ML - 0 NO SE ADINSTRA, PACIENTE SIN DOLOR.
AMPOLLA*10MG/ML
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA
PLAN DE ENFERMERIA
FECHA 20231106
HORA 0358
DX 4-SEGURIDAD/PROTECCION: RIESGO DE INFECCIÓN
ACTIVIDAD ENF PONER EN PRÁCTICA PRECAUCIONES UNIVERSALES.
FEC MOD 20231106
HOR MOD 0358
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA
OBJETIVO ENTREGO PACIENTE EN UNIDAD, SIN COMPAÑIA DE FAMILIAR, CONSCIENTE, ORIENTADO, ALERTA,
HIDRATADO, CON CATETER PERIFERICO PERMEABLE PARA TRATAMIENTO SIN FLEBITIS. CON BUEN
PATRON RESPIRATORIO, SIN SOPORTE D EOXIGENO, AMBULATORIO A SUS NECESIDADES, SIN
DEFICIT MOTOR NI SESITIVO, INGRESO A LA HABITACIÓN CON TODOS LOS ELEMENTOS DE
PROTECCIÓN Y DE SEGURIDAD CUMPLIENDO CON EL PROTOCOLO DE EPP ESTABLECIDO POR LA
INSTITUCION,PASA LA NOCHE EN ESTABLES CONDISIONES GENERALES , DUERME BIEN, NO
REFIRIÓ DOLOR ALGUNO, ACEPTÓ EL TRATAMIENTO ORDENADO, ELIMINÓ NO HIZO
DEPOSICIÓN, PASA SIN NINGUNA COMPICACIÓN, PACIENTE HASTA EL MOEMENTO
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE
ACTIVIDADES PENDIENTES PENDIENTE VALORACIÓN POR CIRUGIA DE CARDIO, VIGILAR Y AVISAR CAMBIOS
CON FARMACOTERAPIA

AMBULATORIA? SI
VACUNACION
A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA
2023/11/06 6:00 CLORURO DE SODIO 0.9% SOLUCION INYECTABLE 50ML - 1 DL
BOLSA*50ML
2023/11/06 4:45 CLORURO DE SODIO 0.9% SOLUCION INYECTABLE 50ML 1 ORAL DL 24
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
SIGNOS VITALES.
2023/11/06 6:25 80 1.77 25.5 109 64 79 73 20 36.6 92% SIN NA 15 1
® NOTA ENFERMERIA
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?

VACUNACION
A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA
CONTROL GLUCOMETRIA
FECHA 20231106
HORA 0600
RESULTADO 103MG/DL
UNIDADES ADMINISTRADAS 0
INSULINA ADMINISTRADA 0
FEC MOD 20231106
HOR MOD 0629
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
SIGNOS VITALES.
2023/11/06 8:53 80 1.77 25.5 110 72 84.66666 77 19 36.0 94 NA 15/15 0
® NOTA ENFERMERIA

TABLETA*2.5MG
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
RIESGO DE CAIDAS
FECHA 20231106
HORA 0853

3 MESES
PUNTAJE TOTAL 65
TIMBRE CERCANO SI
INMOVILIZACION NO
SEDACION NO
BAÑO EN CAMA NO
BAÑO EN DUCHA SI
LEVANTAR SI
FEC MOD 20231106

HOR MOD 0853
RIESGO LPP
ESTIMULOS DOLOROSOS
NUTRICIÓN ADECUADA
PUNTAJE TOTAL 21
FECHA 20231106
HORA 0853
#008000
VACUNACION
A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA
ACTIVIDAD PONER EN PRÁCTICA PRECAUCIONES UNIVERSALES.
RESULTADO SE PONE EN PRACTICA PRECAUCIONES UNIVERSALES, USO DE ELEMENTOS DE BIOSEGURIDAD,

LAVADO DE MANOS
USUARIO DIANA MARCELA DAVILA GARZON
FEC MOD 20231106
HOR MOD 1052
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
DAVILA GARZON DIANA MARCELA CC 42143106 ENFERMERIA Reg: 1 Firma
® NOTA ENFERMERIA
AMPOLLA*10MG/ML
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:

® NOTA ENFERMERIA
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
CONDICIONES CON ACOMPAÑANTE
SUBJETIVO RONDA MÉDICA MEDICINA INTERNA, DR DANIEL HURTADO SUBIA INTERNISTA, DR JHON JAIRO
MARTÍNEZ PATIÑO MÉDICO GENERAL, SE VALORA PREVIO LAVADO DE MANOS Y UTILIZANDO LOS
EPP. PACIENTE DE 64 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS: 1. ANGINA INESTABLE ALTO RIESGO
CARDIOVASCULAR - 2. POP CTT IZQUIERDO 03-11-23 CONCLUSIONES: 2.1. ESTENOSIS SEVERA EN
ARTERIA DESCENDENTE ANTERIOR. 2.2. STENT EN ACX SIN REESTENOSIS INTRASTENT
SIGNFICATIVAS. 2.3. ESTENOSIS MODERADA EN ARTERIA CORONARIA DERECHA. 3. CARDIOPATIA
ISQUEMICA CRÓNICA FEVI 66% , 4. POP ARTERIOGRAFIA CORONARIA 25/05/2023 ENFERMEDAD
CORONARIA SEVERA DE ACX Y ACD, MODERADA ADA +ANGIOPLASTIA E IMPLANTE STENT ACX Y
ACD. 5. FIBROMIALGIA 6. ARTRITIS REUMATOIDE 7. HIPERTIROIDISMO // SUBJETIVO: REFIERE
SENTIRSE MEJOR, AYER PRESETO DOLOR EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO POR LO CUAL SE
REALIZA ROPONINA NEGATIVA, CON DELTA NEGATIVO, ADEMAS AYER EN LA TARDE PRESENTO
FEBRICULA DE 38.0 GRADOS CENT. EN FORMA AISLADA, REFIERE QUE HA ESTADO CON TOS SECA,
NO OTRA SINTOMATOLOGIA, NO DIARREA. NO LESIONES EN PIEL.
OBJETIVO PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA INTERACTÚA CON EL MEDIO , CON
BUEN PATRON RESPIRATORIO SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, PRESENTA EPISODIOS
DE TOS SECA. SIGNOS VITALES TENSION ARTERIAL : 110/72 MM HG FRECUENCIA CARDIACA : 77
LPM FRECUENCIA RESPIRATORIA : 19 TEMPERATURA: 36.0 GRADOS C., SATURACION DE OXIGENO:
94% SIN OXIGENO SUPLEMENTARIO , NORMOCÉFALO NO MASAS NI PROTRUSIONES, MUCOSAS
HÚMEDAS Y ROSADAS, ESCLÉRAS ANICTÉRICAS , CUELLO MÓVIL SIMÉTRICO NO SE PALPAN MASAS
NI ADENOPATÍAS. TÓRAX SIMÉTRICO CON DOLOR A LA PALPACIÓN EN ARTICULACIONES
COSTOCONDRALES IZQUIERDA NORMOEXPANSIBLE AUSCULTACIÓN PULMONAR CON MURMULLO
VESICULAR LIMPIO, NO RONCOS SIBILANCIAS O ESTERTORES, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS
SINCRÓNICOS CON EL PULSO DE BUENA INTENSIDAD, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO
DOLOROSO , NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL,
EXTREMIDADES SIMÉTRICAS MÓVILES SIN EDEMA, PERFUSION MENOR A DOS SEGUNDOS,
NEUROLÓGICO: ALERTA ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS, NO SIGNOS MENÍNGEOS NO SIGNOS
DE FOCALIZACIÓN NO DÉFICIT SENSITIVO NI MOTOR
ANGINOSO ES LLEVADO EL 03/11/2023 A CATETERISMO CORONARIO IZQUIERDO CON HALLAZGOS:1.
ANÁLISIS Y PLAN ESTENOSIS SEVERA EN ARTERIA DESCENDENTE ANTERIOR. 2. STENT EN ACX SIN REESTENOSIS
INTRASTENT SIGNFICATIVAS. 3. ESTENOSIS MODERADA EN ARTERIA CORONARIA DERECHA. AHORA
CON DOLOR TORACICO INESPECÍFICO, SE TOMA ELECTROCARDIOGRAMA CON IMAGEN DE
BLOQUEO DE RAMA DERECHA Y HEMIBLOQUEO ANTEROPOSTERIOR SIN SUPRA NI INFRA DEL ST NO
HAY CAMBIOS RESPECTO A ELECTROCARDIOGRAMAS PREVIOS. SE TOMO SET DE TROPONINA
NEGATIVA CON DELTA NEGATIVA, AYER PRESENTO EPISODIO DE FEBRICULA DE 38.0 GRADOS
CENT, HA ESTADO CON TOS SECA, NO OTRA SINTOMATOLOGIA,EN RONDA CON INTERNISTA SE
INDICA QUE SE DEBE DESCARTAR FOCO INFECCIOSO EN PACIENTE INMUNO-SUPRIMIDO ANTES DE
SER LLEVADO A PROCEDIMIENTO QUIRURGICO, INDICA TOMAR HEMOGRAMA, PROTEINA C
REACTIVA, UROANALISIS, UROCULTIVO , RX DE TORAX Y ECO DE ABDOMEN TOTAL, POR EL
MOMENTO SE CONTINUA IGUAL MANEJO MEDICO. SE LE EXPLICA CONDUCTA ,REFIERE ENTENDER
Y ACEPTAR, PENDIENTE CONCEPTIO DE CIRUGIA CARDIOVASCULAR,
MUERTE CEREBRAL?
2023/11/06 13:57:09 CLINICO HEMOGRAMA III [HEMOGLOBINA1 EPISODIO DE FEBRICULACHISTIAN DAVID MARIN
HEMATOCRITO RECUENTO DE A ESTUDIO GIRALDO 20231107 060416:
ERITROCITOS INDICES NORMAL
ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA
AUTOMATIZADO
2023/11/06 13:57:09 CLINICO PROTEINA C REACTIVA ALTA1 EPISODIO DE FEBRICULACHISTIAN DAVID MARIN
PRECISION AUTOMATIZADO A ESTUDIO GIRALDO 20231107 060349:
ELEVADA
2023/11/06 13:57:09 CLINICO UROANALISIS 1 EPISODIO DE FEBRICULADANIEL ALEJANDRO RIVERA
A ESTUDIO OSORIO 20231107 085720:
CONTAMINADO
2023/11/06 13:57:09 CLINICO UROCULTIVO [ANTIBIOGRAMA1 EPISODIO DE FEBRICULAJHON JAIRO MARTINEZ
CONCENTRACION MINIMA A ESTUDIO PATIÑO 20231108 134649:
INHIBITORIA AUTOMATIZADO] NEGATIVO A LAS 48 HORAS
DE INCUBACION
ORDENES IMAGENES
2023/11/06 13:57:09 CLINICO RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A.O A.1 EPISODIO DE FEBRICULASIN CONGESTION
P.LATERAL A ESTUDIO , HA ESTADO
CON TOS SECA, A
DESCARTAR FOCO
PULMONAR
2023/11/06 13:57:09 CLINICO ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL :1 EPISODIO DE FEBRICULAGUSTAVO MONSALVE
HIGADO PANCREAS VESICULA A ESTUDIO A DESCARTARMORALES 20231115 053615:
VIAS BILIARES RIÑONES BAZO COLECCIONES colelitiasis.
PELVIS Y FLANCOS
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
@ DESTINO
EPICRISIS
ORGANOS Y/O TEJIDO?

A U T O R:
MARTINEZ PATINO JHON JAIRO NI 10121596 MEDICINA GENERAL Reg: 737-95 Firma
SIGNOS VITALES.
2023/11/06 15:49 80 1.77 25.5 100 56 70.66666 68 18 36.9 98 NA 15/15 0
® NOTA ENFERMERIA
SUBJETIVO PACIENTE REFIERE"PASAR BIEN EL DIA"
OBJETIVO PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE DENTRO DE SU CONDICION CLINICA,SE OBSERVA

HASTA EL MOMENTO PASAR EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES,ACEPTA Y TOLERA LA VIA
ORAL ,TRATAMIENTO ORDENADO,DIURESIS ESPONTAN,NO DEPOSICION,BAÑO EN DUCHA,SE
HIDRATA PIEL,DUERME INTERVALOS CORTOS,NO PRESENTO CAMBIOS CLINICOS,SE CUMPLEN
ORDENES MEDICAS,CON MANILLAS DE IDENTIFICACION,TIMBRE CERCANO,SIN COMPAÑIA DE
FAMILIAR, EN UNIDAD CON BARANDAS DE SEGURIDAD ELEVADAS, CONSCIENTE ,ORIENTADO EN
SUS TRES ESFERAS(TIEMPO,LUGAR Y ESPACIO),AFEBRIL,SIN SOPORTE DE OXIGENO ,BUEN
PATRON RESPIRATORIO,COMUNICATIVO,CATETER PERIFERICO # 22 (FI:5/11-FC:12/11)EN MIEMBRO
SUPERIOR IZQUIERDO SIN SIGNOS DE FLEBITIS,ABDOMEN DEPRESIBLE NO DOLOR A LA
PALPACION,MOVILIZA SUS EXTREMIDADES ,PIEL INTEGRA ,NO ZONAS DE PRESION,ASISTIDO A SUS
NECESIDADES.
ACTIVIDADES PENDIENTES LABORATORIOS DE CONTROL,VALORACION POR CIRUGIA CARDIOVASCULAR
AMPOLLA*10MG/ML
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA
CONTROL GLUCOMETRIA
FECHA 20231106
HORA 1700

INSULINA ADMINISTRADA N
FEC MOD 20231106
HOR MOD 1647
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
SIGNOS VITALES.
2023/11/06 22:29 80 1.77 25.5 95 56 69 65 17 35.6 90%SINO2 NA 15 1
® NOTA ENFERMERIA
SUBJETIVO PACIENTE QUE EN RONDAS DE SEGURIRDAD REFIERE SENTIRSE BIEN SIN DOLOR NI MALESTAR
GENERAL,AMBULATORIO A SUS NECESIDADES SIN ACOMPAÑANTE
OBJETIVO A LAS 1900HRS RECIBO PACIENTE DE SEXO MASCULINO DE 64 AÑOS DE EDAD EN SU UNIDAD EN
CAMA ACOSTADO SIN COMPAÑIA DE FAMILIAR,CON BARANDAS DE SEGURIDAD ELEVADAS, CON
TABLERO Y MANILLAS DE IDENTIFICACION CLASIFICADAS SEGUN SU RIESGO.CONSCIENTE
ORIENTADO,ALERTA, COMUNICATIVO.AFEBRIL, ACEPTA VIA ORAL Y TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO, EN APARENTES BUENAS CONDICIONES GENERALES.AL EXAMEN FISICO SE

OBJETIVO OBSERVA, CON MUCOSAS ORALES HUMEDAS,CON MIEMBROS SUPERIORES MOVILES SIN EDEMA,
CON CATETER #22 MAS CONECTOR DE SEGURIDAD EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO, FIJADO CON
FIXOMUL SEGUN PROTOCOLO INSTITUCIONAL,SIN SIGNOS DE INFECCION NI DE ENRROJECIMIENTO,
SIN APARENTES SIGNOS DE FLEBITIS,ELIMINANDO ESPONTANEO EN BAÑO , DIURESIS POSITIVA ,NO
DEPOSICION AL MOMENTO ABDOMEN BLANDO NO DOLOROSO A LA PALPACION, MIEMBRO
INFERIORES MOVILES SIN EDEMA ,A LA TOMA DE SIGNOS VITALES HEMODINAMICAMENTE ESTABLE
SIN SOPORTE DE OXIGENO SATURANDO ADECUADAMENTE.SE DA EDUCACION SOBRE DERECHOS Y
DEBERES,RIESGO DE CAIDAS RUTAS DE EVACUACION, MANEJO DE RESIDUOS CUIDADOS DE
ENFERMERIA,SIN COMPLICACIONES NI CAMBIOS AL MOMENTO
ACTIVIDADES PENDIENTES PENDIENTE REPORTE DE UROCULTIVO
TABLETA*2.5MG
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
RIESGO DE CAIDAS
FECHA 20231106
HORA 2229

3 MESES
PUNTAJE TOTAL 65
TIMBRE CERCANO SI
INMOVILIZACION NO

SEDACION NO
BAÑO EN CAMA NO
BAÑO EN DUCHA SI
LEVANTAR SI
FEC MOD 20231106
HOR MOD 2229
USUARIO RUBEN DARIO MENDEZ PALENCIA
RIESGO LPP
ESTIMULOS DOLOROSOS
NUTRICIÓN ADECUADA
PUNTAJE TOTAL 21
FECHA 20231106
HORA 2229
USUARIO RUBEN DARIO MENDEZ PALENCIA
#008000
VACUNACION
A U T O R:
MENDEZ PALENCIA RUBEN DARIO CC 1057306083 AUXILIAR DE ENFERMERIA Reg: NA Firma
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?

2023/11/07 00:5 MORFINA JGA PRELLENA*10MG/10ML 1 ENDOVENOSA PREVIAMENTE USADO 24

EVOLUCION ORDENES MEDICAS INSUMOS
A U T O R:
MARIN GIRALDO CHRISTIAN DAVID CC 1058820234 MEDICINA GENERAL Reg: 1058820234 Firma
® NOTA ENFERMERIA
PLAN DE ENFERMERIA
FECHA 20231107
HORA 0044
DX 4-SEGURIDAD/PROTECCION: RIESGO DE INFECCIÓN
ACTIVIDAD ENF GARANTIZAR UNA MANIPULACIÓN ASÉPTICA DE TODAS LAS VÍAS I.V.
FEC MOD 20231107
HOR MOD 0044
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA

CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
SIGNOS VITALES.
2023/11/07 6:02 80 1.77 25.5 112 68 82.66666 69 18 36.3 91%SINO2 NA 15 1
® NOTA ENFERMERIA
SUBJETIVO PACIENTE QUE EN RONDAS DE SEGURIDAD REFIERE SENTIRSE BIEN DURANTE LA NOCHE SIN
DOLOR NI MALESTAR GENERAL
OBJETIVO PACIENTE DE SEXO MASCULINO DE 64 AÑOS DE EDAD EN SU UNIDAD EN CAMA ACOSTADO SIN
COMPAÑIA DE FAMILIAR,CON BARANDAS DE SEGURIDAD ELEVADAS, CON TABLERO Y MANILLAS DE
IDENTIFICACION CLASIFICADAS SEGUN SU RIESGO.CONSCIENTE ORIENTADO,ALERTA,
COMUNICATIVO.AFEBRIL, ACEPTA VIA ORAL Y TRATAMIENTO FARMACOLOGICO, EN APARENTES
BUENAS CONDICIONES GENERALES.AL EXAMEN FISICO SE OBSERVA, CON MUCOSAS ORALES
HUMEDAS,CON MIEMBROS SUPERIORES MOVILES SIN EDEMA,CON CATETER #22 MAS CONECTOR
DE SEGURIDAD EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO, FIJADO CON FIXOMUL SEGUN PROTOCOLO
INSTITUCIONAL,SIN SIGNOS DE INFECCION NI DE ENRROJECIMIENTO, SIN APARENTES SIGNOS DE
FLEBITIS,ELIMINANDO ESPONTANEO EN BAÑO , DIURESIS POSITIVA ,NO DEPOSICION AL MOMENTO
ABDOMEN BLANDO NO DOLOROSO A LA PALPACION, MIEMBRO INFERIORES MOVILES SIN EDEMA ,A
LA TOMA DE SIGNOS VITALES HEMODINAMICAMENTE ESTABLE SIN SOPORTE DE OXIGENO
SATURANDO ADECUADAMENTE DURANTE LA NOCHE PASA ESTABLE SIN DOLOR NI MALESTAR
GENERAL,SE OBSERVA DORMIR EN INTERVALOS LARGOS,SE LE TOMAN LABORATORIOS DE
CONTROL SE VIGILA PATRON RESPIRATORIO .SE DA EDUCACION SOBRE DERECHOS Y DEBERES,
RIESGO DE CAIDAS RUTAS DE EVACUACION, MANEJO DE RESIDUOS CUIDADOS DE ENFERMERIA,SIN
COMPLICACIONES NI CAMBIOS AL MOMENTO
2023/11/07 00:0 MORFINA JGA PRELLENA*10MG/10ML - JERINGA PRELLENA 1 IV PARA SALDAR CUENTA
MULTIDOSIS
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?

VACUNACION
A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA
2023/11/07 6:00 ENOXAPARINA SODICA SOLUCION INYECTABLE 80MG/0.8ML - 1 SUC
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
CONDICIONES NINGUNA
SUBJETIVO MEDICINA INTERNA PACIENTE DE 64 AÑOS DE EDAD

--- IDX: 1. ANGINA INESTABLE ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR - 2. POP CTT (3 NOVIEMBRE 2023):
ESTENOSIS SEVERA EN ARTERIA DESCENDENTE ANTERIOR. + STENT EN ACX SIN REESTENOSIS
INTRASTENT SIGNFICATIVAS. + ESTENOSIS MODERADA EN ARTERIA CORONARIA DERECHA. 3.
CARDIOPATIA ISQUEMICA CRÓNICA FEVI 66% , 4. POP ARTERIOGRAFIA CORONARIA (25 MAYO 2023)
STENT ACX Y ACD. 5. FIBROMIALGIA 6. ARTRITIS REUMATOIDE 7. HIPERTIROIDISMO
---ESTABLE
BUEN PATRON RESPIRATORIO SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, NORMOCÉFALO NO
MASAS NI PROTRUSIONES, MUCOSAS HÚMEDAS Y ROSADAS, ESCLÉRAS ANICTÉRICAS , CUELLO
MÓVIL SIMÉTRICO NO SE PALPAN MASAS NI ADENOPATÍAS. TÓRAX SIMÉTRICO CON DOLOR A LA
PALPACIÓN EN ARTICULACIONES COSTOCONDRALES IZQUIERDA NORMOEXPANSIBLE
AUSCULTACIÓN PULMONAR CON MURMULLO VESICULAR LIMPIO, NO RONCOS SIBILANCIAS O
ESTERTORES, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SINCRÓNICOS CON EL PULSO DE BUENA INTENSIDAD,
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO , NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS, NO SIGNOS
DE IRRITACIÓN PERITONEAL, EXTREMIDADES SIMÉTRICAS MÓVILES SIN EDEMA, PERFUSION
MENOR A DOS SEGUNDOS, NEUROLÓGICO: ALERTA ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS, NO
SIGNOS MENÍNGEOS NO SIGNOS DE FOCALIZACIÓN NO DÉFICIT SENSITIVO NI MOTOR
TA 112/68 MMHG FC 69 LPM FR 19XMIN T 36.6C SATO2 91% FIO2 21%
---PARACLINICOS: (7) PCR 6.2 PLT 217.000 HB 12.9 LEUCO 6.000 (6) RX DE TORAX NORMAL.

ANÁLISIS Y PLAN PACIENTE DE 64 AÑOS CARIOPATIA ISQUEMICA CON FEVI CONSERVADA REVASCULARIZACION
PERCUTANEA PREVIA DE ACX, INGRESA EN CONTEXTO DE ANGINA DE PECHO INESTABLE, CON
DOCUMENTACION DE ESTENOSIS SEVERA DE ADA POR HEMODINAMIA INDICANDOSE CONCEPTO DE
CIRUGIA CARDIOVASCULAR, HA PERSISTIDO DOLOR TORACICO DURANTE LAS ULTIMAS 72 HORAS
LA CUAL SE REALIZO CURVA DE TROPONINAS FUE NEGATIVA SIN CAMBIOS ISQUEMICOS
ELECTROCARDIOGRAFICOS, HUBO FEBRICULA AISLADA SIN RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA,
SIN LEUCOCITOSIS , PCR LEVEMENTE ELEVADA, RX DE TORAX NORMAL, PDTE ECO ABDOMINAL Y
UROANALISIS. CONTINUA MANEJO.
MUERTE CEREBRAL?
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
@ DESTINO
EPICRISIS
ORGANOS Y/O TEJIDO?
A U T O R:
HURTADO SUBIA HENRY DANIEL NI 9867869 MEDICINA INTERNA Reg: 1284-07 Firma
® NOTA ENFERMERIA
ACTIVIDAD GARANTIZAR UNA MANIPULACIÓN ASÉPTICA DE TODAS LAS VÍAS I.V.
RESULTADO PACIENTE QUE ANTES DE LA ADMINSITRACION DE LOS MEDICAMENTOS NO REALIZMAOS

LAVADO DE MANOS CLINICO, HACEMOS DESINFECCION DE CONECTRO Y SE PEREMABILIZAN LAS
VIAS EV
FEC MOD 20231107
HOR MOD 1010
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?

VACUNACION
A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA
SUBJETIVO PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN
OBJETIVO RECIBO PACIENTE EN CAMA CON BARANDAS DE SEGURIDAD ELEVADAS EN COMPAÑIA DE FAMILAIR
SE OBSERVA CONCIENTE ORIENTADO CON BUEN APTORN RESPIRATORIO SIN SOPORTE D
EOXIGENO SUPLEMENTARIO MUCOAS HUEMDAS CUELLO MOVIL CON ACCESO VENOSO EN
MIEMBRO SUPERIOR IZQUEIRDO PARA PASO DE MEDICAMENTOS ABDOEMN DPEREISBLE ELIMINA
ESPONTOA EN BAÑO MOVILIZA EXTREMIDADES AMBUALTORIO A SUS NESECIDADES
ACTIVIDADES PENDIENTES CONTINAUR MANEJO MEDICO, CONTROL DE SIGNOS VITALES VIGILAR Y AVISAR CAMBIOS
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
RIESGO DE CAIDAS
FECHA 20231107
HORA 1125

3 MESES
PUNTAJE TOTAL 65
TIMBRE CERCANO SI
INMOVILIZACION NO
SEDACION NO

BAÑO EN CAMA NO
BAÑO EN DUCHA SI
LEVANTAR SI
FEC MOD 20231107
HOR MOD 1125
USUARIO JOSE ARTURO RUIZ CAMPEON
RIESGO LPP
ESTIMULOS DOLOROSOS
NUTRICIÓN ADECUADA
PUNTAJE TOTAL 21
FECHA 20231107
HORA 1125
#008000
VACUNACION
A U T O R:
RUIZ CAMPEON JOSE ARTURO CC 18522818 AUXILIAR DE ENFERMERIA Reg: 0 Firma
® NOTA ENFERMERIA

TABLETA*2.5MG
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
SIGNOS VITALES.
2023/11/07 17:18 80 1.77 25.5 106 74 84.66666 59 18 35.6 96 N.A 15 2
® NOTA ENFERMERIA
OBJETIVO PACIENTE QUE AL MOMENTO SE OBSERVA EN CAMA CON BARANDAS DE SEGURIDAD ELEVADAS EN
COMPAÑIA DE FAMILAIR SE OBSERVA CONCIENTE ORIENTADO CON BUEN APTORN RESPIRATORIO
SIN SOPORTE D EOXIGENO SUPLEMENTARIO MUCOAS HUEMDAS CUELLO MOVIL CON ACCESO
VENOSO EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUEIRDO PARA PASO DE MEDICAMENTOS ABDOEMN
DPEREISBLE ELIMINA ESPONTOA EN BAÑO MOVILIZA EXTREMIDADES AMBUALTORIO A SUS
NESECIDADES; DURANTE EL TURNO PASA EN ESTABLES CONDICONES INTERACTUANOD CON ELE
MDIOA CEPT AY TOELRA LOS MEDICAMENOTS ADMSINTRADOS Y LA VIA ORAL SE LE TOMAN SIGNOS
VITALES DE CONTROL QUEDA ENE STABLES CONDICONES
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:

® NOTA ENFERMERIA
ADM MEDICAMENTOS ESPECIALES

FECHA 20231107
HORA 1200
MEDICAMENTO METROTEXATE POR 2.5 MG
CANT APLICADA 1
OBSERVACION SC
USUARIO RUIZ CAMPEON JOSE ARTURO
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
SUBJETIVO ENTERADO DE HC, PACIENTE CON SINTOMAS DE ANGINA, ANTECEDENTE DE ACTP + STENT EN CX Y
DIAG. CATETERISMO: ESTENOSIS SEVERA DE ADA PROXIMAL, CON STENTS PERMEABLES.
OBJETIVO PACIWENTE CON ARTRITIS REUMATOIDEA MUY SEVERA, TOMA ESTEROIDES, METROTEXATE,
SULFAZALASINA. PACIENTE DE ELEVADO RIESGO QUIRURGICO DE INFECCION, DEHISCENCIA
ESTERNAL X OSTEOPOROSIS.

ANÁLISIS Y PLAN PLAN/ NO SE CONSIDERA CANDIDATO A CIRUGIA, SE SOLICITA REVALORAR X HEMODINAMIA PARA
DEFINIR POSIBILIDAD DE MANEJO PERCUTANEA
CONFIRMACION ESPECIALISTA .
IDENTIFICACION 71576206 REG 15834-89 FIRMA
MUERTE CEREBRAL?
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
@ DESTINO
EPICRISIS
ORGANOS Y/O TEJIDO?
A U T O R:
MEJIA LOPERA DIEGO NI 71576206 CIRUGIA CARDIOVASCULAR Reg: 15834-89 Firma
SIGNOS VITALES.
2023/11/07 22:11 80 1.77 25.5 126 82 96.66666 62 19 36.2 95% NA 15 2
® NOTA ENFERMERIA
2023/11/07 20:00 TRIMETAZIDINA DICLORHIDRATO TABLETA 35MG - VASTAREL 1 1 TAB VO OM
2023/11/07 20:00 BISOPROLOL FUMARATO TABLETA 2.5MG - CONCOR 1 1 TAB VO OM
TABLETA*2.5MG
2023/11/07 20:00 ENALAPRIL MALEATO TABLETA 5MG - TABLETA*5MG 1 1 TAB VO OM
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
RIESGO DE CAIDAS
FECHA 20231107

HORA 2211

3 MESES
PUNTAJE TOTAL 65
TIMBRE CERCANO SI
INMOVILIZACION NO
SEDACION NO
BAÑO EN CAMA NO
BAÑO EN DUCHA SI
LEVANTAR SI
FEC MOD 20231107
HOR MOD 2211
USUARIO MARIA CLAUDIA BETANCUR CARDONA
RIESGO LPP
ESTIMULOS DOLOROSOS
NUTRICIÓN ADECUADA

PUNTAJE TOTAL 20
FECHA 20231108
HORA 1106
USUARIO OLGA LILIANA REYES SANCHEZ
#008000
VACUNACION
A U T O R:
BETANCUR CARDONA MARIA CLAUDIA CC 25101681 AUXILIAR DE ENFERMERIA Reg: 0 Firma
® NOTA ENFERMERIA
2023/11/08 00:0 PREGABALINA CAPSULA DURA 75MG - LYRICA CAPSULA*75MG 1 1 TAB VO OM
FECHA 20231108
HORA 000250
SERVICIO CATETERISMO O CANALIZACION DE VENA SOD POR CADA ACTIVIDAD (INCLUYE:MANO DE OBRA,
CATETER Y CONECTOR)
NOTA SE CAMBIA SITIO DE VENOPUNCION POR DOLOR EN SITIO DE PUNCION, SE EMPLEA VENOCAT 20 Y
SE DEJA CONECTOR.
USUARIO BETANCUR CARDONA MARIA CLAUDIA
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA

2023/11/08 6:00 ESOMEPRAZOL TAB.*40MG - TABLETA*40MG 1 1 TAB VO OM
2023/11/08 6:00 ENOXAPARINA SODICA SOLUCION INYECTABLE 80MG/0.8ML - 1 1 AMP SC OM
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA
PLAN DE ENFERMERIA
FECHA 20231108
HORA 0516
DX 240-ACTIVIDAD/REPOSO: RIESGO DE DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDÍACO
ACTIVIDAD ENF MONITORIZAR LOS SIGNOS VITALES CON FRECUENCIA.
FEC MOD 20231108
HOR MOD 0516
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:

SIGNOS VITALES.
2023/11/08 5:39 80 1.77 25.5 112 68 82.66666 64 18 36.2 96% NA 15 2
® NOTA ENFERMERIA
SUBJETIVO USUARIA REFIERE SENTIRSE UN POCO MEJOR
OBJETIVO USUARIO OCN DIAGNOSTICO DE ANGINA INESTABLE NOTA RETROSPECTIVA, SIENDO LAS 19+00
RECIBO USUARIO EN SU UNIDAD EN APARENTE BUEN ESTADO GENERAL, CONCIENTE, ORIENTADO,
AFEBRIL, COMUNICATIVO, CON BUEN PATRON RESPIRATORIO SIN SOPORTE ADICIONAL DE
OXIGENO CON ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION CON ACCESO
VENOSO PERIFERICO EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO CON VENOCAT 22 Y CONECTOR, BIEN
PERFUNDIDO CON ADECUADO LLENADO CAPILAR NO EDEMA DE MIEM BROS OINFERIORES, CON
MANILLAS DE IDENTIFICACION DEBIDAMENTE DILIGENCIADAS, DURANTE LA NOCHE SE OBSERVA
DORMIR A INTERVOS LARGOS, ACEPTA Y TOLERA MEDICACION, AMBULATORIO A SUS
NECESIDADES, ELIMIANA ESPONTANEMANTE EN BAÑO NO HACE DEPOSICION, SE REALIZA CAMBIO
DE SITIO DE VENOPUNCION PORUQ USUARIO REFIERE DOLOR EN SITIO DE PUNCION, SE EMPLEA
VENOCAT 20 Y SE DEJA CONECTOR, SE INICIAN MEDIOS FISICOS CON SULFATO DE MAGNESIO,
CONTINUA EN SU UNIDAD SIN ACOMPAÑATE. FUE VALORADO POR EL DOCTOR MEJIA CIRUJANO
CARDIOVASCULAR EL CUAL OCNEPTUA, PLAN/ NO SE CONSIDERA CANDIDATO A CIRUGIA, SE
SOLICITA REVALORAR X HEMODINAMIA PARA DEFINIR POSIBILIDAD DE MANEJO PERCUTANEA
ACTIVIDADES PENDIENTES VALORACION POR HEMODINAMIA, HEMOCULTIVAR SI PRESENTA TEMPERATURA
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA
CONTROL GLUCOMETRIA
FECHA 20231108
HORA 0600
RESULTADO 92 MG/DL

FEC MOD 20231108
HOR MOD 0706
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
CONDICIONES NINGUNA

---ESTABLE
---PARACLINICOS: (7) ECO ABDOMINAL NORMAL. UROANALISIS CONTAMINADO SIN PIURIA. PCR 6.2
PLT 217.000 HB 12.9 LEUCO 6.000 (6) RX DE TORAX NORMAL.
CIRUGIA CARDIOVASCULAR EL CUAL SUGIERE REAVLORACION POR HEMODINAMIA DADO NO
CANDIDATO PARA MANEJO QUIRURGICO, DOLOR TORACICO DURANTE FIN DE SEMANA LA CUAL SE
REALIZO CURVA DE TROPONINAS FUE NEGATIVA SIN CAMBIOS ISQUEMICOS
SIN LEUCOCITOSIS , PCR LEVEMENTE ELEVADA, RX DE TORAX NORMAL, ECO ABDOMINAL NORMAL
PDEORINA CONTAMINADO. CONTINUA MANEJO. SI REAPARECE DIARREA SE SOLICITA
COPROSCOPICO.

MUERTE CEREBRAL?
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
@ DESTINO
EPICRISIS
ORGANOS Y/O TEJIDO?
A U T O R:
RESPUESTA INTERCONSULTA Fecha: 2023/11/08 Hora: 9:25:09 Codigo Formato: 457

CONDICIONES NINGUNA
SUBJETIVO VALORACION POR HEMODINAMIA DR FRANKLIN HANNA CARDIOLOGO HEMODINAMISTA

DE DOLOR TORACICO. SIN CAMBIOS EN EKG Y CON CARDIOENZIMAS NEGATIVAS SE REALIZA CTT
CON ESTENOSIS SEVERA EN ARTERIA DESCENDENTE ANTERIOR, STENT EN ACX SIN REESTENOSIS
INTRASTENT SIGNFICATIVAS, ESTENOSIS MODERADA EN ARTERIA CORONARIA DERECHA,
VALORADO POR CIRUGIA CARDIOVASCULAR CONSIDERA EL PACIENTE NO TIENE INDICACION DE
MANEJO QUIRURGICO
SE CONSIDERA SE REALIZA ACTP DE ADA CON APOYO DE IVUS MAS APOYO DE ANESTESIOLOGIA
CARDIOVASCULAR
LA UTILIZACION DE IVUS EN LESIONES PROXIMALES DE ADA Y TCI DISMINUYE MORTALIDAD DE
PACIENTE EN 50%
INICIAR ANTIAGREGACION DUAL CON PRASUGREL ASA
EL PACIENTE PRESENTA SI
MUERTE CEREBRAL?
ORDENES CX INTRAHOSPITALARIA
DX CARDIOMIOPATIA ISQUEMICA
CIRUGIA ANGIOPLASTIA CORONARIA PERCUTANEA (ENDOVASCULAR) UNO O DOS VASOS

TIPO DE CIRUGIA 3. PRIORITARIA
CIRUJANO HANNA QUESADA FRANKLIN LEONARDO
TIEMPO QUIRURGICO 1
TIPO ANESTESIA GENERAL
HORAS DE AYUNO NECESARIAS 12
CATEGORIA CESAREA CATEGORIA I
REQUIERE HOSPITALIZACION POSTQUIRURGICA
MICROSCOPIO NO
INTENSIFICADOR NO
MESA RADICULAR NO
MATERIAL DE OSTEOSINTESIS NO
PREPARACION DE COLON NO
INSUMOS ESPECIALES NO
OBSERVACION ADMISIONES APOYO DE ANESTESIOLOGIA CARDIOVASCULAR
OBSERVACION FARMACIA NO
FEC MOD 20231108
HOR MOD 0910
DX ANGINA INESTABLE
CIRUGIA ULTRASONIDO INTRAVASCULAR DIAGNOSTICO
CIRUJANO HANNA QUESADA FRANKLIN LEONARDO
TIEMPO QUIRURGICO 1
REQUIERE HOSPITALIZACION UCI
MICROSCOPIO NO

INTENSIFICADOR NO
MESA RADICULAR NO
OBSERVACION ADMISIONES ..
FEC MOD 20231108
HOR MOD 0910
DX CARDIOMIOPATIA ISQUEMICA
CIRUGIA HONORARIOS DE ANESTESIA CARDIOVASCULAR
CIRUJANO MARIN CERON ANDRES
TIEMPO QUIRURGICO 1
REQUIERE HOSPITALIZACION UCI
MICROSCOPIO NO
INTENSIFICADOR NO
MESA RADICULAR NO
OBSERVACION ADMISIONES ..
FEC MOD 20231108

HOR MOD 0910
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
@ DESTINO
EPICRISIS
ORGANOS Y/O TEJIDO?
REMITIDO A PROGRAMA DE PYP REMISIÓN A ODONTOLOGIA PROFILAXIS Y REMOCION DE PLACA BACTERIANA
A U T O R:
HEMODINAMICA
2023/11/08 10:29:46 CLINICO COPROSCOPICO 1 SS JHON JAIRO MARTINEZ
PATIÑO 20231114 055702: SIN
PARASITOS INTESTINALES,
SIN INFECCION
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
2023/11/08 10:29 MORFINA JGA PRELLENA*10MG/10ML 1 ENDOVENOSA 2 MG IV CADA 6 HORAS 6

EVOLUCION ORDENES MEDICAS SE IMPRIME CONTROLADO . EN CASO DE PERSISTIR DIARREA REALIZAR COPROSCOPICO
A U T O R:
ATEHORTUA ROJAS BEATRIZ EUGENIA CC 1113037373 MEDICINA GENERAL Reg: 1113037373 Firma
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?

2023/11/08 10:52 PRASUGREL TABLETA 10MG 1 ORAL 10 MG VIA ORAL CADA DIA 24

EVOLUCION ORDENES MEDICAS SE FORMULA PRASUGREL SIGUIENDO INDICACIONES DE HEMODINAMIA, AVAL DE MEDICINA
INTERNA
A U T O R:
SIGNOS VITALES.
2023/11/08 11:05 80 1.77 25.5 137 92 107 110 18 35 95 SIN O2 NA 15 2
® NOTA ENFERMERIA
OBJETIVO RECIBO PACIENTE EN UNIDAD EN CAMA SE OBSERVA ESTABLE, , DESPIERTO, CONSCIENTE ,
ORIENTADO, AFEBRIL , MUCOSAS HIDRATADAS ,SiN SOPORTE DE OXIGENO SATURANDO BIEN, SIN
DIFICULTAD RESPIRATORIA , CATETER EN MSD CON SEGURIDAD DE 20+ CONECTOR 08-11-2023
PERMEABLE PARA TTO MEDICO SIN SIGNOS DE INFECCION NI FLEBITIS , MIEMBROS SUPERIORES
LOS MOVILIZA CON LEVE DIFICULTAD , ABDOMEN DEPRESIBLE , ELIMINA EN BAÑO, EXTREMIDADES
INFERIORES MOVILES, SIN EDEMA , AMBULATORIO A SUS NECESIDADES BASICAS , PIEL SANA , CON
MANILLAS DE IDENTIFICACION CORRESPONDIENTES , TIMBRE CERCANO , BARANDAS ELEVADAS
CON ACOMPAÑANTE , NO REFIERE AL MOMENTO NOVEDADES NI PERDIDAS DE SUS PERTENENCIAS
, EN RONDA SE PRESENTA PERSONAL QUE LO ATIENDE SE SALUDA SE RECUERDA DERECHOS Y
DEBERES, SE INGRESA LA HABITACION CON ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL PACIENTE
QUE AL MOMENTO SE ENCUENTRA ESTABLE
ACTIVIDADES PENDIENTES PENDIENTE VALORACION POR HEMODINAMIA, REPORTE DE ECO DE ABDOMEN REPORTE DE
URUCULTIVO
TABLETA*2.5MG
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?

RIESGO DE CAIDAS
FECHA 20231108
HORA 1106

3 MESES
PUNTAJE TOTAL 65
TIMBRE CERCANO SI
INMOVILIZACION NO
SEDACION NO
BAÑO EN CAMA NO
BAÑO EN DUCHA SI
LEVANTAR SI
FEC MOD 20231108
HOR MOD 1106
USUARIO OLGA LILIANA REYES SANCHEZ
VACUNACION
A U T O R:
REYES SANCHEZ OLGA LILIANA CC 28588406 AUXILIAR DE ENFERMERIA Reg: NA Firma

® NOTA ENFERMERIA
ACTIVIDAD MONITORIZAR LOS SIGNOS VITALES CON FRECUENCIA.
RESULTADO SE HACE TOMA DE SIGNOS VITALES INCLUYENDO FC CON PROTOCOLO INSTITUCIONAL
FEC MOD 20231108
HOR MOD 1132
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
SIGNOS VITALES.
2023/11/08 15:34 80 1.77 25.5 122 73 89.33333 63 20 36 96 SIN O2 NA 15 1
® NOTA ENFERMERIA
OBJETIVO PACIENTE EN UNIDAD EN CAMA DURANTE LE DIA PASA BIEN AL MOMENTO SE OBSERVA ESTABLE,
AFEBRIL , MUCOSAS HIDRATADAS ,SiN SOPORTE DE OXIGENO SATURANDO BIEN, SIN DIFICULTAD
RESPIRATORIA , CATETER EN MSD CON SEGURIDAD DE 20+ CONECTOR 08-11-2023 PERMEABLE
PARA TTO MEDICO SIN SIGNOS DE INFECCION NI FLEBITIS , MIEMBROS SUPERIORES LOS MOVILIZA
CON LEVE DIFICULTAD , ABDOMEN DEPRESIBLE , ELIMINA EN BAÑO CON DEPOSICION EN LE TURNO
, EXTREMIDADES INFERIORES MOVILES, SIN EDEMA , AMBULATORIO A SUS NECESIDADES BASICAS ,
PIEL SANA , SE REALIZA TOMA DE SIGNOS VITALES CON PARAMETROS ESTABLES , SE SUMINISTRA
TTO INDICADO TOLERANDO BIEN AL IGUAL SU VIA ORAL , SIN REACCIONES ADVERSAS AL MOMENTO
, SE ACTUALIZA ESCALA DE RIESGO DE CAIDAS , CON MANILLAS DE IDENTIFICACION
CORRESPONDIENTES , TIMBRE CERCANO , BARANDAS ELEVADAS CON ACOMPAÑANTE , NO
REFIERE AL MOMENTO NOVEDADES NI PERDIDAS DE SUS PERTENENCIAS , EN RONDA SE
PRESENTA PERSONAL QUE LO ATIENDE SE SALUDA SE RECUERDA DERECHOS Y DEBERES, SE
INGRESA LA HABITACION CON ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL PACIENTE QUE AL
MOMENTO SE ENCUENTRA ESTABLE EL DIA DE HOY REAJUSTAN TTO
ACTIVIDADES PENDIENTES PENDIENTE VALORACION POR HEMODINAMIA, REPORTE DE ECO DE ABDOMEN REPORTE DE
URUCULTIVO

2023/11/08 14:00 PRASUGREL TABLETA 10MG - EFFIENT TABLETA*10MG 1 VO
MULTIDOSIS
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
REYES SANCHEZ OLGA LILIANA CC 28588406 AUXILIAR DE ENFERMERIA Reg: NA Firma
® NOTA ENFERMERIA
CONTROL GLUCOMETRIA
FECHA 20231108
HORA 1800
RESULTADO 110 MGDL
FEC MOD 20231108
HOR MOD 1747
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?

VACUNACION
A U T O R:
SIGNOS VITALES.
2023/11/08 19:36 80 1.77 25.5 104 68 80 63 19 36.3 93 N.A 15 2
® NOTA ENFERMERIA
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
RIESGO DE CAIDAS
FECHA 20231108
HORA 1936

3 MESES
PUNTAJE TOTAL 65
TIMBRE CERCANO SI

INMOVILIZACION NO
SEDACION NO
BAÑO EN CAMA NO
BAÑO EN DUCHA SI
LEVANTAR SI
FEC MOD 20231108
HOR MOD 1936
RIESGO LPP
ESTIMULOS DOLOROSOS
NUTRICIÓN ADECUADA
PUNTAJE TOTAL 20
FECHA 20231108
HORA 1936
#008000
VACUNACION
A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA

CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA
TABLETA*2.5MG
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?

VACUNACION
A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA
NESECIDADES; DURANTE LE TURNO PASA EN ESTABLES CONDICIONES DUERME INTERVALOS
MEDIOS ACEPTA Y TOLERA LOS MEDICAMENOTS ADMSITRADOS SE LE TOMAN SIGNOS VITALES D
ECONTROL QUEDA EN ESTABLES CONDICIONES
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA
PLAN DE ENFERMERIA
FECHA 20231109
HORA 0458
DX 240-ACTIVIDAD/REPOSO: RIESGO DE DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDÍACO
ACTIVIDAD ENF MONITORIZAR EL ESTADO CARDIOVASCULAR.
FEC MOD 20231109
HOR MOD 0458

CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
SIGNOS VITALES.
2023/11/09 6:03 80 1.77 25.5 119 82 94.33333 68 18 36 97 N.A 15 2
® NOTA ENFERMERIA
CONTROL GLUCOMETRIA
FECHA 20231109
HORA 0500
RESULTADO 97
UNIDADES ADMINISTRADAS .
INSULINA ADMINISTRADA .
FEC MOD 20231109
HOR MOD 0603
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION

A U T O R:
CONDICIONES NINGUNA

---ESTABLE
---PARACLINICOS: (8) UROCULTIVO NEGATIVO. (7) ECO ABDOMINAL NORMAL. UROANALISIS
CONTAMINADO SIN PIURIA. PCR 6.2 PLT 217.000 HB 12.9 LEUCO 6.000 (6) RX DE TORAX NORMAL.
PDEORINA CONTAMINADO. CONTINUA MANEJO.
MUERTE CEREBRAL?
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
@ DESTINO
EPICRISIS
ORGANOS Y/O TEJIDO?

A U T O R:
SIGNOS VITALES.
2023/11/09 10:32 80 1.77 25.5 137 80 99 64 19 36.5 97 NA 15/15 0
® NOTA ENFERMERIA
TABLETA*2.5MG
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
RIESGO DE CAIDAS
FECHA 20231109
HORA 1032

3 MESES
PUNTAJE TOTAL 65

TIMBRE CERCANO SI
INMOVILIZACION NO
SEDACION NO
BAÑO EN CAMA NO
BAÑO EN DUCHA SI
LEVANTAR SI
FEC MOD 20231109
HOR MOD 1032
RIESGO LPP
ESTIMULOS DOLOROSOS
NUTRICIÓN ADECUADA
PUNTAJE TOTAL 21
FECHA 20231109
HORA 2310
USUARIO LUZ MIRIAM CARDONA CASTAÑO
#008000
VACUNACION
A U T O R:

® NOTA ENFERMERIA
ACTIVIDAD MONITORIZAR EL ESTADO CARDIOVASCULAR.
RESULTADO PACIENTE QUE SE LE TOMAN SIGNOS VITALES 2 VECES POR TURNO COMO ESTA ESTIPULADO
EN PROTCOOLO DE ENFERMERIA SI EL PACIENTE SE ENCUENTRA ESTABLE
FEC MOD 20231109
HOR MOD 1218
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA
MULTIDOSIS
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:

SIGNOS VITALES.
2023/11/09 16:39 80 1.77 25.5 80 60 66.66666 56 18 36.9 94 NA 15/15 0
® NOTA ENFERMERIA
SUBJETIVO PACIENTE REFIERE"PASAR BIEN ,DOLOR CONTROLADO"
OBJETIVO SE OBSERVA PACIENTE HASTA EL MOMENTO PASAR EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES,

ACEPTA Y TOLERA LA VIA ORAL,TRATAMIENTO ORDENADO,DIURESIS ESPONTANEA EN BAÑO,NO
DEPOSICION, DEAMBULA,BAÑO EN DUCHA ,SE HIDRATA PIEL,REALIZA CAMBIOS POSTURALES,
DUERME INTERVALOS CORTOS,CIFRAS TENSIONALES BAJAS,SE CUMPLEN ORDENES MEDICAS, EN
COMPAÑIA DE FAMILIAR,TIMBRE CERCANO ,MANILLAS DE IDENTIFICACION, UNIDAD CON BARANDAS
DE SEGURIDAD ELEVADAS,HEMODINAMICAMENTE ESTABLE DENTRO DE SU CONDICION CLINICA
CONSCIENTE ,ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS(TIEMPO,LUGAR Y ESPACIO),AFEBRIL,SIN
SOPORTE DE OXIGENO ,BUEN PATRON RESPIRATORIO,COMUNICATIVO ,CATETER PERIFERICO # 20
(FI:6/11-FC:13/11)EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO SIN SIGNOS DE FLEBITIS,ABDOMEN
DEPRESIBLE NO DOLOR A LA PALPACION ,MOVILIZA SUS EXTREMIDADES,PIEL INTEGRA ,NO ZONAS
DE PRESION,AMBULATORIO ASISTIDO A SUS NECESIDADES.
ACTIVIDADES PENDIENTES VIGILAR DOLOR
2023/11/09 16:00 ISOSORBIDE DINITRATO TABLETA 10MG - TABLETA*10MG 0 NO SE ADMINISTRA POR CIFRAS TENSIONALES,
SE CUMPLE ORDEN MEDICA
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA
CONTROL GLUCOMETRIA
FECHA 20231109
HORA 1800

FEC MOD 20231109
HOR MOD 1811
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
SIGNOS VITALES.
2023/11/09 23:10 78 1.77 24.8 136 84 101.3333 95 22 36.7 92 SIN OXI 15 2
® NOTA ENFERMERIA
TABLETA*2.5MG
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
RIESGO DE CAIDAS
FECHA 20231109
HORA 2310

3 MESES

MARCHA DEBIL
PUNTAJE TOTAL 55
TIMBRE CERCANO SI
INMOVILIZACION NO
SEDACION NO
BAÑO EN CAMA NO
BAÑO EN DUCHA SI
LEVANTAR SI
FEC MOD 20231109
HOR MOD 2310
VACUNACION
A U T O R:
CARDONA CASTANO LUZ MIRIAM CC 24628839 AUXILIAR DE ENFERMERIA Reg: 2088 Firma
® NOTA ENFERMERIA
PLAN DE ENFERMERIA
FECHA 20231110
HORA 0216
DX 155-SEGURIDAD/PROTECCION: RIESGO DE CAÍDAS

ACTIVIDAD ENF SOLICITAR EL ACOMPAÑAMIENTO DE UN FAMILIAR
FEC MOD 20231110
HOR MOD 0216
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA
CONTROL GLUCOMETRIA
FECHA 20231110
HORA 0600
RESULTADO 122MGLDL
UNIDADES ADMINISTRADAS NO
INSULINA ADMINISTRADA NO
FEC MOD 20231110
HOR MOD 0357
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?

VACUNACION
A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA
2023/11/10 00:0 MORFINA JGA PRELLENA*10MG/10ML - JERINGA PRELLENA 0 IV 2 MG
MULTIDOSIS
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
SIGNOS VITALES.
2023/11/10 5:26 78 1.77 24.8 138 82 100.6666 80 22 36.4 94 SIN OXI NO 15 2
® NOTA ENFERMERIA
SUBJETIVO PACIENTE REFIERE ESTABLE
OBJETIVO PACIENTE EN UNIDAD CON MANILLA DE IDENTIFICACION EN COMPAÑIA DE FAMILIAR,

PACIENTETRANQUILO,COMUNICATIVO,AFEBRIL,CON MUCOSAS ORLAES HUMEDAS, AMBULATORIO
ASITID A SUS NECESIDADES BASICAS,HASTA EL MOMENTO SE OBSERVA PASAR EN APARENTES
ESTABLES CONDICIONES GENERALES SIN SOPORTE DE OXIGENO CON BUEN PATRON
RESPIRATORIO, SATURANDO SOBRE 90 %, MMSS SIN EDEMA CON CATETER VENOSO PARA TTO
MEDICO SIN SIGNOS DE FLEBITIS,ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, SE OBSERVA CON PIEL SANA,
ELIMINO NO DEPOSICION
ACTIVIDADES PENDIENTES VIGIALR PATRON RESPIRATORIO,CONTINUAR TTO MEDICO,AVC
MULTIDOSIS

CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
CONDICIONES NINGUNA

---ESTABLE
---PARACLINICOS: (8) UROCULTIVO NEGATIVO. (7) ECO ABDOMINAL NORMAL. UROANALISIS
CONTAMINADO SIN PIURIA. PCR 6.2 PLT 217.000 HB 12.9 LEUCO 6.000 (6) RX DE TORAX NORMAL.
PDEORINA CONTAMINADO UROCULTIVO NEGATIVO. CONTINUA MANEJO.
MUERTE CEREBRAL?

CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
@ DESTINO
EPICRISIS
ORGANOS Y/O TEJIDO?
A U T O R:
ORDENES IMAGENES
2023/11/10 8:06:42 CLINICO RADIOGRAFIA DE DEDOS EN MANO 2 BILATERAL
2023/11/10 8:06:42 CLINICO RADIOGRAFIA DE PIE AP Y2 BILATERAL
LATERAL
2023/11/10 8:06:42 CLINICO RADIOGRAFIAS EN EXTREMIDADES2 BILATERAL
PROYECCIONES ADICIONALES:
STRESS TUNEL OBLICUAS O
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?

EVOLUCION ORDENES MEDICAS PACIENTE DE 64 AÑOS CON ENFERMEDAD CORONARIA A ESPERA DE REVASCULARIZACION QUIEN
TIENE ARTRITIS REUMATOIDEA DE BASE Y DE MANERA AMBULATORIA SE HABIA SOLICITADO
RADIOGRAFIA DE MANOS, TOBILLOS Y DE STRES PARA CON ELLO SER VALORADO POR
REUMATOLOGIA Y DEFINIR AJUSTE DEL TRATAMIENTO DMARD. TIENE CITA AMBULATORIA PARA
DICHOS ESTUDIOS EL DIA DE HOY, SE HABLA CON AUDITORIA MÉDICA QUIEN INFORMA DESDE EPS
SURA DAN AUTORIZACION PARA REALIZAR DICHOS EXAMENES DE MANERA INTRAHOSPITALARIA
POR LO QUE SE CARGAN.
A U T O R:
ORDENES IMAGENES
2023/11/10 8:49:22 CLINICO RADIOGRAFIA DE DEDOS EN MANO 1 SS RX DE DEDOS DE LASIN HALLAZGOS
MANO IZQUIERDA
2023/11/10 8:49:22 CLINICO RADIOGRAFIA DE PIE AP Y1 SS RX DE PIE IZQUIERDO SIN HAL
LATERAL
2023/11/10 8:49:22 CLINICO RADIOGRAFIAS EN EXTREMIDADES1 SS RX DE MANO
PROYECCIONES ADICIONALES: IZQUIERDA CON
STRESS TUNEL OBLICUAS O PROYECCION OBLICUA
2023/11/10 8:49:22 CLINICO RADIOGRAFIA DE DEDOS EN MANO 1 SS RX DE DEDOS DE LAMNORMAL,--
MANO DERECHA

2023/11/10 8:49:22 CLINICO RADIOGRAFIA DE PIE AP Y1 SS RX DE PIE DERECHO NORMAL--
LATERAL
2023/11/10 8:49:22 CLINICO RADIOGRAFIAS EN EXTREMIDADES1 SS RX DE MANO DERECHA
PROYECCIONES ADICIONALES: CON PROYECCIÓN
STRESS TUNEL OBLICUAS O OBLICUA
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?

EVOLUCION ORDENES MEDICAS PACIENTE DE 64 AÑOS CON ENFERMEDAD CORONARIA A ESPERA DE REVASCULARIZACION QUIEN
TIENE ARTRITIS REUMATOIDEA DE BASE Y DE MANERA AMBULATORIA SE HABIA SOLICITADO
RADIOGRAFIA DE DEDOS DE LA MANO, OBLICUA DE LA MANO Y DE PIE BILATERAL PARA CON ELLO
SER VALORADO POR REUMATOLOGIA Y DEFINIR AJUSTE DEL TRATAMIENTO DMARD. TIENE CITA
AMBULATORIA PARA DICHOS ESTUDIOS EL DIA DE HOY, SE HABLA CON AUDITORIA MÉDICA QUIEN
INFORMA DESDE EPS SURA DAN AUTORIZACION PARA REALIZAR DICHOS EXAMENES DE MANERA
INTRAHOSPITALARIA POR LO QUE SE CARGAN.
A U T O R:
SIGNOS VITALES.
2023/11/10 10:37 78 1.77 24.8 115 82 93 61 19 36 97 N.A 15 2
® NOTA ENFERMERIA
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
RIESGO DE CAIDAS
FECHA 20231110
HORA 1037

3 MESES
MARCHA DEBIL
PUNTAJE TOTAL 55
TIMBRE CERCANO SI
INMOVILIZACION NO
SEDACION NO
BAÑO EN CAMA NO
BAÑO EN DUCHA SI
LEVANTAR SI
FEC MOD 20231110
HOR MOD 1037
RIESGO LPP
ESTIMULOS DOLOROSOS
NUTRICIÓN ADECUADA
PUNTAJE TOTAL 21

FECHA 20231110
HORA 2131
USUARIO JENNIFER LASSO RODRIGUEZ
#008000
VACUNACION
A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA
TABLETA*2.5MG
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA
ACTIVIDAD SOLICITAR EL ACOMPAÑAMIENTO DE UN FAMILIAR
RESULTADO PACIENTE QUE PERMANECE CON ACOMPAÑANTE DURANTE EL TURNO

USUARIO JESSICA AGUDELO GIRALDO
FEC MOD 20231110
HOR MOD 1609
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
AGUDELO GIRALDO JESSICA CC 1088242338 ENFERMERIA Reg: 1 Firma
SIGNOS VITALES.
2023/11/10 16:48 78 1.77 24.8 99 65 76.33333 62 18 35.2 95 N.A 15 2
® NOTA ENFERMERIA
NESECIDADES, DURANTE EL TURNO PASA ESTABLES CONDICONES INTERACTUANDO CON EL
MEDIO ACEPTA Y TOLERA LOS MEDICAMENOTS ADMISTRADOS Y LA VIA ORAL SE LE TOMAN SIGNOS
VITALES D EOCNTROL QUEDA EN ESTABLES CONDICIONES
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:

® NOTA ENFERMERIA
2023/11/10 12:00 ACIDO ACETILSALICILICO TABLETA*100MG - TAB*100MG 1 IV
2023/11/10 14:00 PRASUGREL TABLETA 10MG - EFFIENT TABLETA*10MG 1 IV
CONTROL GLUCOMETRIA
FECHA 20231110
HORA 1800
RESULTADO 110
FEC MOD 20231110
HOR MOD 1821
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
SIGNOS VITALES.
2023/11/10 21:31 78 1.77 24.8 107 69 81.66666 60 21 36 98 NA 15 0
® NOTA ENFERMERIA

TABLETA*2.5MG
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
RIESGO DE CAIDAS
FECHA 20231110
HORA 2131

3 MESES
MARCHA DEBIL
PUNTAJE TOTAL 55
TIMBRE CERCANO SI
INMOVILIZACION NO
SEDACION NO
BAÑO EN CAMA NO
BAÑO EN DUCHA SI
LEVANTAR SI

FEC MOD 20231110
HOR MOD 2131
RIESGO LPP
ESTIMULOS DOLOROSOS
NUTRICIÓN ADECUADA
PUNTAJE TOTAL 21
FECHA 20231110
HORA 2131
#008000
VACUNACION
A U T O R:
LASSO RODRIGUEZ JENNIFER CAROLINA CC 24397984 AUXILIAR DE ENFERMERIA Reg: NA Firma
® NOTA ENFERMERIA
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:

® NOTA ENFERMERIA
PLAN DE ENFERMERIA
FECHA 20231111
HORA 0019
DX 146-AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRES: ANSIEDAD
ACTIVIDAD ENF ANIMAR A LA FAMILIA A PERMANECER CON EL PACIENTE, SI ES EL CASO.
FEC MOD 20231111
HOR MOD 0019
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA
SUBJETIVO PACIENTE REFIERE SENTIRSE MEJOR
OBJETIVO PACIENTE QUE HASTA EL MOMENTO PASA EN UNIDAD EN CAMA CON BARANDAS DE SEGURIDAD
ELEVADAS PASA SIN COMPAÑIA DE FAMILIAR HASTA EL MOMENTO NO PRESENTA COMPLICACION
DENTRO DE SU CUADRO CLINICO CONCIENTE ORIENTADO AFEBRIL HIDRATADO COMUNICATIVO
CON BUEN PATRON RESPIRATORIO SIN SOPORTE DE OXIGENO SUPLEMENTARIO SATURANDO
SOBRE 90% CON CATETER VENOSO PERMEABLE SIN SIGNOS DE FLEBITIS NI DE INFECCION,
ABDOMEN NO DOLOROSO, EXTREMIDADES SIN EDEMA AMBULATORIO A SUS NECESIDADES
BASICAS, TOLERA BIEN TTO Y DIETA, ELIMINA EN BAÑO HASTA EL MOMENTO NO DEPOSICION SE
ACTUALIZA ESCALA DE RIESGO DE CAIDAS CON TIMBRE CERCANO Y CON MANILLAS DE
IDENTIFICACION SE UTILIZAN EPP
ACTIVIDADES PENDIENTES ANGIOPLASTIA +AIVUS

SI TEMPERATURA HEMOCULTIVAR
CONTROL DE SIGNOS VITALES
ADM TTO ORDENADO
AVISAR CAMBIOS

2023/11/11 6:00 MORFINA JGA PRELLENA*10MG/10ML - JERINGA PRELLENA 0 NO REFIERE DOLOR
MULTIDOSIS
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
SIGNOS VITALES.
2023/11/11 5:36 78 1.77 24.8 127 81 96.33333 61 20 36.1 98 NA 15 0
® NOTA ENFERMERIA
CONTROL GLUCOMETRIA
FECHA 20231111
HORA 0530
RESULTADO 96 MG/DL
FEC MOD 20231111
HOR MOD 0536
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?

VACUNACION
A U T O R:
SIGNOS VITALES.
2023/11/11 10:28 78 1.77 24.8 139 84 102.3333 69 20 36.3 96 NA 15 0
® NOTA ENFERMERIA
SUBJETIVO PACIENTE EN ESTABLES CONDICIONES
OBJETIVO PACIENTE EN UNIDAD EN COMPAÑIA DE FAMILIAR, RIESGO DE CAIDA ALTO, CON BARANDAS
ELEVADAS POR SU SEGURIDAD TIMBRE CERCANO , CON MANIILA DE IDENTIFICACION, PACIENTE
CONCIENTE ORIENTADO ALERTA CON BUEN DIALOGO, SIN ALTERACION EN EL PATRON
RESPIRATORIO SIN SOPORTE DE OXIGENO SUPLEMENTARIO, PRESENTA CATETER PERIFERICO
NUMERO 22 EN MSD FUNCIONAL PERMEABLE SIN SIGNOS DE FLEBITIS, ABDOMEN BLANDO NO
DOLOROSO, AMBULATORIO SUA NECESIDADES , ELIMINANDO EXPONTANEO EN BAÑO ,
EVALUACIONES REALIZADAS A ESTE PACIENTE HAN SIDO REALIZADAS CON ELEMENTOS DE
PROTECCION PERSONAL DE ACUERDO A PROTOCOLO INSTITUCIONAL
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
RIESGO DE CAIDAS
FECHA 20231111
HORA 1028

3 MESES
PUNTAJE TOTAL 65
TIMBRE CERCANO SI

INMOVILIZACION NO
SEDACION NO
BAÑO EN CAMA NO
BAÑO EN DUCHA SI
LEVANTAR SI
FEC MOD 20231111
HOR MOD 1028
USUARIO JESSICA VELASCO MAYORGA
RIESGO LPP
ESTIMULOS DOLOROSOS
NUTRICIÓN ADECUADA
PUNTAJE TOTAL 21
FECHA 20231111
HORA 2149
USUARIO MONICA MARIA MURILLO
#008000
VACUNACION
A U T O R:
VELASCO MAYORGA JESSICA CC 1010150471 AUXILIAR DE ENFERMERIA Reg: 1 Firma
® NOTA ENFERMERIA

TABLETA*2.5MG
2023/11/11 00:0 MORFINA JGA PRELLENA*10MG/10ML - JERINGA PRELLENA 1 2 MG EV ADMINISTRA EN TURNO ANTERIORES
MULTIDOSIS
2023/11/11 6:00 MORFINA JGA PRELLENA*10MG/10ML - JERINGA PRELLENA 1 2 MG EV ADMINISTRADO EN TURNO ANTERIOR
MULTIDOSIS
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA
ACTIVIDAD ANIMAR A LA FAMILIA A PERMANECER CON EL PACIENTE, SI ES EL CASO.
RESULTADO PACIENTE PASA SOLO DURANTE EL DIA.
FEC MOD 20231111
HOR MOD 1256
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?

VACUNACION
A U T O R:
CONDICIONES NINGUNA
SUBJETIVO RONDA ASISTENCIAL, DR DAVID ANDRES OCAMPO RAMIREZ , INTERNISTA DE TURNO, DR JHON
JAIRO MARTÍNEZ PATIÑO MÉDICO GENERAL, PACIENTE DE 64 AÑOS DE EDAD CON DIAGNÓSTICOS:
1. ANGINA INESTABLE ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR - 2. POP CTT (3 NOVIEMBRE 2023):
STENT ACX Y ACD. 5. FIBROMIALGIA 6. ARTRITIS REUMATOIDE 7. HIPERTIROIDISMO ---ESTABLE.
ASINTOMATICO A NIVEL CARDIOVASCULAR,PERO EN OCACIONES PRESENTA TOS SECA, NO FIEBRE,
SIGNOS MENÍNGEOS NO SIGNOS DE FOCALIZACIÓN NO DÉFICIT SENSITIVO NI MOTOR TA 139/84
MMHG FC 69 LPM FR 20XMIN T 36.3C SATO2 96% FIO2 21% ---PARACLINICOS: (8) UROCULTIVO
NEGATIVO. (7) ECO ABDOMINAL NORMAL. UROANALISIS CONTAMINADO SIN PIURIA. PCR 6.2 PLT
217.000 HB 12.9 LEUCO 6.000 (6) RX DE TORAX NORMAL.
P DE ORINA CONTAMINADO UROCULTIVO NEGATIVO. EN RONDA CON INTERNISTA SE ENCUENTRA
PACIENTE CON ESTABILIDAD HEMODINAMICA,SIN ANGINA EN EL MOMENTO, REFIERE TOS SECA
POSIBLE EFECTO SECUNDARIO AL ENALAPRIL POR LO CUAL SE INDICA SUSPENDER ENALAPRIL E
INICIAR LOSARTAN 50 MG CADA 12 HORAS, ADEMAS DE ADICIONA ATORVASTATINA 40 MG NOCHE,
RESTO DE MANEJO NO SE MODIFICA, SE LE EXPLICA CONDUCTA A PACIENTE REFIERE ENTENDER Y
ACEPTAR, VIGILANCIA ESTRICTA , AVISAR CAMBIOS. PENDIENTE ACTP DE ADA CON APOYO DE IVUS
MAS APOYO DE ANESTESIOLOGIA CARDIOVASCULAR INDICADA POR HEMODINAMIA.
MUERTE CEREBRAL?

2023/11/11 13:48 ATORVASTATINA TABLETA 20MG 2 ORAL 40 MG VIA O RAL CADA 24
NOCHE
2023/11/11 13:48 LOSARTAN POTASICO TABLETA 50MG 2 ORAL 50MG CAD A 12 HORAS 12
VIA ORAL
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
@ DESTINO
EPICRISIS
ORGANOS Y/O TEJIDO?
A U T O R:
SIGNOS VITALES.
2023/11/11 15:49 78 1.77 24.8 113 72 85.66666 61 20 36.2 93 NA 15 0
® NOTA ENFERMERIA
SUBJETIVO PACIENTE EN ESTABLES CONDICIONES
OBJETIVO PACIENTE EN UNIDAD CON MANILLA DE IDENTIFICACION RIESGO DE CAIDA ALTO , EN COMPAÑIA DE
FAMILIAR, PACIENTE CON DIAGNOSTICO Y ANTECEDENTES DESCRITOS EN HISTORIA CLINICA,
PACIENTE CONCIENTE, ORIENTADO ALERTA CON BUEN DIALOGO, SIN PICOS FEBRILES,
AMBULATORIO A SUS NECESIDADES BASICAS, HASTA EL MOMENTO SE OBSERVA PASAR EN
APARENTES ESTABLES CONDICIONES GENERALES, CON MUCOSAS HUMEDAS HIDRATADAS, SIN
ALTERACION EN EL PATRON RESPIRATORIO, SATURANDO SOBRE 90 %, MMSS SIN EDEMA CON
ACCESO VENOSO PERIFERICO NUMERO 20 EN MSD FUNCIONAL PERMEABLE SIN SIGNOS DE
FLEBITIS, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, ELIMINA ESPONTANEO EN BAÑO , MMII MOVILES, SIN
EDEMA, RESTO DE PIEL SANA INTEGRA Y CONSERVADA, SE ADMINISTRA TERAPIA
FARMACOLOGICA, CONTROL DE SIGNOS VITALES, ACEPTA Y TOLERA LA VIA ORAL Y TTO MEDICO,
SIN MAS CAMBIOS HASTA EL MOMENTO, PACIENTE QUEDA EN UNIDAD CON BARANDAS ELEVADAS
POR SU SEGURIDAD TIMBRE CERCANO Y SE ACTUALIZA ESCALA DE RIESGO, EVALUACIONES
REALIZADAS A ESTA PACIENTE HAN SIDO REALIZADAS CON ELEMENTOS DE PROTECCION
PERSONAL DE ACUERDO A PRTOCOLO INSTITUCIONAL
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION

A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
SIGNOS VITALES.
2023/11/11 21:49 78 1.77 24.8 96 65 75.33333 67 20 36 95 NA 15 0
® NOTA ENFERMERIA

TABLETA*2.5MG
2023/11/11 20:00 ATORVASTATINA TABLETA 20MG - TABLETA*20MG 1 VO
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
RIESGO DE CAIDAS
FECHA 20231111
HORA 2149

3 MESES
PUNTAJE TOTAL 65
TIMBRE CERCANO SI
INMOVILIZACION NO
SEDACION NO
BAÑO EN CAMA NO
BAÑO EN DUCHA SI
LEVANTAR SI
FEC MOD 20231111
HOR MOD 2149

RIESGO LPP
ESTIMULOS DOLOROSOS
NUTRICIÓN ADECUADA
PUNTAJE TOTAL 21
FECHA 20231111
HORA 2149
#008000
VACUNACION
A U T O R:
MURILLO GARCIA MONICA MARIA CC 33875177 AUXILIAR DE ENFERMERIA Reg: NA Firma
® NOTA ENFERMERIA
OBJETIVO PACIENTE CONCIENTE ALERTA ORIENTADO TRANQUILO HIDRATADO AFEBRIL CON BUEN PATRON
RESPIRATORIO CON CATETER SALINO PARA TRATAMIENTO MEDICO ORDENADO NO REFIERE
NINGUN DOLOR PASA LA NOCHE BIEN SIN COMPLICACIONES MOVILIZA SUS EXTREMIDADES QUEDA
EN LA UNIDAD SOLO SIN ACOMPAÑANTE Y BARANDAS ELEVADAS.
ACTIVIDADES PENDIENTES ANGIOPLASTIA MAS AIVUS
2023/11/12 00:0 LOSARTAN POTASICO TABLETA 50MG - TABLETA*50MG 1 VO
2023/11/12 00:0 ISOSORBIDE DINITRATO TABLETA 10MG - TABLETA*10MG 1 VO 16 HORAS
2023/11/12 00:0 PREGABALINA CAPSULA DURA 75MG - LYRICA CAPSULA*75MG 1 VO 16 HORAS
2023/11/12 00:0 ATORVASTATINA TABLETA 20MG - TABLETA*20MG 1 VO

CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA
PLAN DE ENFERMERIA
FECHA 20231112
HORA 0334
DX 146-AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRES: ANSIEDAD
ACTIVIDAD ENF ANIMAR A LA FAMILIA A PERMANECER CON EL PACIENTE, SI ES EL CASO.
FEC MOD 20231112
HOR MOD 0334
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
SIGNOS VITALES.
2023/11/12 5:49 78 1.77 24.8 116 72 86.66666 58 20 36 96 NA 15 0

® NOTA ENFERMERIA
2023/11/12 6:00 ENOXAPARINA SODICA SOLUCION INYECTABLE 80MG/0.8ML - 1 SC 70MG
CONTROL GLUCOMETRIA
FECHA 20231112
HORA 0500
RESULTADO 100
UNIDADES ADMINISTRADAS NO
INSULINA ADMINISTRADA NO
FEC MOD 20231112
HOR MOD 0549
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
SIGNOS VITALES.
2023/11/12 11:20 78 1.77 24.8 135 84 101 60 18 36.2 99 NA 15/15 0
® NOTA ENFERMERIA
2023/11/12 8:00 TRIMETAZIDINA DICLORHIDRATO TABLETA 35MG - VASTAREL 1 35MG VO6
2023/11/12 8:00 BISOPROLOL FUMARATO TABLETA 2.5MG - CONCOR 1 2.5 MG VO
TABLETA*2.5MG

2023/11/12 8:00 ISOSORBIDE DINITRATO TABLETA 10MG - TABLETA*10MG 1 10 MG VO
2023/11/12 10:00 PREDNISOLONA TABLETA 5MG - TABLETA*5MG 1 5 MG VO
2023/11/12 10:00 ACIDO FOLICO TABLETA 1MG - TABLETA*1MG 1 1 MG VO
2023/11/12 10:00 FLUOXETINA TABLETA 20MG - TABLETA*20MG 1 20 MG VO
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
RIESGO DE CAIDAS
FECHA 20231112
HORA 1120

3 MESES
PUNTAJE TOTAL 65
TIMBRE CERCANO SI
INMOVILIZACION NO
SEDACION NO
BAÑO EN CAMA NO
BAÑO EN DUCHA SI
LEVANTAR SI
FEC MOD 20231112

HOR MOD 1120
USUARIO CASTAÑO GUTIERREZ CLAUDIA MILE
RIESGO LPP
ESTIMULOS DOLOROSOS
NUTRICIÓN ADECUADA
PUNTAJE TOTAL 21
FECHA 20231112
HORA 2048
USUARIO JAKEELYNE RAMIREZ LARGO
#008000
VACUNACION
A U T O R:
CASTANO GUTIERREZ CLAUDIA MILENA CC 42091580 AUXILIAR DE ENFERMERIA Reg: 0 Firma
SUBJETIVO *** EVOLUCIÓN HOSPITALIZACIÓN // RONDA CONJUNTA DR DAVID OCAMPO INTERNISTA DE TURNO
*** PACIENTE DE 64 AÑOS DE EDAD CON DIAGNÓSTICOS: 1. ANGINA INESTABLE ALTO RIESGO
CARDIOVASCULAR - 2. POP CTT (3 NOVIEMBRE 2023): ESTENOSIS SEVERA EN ARTERIA
DESCENDENTE ANTERIOR. + STENT EN ACX SIN REESTENOSIS INTRASTENT SIGNFICATIVAS. +
ESTENOSIS MODERADA EN ARTERIA CORONARIA DERECHA. 3. CARDIOPATIA ISQUEMICA CRÓNICA
FEVI 66% , 4. POP ARTERIOGRAFIA CORONARIA (25 MAYO 2023) ENFERMEDAD CORONARIA SEVERA
DE ACX Y ACD, MODERADA ADA +ANGIOPLASTIA E IMPLANTE STENT ACX Y ACD. 5. FIBROMIALGIA 6.
ARTRITIS REUMATOIDE 7. HIPERTIROIDISMO. // SUBJETIVO: NIEGA DISNEA O DOLOR TORÁCICO.
NIEGA FIEBRE.
OBJETIVO PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA CON BUEN PATRON RESPIRATORIO
SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, MUCOSAS HÚMEDAS Y ROSADAS, ESCLÉRAS
ANICTÉRICAS , CUELLO NO SE PALPAN MASAS NI ADENOPATÍAS. TÓRAX SIMÉTRICO
NORMOEXPANSIBLE AUSCULTACIÓN PULMONAR CON MURMULLO CONSERVADO SIN
SOBREAGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO
DOLOROSO , NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, EXTREMIDADES SIMÉTRICAS MÓVILES SIN
EDEMA, PERFUSION MENOR A DOS SEGUNDOS, NEUROLÓGICO: NO DÉFICIT SENSITIVO NI MOTOR .

P DE ORINA CONTAMINADO UROCULTIVO NEGATIVO. ACTUALMENTE CON ESTABILIDAD CLÍNICA Y
HEMODINÁMICA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA. ASÍNTOMATICO. PENDIENTE ACTP DE
ADA CON APOYO DE IVUS MAS APOYO DE ANESTESIOLOGIA CARDIOVASCULAR INDICADA POR
HEMODINAMIA. SIN CAMBIOS AL MANEJO MÉDICO ACTUAL. SE EXPLICA AL PACIENTE QUIEN
REFIERE ACEPTAR Y ENTEDER .
MUERTE CEREBRAL?
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
@ DESTINO
EPICRISIS
ORGANOS Y/O TEJIDO?
A U T O R:
GARCIA RODRIGUEZ DANIELA CC 1094935620 MEDICINA GENERAL Reg: 1094935620 Firma
® NOTA ENFERMERIA
2023/11/12 12:00 LOSARTAN POTASICO TABLETA 50MG - TABLETA*50MG 1 50 MG VO
2023/11/12 12:00 ACIDO ACETILSALICILICO TABLETA*100MG - TAB*100MG 1 100 MG VO
2023/11/12 14:00 PRASUGREL TABLETA 10MG - EFFIENT TABLETA*10MG 1 10 MG VO
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?

VACUNACION
A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA
ACTIVIDAD ANIMAR A LA FAMILIA A PERMANECER CON EL PACIENTE, SI ES EL CASO.
RESULTADO SE LE INFORMA AL FAMILIAR LA IMPORTANCIA DE APOYAR CON EL CUIDADO PORMANENTE
FEC MOD 20231112
HOR MOD 1447
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA
SUBJETIVO PACIENTE QUE REFIERE SENTIRSE BIEN
OBJETIVO PACIENTE QUE PASA EL DIA EN LA UNIDAD CON MANILLA DE IDENTIFICACION RIESGO DE CAIDA
ALTO , PASA EL DIA SOLO ., PACIENTE CONCIENTE, ORIENTADO ALERTA COMUNICATIVO ,
ORIENTADO , CON BUEN DIALOGO, AMBULATORIO A SUS NECESIDADES BASICAS, HASTA EL
MOMENTO SE OBSERVA PASAR EN APARENTES ESTABLES CONDICIONES GENERALES,PASA EL DIA
AFEBRIL CON SV ESTABLES , SIN ALTERACION EN EL PATRON RESPIRATORIO, SATURANDO SOBRE
90 %, MMSS SIN EDEMA CON ACCESO VENOSO PERIFERICO NUMERO 20 EN MSD FUNCIONAL
PERMEABLE SIN SIGNOS DE FLEBITIS NI INFECCION , , , MMII MOVILES, SIN EDEMA, RESTO DE PIEL
SANA INTEGRA Y CONSERVADA, , ACEPTA Y TOLERA LA VIA ORAL Y TTO MEDICO,ESTA CON
GLUCOMETRIAS CADA DIA ESTABLES , SIN MAS CAMBIOS HASTA EL MOMENTO, PACIENTE QUEDA
EN UNIDAD CON BARANDAS ELEVADAS POR SU SEGURIDAD TIMBRE CERCANO Y SE ACTUALIZA
ESCALA DE RIESGO, EVALUACIONES REALIZADAS A ESTA PACIENTE HAN SIDO REALIZADAS CON
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL DE ACUERDO A PRTOCOLO INSTITUCIONAL . SE LE
RECUERDA LA IMPORTANCIA DEL LAVADO DE MANOS , LAS RUTAS DE EVACUACION , LOS
DERECHOS Y DEBERES EL USO ADECUADO DE LAS CANECAS Y LAS RUTAS DE EVACUACION ,
PACOIENTE QUE REFIERE ESTAR ELIMINANDO ESPONTANEO EN EL BAÑO DICE QUE EN LA MAÑANA
HIZO UNA DEPOSICION
ACTIVIDADES PENDIENTES P/ ANGIOPLASTIA EL MARTES , IGUAL TTO A,V,C

CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
SIGNOS VITALES.
2023/11/12 17:27 78 1.77 24.8 111 78 89 69 20 35.4 95 NA 15/15 0
® NOTA ENFERMERIA
2023/11/12 16:00 PREGABALINA CAPSULA DURA 75MG - LYRICA CAPSULA*75MG 1 75 MG VO
2023/11/12 16:00 ISOSORBIDE DINITRATO TABLETA 10MG - TABLETA*10MG 1 10 MG VO
2023/11/12 18:00 BISACODIL TABLETA*5MG - TABLETA*5MG 1 5 MG VO
CONTROL GLUCOMETRIA
FECHA 20231112
HORA 1800
RESULTADO 114
USUARIO CASTAÑO GUTIERREZ CLAUDIA MILE
FEC MOD 20231112
HOR MOD 1727

CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
SIGNOS VITALES.
2023/11/12 20:48 78 1.77 24.8 128 80 96 60 19 36 93 NA 15 1
® NOTA ENFERMERIA
OBJETIVO RECIBO PACIENTE EN LA UNIDAD CON MANILLA DE IDENTIFICACION RIESGO DE CAIDA ALTO , PASA
EL DIA SOLO ., PACIENTE CONCIENTE, ORIENTADO ALERTA COMUNICATIVO , ORIENTADO , CON
BUEN DIALOGO, AMBULATORIO A SUS NECESIDADES BASICAS, HASTA EL MOMENTO SE OBSERVA
PASAR EN APARENTES ESTABLES CONDICIONES GENERALES,PASA EL DIA AFEBRIL CON SV
ESTABLES , SIN ALTERACION EN EL PATRON RESPIRATORIO, SATURANDO SOBRE 90 %, MMSS SIN
EDEMA CON ACCESO VENOSO PERIFERICO NUMERO 20 EN MSD FUNCIONAL PERMEABLE SIN
SIGNOS DE FLEBITIS NI INFECCION , , , MMII MOVILES, SIN EDEMA, RESTO DE PIEL SANA INTEGRA Y
CONSERVADA, , ACEPTA Y TOLERA LA VIA ORAL Y TTO MEDICO,ESTA CON GLUCOMETRIAS CADA
DIA ESTABLES , SIN MAS CAMBIOS HASTA EL MOMENTO, PACIENTE QUEDA EN UNIDAD CON
BARANDAS ELEVADAS POR SU SEGURIDAD TIMBRE CERCANO Y SE ACTUALIZA ESCALA DE RIESGO,
EVALUACIONES REALIZADAS A ESTA PACIENTE HAN SIDO REALIZADAS CON ELEMENTOS DE
PROTECCION PERSONAL DE ACUERDO A PRTOCOLO INSTITUCIONAL . SE LE RECUERDA LA
IMPORTANCIA DEL LAVADO DE MANOS , LAS RUTAS DE EVACUACION , LOS DERECHOS Y DEBERES
EL USO ADECUADO DE LAS CANECAS Y LAS RUTAS DE EVACUACION , PACOIENTE QUE REFIERE
ESTAR ELIMINANDO ESPONTANEO EN EL BAÑO DICE QUE EN LA MAÑANA HIZO UNA DEPOSICION
2023/11/12 20:00 TRIMETAZIDINA DICLORHIDRATO TABLETA 35MG - VASTAREL 1
TABLETA*2.5MG
2023/11/12 24:00 PREGABALINA CAPSULA DURA 75MG - LYRICA CAPSULA*75MG 1
2023/11/12 20:00 LOSARTAN POTASICO TABLETA 50MG - TABLETA*50MG 1
2023/11/12 20:00 ATORVASTATINA TABLETA 20MG - TABLETA*20MG 2
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
RIESGO DE CAIDAS
FECHA 20231112

HORA 2048

3 MESES
PUNTAJE TOTAL 65
TIMBRE CERCANO SI
INMOVILIZACION NO
SEDACION NO
BAÑO EN CAMA NO
BAÑO EN DUCHA SI
LEVANTAR SI
FEC MOD 20231112
HOR MOD 2048
VACUNACION
A U T O R:
RAMIREZ LARGO JAKEELYNE CC 1004791502 AUXILIAR DE ENFERMERIA Reg: 0 Firma
® NOTA ENFERMERIA
CON FARMACOTERAPIA

AMBULATORIA? SI
FECHA 20231112
HORA 2259
CUANTO PESO HA PERDIDO? 1-5.9 KG
SE ALIMENTA NO
DE APETITO
TOTAL 1
CVELASQ
VACUNACION
A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA

PLAN DE ENFERMERIA
FECHA 20231113
HORA 0415
DX 29-ACTIVIDAD/REPOSO: DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDÍACO
ACTIVIDAD ENF MONITORIZAR LA APARICIÓN DE CAMBIOS DEL SEGMENTO ST EN EL ECG, SEGÚN CORRESPONDA.
FEC MOD 20231113
HOR MOD 0415
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
SIGNOS VITALES.
2023/11/13 5:52 79 1.77 25.2 139 60 86.33333 70 19 36 92 NA 15 1
® NOTA ENFERMERIA
OBJETIVO 403B ENTREGO PACIENTE QUE DURANTE LA NOCE PASA EN BUENAS CONDICOENS CON SIGNOS
VITALES DENTO LO NOMAL SE LE ADMNISTRA MEDICAMNO ACEPTA Y TOLERA EN LA UNIDAD CON
MANILLA DE IDENTIFICACION RIESGO DE CAIDA ALTO , PASA EL DIA SOLO ., PACIENTE CONCIENTE,
ORIENTADO ALERTA COMUNICATIVO , ORIENTADO , CON BUEN DIALOGO, AMBULATORIO A SUS
NECESIDADES BASICAS, HASTA EL MOMENTO SE OBSERVA PASAR EN APARENTES ESTABLES
CONDICIONES GENERALES,PASA EL DIA AFEBRIL CON SV ESTABLES , SIN ALTERACION EN EL
PATRON RESPIRATORIO, SATURANDO SOBRE 90 %, MMSS SIN EDEMA CON ACCESO VENOSO
PERIFERICO NUMERO 20 EN MSD FUNCIONAL PERMEABLE SIN SIGNOS DE FLEBITIS NI INFECCION , ,
, MMII MOVILES, SIN EDEMA, RESTO DE PIEL SANA INTEGRA Y CONSERVADA, , ACEPTA Y TOLERA LA
VIA ORAL Y TTO MEDICO,ESTA CON GLUCOMETRIAS CADA DIA ESTABLES , SIN MAS CAMBIOS HASTA
EL MOMENTO, PACIENTE QUEDA EN UNIDAD CON BARANDAS ELEVADAS POR SU SEGURIDAD
TIMBRE CERCANO Y SE ACTUALIZA ESCALA DE RIESGO, EVALUACIONES REALIZADAS A ESTA
PACIENTE HAN SIDO REALIZADAS CON ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL DE ACUERDO A
PRTOCOLO INSTITUCIONAL . SE LE RECUERDA LA IMPORTANCIA DEL LAVADO DE MANOS , LAS
RUTAS DE EVACUACION , LOS DERECHOS Y DEBERES EL USO ADECUADO DE LAS CANECAS Y LAS
RUTAS DE EVACUACION , PACOIENTE QUE REFIERE ESTAR ELIMINANDO ESPONTANEO EN EL BAÑO
DICE QUE EN LA MAÑANA HIZO UNA DEPOSICION

CONTROL GLUCOMETRIA
FECHA 20231113
HORA 0600
RESULTADO 128MG/DL
FEC MOD 20231113
HOR MOD 0552
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
CONDICIONES NINGUNA
SUBJETIVO RONDA ASISTENCIAL, DR DAVID ANDRES OCAMPO RAMIREZ , INTERNISTA DE TURNO, DR JHON
JAIRO MARTÍNEZ PATIÑO MÉDICO GENERAL, PACIENTE DE 64 AÑOS DE EDAD CON DIAGNÓSTICOS:
1. ANGINA INESTABLE ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR - 2. POP CTT (3 NOVIEMBRE 2023):
STENT ACX Y ACD. 5. FIBROMIALGIA 6. ARTRITIS REUMATOIDE 7. HIPERTIROIDISMO ---ESTABLE.
ASINTOMATICO A NIVEL CARDIOVASCULAR, MEJORIA DE LA TOS , NO FIEBRE, TOLERANDO LA VIA
ORAL.
OBJETIVO DE IRRITACIÓN PERITONEAL, EXTREMIDADES SIMÉTRICAS MÓVILES SIN EDEMA, PERFUSION
SIGNOS MENÍNGEOS NO SIGNOS DE FOCALIZACIÓN NO DÉFICIT SENSITIVO NI MOTOR . SIGNOS
VITALES TA 139/60 MMHG FC 70 LPM FR 19 XMIN T 36.0 C SATO2 92% FIO2 21% ---PARACLINICOS: (8)
UROCULTIVO NEGATIVO. (7) ECO ABDOMINAL NORMAL. UROANALISIS CONTAMINADO SIN PIURIA.
PCR 6.2 PLT 217.000 HB 12.9 LEUCO 6.000 (6) RX DE TORAX NORMAL.
P DE ORINA CONTAMINADO UROCULTIVO NEGATIVO. EN RONDA CON INTERNISTA SE ENCUENTRA
PACIENTE CON ESTABILIDAD HEMODINAMICA,SIN ANGINA EN EL MOMENTO, SE INDICA CONTINUAR
IGUAL MANEJO MEDICO, , SE LE EXPLICA CONDUCTA A PACIENTE REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR,
VIGILANCIA ESTRICTA , AVISAR CAMBIOS. PENDIENTE ACTP DE ADA CON APOYO DE IVUS MAS
APOYO DE ANESTESIOLOGIA CARDIOVASCULAR INDICADA POR HEMODINAMIA.
MUERTE CEREBRAL?
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
@ DESTINO
EPICRISIS
ORGANOS Y/O TEJIDO?
A U T O R:
SIGNOS VITALES.
2023/11/13 10:35 79 1.77 25.2 116 71 86 58 18 36.3 93 SIN N/A 15/15 0
® NOTA ENFERMERIA
SUBJETIVO PACIENTE REFIERE " ESTOY BIEN"
OBJETIVO PACIENTE EN UNIDAD CON MANILLA DE IDENTIFICACION RIESGO DE CAIDA ALTO Y SIN COMPAÑIA
DE FAMILIAR, PACIENTE CON DIAGNOSTICO Y ANTECEDENTES DESCRITOS EN HISTORIA CLINICA,
ACCESO VENOSO PERIFERICO NUMERO 20 EN MSD DEL 2023/11/06 FUNCIONAL PERMEABLE SIN
SIGNOS DE FLEBITIS, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, ELIMINA ESPONTANEO EN BAÑO EN POCA
CANTIDAD, REFIERE HABER REALIZADO DEPOSICION, MMII MOVILES, SIN EDEMA, RESTO DE PIEL
SANA INTEGRA Y CONSERVADA, SE ADMINISTRA TERAPIA FARMACOLOGICA, CONTROL DE SIGNOS
VITALES, ACEPTA Y TOLERA LA VIA ORAL Y TTO MEDICO, SE DA EDUCACION SOBRE DERECHOS Y
OBJETIVO DEBERES, NORMAS DEL SERVICIO RUTAS DE EVACUACION, USO DEL TAPA BOCAS, SIN MAS
CAMBIOS HASTA EL MOMENTO, PACIENTE QUEDA EN UNIDAD CON BARANDAS ELEVADAS POR SU
SEGURIDAD TIMBRE CERCANO Y SE ACTUALIZA ESCALA DE RIESGO, EVALUACIONES REALIZADAS A
ESTA PACIENTE HAN SIDO REALIZADAS CON ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL DE ACUERDO
A PRTOCOLO INSTITUCIONAL.
ACTIVIDADES PENDIENTES PENDIENTE SEGUNDO TIEMPO DE HEMODINAMIA + IVUS CON APOYO DE ANESTESIA
CARDIOVASCULAR, IGUAL MANEJO MEDICO, VIGILAR AVISAR CAMBIOS MINIMOS.

INGRESO
2023/11/13 10:00 TRIMETAZIDINA DICLORHIDRATO TABLETA 35MG - VASTAREL 1 1 TAB VO
2023/11/13 8:00 BISOPROLOL FUMARATO TABLETA 2.5MG - CONCOR 1 1 TAB VO
TABLETA*2.5MG
2023/11/13 10:00 PREDNISOLONA TABLETA 5MG - TABLETA*5MG 1 1 TAB VO
2023/11/13 10:00 ACIDO FOLICO TABLETA 1MG - TABLETA*1MG 1 1 TAB VO
2023/11/13 8:00 FLUOXETINA TABLETA 20MG - TABLETA*20MG 1 1 TAB VO
2023/11/13 8:00 LOSARTAN POTASICO TABLETA 50MG - TABLETA*50MG 1 1 TAB VO
2023/11/13 8:00 ISOSORBIDE DINITRATO TABLETA 10MG - TABLETA*10MG 1 1 TAB VO
2023/11/13 8:00 PREGABALINA CAPSULA DURA 75MG - LYRICA CAPSULA*75MG 1 1 TAB VO
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
RIESGO DE CAIDAS
FECHA 20231113
HORA 1035

3 MESES
MARCHA DEBIL
PUNTAJE TOTAL 55

TIMBRE CERCANO SI
INMOVILIZACION NO
SEDACION NO
BAÑO EN CAMA NO
BAÑO EN DUCHA SI
LEVANTAR SI
FEC MOD 20231113
HOR MOD 1035
USUARIO JUAN EMILIO ARIAS RESTREPO
RIESGO LPP
ESTIMULOS DOLOROSOS
NUTRICIÓN ADECUADA
PUNTAJE TOTAL 20
FECHA 20231113
HORA 2041
#008000
VACUNACION
A U T O R:
ARIAS RESTREPO JUAN EMILIO CC 1088537374 AUXILIAR DE ENFERMERIA Reg: 1 Firma
® NOTA ENFERMERIA

2023/11/13 12:00 PRASUGREL TABLETA 10MG - EFFIENT TABLETA*10MG 1 1 TAB VO
2023/11/13 12:00 ACIDO ACETILSALICILICO TABLETA*100MG - TAB*100MG 1 1 TAB VO
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA
ACTIVIDAD MONITORIZAR LA APARICIÓN DE CAMBIOS DEL SEGMENTO ST EN EL ECG, SEGÚN CORRESPONDA.
RESULTADO PACIENTE EN MANEJO CON MEDICINA INTERNA QUIEN YA REALIZO EKG
FEC MOD 20231113
HOR MOD 1609
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
SIGNOS VITALES.
2023/11/13 16:47 79 1.77 25.2 99 70 79.66666 62 18 36.1 93 SIN N/A 15/15 0

® NOTA ENFERMERIA
SUBJETIVO PACIENTE REFIERE " ESTOY BIEN"
ACCESO VENOSO PERIFERICO NUMERO 20 EN MSI DEL 2023/11/13 FUNCIONAL PERMEABLE SIN
DEBERES, NORMAS DEL SERVICIO RUTAS DE EVACUACION, USO DEL TAPA BOCAS, SIN MAS
ACTIVIDADES PENDIENTES PENDIENTE SEGUNDO TIEMPO DE HEMODINAMIA + IVUS CON APOYO DE ANESTESIA
CARDIOVASCULAR, IGUAL MANEJO MEDICO, VIGILAR AVISAR CAMBIOS MINIMOS.

INGRESO
2023/11/13 16:00 PREGABALINA CAPSULA DURA 75MG - LYRICA CAPSULA*75MG 1 1 TAB VO
2023/11/13 16:00 ISOSORBIDE DINITRATO TABLETA 10MG - TABLETA*10MG 1 1 TAB VO
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
2023/11/13 16:59:03 CLINICO HEMOGRAMA III [HEMOGLOBINA1 SS JHON JAIRO MARTINEZ
HEMATOCRITO RECUENTO DE PATIÑO 20231114 055638:
ERITROCITOS INDICES NORMAL
ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA
AUTOMATIZADO
2023/11/13 16:59:03 CLINICO TIEMPO DE PROTROMBINA [PT] 1 SS JHON JAIRO MARTINEZ
PATIÑO 20231114 055523:
NORMAL
2023/11/13 16:59:03 CLINICO TIEMPO DE TROMBOPLASTINA1 SS JHON JAIRO MARTINEZ
PARCIAL [TTP] PATIÑO 20231114 055502:
NORMAL
2023/11/13 16:59:03 CLINICO CREATININA EN SUERO U OTROS1 SS JHON JAIRO MARTINEZ
FLUIDOS PATIÑO 20231114 055540:
NORMAL
2023/11/13 16:59:03 CLINICO NITROGENO UREICO 1 SS JHON JAIRO MARTINEZ
PATIÑO 20231114 055551:
NORMAL
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?

EVOLUCION ORDENES MEDICAS PACIENTE SERÁ LLEVADO A PROCEDIMIENTO QUIRURGICO EL DIA DE MAÑANA, SS LABS DE
CONTROL
A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA
CONTROL GLUCOMETRIA
FECHA 20231113
HORA 1800
RESULTADO 122 MG/DL
USUARIO JUAN EMILIO ARIAS RESTREPO
FEC MOD 20231113
HOR MOD 1725
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?

VACUNACION
A U T O R:
SIGNOS VITALES.
2023/11/13 20:41 79 1.77 25.2 101 62 75 62 19 36 90 NA 15 1
® NOTA ENFERMERIA
ACCESO VENOSO PERIFERICO NUMERO 20 EN MSI DEL 2023/11/13 FUNCIONAL PERMEABLE SIN
DEBERES, NORMAS DEL SERVICIO RUTAS DE EVACUACION, USO DEL TAPA BOCAS, SIN MAS
A PRTOCOLO INSTITUCIONAL
2023/11/13 20:00 TRIMETAZIDINA DICLORHIDRATO TABLETA 35MG - VASTAREL 1
TABLETA*2.5MG
2023/11/13 24:00 PREGABALINA CAPSULA DURA 75MG - LYRICA CAPSULA*75MG 1
2023/11/13 20:00 LOSARTAN POTASICO TABLETA 50MG - TABLETA*50MG 1
2023/11/13 20:00 ATORVASTATINA TABLETA 20MG - TABLETA*20MG 2
2023/11/13 20:00 BISACODIL TABLETA*5MG - TABLETA*5MG 1
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
RIESGO DE CAIDAS
FECHA 20231113
HORA 2041

3 MESES

MARCHA DEBIL
PUNTAJE TOTAL 55
TIMBRE CERCANO SI
INMOVILIZACION NO
SEDACION NO
BAÑO EN CAMA NO
BAÑO EN DUCHA SI
LEVANTAR SI
FEC MOD 20231113
HOR MOD 2041
VACUNACION
A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA
OBJETIVO PACIENTE QUE S ELE REGISTRA ENOXAPARINA DEL 13 DE LAS 6 D ELA MAÑANA FALTO REGISTRO
POR LO CUAL SE REGISTRA POR CUADRE DE CUENTA DE ESA FECHA
2023/11/14 00:0 ENOXAPARINA SODICA SOLUCION INYECTABLE 80MG/0.8ML - 1 DEL 13/11/12 DE LAS 6 D ELA MAÑANA CUADRE
JGA PRELLE*80MG/0.8ML DE CUENTA

CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA
PLAN DE ENFERMERIA
FECHA 20231114
HORA 0208
DX 29-ACTIVIDAD/REPOSO: DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDÍACO
ACTIVIDAD ENF MONITORIZAR LA APARICIÓN DE CAMBIOS DEL SEGMENTO ST EN EL ECG, SEGÚN CORRESPONDA.
FEC MOD 20231114
HOR MOD 0208

USUARIO FERNANDO ANTONIO OSPINA PARRA
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
OSPINA PARRA FERNANDO ANTONIO CC 4416135 ENFERMERIA Reg: NA Firma
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
2023/11/14 5:45 MORFINA CLORHIDRATO SOLUCION INYECTABLE 1 ENDOVENOSA PARA REGISTRAR 24
10MG/ML

EVOLUCION ORDENES MEDICAS SE CARGA MORFINA PARA REGISTRO

REPORTE DE PARACLINICOS TPT 30.4- INR 1.02 CREAT 0.87 BUN 12.9 HB 13.84 PLAQ257.9 GB 7.46 N
52.9% L 30% EN RANGO NORMAL
A U T O R:
SIGNOS VITALES.
2023/11/14 5:48 79 1.77 25.2 125 70 88.33333 90 17 36 902 NA 15 1
® NOTA ENFERMERIA
OBJETIVO 404AENTREGO PACIENTE DE SEXO FEMENINA CON SIGNOS VITALES ESTABLES SELE ADMNISTRA
MEDICAMENTO PACIENTE EN UNIDAD CON MANILLA DE IDENTIFICACION RIESGO DE CAIDA ALTO Y
EN COMPAÑIA DE FAMILIAR, PACIENTE CON DIAGNOSTICO Y ANTECEDENTES DESCRITOS EN
HISTORIA CLINICA, PACIENTE CONCIENTE, ORIENTADA ALERTA CON BUEN DIALOGO, SIN PICOS
FEBRILES, AMBULATORIA A SUS NECESIDADES BASICAS, HASTA EL MOMENTO SE OBSERVA PASAR
EN APARENTES ESTABLES CONDICIONES GENERALES, CON MUCOSAS HUMEDAS HIDRATADAS,
CON ALTERACION EN EL PATRON RESPIRATORIO, CON SOPORTE DE OXIGENO SUPLEMENTARIO
POR CANULA NASAL A 1 LITRO POR MINUTO SATURANDO SOBRE 90 %, CON CATETER MAHURKA
YUGULAR DERECHO PARA TERAPIA DIALITICA LIMPIO Y SECO, MMSS SIN EDEMA CON ACCESO
VENOSO PERIFERICO NUMERO 20 EN MSI DEL 2023/11/05 FUNCIONAL PERMEABLE SIN SIGNOS DE
FLEBITIS, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, ELIMINA ESPONTANEO EN BAÑO EN MUY MINIMA
OBJETIVO DEBERES, NORMAS DEL SERVICIO RUTAS DE EVACUACION, USO DEL TAPA BOCAS, SIN MAS
2023/11/14 6:00 MORFINA CLORHIDRATO SOLUCION INYECTABLE 10MG/ML - 1 CUADRE DE CUENTA
AMPOLLA*10MG/ML
CONTROL GLUCOMETRIA
FECHA 20231114
HORA 0600
RESULTADO 130MG/DL
FEC MOD 20231114
HOR MOD 0548
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
CONDICIONES NINGUNA

---ESTABLE
---PARACLINICOS: (14) HEMOGRMA NORMAL. CREAT 0.87 TIEMPOS DE COAGULACION NORMALES. (8)
UROCULTIVO NEGATIVO. (7) ECO ABDOMINAL NORMAL. UROANALISIS CONTAMINADO SIN PIURIA.
PCR 6.2 PLT 217.000 HB 12.9 LEUCO 6.000 (6) RX DE TORAX NORMAL.
CANDIDATO PARA MANEJO QUIRURGICO, CON INDICACION DE ACTP + IVUS, TENTATIVAMENTE
PROGRAMADA PARA EL DIA DE HOY. CONTINUA MANEJO ESTABLECIDO
MUERTE CEREBRAL?
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
@ DESTINO
EPICRISIS
ORGANOS Y/O TEJIDO?
A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA
ACTIVIDAD MONITORIZAR LA APARICIÓN DE CAMBIOS DEL SEGMENTO ST EN EL ECG, SEGÚN CORRESPONDA.
RESULTADO POR AHORA SIN INDICACION DE MONITORIZAR Y/O TOMAR EKG

FEC MOD 20231114
HOR MOD 1002
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
SIGNOS VITALES.
2023/11/14 10:09 79 1.77 25.2 117 78 91 60 19 36.0 93 SIN 02 N/A 15 0
® NOTA ENFERMERIA
TABLETA*2.5MG
2023/11/14 8:00 LOSARTAN POTASICO TABLETA 50MG - TABLETA*50MG 1 VO
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
RIESGO DE CAIDAS
FECHA 20231114
HORA 1009

3 MESES

3 MESES
MARCHA DEBIL
PUNTAJE TOTAL 55
TIMBRE CERCANO SI
INMOVILIZACION NO
SEDACION NO
BAÑO EN CAMA NO
BAÑO EN DUCHA SI
LEVANTAR SI
FEC MOD 20231114
HOR MOD 1009
USUARIO JUAN CARLOS OSORIO RUIZ
RIESGO LPP
ESTIMULOS DOLOROSOS
NUTRICIÓN ADECUADA
PUNTAJE TOTAL 20

FECHA 20231114
HORA 1009
USUARIO JUAN CARLOS OSORIO RUIZ
#008000
VACUNACION
A U T O R:
OSORIO RUIZ JUAN CARLOS CC 8603177 AUXILIAR DE ENFERMERIA Reg: 0 Firma
® NOTA ENFERMERIA
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
SIGNOS VITALES.
2023/11/14 16:46 79 1.77 25.2 116 77 90 55 18 36.0 96 SIN N/A 15 0
® NOTA ENFERMERIA
SUBJETIVO PACIENTE QUE REFIERE ESTAR MEJOR
OBJETIVO RECIBO Y EVOLUCIONO PACIENTE EN UNIDAD EN COMPAÑIA DE FAMILIAR, RIESGO DE CAIDA ALTO,
CON BARANDAS ELEVADAS POR SU SEGURIDAD TIMBRE CERCANO ESCALA DE CAIDA Y TABLERO
DE IDENTIDAD DILIGENCIADO, CON MANIILA DE IDENTIFICACION, PACIENTE CONCIENTE
ORIENTADO ALERTA CON BUEN DIALOGO, SIN ALTERACION EN EL PATRON RESPIRATORIO SIN
SOPORTE DE OXIGENO SUPLEMENTARIO, PRESENTA CATETER PERIFERICO NUMERO 22 EN MSD
FUNCIONAL PERMEABLE SIN SIGNOS DE FLEBITIS, ABDOMEN BLANDO NO DOLOROSO,
AMBULATORIO, ELIMINANDO EN BAÑO EN ABUNDANTE CANTIDAD, REFIERE REALIZAR DEPOSICION
NORMA, SE REALIZA RONDA DE RECIBO DE TURNO Y SE PRESENTA TODO EL EQUIPO DE SALUD, SE
DAN RECOMENDACIONES, NORMAS DEL SERVICIO, DERECHOS Y DEBERES, RUTAS DE
EVACUACION.DURANTE LA TARDE SE LE TOMAN LOS SIGNOS VITALES LOS CUAKLES QUEDAN EN
SU RANGO NORMAL , CON ACOMPLÑANTE
ACTIVIDADES PENDIENTES AVISAR ACMBIO

CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
VACUNACION
A U T O R:
EVALUACION PREANESTESICA Fecha: 2023/11/14 Hora: 21:14:04 Codigo Formato: 470

TOMA O LE APLICAN NO
BIFOSFONATOS
No refiere
CARDIOVASCULARES PACIENTE DE 64 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE HTA, HIPERTIROIDISMO, ARTRITIS

25/05/2023 CON ANGIOPLASTIA DE ACX Y ACD. CONSULTA POR DOLOR TORACICO. SIN CAMBIOS EN
EKG
OTROS eliminado SIN CAMBIOS EN EKG Y CON CARDIOENZIMAS NEGATIVAS PERO CON ALTO RIESGO
CARDIOVASCULAR POR LO CUAL INGRESAN PARA DAR MANEJO ANTIISQUEMICO Y PARA
CATETERISMO REALZIADO EL DIA 03/11/2023 REPORTANDO ESTENOSIS SEVERA EN ADA, STENT EN
ACX
OTROS SIN REESTENOSIS INTRASTENT SIGNIFICATIVA Y ESTENOSOS MDOERAD DE ACD, CON INDICAICON
DE VALORACION POR CIRUGAI, QUIENES INDIACION NOCANDIDATO A MANEJO QUIRUGICO Y
VALORADO POR HEMODINAMIA CON INDIACION DE ACTP, APOYO DE IVUS
Dx, ANALISIS Y PLAN

CLASE DE ATENCION AMBULATORIA ELECTIVA
ANÁLISIS Y PLAN SE PASA A SALA
DISCAPACIDAD SIN DISCAPACIDAD
REMITIDO A PROGRAMA DE PYP RIESGO CARDIOVASCULAR
® PLAN ANESTESICO
FECHA VALORACION 20231114.00
PREANESTESIA
ASA 4
PRIORIDAD URGENCIA PRIORITARIA

AYUNO LIQUIDO EN HORAS 12.00
AYUNO SOLIDO EN HORAS 12.00
GLUCOMETRIA NO
APTO PARA LA CIRUGIA SI
VENDAJE SI
INTERVENCION ACTP ADA APOYO DE IVUS
ANESTESIA GENERAL
Reserva de sangre NO
A U T O R:
MARIN CERON ANDRES NI 10143906 ANESTESIOLOGIA Reg: 1917 Firma
SIGNOS VITALES.
2023/11/14 22:03 79 1.77 25.2 107 64 78.33333 59 19 36.2 93% NA 15 2
® NOTA ENFERMERIA
SUBJETIVO USUARIO REFIERE SENTIRSE UN POCO MEJOR
OBJETIVO RECIBO USUARIO EN SU UNIDAD EN APARENTE BUEN ESTADO GENERAL, CONCIENTE, ORIENTADO,
AFEBRIL, COMUNICATIVO CON BUEN PATRON RESPIRATORIO SIN SOPORTE ADICIONAL DE
OXIGENO CON ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION, CON ACCESO
VENOSO PERIFERIO EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO CON VENOCAT 22 CON CONECTOR, BIEN
PERFUNDIDO CON ADECUADO LLENADO CAPILAR, CON MANILLAS DE IDENTIFICACION
DEBIDAMENTE DILIGENCIADAS, NO EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES, AMBULATORIO A SUS
NECESIDADES, EN COMPAÑIA DE FAMILIAR, CONTINUA EN SU UNIDAD SIN COMPAÑIA DE FAMILIAR,
ACTIVIDADES PENDIENTES TRASLADAR A HEMODINAMIA PARA REALIZACION DE PROCEDIMIENTO
2023/11/14 20:00 TRIMETAZIDINA DICLORHIDRATO TABLETA 35MG - VASTAREL 1 1 TAB VO OM
2023/11/14 20:00 BISACODIL TABLETA*5MG - TABLETA*5MG 1 1 TAB VO OM
2023/11/14 20:00 LOSARTAN POTASICO TABLETA 50MG - TABLETA*50MG 1 1 TAB VO OM
2023/11/14 20:00 ATORVASTATINA TABLETA 20MG - TABLETA*20MG 2 2 TAB VO OM
2023/11/14 20:00 BISOPROLOL FUMARATO TABLETA 2.5MG - CONCOR 1 1 TAB VOOM
TABLETA*2.5MG
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?

RIESGO DE CAIDAS
FECHA 20231114
HORA 2203

3 MESES
PUNTAJE TOTAL 65
TIMBRE CERCANO SI
INMOVILIZACION NO
SEDACION NO
BAÑO EN CAMA NO
BAÑO EN DUCHA SI
LEVANTAR SI
FEC MOD 20231114
HOR MOD 2203
RIESGO LPP
CAPACIDAD DE RESPUESTA A LIGERAMENTE LIMITADA
ESTIMULOS DOLOROSOS

NUTRICIÓN ADECUADA
PUNTAJE TOTAL 19
FECHA 20231114
HORA 2203
#008000
VACUNACION
A U T O R:

DETALLE TRASLADO
VENTILACION Y OXIGENACION SI
ACCESO VENOSOS SI
GOTEOS SI
SIGNOS VITALES SI
FC 0.00
FR 0.00
TA 0.00
OXIMETRIA 0.00

FETAL
SONDAS Y DRENES SI
DOCUMENTACION SI
CUENTA COMPLETA NO
OBSERVACIONES HEMODINAMIA
A U T O R:

UNIDAD CARDIOLOGIA E INTERVENC Fecha: 2023/11/14 Hora: 22:19:00 Número: 3878792
NOTA INGRESO ENFERMERIA CX Fecha: 2023/11/15 Hora: 00:00:12 Codigo Formato: 474
REGISTRO DE: HORA DE INGRESO SERVICIO
HORA/QUIROFANO 2220
FEC MOD 20231114
HOR MOD 2358
® NOTA ENFERMERIA
SUBJETIVO PACIENTE CONSCIENTE ORIENTADO INTERACTUANDO CON EL MEDIO NO ALERGIAS REFIERE "ME
SIENTO BIEN"
OBJETIVO 22+20 INGRESA PACIENTE AL SERVICIO DE CARDIÓLOGA INVASIVA EN COMPAÑÍA DEL PERSONAL
DE ENFERMERIA PACIENTE SE OBSERVA CONSCIENTE ORIENTADO INTERACTUANDO CON EL
MEDIO NO ALERGIAS SIN SOPORTE DE OXIGENO SATURANDO ADECUADAMENTE SE REALIZA
PRESENTACIÓN PERSONAL SE EXPLICAN NORMAS DEL SERVICIO SE SOCIALIZAN DERECHOS Y
DEBERES RUTA DE EVACUACIÓN DE EMERGENCIAS Y SITIOS DONDE SE ENCUENTRAS EXTINTORES
EN EL SERVICIO SE REALIZA ESCALA DE CAÍDAS Y SE CLASIFICA CON MANILLA ROJA RIESGO ALTO
SE UBICA PACIENTE EN CAMILLA SE VISTE SEGÚN PROTOCOLO PARA UN IVUS + ANGIOPLASTIA
CORONARIA POR EL DOCTOR HANNA CON APOYO DE ANESTESIOLOGIA CARDIOVASCULAR DR
MARIN SE MONITORIZA SIGNOS VITALES PA: 127/85 FC: 65 SPO2: 95 CON LEV EN MIEMBRO
SUPERIOR IZQUIERDO CON CATÉTER #20 QUEDA PERMEABLE SIN SIGNOS DE INFECCIÓN NI
FLEBITIS SE DEJAN LÍQUIDOS ENDOVENOSOS EL DOCTOR NIETO EXPLICA PROCEDIMIENTO Y SE
FIRMAN CONSENTIMIENTOS INFORMADOS
ACTIVIDADES PENDIENTES PASAR A SALA

INGRESO
A U T O R:

HORA/QUIROFANO 2320
FEC MOD 20231114
HOR MOD 2321
HORA/QUIROFANO 23

FEC MOD 20231114
HOR MOD 2321
HORA/QUIROFANO 2
FEC MOD 20231114
HOR MOD 2321
HORA/QUIROFANO 2
FEC MOD 20231114
HOR MOD 2321
HORA/QUIROFANO 1
FEC MOD 20231114
HOR MOD 2321
ESPECIALIDAD ANESTESIOLOGO
PROFESIONAL MARIN CERON ANDRES
PROFESIONAL SERNA MORENO DANIELA ALEJANDRA
® NOTA ENFERMERIA

CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
A U T O R:

HORA/QUIROFANO 2310
FEC MOD 20231115
HOR MOD 0038
HORA/QUIROFANO 2320
FEC MOD 20231115
HOR MOD 0038
HORA/QUIROFANO 0050
FEC MOD 20231115
HOR MOD 0038
HORA/QUIROFANO 0055
FEC MOD 20231115
HOR MOD 0038
HORA/QUIROFANO 1

FEC MOD 20231115
HOR MOD 0038
PROFESIONAL SERNA MORENO DANIELA ALEJANDRA
® NOTA ENFERMERIA
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
A U T O R:
REGISTRO ANESTESIA Fecha: 2023/11/15 Hora: 00:52:35 Codigo Formato: 472

ANESTESIA
ANESTESIA GENERAL
VIA AEREA OTRA
POSICION SUPINO
CONDICIONES NINGUNA
SUBJETIVO PACIENTE DE 64 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE HTA, HIPERTIROIDISMO, ARTRITIS


SUBJETIVO 25/05/2023 CON ANGIOPLASTIA DE ACX Y ACD. CONSULTA A URGENCIAS POR PRESENTAR AUMENTO
ACX SIN REESTENOSIS INTRASTENT SIGNIFICATIVA Y ESTENOSOS MDOERAD DE ACD, CON
INDICAICON DE VALORACION POR CIRUGAI, QUIENES INDIACION NOCANDIDATO A MANEJO
QUIRUGICO Y VALORADO POR HEMODINAMIA CON INDIACION DE ACTP, APOYO DE IVUS
OBJETIVO NO FALLA NO SEPSIS NO SIRS
ANÁLISIS Y PLAN TIVA
MUERTE CEREBRAL?
NOTA DE ANESTESIA
NOTA DE ANESTESIA BAJO MONITORIZACION DE TA INVASIVA, MONITORIA EKG AVANZADA, SATURACION ARTERIAL,
CAPNOGRAFIA.
ANESTESIA INTRAVENOSA TOTAL CON PROPOFOL 3 MCG/ML
A U T O R:
MARIN CERON ANDRES NI 10143906 ANESTESIOLOGIA Reg: 1917 Firma
NOTA PROCEDIMIENTO Fecha: 2023/11/15 Hora: 1:06:06 Codigo Formato: 621

® NOTA DE INTERVENCION O PROCEDIMIENTO
INTERVENCION ANGIOPLASTIA CORONARIA PERCUTANEA (ENDOVASCULAR) UNO O DOS VASOS
VIA VIA INICIAL
LATERALIDAD DERECHO
INTERVENCION ULTRASONIDO INTRAVASCULAR DIAGNOSTICO
VIA MISMA VIA
LATERALIDAD DERECHO
INTERVENCION HONORARIOS DE ANESTESIA CARDIOVASCULAR
VIA NUEVA VIA
LATERALIDAD NO APLICA

PROFESIONAL ANDRES MARIN CERON
NOTA FABIO ALBERTO ANGEL LOPEZ

CC: 10095427
EDAD: 64 AÑOS
EPS: SURA
ESTUDIO: 10782
14 DE NOVIEMBRE DEL 2023
PROCEDIMIENTO: ANGIOPLASTIA CORONARIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA DE VASO CON

IMPLANTE DE STENT MEDICADO MAS APOYO DE ANESTESIOLOGIA CARDIOVASCULAR
RESUMEN CLINICO: PACIENTE DE 64 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE HTA,

HIPERTIROIDISMO, ARTRITIS REUMATOIDE. TIENE ANTECEDENTE DE CARDIOPATIA ISQUEMICA CON
FEVI DEL 66%, CON IAM SEST 25/05/2023 CON ANGIOPLASTIA DE ACX Y ACD. CONSULTA A
URGENCIAS POR PRESENTAR AUMENTO DE DOLOR TORACICO. SIN CAMBIOS EN EKG Y CON
CARDIOENZIMAS NEGATIVAS PERO CON ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR POR LO CUAL INGRESAN
PARA DAR MANEJO ANTIISQUEMICO Y PARA CATETERISMO REALZIADO EL DIA 03/11/2023
REPORTANDO ESTENOSIS SEVERA EN ADA, STENT EN ACX SIN REESTENOSIS INTRASTENT
SIGNIFICATIVA Y ESTENOSOS MDOERAD DE ACD, CON INDICAICON DE VALORACION POR CIRUGAI,
QUIENES INDIACION NOCANDIDATO A MANEJO QUIRUGICO Y VALORADO POR HEMODINAMIA CON
INDIACION DE ACTP, APOYO DE IVUS Y ANESTESIOLOGIA CARDIOVASCULAR.
ANGIOPLASTIA CORONARIA DE LESION SEVERA EN ADA PROXIMAL.
TECNICA:
APOYO DE ANESTESIOLOGIA CARDIOVASCULAR DR ANDRES MARIN CERON ANESTESIA GENERAL,
POR PUNCIÓN GUIADA POR ECOGRAFIA VÍA ARTERIA FEMORAL DERECHA FUE CATETERIZADA LA
CORONARIA IZQUIERDA CON CATETER GUIA CLS 3,5 7FR , SE AVANZA GUIA 0,014 EN ACX DISTAL, Y
LUEGO SEGUNDA GUIA 0,014 EN ADA DISTAL, SE PREDILATA CON BALON QUANTUM 2,75 X 20 CON 16
ATM DE PRESION, LUEGO SE IMPLANTA UN STENT XIENCE 2,75 X 48 SE LIBERA DESDE LA ADA
DISTAL AL TERCIO PROXIMAL CON 16 ATM DE PRESION, SEIMPLANTA UN STENT SYNERGY 3 X 32 EN
OVERLAPPING PROXIMAL HASTA EL TCI DISTAL CON 16 ATM DE PRESION, SE REALIZA POT CON
QUANTUM 4X 8 CON 18 ATM DE PRESION, SE RECRUZAN GUIAS SE OBSERVA COMPROMISO DE LA
ACX OSTIAL Y DEL TRONCO OSTIAL, SE REALIZA KISISNG BALLOON (QUANTU2,75 X 15 ACX
QUANTUM 2,75 X 15 ADA) CON 12 ATM DE PRESION, LUEGO CON BALONES QUANTUM 3,5 X 15 ADA Y
3 X 15 ACX, A SEGUIR S EIMPLANTA UN STENT ONIX 4 X 12 EN OVERLAPPING HASTA EL OSTIUM DEL
TCI CON 16 ATM DE PRESION.
LA ANGIOGRAFÍA DE CONTROL SE OBSERVA SIN EVIDENCIA DE DISECCIÓN, SIN ESTENOSIS

RESIDUAL Y CON FLUJO NORMAL (TIMI 3).
TIEMPO DE FLUOROSCOPIA: 29.03 MIN DOSIS DE EXPOSICIÓN: 1322.09 MGY, 90040 MGYCM2
VOLUMEN DE CONTRASTE: 200 CC
RECOMENDACIONES:
INTERNAR PARA VIGILANCIA, CONTINUAR MANEJO CON PRASUGREL DAR CARGA DE 60 MG YA
CONTINUAR CON TAB 10 MG CADA DIA POR MÍNIMO 12 MESES, ASA 100MG DÍA INDEFINIDAMENTE.
ATORVASTATINA 40 MG/DIA, PREVENCIÓN SECUNDARIA PARA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR.
ATENTAMENTE,
DR. FRANKLIN HANNA

CARDIÓLOGO HEMODINAMISTA
RM 47- 0341/99
SE REALIZA CON APOYO DE IVUS
PROCEDIMIENTO: ULTRASONIDO INTRAVASCULAR DIAGNOSTICO (IVUS) MAS APOYO DE

ANESTESIOLOGIA CARDIOVASCULAR.
TECNICA:
INTERVENCION PERCUTANEA CON ULTRASONOGRAFIA INTRACORONARIA DE LA ARTERIA
DESCENDENTE ANTERIOR
APOYO DE ANESTESIOLOGIA CARDIOVASCULAR DR ANDRES MARIN CERON ANESTESIA GENERAL
POR PUNCIÓN VÍA FEMORAL DERECHA FUE CATETERIZADA LA CORONARIA IZQUIERDA CON
CATÉTER GUÍA CLS 3,5. 7FR. SE PASA GUÍA 0,014 EN ADA DISTAL, SE PASA CATÉTER OPTICROSS 10
MM DISTAL A LA LESIÓN, PREVIO USO DE HEPARINA Y NTG, SE REALIZA PULLBACK, EVIDENCIANDO
PLACA MIXTA DESDE LA ADA DISTAL AL TERCIO PROXIMAL DE LA ADA, QUE RODEA EL LUMEN CON
UN ALM: 3,32 MM2, DLM: 1,93 MM, SE RETIRA TRANSDUCTOR LUEGO SE PASA CATETER OPTICROS
EN ACX SE REALIZA PULLBACK EVIDENCIANDO STRUTS EN ACX DISTAL A PROXIMAL CON
ADECUADA EXPANSION, SIMETRIA Y APOSICION, SE OBSERVA A NIVEL OSTIAL PLACA MIXTA QUE
RODEA EL LUMEN, CON UN ALM: 3,02 MM2, DLM: 1,79 MM, SE RETIRA TRANSDUCTOR.
POSTERIOR AL IMPLANTE DE STENTS SE REALIZA IVUS, OBSERVANDOSE ADECUADA EXPANSION,
SIMETRIA Y APOCIION DE LOS STENTS.
NOTA ADA: ASM: 7,17 MM2..
LA ANGIOGRAFÍA DE CONTROL SE OBSERVA SIN EVIDENCIA DE DISECCIÓN Y CON FLUJO NORMAL

(TIMI 3).
ATENTAMENTE,
DR. FRANKLIN HANNA

CARDIÓLOGO HEMODINAMISTA
RM 47- 0341/99
DESTINO HOSPITALARIO
® DX PRE Y POST
DIAGNOSTICO PREQX I255 - CARDIOMIOPATIA ISQUEMICA
DIAGNOSTICO POST QX I255 - CARDIOMIOPATIA ISQUEMICA
@ DESTINO
EPICRISIS
ORGANOS Y/O TEJIDO?
A U T O R:
HEMODINAMICA
EVOLUCION CIRUGIA Fecha: 2023/11/15 Hora: 1:10:16 Codigo Formato: 477

CONDICIONES NINGUNA
SUBJETIVO **********************CARDIOLOGÍA INVASIVA E INTERVENCIONISMO*******************

QUIRUGICO Y VALORADO POR HEMODINAMIA CON INDIACION DE ACTP, APOYO DE IVUS Y
PARACLÍNICOS: HEMOGRAMA LEU 7460 (N 52.94%), HB 13.84, HCTO 43.05, PLAQ 257900. CREAT 0.87.
TP 10.8, INR 1.02, TPT 30.4.

SUBJETIVO SE EXPLICA PROCEDIMIENTO RIESGOS COMPLICACIONES REFIERE ENTIENDE SE PASA A SALA
PREVIO FIRMA CONSENTIMIENTO INFORMADO PROCEDIMIENTO REALIZADO POR EL DR FRANKLIN
HANNA CARDIOLOGO INTERVENCIONISTA CON APOYO DE ANESTESIOLOGIA CARDIOVASCULAR DR
ANDRES MARIN CERON
OBJETIVO APARENTES ADECUADAS CONDICIONES HIDRATADO AFEBRIL SIN DISNEA

FC 69 FR 16 PA 110/70 SO2 98%
CABEZA NORMOCEFALA CUELLO MOVIL NO INGURGITADO TORAX SIMETRICO CARDIOPULMONAR
NORMAL ABDOMEN BLANDO NORMAL EXTREMIDADES MOVILES NO EDEMAS, ZONA DE PUNCION EN
BUEN ESTADO NO SANGRADO NO HEMATOMAS PULSOS DITALES NORMAL NEUROLOGICO NORMAL.
ANÁLISIS Y PLAN ATENCION REALIZADA CON ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL DE ACUERDO A PROTOCOLO
INSTITUCIONAL Y CONSENSO COLOMBIANO DE ATENCION, DIAGNOSTICO Y MANEJO DE INFECCION
POR SARS-COV-2/ COVID19 EN ESTABLECIMIENTOS DE ATENCION DE LA SALUD 03/2020, LAVADO DE
MANOS CLINICO EN LOS CINCO MOMENTOS RECOMENDADO POR LA OMS VISERA PROTECTORA DE
CARA, MONOGAFAS , TAPABOCAS N95 Y QUIRURGICO, CARETA , BATA ANTIFLUIDOS MANGA LARGA
ENCIMA DE PIJAMA QUIRURGICA, GUANTES DESECHABLES.
NIEGA TOS, NIEGA ODINOFAGIA, NIEGA FIEBRE, NIEGA CONTACTO CON PERSONAS SOSPECHOSAS
DE COVID O CONTACTO CON ZONAS DE CONTAGIO LOCAL COMUNITARIO
SE PASA A SALA ASEPSIA ANTISEPSIA SE REALIZA PROCEDIMIENTO ACTP DE ADA CON STENT
APOYO DE ANESTESIOLOGIA CARDIOVASCULAR APOYO DE IVUS
PROCEDIMIENTO: ANGIOPLASTIA CORONARIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA DE VASO CON

IMPLANTE DE STENT MEDICADO MAS APOYO DE ANESTESIOLOGIA CARDIOVASCULAR
ANGIOPLASTIA CORONARIA DE LESION SEVERA EN ADA PROXIMAL.
RECOMENDACIONES:
INTERNAR PARA VIGILANCIA, CONTINUAR MANEJO CON PRASUGREL DAR CARGA DE 60 MG YA
CONTINUAR CON TAB 10 MG CADA DIA POR MÍNIMO 12 MESES, ASA 100MG DÍA INDEFINIDAMENTE.
ATORVASTATINA 40 MG/DIA, PREVENCIÓN SECUNDARIA PARA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR.
SE REALIZA CON APOYO DE IVUS
PROCEDIMIENTO: ULTRASONIDO INTRAVASCULAR DIAGNOSTICO (IVUS) MAS APOYO DE

TECNICA:
INTERVENCION PERCUTANEA CON ULTRASONOGRAFIA INTRACORONARIA DE LA ARTERIA
DESCENDENTE ANTERIOR
MUERTE CEREBRAL?
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
@ DESTINO
EPICRISIS
ORGANOS Y/O TEJIDO?
A U T O R:
NIETO LONDONO JAMES CC 7554913 MEDICINA GENERAL Reg: 1293 Firma

® NOTA ENFERMERIA
SUBJETIVO TRANQUILO NO ALERGIA A MEDICAMENTOS
OBJETIVO 23+20 INGRESAPACIENTE A SALA DESPIERTO CONSCIENTE LEV PERMEABLES SE PASA A MESA QCA
SE MONITORIZA PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA POR VIA FEMORAL DERECHA EL DR A MARIN
REALIZA PUNCION ECOGUIADA COLOCA INTRODUCTOR 7FR SE PASAN 10000 UDS DE HEPARINA
SEGUIDAMENTE EL DR HANNA REALIZA ULTRASONIDO INTRACORONARIO DE ARTERIAS
DESCENDENTE ANTERIOR Y CIRCUNFLEJA MAS ACTP CON UN STENT EN DA 2.75MMX48 REF
1070275-48 LOTE 3051041 ,3.00MMX32MM-DESCENTE ANTERIOR TRONCO REF H7493926232300 LOTE
30701329 R INV 2013DM-0009718 ,3.0MMX16MM REF H7493926216300 LOTE 30226221 R IMV 2013DM-
0009718 ARTERIA CIRCUNFLEJA.4.0MM X12MM REF RONYX40012X LOTE-0011602496 CIRCUNFLEJA
PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES TERMINO A LAS 00+50 SE CERRO PUNCION FEMORAL CON
ANGIOSEAL NO SANGRADO NI HEMATOMA PASA A RECUPERACION
ACTIVIDADES PENDIENTES VIGILAR SITIO DE PUNCION SANGRADO Y HEMATOMA

INGRESO
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
A U T O R:
OSORIO CORREA EDILBERTO CC 18505570 AUXILIAR DE ENFERMERIA Reg: NA Firma
INFORME DE RECUPERACION Fecha: 2023/11/15 Hora: 1:12:44 Codigo Formato: 471

SALA DE RECUPERACION
FECHA 20231115
HORA 0110
SO2 (%) 98
TENSION ARTERIAL (MIN HG) 134/80
FRECUENCIA CARDIACA XMIN 70
FRECUENCIA RESPIRATORIA .
XMIN
TEMPERATURA (ºC) .
ACTIVIDAD .
RESPIRACION .
CIRCULACION .
CONCIENCIA .
SATURACION .

APOSITO .
DOLOR .
DEAMBULACION .
VIA ORAL .
DIURESIS .
ALDRETE 0
ALDRETE HOSP 0
NOTA .
FEC MOD 20231115
HOR MOD 0110
® NOTA ENFERMERIA
DISNEA
OBJETIVO 24+50 INGRESA PACIENTE A LA SALA DE RECUPERACIÓN EN CAMILLA EN COMPAÑÍA DEL PERSONAL
DE ENFERMERÍA PACIENTE SE OBSERVA CONSCIENTE ORIENTADO INTERACTUANDO CON EL MEDIO
NO EMESIS NO MAREO NO DISNEA SIN SOPORTE DE OXIGENO SATURANDO ADECUADAMENTE EN
SU POP DE IVUS + ANGIOPLASTIA COORNARIA POR EL DOCTOR HANNA BAJO EFECTOS DE
ANESTESIA POR EL DR MARIN CON LÍQUIDOS ENDOVENOSOS EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO
PERMEABLE SIN SIGNOS DE INFECCIÓN NI FLEBITIS CON SIGNOS VITALES PA: 134/80 FC: 70 SPO2: 98
CON INTRODUCTOR EN REGIÓN FEMORAL DERECHA SELLADA SIN COMPLICACIONES SE APLICA
PROTECTOR DE PIEL Y SE DEJA VENDAJE COMPRESIVO SIN HEMATOMA NI SANGRADO PARA
RETIRO A LAS 10+00 SE DAN RECOMENDACIONES ESCRITAS Y VERBALES A PACIENTE Y FAMILIAR
LOS CUALES REFIEREN ENTENDERLAS Y COMPRENDELAS SE ENTREGA REPORTE PROCEDIMIENTO
HISTORIA CLÍNICA Y CÓDIGO QR PARA MIRAR REPORTE DE PROCEDIMIENTO E IMÁGENES

INGRESO
A U T O R:

DETALLE TRASLADO

ACCESO VENOSOS SI
GOTEOS NO
SIGNOS VITALES SI
FC 65.00
FR 18.00
TA 1.00
OXIMETRIA 95.00

FETAL
SONDAS Y DRENES NO
DOCUMENTACION SI
CUENTA COMPLETA SI
OBSERVACIONES CUIDADOS CON SITIO DE PUNCION
A U T O R:
NOTA SALIDA ENFERMERIA CX Fecha: 2023/11/15 Hora: 1:15:19 Codigo Formato: 478
REGISTRO DE: HORA SALIDA SERVICIO
HORA/QUIROFANO 0120
FEC MOD 20231115
HOR MOD 0113
® NOTA ENFERMERIA
DISNEA REFIERE "ME FUE MUY BIEN"
OBJETIVO 01+20 SE TRASLADA PACIENTE AL SERVIO DE UCIN EN CAMILLA EN COMPAÑÍA DEL PERSONAL DE
ENFERMERÍA Y PERSONAL MEDICO PACIENTE SE OBSERVA CONSCIENTE ORIENTADO
INTERACTUANDO CON EL MEDIO NO EMESIS NO MAREO NO DISNEA SIN SOPORTE DE OXIGENO
SATURANDO ADECUADAMENTE EN SU POP IVUS + ANGIOPLASTIA CORONARIA POR EL DOCTOR
HANNA CON SIGNOS VITALES PA: 144/86 FC: 65 SPO2: 95 CON LÍQUIDOS ENDOVENOSOS EN
MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO SIN SIGNOS DE INFECCIÓN NI FLEBITIS PERMEABLE CON VENDAJE
COMPRESIVO EN REGIÓN FEMORAL DERECHA SIN HEMATOMA NI SANGRADO PARA RETIRAR A LAS
01+20 SE RECOMIENDA A ENFERMERÍA SOBRE RETIRO DE VENDAJE COMPRESIVO CON RE
MOVEDOR DE ADHESIVO PARA PROTECCIÓN DE LA PIEL SE DAN RECOMENDACIONES VERBALES Y
ESCRITAS A PACIENTE Y FAMILIAR LOS CUALES REFIEREN ENTENDERLAS Y SE ENTREGA REPORTE
PROCEDIMIENTO HISTORIA CLÍNICA ORDENES MEDICAS CÓDIGO QR PARA MIRAR REPORTE DE


INGRESO
A U T O R:
ANOTACION RADIOLOGIA Fecha: 2023/11/15 Hora: 1:29:54 Codigo Formato: 527

ANOTACION RADIOLOGIA
ANOTACION RADIOLOGIA PACIENTE RECIBE 29.03 TIEMPO DE FLUOROSCOPIA MGY 1322.09 PDA 90040
#42 IMAGENES TOMADAS
A U T O R:

A U T O R:
HOSP MEDICINA INTERNA Fecha: 2023/11/15 Hora: 1:45:00 Número: 3878863

DETALLE TRASLADO
VENTILACION Y OXIGENACION SI
ACCESO VENOSOS SI
GOTEOS SI
SIGNOS VITALES SI
FC 0.00

FR 0.00
TA 0.00
OXIMETRIA 0.00

FETAL
SONDAS Y DRENES SI
DOCUMENTACION SI
CUENTA COMPLETA SI
OBSERVACIONES A INTERMEDIOS DE HEMODINAMIA
A U T O R:
UNIDAD DE CUIDADO INTERMEDIO Fecha: 2023/11/15 Hora: 3:25:00 Número: 3878879
INGRESO ENFERMERIA Fecha: 2023/11/15 Hora: 5:25:08 Codigo Formato: 488

® INGRESO ENFERMERIA
OBJETIVO USUARIO EN MONITOREO HEMODINAMICO CONTINUO,EN COMPAÑIA SE SU FAMILIAR,

COLABORADOR.. USUARIO CON VENA PERIFERICA CANALIZADA EN EL DORSO ANTERIOR DE LA
MANO IZQUIERDO RECIBIENDO HARTMAN A 70 CCXH. LA ELIMINACIÓN ES ESPONTÁNEA. SIGNOS
VITALES TA 127/80MEDIA 99, FC 65. FR 16. T 36.2 SAT 93%. GLUCOMETRIA 88 MG/DL.SE DA INFORME
A LA FAMILIA Y PACIENTE A CERCA DE LOS DEBERES Y DERECHOS DE LOS PACIENTES,
IMPORTANCIA DEL AUTOCUIDADO PARA EVITAR LESIONES POR PRESIÓN Y CAÍDAS, IMPORTANCIA
DE LAS MANILLAS Y DE LOS RESIDUOS RECOLECTORES DE DESECHOS Y LA FORMA DE COMO
DEPOSITAR LOS RESIDUOS, SE EXPLICAN LOS HORARIOS DE ALIMENTOS, VISITAS, INFORME
FAMILIAR, SE EXPLICA LA RUTA DE EVACUACIÓN Y LOS PUNTOS DE ENCUENTROSE INFORMA A
CERCA DE LA EXISTENCIA DEL QR CONOCE LA GUÍA PARA EL USUARIO CLÍNICA.
ACTIVIDADES PENDIENTES SEGÚN DOMINIOS Y DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA-SEGURIDAD/PROTECCION: RIESGO DE

SANGRADO:OBSERVACIONES Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA-VIGILAR DE CERCA AL PACIENTE PARA
DETECTAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE HEMORRAGIA INTERNA Y EXTERNA (P. EJ., DISTENSIÓN O
HINCHAZÓN DE LA PARTE DEL CUERPO AFECTADA, CAMBIO EN EL TIPO O CANTIDAD DE DRENAJE
DE UN DRENAJE QUIRÚRGICO, SANGRE EN LOS APÓSITOS, ACUMULA
SIGNOS VITALES.
2023/11/15 5:02 78 160 0.00 127 80 95.66666 65 16 36.2 93 0 15/15 0
PLAN DE ENFERMERIA
FECHA 20231115
HORA 0502

DX 206-SEGURIDAD/PROTECCION: RIESGO DE SANGRADO
ACTIVIDAD ENF VIGILAR DE CERCA AL PACIENTE PARA DETECTAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE HEMORRAGIA INTERNA
Y EXTERNA (P. EJ., DISTENSIÓN O HINCHAZÓN DE LA PARTE DEL CUERPO AFECTADA, CAMBIO EN EL
TIPO O CANTIDAD DE DRENAJE DE UN DRENAJE QUIRÚRGICO, SANGRE EN LOS APÓSITOS,
ACUMULA
FEC MOD 20231115
HOR MOD 0502
SERVICIO UNIDAD DE CUIDADO INTERMEDIO
USUARIO GLADYS ORFIDIA RESTREPO VASQUE
FECHA 20231115
HORA 0502
SE ALIMENTA NO
DE APETITO
TOTAL 0
RECOMENDACIONES DE MANEJO
FECHA HORA INDICACIONES
2023/11/15 5:02 VIGILAR SITIO DE PUNCIÓN DEL CATETERISMO CARDIACO
RIESGO DE CAIDAS
FECHA 20231115
HORA 0502

3 MESES
VIA VENOSA SI CONECTADO
PUNTAJE TOTAL 65

TIMBRE CERCANO NO
INMOVILIZACION NO
SEDACION NO
BAÑO EN CAMA SI
BAÑO EN DUCHA NO
SENTARLO EN SILLA NO
LEVANTAR NO
FEC MOD 20231115
HOR MOD 0502
RIESGO LPP
ESTIMULOS DOLOROSOS
EXPOSICION A LA HUMEDAD MUY HUMEDA
ACTIVIDAD FISICA POSTRADA
MOVILIDAD MUY LIMITADA
NUTRICIÓN ADECUADA
PUNTAJE TOTAL 13
FECHA 20231115
HORA 0502
#FFFF00
VALORACION FUNCIONAL
1.NIVEL DE CONCIENCIA Y SI
ESTADO MENTAL: PERSONA
1. TIEMPO SI
1. ESPACIO SI
1. APRENDIZAJE NORMAL

1.2 DEFICIT SENSORIAL: HABLARNORMAL
1.2 VER NO APLICA
1.2 OIR NORMAL
1.2 DEFICIT SENSORIAL NINGUNO
1.3 USO DE PROTESIS Y NO

FÉRULAS
1.3 MARCHA Y EQUILIBRIO: NO APLICA

SOPORTES
1.3 INESTABILIDAD PARA LA SI

MARCHA
1.3 MOVILIZACION EN CAMA NO
1.3 DISMINUCIÓN EN LA FUERZA NO

MUSCULAR
2. VALORACION DE DOLOR: 0
INTENSIDAD
2. LOCALIZACION 00
3. VALORACION PSICOSOCIAL: EUTIMIA

ESTADO EMOCIONAL
3. REQUIERE ATENCION SI
PSICOSOCIAL
4. VALORACION ESPIRITUAL SI
5. VALORACION TRABAJO NO
SOCIAL
A U T O R:
RESTREPO VASQUEZ GLADYS ORFIDIA NI 25193875 ENFERMERIA Reg: 0 Firma
EVOLUCION ENFERMERIA UCI Fecha: 2023/11/15 Hora: 5:27:48 Codigo Formato: 469
® NOTA ENFERMERIA

INGRESO
ACTIVIDAD VIGILAR DE CERCA AL PACIENTE PARA DETECTAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE HEMORRAGIA INTERNA
ACUMULA
RESULTADO SE HA VIGILADO DE CERCA, Y SEGÚN EL PROTOCOLO SE HA MANTENIDO, EL MIEMBRO INFERIOR

DERECHO SITIO DE PUNCIÓN POR REALIZACIÓN DEL CATETERISMO CARDIACO, Y HASTA EL
MOMENTO VA SANO, SIN SANGRADO.

FEC MOD 20231115
HOR MOD 0525
2023/11/15 1:00 LEFLUNOMIDA MICRONIZADA CAPSULA BLANDA 20MG - 0 0
2023/11/15 1:00 ISOSORBIDE DINITRATO TABLETA 10MG - TABLETA*10MG 1 EL DÍA 14-11-23 A LAS 8 H VO
2023/11/15 1:00 ISOSORBIDE DINITRATO TABLETA 10MG - TABLETA*10MG 1 EL DÍA 14-11-23 A LAS 16 H VO
FECHA 20231115
HORA 052530
SERVICIO EQUIPO LC 5000 C/CLAVE P/BOMBA
NOTA 1 POR PROTOCOLO
USUARIO RESTREPO VASQUEZ GLADYS ORFIDIA
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
A U T O R:
INGRESO MEDICO A UCI Fecha: 2023/11/15 Hora: 5:37:13 Codigo Formato: 466
SIGNOS VITALES.
2023/11/15 5:18 80 178 0.00 120 70 86.66666 72 14 36 98 0 15 0
® NOTA DE INGRESO
MOTIVO CONSULTA ******************NOTA MÉDICA DE INGRESO A INTERMEDIOS*****************FECHA DE INGRESO A LA
UNIDAD 15 NOV 2023 4+00 PROCEDENTE DE HEMODINAMIA INTENSIVISTA DE TURNO DR RAMÍREZ.
PACIENTE DE 64 AÑOS PROCEDENTE DE HEMODINAMIA DONDE SE REALIZÓ ACTP + INSERCIÓN DE
UN STENT ADA CON APOYO DE IVUS, PROCEDIMIENTO LLEVADO A CABO SIN COMPLICACIONES, SE
TRASLADA PARA MONITORIZACIÓN Y MANEJO. AP. HOSPITALIZADO EN ESTE CENTRO DESDE EL 1
NOV DE 2023 CUANDO CONSULTÓ POR DOLOR PRECORDIAL. CTT 3 NOV 1. ESTENOSIS SEVERA EN
ADA, STENT ACX SIN ESTENOSIS ESTENOSIS MODERADA DE ACD, POR LO QUE SE PROGRAMÓ
SEGUNDO TIEMPO. HOSPITALIZADO EN SALAS CON IDX IAM SEST GRACE 104 PTS. VS ANGINA
INESTABLE 2. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA CRÓNICA FEVI 66%. 3. POP ARTERIOGRAFÍA CORONARIA
25/05/2023 CON ENFERMEDAD CORONARIA SEVERA DE ACX Y ACD, MODERADA ADA, CON
ANGIOPLASTIA E IMPLANTE DE STENT ACX Y ACD. 25/05/2023, FIBROMIALGIA, HIPERTIROIDISMO,
ARTRITIS REUMATOIDE, FARMACOLÓGICOS: CALCIO + VITAMINA D 1 TAB. AL DIA, BISACODILO 5
MG/DIA, ASA 1 TAB. AL DÍA, ESOMEPRAZOL 40 MG/DIA, ENALAPRIL 5 MG CADA 12 HORAS,
FLUOXETINA 20 MG/DIA, SULFASALAZINA 500 MG/DIA, ÁCIDO FÓLICO 1 MG/DÍA, PREGABALINA 75 MG
CADA 8 HORAS, CLOPIDOGREL 75 MG/DIA, PREDNISOLONA 5 MG/DIA, LEFLUNOMIDA 20 MG/DIA,
METOTREXATO 2.5 MG LOS LUNES, ÁCIDO ZOLEDRÓNICO 1 AMP. AL AÑO, ALÉRGICOS: NIEGA

MOTIVO CONSULTA ALERGIA A MEDICAMENTOS, COMIDA DE MAR, QUIRÚRGICOS: REEMPLAZO TOTAL DE AMBAS
RODILLAS. FUE VALORADO POR CIRUGÍA CARDIOVASCULAR NO CANDIDATO QUIRÚRGICO
ENFERMEDAD ACTUAL PA 120/70 PAM 80 FC 72 FR 14 T 36.0 SAT 02 98 DIURESIS ADECUADA CYC MUCOSAS HÚMEDAS SIN
ADENOPATÍAS NO INGURGITADO YUGULAR TÓRAX CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS SIN
AUMENTO DEL TRABAJO RESPIRATORIO SIN ESTERTORES RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS EN
SINUSAL ABD BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL PERISTALTISMO
NORMAL EXT SIN EDEMAS LLENADO CAPILAR DISTAL NORMAL SITIO DE PUNCIÓN FEMORAL SIN
HEMATOMA NEURO CONSCIENTE COLABORADOR NO FOCALIZADO.
PLAN DE MANEJO PACIENTE EN BUENA CONDICIÓN ESTABILIDAD CLÍNICA, AUSENCIA DE SOPORTES, SIN DOLOR
PRECORDIAL SE INICIA MONITORIZACIÓN Y MANEJO EN LA UNIDAD, TIENE MEDICAMENTOS
CONCILIADOS. PRONÓSTICO DADO POR SU CONDICIÓN ACTUAL Y COMORBILIDADES, LA FAMILIA
ESTÁ INFORMADA
TIPO DE DIAGNOSTICO CONFIRMADO NUEVO
DIAGNOSTICO DE INGRESO I255 - CARDIOMIOPATIA ISQUEMICA

CAUSA?
No refiere
FARMOCOLOGICOS CONCILIADOS
ANTECEDENTES FAMILIARES
ACCIDENTES Y FRACTURAS NO

SINTOMATICO RESPIRATORIO SI - NO
CABEZA Y CUELLO SIN SINTOMAS
OJOS SIN SINTOMAS
ORL SIN SINTOMAS
TORAX SIN SINTOMAS

MENTAL SIN SINTOMAS
EXAMEN FISICO
ASPECTO GENERAL BUENA CONDICION
CABEZA Y CUELLO NORMAL
ABDOMEN NORMAL
EXTREMIDADES NORMAL
NEUROLÓGICO NORMAL
MENTAL NORMAL
2023/11/15 5:18 ENOXAPARINA SODICA SOLUCION INYECTABLE 40MG/0. 1 SUBCUTANEA SC DIA 24
4ML
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
DETALLE VACUNA
NOMBRE LA VACUNA QUE LE PFIZER
APLICARON CONTRA COVID 19
CUANTAS DOSIS HA RECIBIDO 4.00

CONTRA COVID 19?
EPICRISIS
ORGANOS Y/O TEJIDO?
@ DESTINO
A U T O R:
MONSALVE MORALES GUSTAVO CC 10135971 MEDICINA GENERAL Reg: 1264 Firma

® NOTA ENFERMERIA
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
A U T O R:
EVOLUCION AUXILIAR ENFERMERIA UCI Fecha: 2023/11/15 Hora: 6:30:07 Codigo Formato: 468
® NOTA ENFERMERIA
CONTROL GLUCOMETRIA
FECHA 20231115
HORA 0100
RESULTADO 88MG/DL
UNIDADES ADMINISTRADAS N
INSULINA ADMINISTRADA N
USUARIO VALENTINA CAÑAVERAL GOMEZ
FEC MOD 20231115
HOR MOD 0629
ORDENES IMAGENES
2023/11/15 6:29:10 CLINICO ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO1 EKG CONTROL SINUSAL SIN CAMBIOS
O DE SUPERFICIE SOD DINAMICS
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?

A U T O R:
CAÑAVERAL GOMEZ VALENTINA CC 1088350387 AUXILIAR DE ENFERMERIA Reg: 0 Firma
EVOLUCION MEDICA UCI Fecha: 2023/11/15 Hora: 9:06:33 Codigo Formato: 467
CONDICIONES NINGUNA
SUBJETIVO RONDA MEDICA DIURNA UNIDAD CUIDADOS INTERMEDIOS, DR JUAN CARLOS COBO
(INTENSIVISTA/COORDINADOR), DR DIAZ (MD APOYO), IDX: 1) ANGINA INESTABLE ALTO RIESGO
CARDIOVASCULAR. 2) POP 15/NOV/2023 CORON ACTP MAS STENT MEDICADOS TCI Y ADA MAS ACTP
CON BALON DE ACX. 3) POP 3 NOVIEMBRE 2023 CORONARIOGRAFIA: ESTENOSIS SEVERA EN
ARTERIA DESCENDENTE ANTERIOR , STENT EN ACX SIN REESTENOSIS INTRASTENT SIGNFICATIVAS
, ESTENOSIS MODERADA EN ARTERIA CORONARIA DERECHA. 4) CARDIOPATIA ISQUEMICA CRÓNICA
FEVI 66%. 5) ENFERMEDAD CORONARIA SEVERA DE ACX Y ACD, MODERADA ADA CON
ANGIOPLASTIA E IMPLANTE STENT ACX Y ACD (25 MAYO 2023) . 6) FIBROMIALGIA. 7) ARTRITIS
REUMATOIDE. 8) HIPERTIROIDISMO. MANEJO: ASA 100 MG DIA, PRASUGREL 10 MG DIA,
ATORVASTATINA 40 MG DIA, LOSARTAN 50 MG C/12 H, BISOPROLOL 2.5 MG C/12 H, TRIMETAZIDINA 35
MG C/12 H, ISOSORBIDE 10 MG C/12 H, ENOXAPARINA 40 MG SC DIA, LEFLUNOMIDA 20 MG DIA,
PREDNISOLONA 5 MG DIA, PREGABALINA 75 MG C/8 H, AC FOLICO 1 MG DIA, FLUOXETINA 20 MG DIA,
ESOMEPRAZOL 40 MG DIA, BISACODILO 10 MG DIA. S//EPISODIOS DE PRECORDIALGIA, SIN DISNEA,
SIN CAMBIOS ELECTRICOS
OBJETIVO TA/121/73 MM HG. TAM/89 MM HG. FC/68/MIN. FR/11/MIN. T/36.3°C. SAT/93%. GLU/88 MG/DL. GU/0.8
ML/KG/H. APARENTE BUEN ESTADO GENERAL, CONCIENTE, ORIENTADO, COLABORADOR, NO
DISNEICO O ALGICO, MUCOSAS HUMEDAS Y ROSADAS, ESCLERAS ANICTERICAS, CAMPOS
PULMONARES BIEN VENTILADOS, SIN SOBREAGREGADOS, SIN TIRAJES, RSCS RITMICOS, DE
INTENSIDAD NORMAL, SIN SOPLOS AUSCULTABLES, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, SIN MASAS O
MEGALIAS, SIN DOLOR AL PALPAR, RSIS NORMALES, LLENADO CAPILAR 2". VISOSCOPIO EN
SINUSAL, SIN ALTERACIONES EN ST EN ECG
ANÁLISIS Y PLAN PACIENTE EN SEPTIMA DECADA DE LA VIDA CON ENFERMEDAD CORONARIA INTERVENIDA EN MAYO
DE 2023, INTERNADO DESDE HACE 2 SEMANAS EN CONTEXTO DE ANGINA INESTABLE, SIN
COMPROMISO EN DESEMPEÑO VENTRICULAR, CORONARIOGRAFIA DE HACE 12 DIAS CON
ESTENOSIS SEVERA DE ADA PROXIMAL Y MEDIAL, STENTS DE ACD Y ACX SIN ESTENOSIS
SIGNIFICATIVA, CON INDICACION DE VALORACION POR CX CARDIOVASCULAR QUIEN DESESTIMA
MANEJO QUIRURGICO POR ENFERMEDAD REUMATICA DE BASE, SE DECIDE LLEVAR ANOCHE A
ACTP CON STENT MEDICADOS DESDE TCI HASTA ADA Y ACTP CON BALON DE ACX, DURANTE SU
MONITORIZACION CON ANGOR SIN CAMBIOS ELECTRICOS, SIN SIGNOS O SINTOMAS CONGESTIVOS
O DE BAJO GASYO, SIN TRABAJO RESPIRATORIO O REQUERIMIENTO DE O2 SUPLEMENTARIO, SE
CONSIDERA REQUIERE MONITORIZACION EN UNIDAD POR 24 H MAS, SE AJUSTA BISOPROLOL PARA
OPTIMIZAR DOBLE PRODUCTO, , CONTINUA MANEJO INSTAURADO, ALTO RIESGO DE MAYOR
INESTABILIDAD.
MUERTE CEREBRAL?
2023/11/15 8:27 BISOPROLOL FUMARATO TABLETA 2.5MG 1 ORAL 5 MG C/12 H 12
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?

@ DESTINO
EPICRISIS
NOTA DE RESUMEN PACIENTE EN SEPTIMA DECADA DE LA VIDA CON ENFERMEDAD CORONARIA INTERVENIDA EN MAYO
O DE BAJO GASYO, SIN TRABAJO RESPIRATORIO O REQUERIMIENTO DE O2 SUPLEMENTARIO, SE
CONSIDERA REQUIERE MONITORIZACION EN UNIDAD POR 24 H MAS, CONTINUA MANEJO
INSTAURADO, ALTO RIESGO DE MAYOR INESTABILIDAD.

ORGANOS Y/O TEJIDO?
A U T O R:
DIAZ HERRERA JOSE LUIS NI 79938440 MEDICINA GENERAL Reg: 1144-07 Firma
® NOTA ENFERMERIA
2023/11/15 8:00 PREGABALINA CAPSULA DURA 75MG - LYRICA CAPSULA*75MG 1 CAP 08H
2023/11/15 10:00 FLUOXETINA TABLETA 20MG - TABLETA*20MG 1 TAB VLA 10H
2023/11/15 10:00 PREDNISOLONA TABLETA 5MG - TABLETA*5MG 1 TAB VOAL 10H
2023/11/15 10:00 BISOPROLOL FUMARATO TABLETA 2.5MG - CONCOR 1 TAB VLA 10H
TABLETA*2.5MG
2023/11/15 8:00 ACIDO FOLICO TABLETA 1MG - TABLETA*1MG 1 A L AS 08H
2023/11/15 12:00 PRASUGREL TABLETA 10MG - EFFIENT TABLETA*10MG 1 TAB VLA 12H
2023/11/15 10:00 TRIMETAZIDINA DICLORHIDRATO TABLETA 35MG - VASTAREL 1 TAB VLS 10H
2023/11/15 12:00 ACIDO ACETILSALICILICO TABLETA*100MG - TAB*100MG 1 TAB VLA 12H
2023/11/15 16:00 PREGABALINA CAPSULA DURA 75MG - LYRICA CAPSULA*75MG 1 CAP VOA LS 16H
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
A U T O R:
LOPEZ DOVAL BORIS MIGUEL NI 18519923 ENFERMERIA Reg: 0 Firma
® NOTA ENFERMERIA
SUBJETIVO EVOLUCIÓN ENFERMERÍA UCI DIA: PACIENTE QUIEN PASA EN UCIN CONSCIENTE, ORIENTADO,
SE ATIENDE CON MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD ESTÁNDAR CON GORRO, TAPABOCAS QCO,
PACIENTE QUIEN REFIERE SENTIRSE MEJOR, SIN SDR, RESPIRA OXÍGENO DEL MEDIO AMBIENTE,
NIEGA DOLOR PRECORDIAL, SIN DISNEA, TOLERA TTO, TOLERA LA VÍA ORAL, SIN
SUBJETIVO COMPLICACIONES, DOLOR TORÁCICO DE 0/10.
OBJETIVO CON MURMULLO VESICULAR LIMPIO, RUIDOS CARDÍACOS RÍTMICOS, CON CATÉTER PERIFÉRICO EN
MSI CON A.B.D. GLOBULOSO, SE RECIBE EN LA MAÑANA CON SITIO DE PUNCIÓN FEMORAL
DERECHA CON SANGRADO SUPERFICIAL, SE AJUSTA APÓSITO, SE HACE COMPRESIÓN, A LAS 13
HORAS SE RETIRA APÓSITO, YA SIN SANGRADO, PERO CON EQUIMOSIS, NO IRRITACIÓN
PERITONEAL, CON ELIMINACIÓN URINARIA ESPONTÁNEA DE 1.0 CC/KG/H, SIN HEMATURIA, SIN
SIGNOS DE BAJO DÉBITO CARDÍACO, NI DE DISFUNCIÓN VENTRICULAR IZDA , TEGUMENTARIO CON
PIEL SANA, AL MONITOREO EN RITMO SINUSAL REGULAR CON FC DE 65 LPM, TA: 110/50 MMHG,
PAM: 63 MMHG, SPO2 DE 94%, FR DE 18 X MINUTO,TEMP DE 36.6 GC. GLUCO DE 135 MG/DL.
ACTIVIDADES PENDIENTES PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN UCI: VIGILAR SIRS,VIGILAR SIGNOS DE BAJO GASTO
CARDIACO,VIGILAR RITMO CARDIACO, VIGILAR BALANCES HÍDRICOS NEUTROS, METAS
GLUCÉMICAS 80-180 MG/DL, VIGILAR POTASIO Y SODIO, VIGILAR SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA, VIGILAR SPO2, VIGILAR SIGNOS DE DISFUNCIÓN VENTRICULAR IZDA,PROMOVER EL
SUEÑO DESCANSO EN LA NOCHE, VIGILAR HEMATOMAS, VIGILAR SITIO DE PUNCIÓN FEMORAL
DERECHO, DOLOR TORÁCICO, ECG DIARIO.
2023/11/15 16:00 PREGABALINA CAPSULA DURA 75MG - LYRICA CAPSULA*75MG 1 TAB VO A LAS 16H
2023/11/15 00:1 PREGABALINA CAPSULA DURA 75MG - LYRICA CAPSULA*75MG 1 1TAB VO A LAS 00+10H
2023/11/15 00:10 BISOPROLOL FUMARATO TABLETA 2.5MG - CONCOR 1 TAB VO LAS 00+10H
TABLETA*2.5MG
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
A U T O R:
LOPEZ DOVAL BORIS MIGUEL NI 18519923 ENFERMERIA Reg: 0 Firma
® NOTA ENFERMERIA
ACTIVIDAD VIGILAR DE CERCA AL PACIENTE PARA DETECTAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE HEMORRAGIA INTERNA
ACUMULA
RESULTADO SE REALIZA SEGUIMEINTO A SIGNO SINTOMAS SI HIPOTENSION BRADI TAQUICARDIA
USUARIO JUAN MANUEL JARAMILLO GALVIS
FEC MOD 20231115
HOR MOD 1916

2023/11/15 20:00 ATORVASTATINA TABLETA 20MG - TABLETA*20MG 2 40 MG SE ADMINISTRA VO 20:00
2023/11/15 20:00 LOSARTAN POTASICO TABLETA 50MG - TABLETA*50MG 1 50 MG SE ADMINISTRA VO 22:00
2023/11/15 22:00 PREGABALINA CAPSULA DURA 75MG - LYRICA CAPSULA*75MG 1 75 MG SE ADMINISTRA VO 22:00
2023/11/15 24:00 TRIMETAZIDINA DICLORHIDRATO TABLETA 35MG - VASTAREL 1 35 MG SE ADMINISTRA VO 22:00
2023/11/15 24:00 ENOXAPARINA SODICA SOLUCION INYECTABLE 40MG/0.4ML - 1 40 MG SE ADMINISTRA SC 22:00
JGA PRELLEN*40MG/0.4ML
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
A U T O R:
JARAMILLO GALVIS JUAN MANUEL NI 15907590 ENFERMERIA Reg: 0 Firma
CONDICIONES NINGUNA
SUBJETIVO RONDA MEDICA NOCTURNA, UNIDAD CUIDADOS INTERMEDIOS, DR ANGELO RAMIREZ

(INTENSIVISTA), DR DIAZ (MD APOYO), IDX: 1) ANGINA INESTABLE ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR.
2) POP 15/NOV/2023 CORON ACTP MAS STENT MEDICADOS TCI Y ADA MAS ACTP CON BALON DE
ACX. 3) POP 3 NOVIEMBRE 2023 CORONARIOGRAFIA: ESTENOSIS SEVERA EN ARTERIA
DESCENDENTE ANTERIOR , STENT EN ACX SIN REESTENOSIS INTRASTENT SIGNFICATIVAS ,
ESTENOSIS MODERADA EN ARTERIA CORONARIA DERECHA. 4) CARDIOPATIA ISQUEMICA CRÓNICA
REUMATOIDE. 8) HIPERTIROIDISMO. S//SANGRADO INGUINAL QUE RESUELVECON NUEVO
VENDFAJE COMPRESIVO, NO NUEVOS EPISODIOS DE PRECORDIALGIA
OBJETIVO TA/112/75 MM HG. TAM/86 MM HG. FC/65/MIN. FR/20/MIN. T/36.1°C. SAT/90%. GLU/118 MG/DL. GU/1.1
O DE BAJO GASTO, SIN TRABAJO RESPIRATORIO O REQUERIMIENTO DE O2 SUPLEMENTARIO, CON
SANGRADO POR HERIDA DE PUNCION INGUINAL SIN HEMATOMA ASOCIADO QUE RESUELVE CON
COMPRESION, SE CONSIDERA REQUIERE MONITORIZACION EN UNIDAD POR 24 H MAS, CONTINUA
MANEJO INSTAURADO, ALTO RIESGO DE MAYOR INESTABILIDAD.

MUERTE CEREBRAL?
2023/11/15 20:10:37 CLINICO HEMOGLOBINA 1 AM JOSE LUIS DIAZ HERRERA
20231116 065938: NORMAL
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
@ DESTINO
EPICRISIS
COMPRESION, SE CONSIDERA REQUIERE MONITORIZACION EN UNIDAD POR 24 H MAS, CONTINUA

ORGANOS Y/O TEJIDO?
A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA
SUBJETIVO DX 1) ANGINA INESTABLE ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR. 2) POP 15/NOV/2023 CORON ACTP MAS
STENT MEDICADOS TCI Y ADA MAS ACTP CON BALON DE ACX. 3) POP 3 NOVIEMBRE 2023
CORONARIOGRAFIA: ESTENOSIS SEVERA EN ARTERIA DESCENDENTE ANTERIOR , STENT EN ACX
SIN REESTENOSIS INTRASTENT SIGNFICATIVAS , ESTENOSIS MODERADA EN ARTERIA CORONARIA
DERECHA. 4) CARDIOPATIA ISQUEMICA CRÓNICA FEVI 66%. 5) ENFERMEDAD CORONARIA SEVERA
DE ACX Y ACD, MODERADA ADA CON ANGIOPLASTIA E IMPLANTE STENT ACX Y ACD (25 MAYO 2023) .
6) FIBROMIALGIA. 7) ARTRITIS REUMATOIDE. 8) HIPERTIROIDISMO. S//SANGRADO INGUINAL QUE
RESUELVECON NUEVO VENDFAJE COMPRESIVO, NO NUEVOS EPISODIOS DE PRECORDIALGIA
*********
OBJETIVO PACIENTE EN CAMA CON BARANDAS DE SEGURIDAD ELEVADAS Y MANILLAS DE IDNETIFICACION

DE ACUERDO AL RIEGSO Y PROTOCOLO INSTITUCIONAL INSTAURADO CONCIENTE ALERTA
INTERACCIONANDO CON EL MEDIO ASINTOMATICO BUEN MANEJO DEL DOLOR REFIERE
SENTIRSE BIEN ESTABLE HEMODINAMIOCA Y ELECTRICAMENTE RESPIRACION ESPONTANEA
BUEN PATRON RESPIRATORIO SIN SOPORTE VASOPRESOR SIN DEFCIIT MOTOR NI
NEUROLOGICOC ON ACCESO PERIFERICO # 20 EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIEDRO PARA
TRATAMIENTO BUEN MANEJO DEL DOLOR SE AYUDA A MOVILIZAR EN EL MONITOR FC 77 T/A
125/84 M 97 FR 18 T 36.2 SATURA 93 % SIN NUEVOS SANGRADO ELIMINA ESPONTANEO 1.1 CC
KGR HORA

ACTIVIDADES PENDIENTES MOPNITOREO ESTRICTO SIGNOS D EBAJO GATSO CARDIACO PUNCION FEMORAL MANEJO DEL
DOLOR
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA
SUBJETIVO DIAGNOSTICO EN HISTORIA CLINICA
OBJETIVO RECIBO PACIENTE EN CAMA, CON BARANDAS DE SEGURIDAD ELEVADAS SE OBSERVA,

CONSCIENTE. ORIENTADO, A FEBRIL CON BUEN PATRON RESPIRATORIO SIN SOPORTE DE
OXIGENO CON CATETER PARA TRATAMIENTO EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIEDRO SIN SIGNOS DE
FLEBITIS, SE OBSERVA CON VENDAJE EN REGION INGUIBAL DERECHO SIN SIGNOS DE SANGRADO,
ELIMINANDO ESPONTANEO EN PATO, MOVILIZA SUS CAUTRO EXTREMIDADES. CON MONITOREO
CONTINUO 125/84 FC 73 FR 11 T 36.7
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
A U T O R:
AVILA MARIN ANGIE NAYIBE CC 1053857532 AUXILIAR DE ENFERMERIA Reg: NA Firma
® NOTA ENFERMERIA
2023/11/15 23:00 BISOPROLOL FUMARATO TABLETA 2.5MG - CONCOR 1 2.5MG SE ADMINISTRA VO
TABLETA*2.5MG
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?

A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA
2023/11/16 6:00 ESOMEPRAZOL TAB.*40MG - TABLETA*40MG 1 40 MG SE ADMINISTRA VO 056:00
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
A U T O R:
ORDENES IMAGENES
2023/11/16 6:58:29 CLINICO ECOGRAFIA DOPPLER DE VASOS1 DESCARTAR PSEUDOANEURISMA
ARTERIALES DE MIEMBROS PSEUDOANEURISMA. FEMORAL COMÚN DERECHO
INFERIORES TROMBOSADO
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?

EVOLUCION ORDENES MEDICAS .
A U T O R:

CONDICIONES NINGUNA
SUBJETIVO RONDA MEDICA DIURNA, UNIDAD CUIDADOS INTERMEDIOS, DR JUAN CARLOS COBO
(INTENSIVISTA/COORDINADOR), DR DIAZ (MD APOYO), IDX: 1) ANGINA INESTABLE ALTO RIESGO
CARDIOVASCULAR. 2) POP 15/NOV/2023 CORON ACTP MAS STENT MEDICADOS TCI Y ADA MAS ACTP
CON BALON DE ACX. 3) POP 3 NOVIEMBRE 2023 CORONARIOGRAFIA: ESTENOSIS SEVERA EN
ARTERIA DESCENDENTE ANTERIOR , STENT EN ACX SIN REESTENOSIS INTRASTENT SIGNFICATIVAS
, ESTENOSIS MODERADA EN ARTERIA CORONARIA DERECHA. 4) CARDIOPATIA ISQUEMICA CRÓNICA
REUMATOIDE. 8) HIPERTIROIDISMO. MANEJO: ASA 100 MG DIA, PRASUGREL 10 MG DIA,
ATORVASTATINA 40 MG DIA, LOSARTAN 50 MG C/12 H, BISOPROLOL 2.5 MG C/12 H, TRIMETAZIDINA 35
MG C/12 H, ISOSORBIDE 10 MG C/12 H, ENOXAPARINA 40 MG SC DIA, LEFLUNOMIDA 20 MG DIA,
PREDNISOLONA 5 MG DIA, PREGABALINA 75 MG C/8 H, AC FOLICO 1 MG DIA, FLUOXETINA 20 MG DIA,
ESOMEPRAZOL 40 MG DIA, BISACODILO 10 MG DIA. S//NO DISCONFORT TORACICO, SIN SNAGRADO
INGUINAL O HEMATOMA
OBJETIVO TA/128/78 MM HG. TAM/94 MM HG. FC/65/MIN. FR/18/MIN. T/36°C. SAT/93%. GLU/112 MG/DL. GU/1
COMPRESION, SE CONSIDERA SOLICITAR ECO DOPPLER ARTERIAL FEMORAL DERECHO, CONTINUA
MUERTE CEREBRAL?
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
@ DESTINO
EPICRISIS

NOTA DE RESUMEN MANEJO QUIRURGICO POR ENFERMEDAD REUMATICA DE BASE, SE DECIDE LLEVAR ANOCHE A
COMPRESION, SE CONSIDERA SOLICITAR ECO DOPPLER ARTERIAL FEMORAL DERECHO, CONTINUA

ORGANOS Y/O TEJIDO?
A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA
SUBJETIVO DX 1) ANGINA INESTABLE ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR. 2) POP 15/NOV/2023 CORON ACTP MAS
STENT MEDICADOS TCI Y ADA MAS ACTP CON BALON DE ACX. 3) POP 3 NOVIEMBRE 2023
6) FIBROMIALGIA. 7) ARTRITIS REUMATOIDE. 8) HIPERTIROIDISMO. S//SANGRADO INGUINAL QUE
RESUELVECON NUEVO VENDFAJE COMPRESIVO, NO NUEVOS EPISODIOS DE PRECORDIALGIA
*********
OBJETIVO USUARIO EN CAMA, CON BARANDAS ELEVADAS,MANILLAS DE IDENTIFICCION, CONSCIENTE,

ORIENTADO, SIN OXIGENO BUEN PATRON RESPIRATORIO, MUCOSAS HUMEDAS, ESTA CON
CATETER PERIFERICO MSI POR EL CUAL ES PARA TTO VENOSO, ESTA CON MONITOREO CONTINUO
CON SIGNOS VITALES, FC DE 73, TA DE 122/85 MEDIA DE 96, AFEBRIL, OXIMETRIA DE 94%, ABDOMEN
DEPRESIBLE, ESTA CON ELIMINACION ESPONTANEA, SE REALIZA BAÑO EN CAMA, ASEO BUCAL,
CUIDADOS CON LA PIEL LA CUAL SE OBSERVA INTEGRA, SE DA LA VIA ORAL DIETA BLANDA LA
CUAL LA ACEPTA EN SU TOTALIDAD, ESTA CON SITIO DE PUNCION A NIVEL FEMORAL DERECHO EL
CUAL SE OBSERVA SIN HEMATOMA NI EQUIMOSIS, BUENOS PULSOS, ESTUVO EL DIA ANTERIOR
SANGRANDO PENDIENTE QUE LE TOMEN UN DOPLER, EN EL MOMENTO SIN MAS CAMBIOS.
ACTIVIDADES PENDIENTES PTE MONITOREO CONTINUO, CONTROL DE LIQUIDOS, CUIDADOS CON LA PIEL, CON CATETER,
AVISAR CAMBIOS EN SU ESTADO ACTUAL.
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
A U T O R:
CASTRILLON VALENCIA OLGA LUCIA NI 31417530 AUXILIAR DE ENFERMERIA Reg: 0 Firma
® NOTA ENFERMERIA

INGRESO

PLAN DE ENFERMERIA
FECHA 20231116
HORA 1159
DX 206-SEGURIDAD/PROTECCION: RIESGO DE SANGRADO
ACTIVIDAD ENF VIGILAR DE CERCA AL PACIENTE PARA DETECTAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE HEMORRAGIA INTERNA
ACUMULA
FEC MOD 20231116
HOR MOD 1159
2023/11/16 8:00 LOSARTAN POTASICO TABLETA 50MG - TABLETA*50MG 1 50 MG VO
2023/11/16 12:00 PRASUGREL TABLETA 10MG - EFFIENT TABLETA*10MG 1 10 MG VO
2023/11/16 8:00 BISACODIL TABLETA*5MG - TABLETA*5MG 1 5 MG VO
2023/11/16 12:00 ACIDO ACETILSALICILICO TABLETA*100MG - TAB*100MG 1 100 MG VO
2023/11/16 8:00 FLUOXETINA TABLETA 20MG - TABLETA*20MG 1 20 MG VO
2023/11/16 12:00 ACIDO FOLICO TABLETA 1MG - TABLETA*1MG 1 1 MG VO
2023/11/16 10:00 PREDNISOLONA TABLETA 5MG - TABLETA*5MG 1 5 MG VO
2023/11/16 10:00 LEFLUNOMIDA MICRONIZADA CAPSULA BLANDA 20MG - 1 20 MG VO
2023/11/16 12:00 TRIMETAZIDINA DICLORHIDRATO TABLETA 35MG - VASTAREL 1 35 MG VO
2023/11/16 1:00 BISACODIL TABLETA*5MG - TABLETA*5MG 1 2.5 MG VO
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
RIESGO DE CAIDAS
FECHA 20231116
HORA 1159

3 MESES
VIA VENOSA SI CONECTADO

PUNTAJE TOTAL 65
TIMBRE CERCANO NO
INMOVILIZACION NO
SEDACION NO
BAÑO EN CAMA SI
BAÑO EN DUCHA NO
SENTARLO EN SILLA NO
LEVANTAR NO
FEC MOD 20231116
HOR MOD 1159
RIESGO LPP
ESTIMULOS DOLOROSOS
EXPOSICION A LA HUMEDAD MUY HUMEDA
ACTIVIDAD FISICA POSTRADA
MOVILIDAD MUY LIMITADA
NUTRICIÓN ADECUADA
PUNTAJE TOTAL 13
FECHA 20231116
HORA 1159
#FFFF00

A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA
OBJETIVO USUARIO EN MONITOREO HEMODINAMICO CONTINUO,COLABORADOR.INGIERE Y TOLERA BIEN LA

VÍA ORAL DIEA BLANDA, USUARIO CON VENA PERIFERICA CANALIZADA EN EL DORSO ANTERIOR DE
LA MANO IZQUIERDA CON CONECTOR. EL ABDOMEN ES BLANDO DEPRESIBLE, EL SITIO DE PUNSIÓN
POR REALIZACIÓN DEL CATETESMO CARDIACO EN LA REGIÓN FEMORAL DERECHA SE ENCUENTRA
CON GASA FIJA CON FIXOMUL, HOY NO HA SANGRADO. LA ELIMINACIÓN ES ESPONTÁNEA DIURESIS
:1.0 CC/KG/H. SIGNOS VITALES TA/128/78 MM HG. TAM/94 MM HG. FC/65/MIN. FR/18/MIN. T/36°C.
SAT/93%. GLU/112 MG/DL.
ACTIVIDADES PENDIENTES SEGÚN DOMINIOS Y DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA-SEGURIDAD/PROTECCION: RIESGO DE

SANGRADO:OBSERVACIONES Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA-VIGILAR DE CERCA AL PACIENTE PARA
DETECTAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE HEMORRAGIA INTERNA Y EXTERNA (P. EJ., DISTENSIÓN O
HINCHAZÓN DE LA PARTE DEL CUERPO AFECTADA, CAMBIO EN EL TIPO O CANTIDAD DE DRENAJE
DE UN DRENAJE QUIRÚRGICO, SANGRE EN LOS APÓSITOS, ACUMULA

INGRESO
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
A U T O R:
® NOTA ENFERMERIA
CONTROL GLUCOMETRIA
FECHA 20231116
HORA 1100
RESULTADO 140 MG/DL

USUARIO OLGA LUCIA CASTRILLON VALENCIA
FEC MOD 20231116
HOR MOD 1629
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
A U T O R:
CASTRILLON VALENCIA OLGA LUCIA NI 31417530 AUXILIAR DE ENFERMERIA Reg: 0 Firma
CONDICIONES CON VIGILANCIA
CLASE DE ATENCION HOSPITALARIA ELECTIVA
SUBJETIVO RONDA DIURNA CUIDADO CRITICO DR OSCAR BURITICA INTENSIVISTA IDX: 1) ANGINA INESTABLE
ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR. GRACE 87 PUNTOS 2) POP 15/NOV/2023 CORON ACTP MAS STENT
MEDICADOS TCI Y ADA MAS ACTP CON BALON DE ACX. 3) POP 3 NOVIEMBRE 2023
6) FIBROMIALGIA. 7) ARTRITIS REUMATOIDE. 8) HIPERTIROIDISMO.....MANEJO: ASA 100 MG DIA,
PRASUGREL 10 MG DIA, ATORVASTATINA 40 MG DIA, LOSARTAN 50 MG C/12 H, BISOPROLOL 2.5 MG
C/12 H, TRIMETAZIDINA 35 MG C/12 H, ISOSORBIDE 10 MG C/12 H, ENOXAPARINA 40 MG SC DIA,
LEFLUNOMIDA 20 MG DIA, PREDNISOLONA 5 MG DIA, PREGABALINA 75 MG C/8 H, AC FOLICO 1 MG
DIA, FLUOXETINA 20 MG DIA, ESOMEPRAZOL 40 MG DIA, BISACODILO 10 MG DIA.
SIN SOPORTE
SIN INVASIONES
ASINTOMATICO CARDIOVASCULAR
OBJETIVO TA/128/78 MM HG. TAM/94 MM HG. FC/65/MIN. FR/18/MIN. T/36°C. SAT/93%. GLU/112 MG/DL. GU/1
MEGALIAS, SIN DOLOR AL PALPAR, RSIS NORMALES, LLENADO CAPILAR 2". ECO DOPPLER
Pseudoaneurisma femoral común derecho trombosado
MANEJO QUIRURGICO POR ENFERMEDAD REUMATICA DE BASE, SE DECIDE LLEVAR A ACTP CON

ANÁLISIS Y PLAN STENT MEDICADOS DESDE TCI HASTA ADA Y ACTP CON BALON DE ACX, DURANTE SU
O DE BAJO GASTO, SIN TRABAJO RESPIRATORIO O REQUERIMIENTO DE O2 SUPLEMENTARIO,
REALIZAN ECOGRAFIA DOPPLER CON HALLAZGOS PARA PSEUDOANEURISMA TROMBOSADO. NO
HAY SIGNOS DE LESION VASCULAR. VLAORADO POR DR HANNA HEMODINAMISTA Y CUIDADO
CRITICO QUE INDICAN CONTINUA MANEJO MEDICO AMBULATORIO CON RECOMENDACIONES Y
SIGNOS DE ALARMA, CONTROL CONSULTA EXTERNA CON CARDIOLOGIA, ECOGRAFIA DOPPLER EN
UNA SEMANA, FORMULA MEDICA, TERAPIA REHABILITACION. PRONOSTICO DADO POR
ENFERMEDAD ACTUAL, SE INFORMA A FAMILIARES, CONSENTIMIENTO INFORMADO DEBERES Y
DERECHOS
MUERTE CEREBRAL?
ORDENES IMAGENES
2023/11/16 16:44:13 AMBULATORIO ECOGRAFIA DOPPLER DE VASOS1 CONTROL EN UNA
ARTERIALES DE MIEMBROS SEMANA DE
INFERIORES PSEUDOANEURISMA
FEMORAL DERECHO
OTROS SERVICIOS.
2023/11/16 16:44:13 AMBULATORIO CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR1 ACTP TCI Y ADA
ESPECIALISTA EN CARDIOLOGIA. ENFERMEDAD CORONARIA
SEVERA LLEVAR HISTORIA
CLINICA, CONTORL EN UN
MES
2023/11/16 16:44:13 AMBULATORIO TERAPIA DE REHABILITACION18 ACTP. TCI Y ADA .LLEVAR
CARDIOVASCULAR HISTORIA CLINICA
FORMULACION AMBULATORIA
RECOMENDACIONES RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA
CONTROL CONSULTA EXTERNA CON CARDIOLOGIA
TERAPIA FISICA
INCAPACIDAD
FORMULA
CONTINUAR CON FLUOXETINA, ACIDO FOLICO, PREGABNALINA, PREDNISOLONA, LEFLUNAMIDA
EDUCACION EN SALUD SI
MEDICAMENTO CANT DOSIS JUSTIFICACION

ATORVASTATINA TAB.*40MG 30 UNA TB VO CADA NOCHE ACTP
LOSARTAN POTASICO TABLETA 50MG 60 UNA TB VOC ADA 12 HRS ACTP
PRASUGREL TABLETA 10MG 30 UNA TB VO CADA DIA ACTP
ACIDO ACETILSALICILICO TABLETA*100MG 30 UNA TB VO CADA DAI ACTP
ESOMEPRAZOL TAB.*40MG 30 UNA CAP CADA DIA ACTP
AYUNAS
BISOPROLOL TABLETA 2.5MG 60 UNA TB VOC ADA 12 HRS ACTP
TRIMETAZIDINA DICLORHIDRATO TABLETA 35MG 60 UAN TB VO CADA 12 HRS ACTP
CON FARMACOTERAPIA
AMBULATORIA?
INCAPACIDADES
FECHA 20231116.00

CIUDAD PEREIRA
FECHA INICIO 20241101.00
FECHA TERMINACIÓN 20241130.00
DURACIÓN 30.00
PRÓRROGA NO
Grupo de servicios INTERNACIÓN
Modalidad de la prestación servicio Intramural
Presunto origen de incapacidad COMÚN
Evento catastrófico y terrorista NO
@ DESTINO
DESTINO ALTA MEDICA
NOTA DE TRASLADO/SALIDA DE PACIENTE EN SEPTIMA DECADA DE LA VIDA CON ENFERMEDAD CORONARIA INTERVENIDA EN MAYO
URGENCIAS DE 2023, INTERNADO DESDE HACE 2 SEMANAS EN CONTEXTO DE ANGINA INESTABLE, SIN
STENT MEDICADOS DESDE TCI HASTA ADA Y ACTP CON BALON DE ACX, DURANTE SU
DERECHOS
EPICRISIS
STENT MEDICADOS DESDE TCI HASTA ADA Y ACTP CON BALON DE ACX, DURANTE SU
DERECHOS

ORGANOS Y/O TEJIDO?
A U T O R:
MORALES ROJAS VICTOR FABIAN CC 10029857 MEDICINA GENERAL Reg: 0594-06 Firma

EGRESO ENFERMERIA Fecha: 2023/11/16 Hora: 17:27:57 Codigo Formato: 489
® NOTA ENFERMERIA
SUBJETIVO PACIENTE DE 64 AÑOS DE EDAD,IDX MÉDICA: 1) ANGINA INESTABLE ALTO RIESGO
CARDIOVASCULAR. GRACE 87 PUNTOS 2) POP 15/NOV/2023 CORON ACTP MAS STENT MEDICADOS
TCI Y ADA MAS ACTP CON BALON DE ACX. 3) POP 3 NOVIEMBRE 2023 CORONARIOGRAFIA:
ESTENOSIS SEVERA EN ARTERIA DESCENDENTE ANTERIOR , STENT EN ACX SIN REESTENOSIS
INTRASTENT SIGNFICATIVAS , ESTENOSIS MODERADA EN ARTERIA CORONARIA DERECHA. 4)
CARDIOPATIA ISQUEMICA CRÓNICA FEVI 66%. 5) ENFERMEDAD CORONARIA SEVERA DE ACX Y ACD,
MODERADA ADA CON ANGIOPLASTIA E IMPLANTE STENT ACX Y ACD (25 MAYO 2023) . 6)
FIBROMIALGIA. 7) ARTRITIS REUMATOIDE. 8) HIPERTIROIDISMO...
OBJETIVO REALIZAN ECOGRAFIA DOPPLER DE REGIÓN FEMORAL DERECHA CON HALLAZGOS PARA
PSEUDOANEURISMA TROMBOSADO. NO HAY SIGNOS DE LESION VASCULAR. VALORADO POR EL
HEMODINAMISTA Y CUIDADO CRITICO QUE INDICAN CONTINUA MANEJO MEDICO AMBULATORIO
CON RECOMENDACIONES. TOLERA LA POSICIÓN DE PIE Y CAMINANDO.
ACTIVIDADES PENDIENTES SALIDA CON RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA, CONTROL POR CONSULTA EXTERNA CON
CARDIOLOGIA, ECOGRAFIA DOPPLER EN UNA SEMANA, FORMULA MEDICA, TERAPIA
REHABILITACION.

INGRESO
DESTINO PACIENTE NEFROLOGIA

DESTINO NO APLICA
A U T O R:
RESULTADOS DE LABORATORIO
FECHA HORA EXAMEN RESULTAD UNIDAD REFERENCIA RESPONSABLE OBSERVACIÓN
2023/11/01 122542 EOSINOFILOS 0.44 10^3/uL 0.01-0.7 GARIAS
2023/11/01 122542 NEU 5.19 10^3/uL 1.8-8.6 10^3/uL GARIAS
2023/11/01 122542 MPV 8.00 fL 4.7-10.3 fL GARIAS
2023/11/01 122542 MCH 27.85 pg 26-34 pg GARIAS
2023/11/01 122542 HEMOGLOBINA 15.69 g/dL 12.1-18 g/dL GARIAS
2023/11/01 122542 BASOFILOS 0.09 10^3/uL 0.01-0.13 GARIAS
2023/11/01 122542 HEMATOCRITO 51.62 % 36.9-54.3 % GARIAS
2023/11/01 122542 WBC (LEUCOCITOS) 8.25 10^3/uL 3.9-11.2 GARIAS
2023/11/01 122542 EOS% 5.38 % 0.1-9.7 % GARIAS
2023/11/01 122542 BASO% 1.04 % 0.2-1.8 % GARIAS
2023/11/01 122542 MONOCITOS 0.85 10^3/uL 0.3-0.9 10^3/uL GARIAS
2023/11/01 122542 LYM% 20.38 % 11.5-44.8 % GARIAS
2023/11/01 122542 PLAQUETAS 296.70 10^3/uL 166-385 GARIAS
2023/11/01 122542 MCV 91.61 fL 79-101 fL GARIAS
2023/11/01 122542 MONOCITOS % 10.34 % 5.3-12.4 % GARIAS
2023/11/01 122542 LYM 1.68 10^3/uL 0.8-3.5 10^3/uL GARIAS
2023/11/01 122542 NEU% 62.86 % 39.2-83 % GARIAS
2023/11/01 122542 RBC 5.64 10^6/uL 3.8-5.8 10^6/uL GARIAS
2023/11/01 122542 MCHC 30.41 g/dL 32-36 g/dL GARIAS
2023/11/01 122542 RDW 13.82 % 12-16 % GARIAS
2023/11/01 122543 EOSINOFILOS 0.44 10^3/uL 0.01-0.7 GARIAS
2023/11/01 122543 PLAQUETAS 296.70 10^3/uL 166-385 GARIAS
2023/11/01 122543 HEMOGLOBINA 15.69 g/dL 12.1-18 g/dL GARIAS
2023/11/01 122543 HEMATOCRITO 51.62 % 36.9-54.3 % GARIAS

2023/11/01 122543 LYM 1.68 10^3/uL 0.8-3.5 10^3/uL GARIAS
2023/11/01 122543 MPV 8.00 fL 4.7-10.3 fL GARIAS
2023/11/01 122543 BASOFILOS 0.09 10^3/uL 0.01-0.13 GARIAS
2023/11/01 122543 BASO% 1.04 % 0.2-1.8 % GARIAS
2023/11/01 122543 NEU 5.19 10^3/uL 1.8-8.6 10^3/uL GARIAS
2023/11/01 122543 RDW 13.82 % 12-16 % GARIAS
2023/11/01 122543 RBC 5.64 10^6/uL 3.8-5.8 10^6/uL GARIAS
2023/11/01 122543 MCV 91.61 fL 79-101 fL GARIAS
2023/11/01 122543 MCHC 30.41 g/dL 32-36 g/dL GARIAS
2023/11/01 122543 MCH 27.85 pg 26-34 pg GARIAS
2023/11/01 122543 MONOCITOS 0.85 10^3/uL 0.3-0.9 10^3/uL GARIAS
2023/11/01 130141 CREATININA 0.62 mg/dL 0.73-1.18 AHOLGUIN
2023/11/01 130141 TROPONINA 7.3 pg/mL 0-34.2 pg/mL AHOLGUIN
CUANTITATIVA
2023/11/01 185332 PTT 37.9 Seg 25-31.3 Seg EJIMENEZ
2023/11/01 185332 CONTROL DIA PTT 25.0 Seg 0-0 Seg EJIMENEZ
2023/11/01 185332 PT 15.9 Seg 9.9-11.8 Seg EJIMENEZ
2023/11/01 185332 CONTROL DIA PT 10.6 Seg 0-0 Seg EJIMENEZ
2023/11/01 185332 INR 1.57 Seg 0-1.1 Seg EJIMENEZ
2023/11/05 114606 TROPONINA 10.6 pg/mL 0-34.2 pg/mL XSANCHEZ
CUANTITATIVA
2023/11/05 144357 TROPONINA 11.4 pg/mL 0-34.2 pg/mL XSANCHEZ
CUANTITATIVA
2023/11/06 225002 BACTERIAS PO ++++ 0-0 DCARDOZA
2023/11/06 225002 PROTEINAS PO NEGATIVO mg/dL 0-0 mg/dL DCARDOZA
2023/11/06 225002 DENSIDAD 1.015 1.023-1.035 DCARDOZA
2023/11/06 225002 NITRITOS POSITIVO 0-0 DCARDOZA
2023/11/06 225002 CREATININA PO 100 mg/dL 10-300 mg/dL DCARDOZA
2023/11/06 225002 UROBILINOGENO 1.00 mg/dL 0-0 mg/dL DCARDOZA
2023/11/06 225002 LEUCOCITOS POM 11.6 /ul 0-6.2 /ul DCARDOZA
2023/11/06 225002 MICROALBUMINURIA PO 30 mg/L 10-150 mg/L DCARDOZA
2023/11/06 225002 SANGRE PO NEGATIVO /ul 0-0 /ul DCARDOZA
2023/11/06 225002 CELULAS EPITELIALES 0-2 XC uL 0-0 uL DCARDOZA
ESCAMOSAS
2023/11/06 225002 COLOR AMARILLO 0-0 DCARDOZA
2023/11/06 225002 ASPECTO TURBIO 0-0 DCARDOZA
2023/11/06 225002 RELACION A:C <30 mg/g 0-0 mg/g DCARDOZA
2023/11/06 225002 LEUCOCITOS NEGATIVO uL 0-0 uL DCARDOZA
2023/11/06 225002 CILINDROS HIALINOS Ocasionales 0-0 DCARDOZA
2023/11/06 225002 MOCO PO ++ 0-0 DCARDOZA
2023/11/06 225002 GLUCOSA NEGATIVO mg/dL 0-0 mg/dL DCARDOZA
2023/11/06 225002 BILIRRUBINA PO NEGATIVO mg/dL 0-0 mg/dL DCARDOZA
2023/11/06 225002 ACIDO ASCORBICO 0 mg/dL 0-100 mg/dL DCARDOZA
2023/11/06 225002 PH 6.5 4.5-5.5 DCARDOZA
2023/11/06 225002 CUERPOS CETONICOS NEGATIVO mg/dL 0-0 mg/dL DCARDOZA
2023/11/06 225002 ERITROCITOS M 4.6 /ul 0-5.3 /ul DCARDOZA Eumorfos
2023/11/07 13401 WBC (LEUCOCITOS) 6.00 10^3/uL 3.9-11.2 MPELAEZ
2023/11/07 13401 PLAQUETAS 217.00 10^3/uL 166-385 MPELAEZ
2023/11/07 13401 RDW 13.50 % 12-16 % MPELAEZ
2023/11/07 13401 MONOCITOS 0.91 10^3/uL 0.3-0.9 10^3/uL MPELAEZ
2023/11/07 13401 LYM% DF 35.00 % 0-0 % MPELAEZ
2023/11/07 13401 MONO% DF 6.00 % 0-0 % MPELAEZ
2023/11/07 13401 HEMOGLOBINA 12.90 g/dL 12.1-18 g/dL MPELAEZ
2023/11/07 13401 RBC 4.51 10^6/uL 3.8-5.8 10^6/uL MPELAEZ
2023/11/07 13401 LYM% 30.00 % 11.5-44.8 % MPELAEZ
2023/11/07 13401 MONOCITOS % 15.20 % 5.3-12.4 % MPELAEZ
2023/11/07 13401 BASO% 1.12 % 0.2-1.8 % MPELAEZ
2023/11/07 13401 NEU % DF 51.00 % 0-0 % MPELAEZ
2023/11/07 13401 BASOFILOS 0.07 10^3/uL 0.01-0.13 MPELAEZ
2023/11/07 13401 EOSINOFILOS 0.22 10^3/uL 0.01-0.7 MPELAEZ
2023/11/07 13401 HEMATOCRITO 42.00 % 36.9-54.3 % MPELAEZ
2023/11/07 13401 MCV 92.90 fL 79-101 fL MPELAEZ
2023/11/07 13401 LYM 1.80 10^3/uL 0.8-3.5 10^3/uL MPELAEZ
2023/11/07 13401 NEU 3.00 10^3/uL 1.8-8.6 10^3/uL MPELAEZ
2023/11/07 13401 MCH 28.60 pg 26-34 pg MPELAEZ
2023/11/07 13401 EOS% 3.72 % 0.1-9.7 % MPELAEZ
2023/11/07 13401 LINFOCITOS ATIPICOS DF 8.00 % 0-0 % MPELAEZ
2023/11/07 13401 MPV 7.50 fL 4.7-10.3 fL MPELAEZ
2023/11/07 13401 NEU% 49.90 % 39.2-83 % MPELAEZ
2023/11/07 13401 MCHC 30.70 g/dL 32-36 g/dL MPELAEZ
2023/11/07 20523 PROTEINA C REACTIVA 6.23 mg/dL 0-0.5 mg/dL DCARDOZA
PCR
2023/11/08 81837 RESULTADO CULTIVO NEGATIVO 0-0 CVALENCIA
2023/11/10 213730 ASPECTO CO DURA 0-0 MPELAEZ
2023/11/10 213730 ALMIDONES + 0-0 MPELAEZ
2023/11/10 213730 COLOR_MF CAFE 0-0 MPELAEZ
2023/11/10 213730 OBSERVACION COPRO -GRASAS 0-0 MPELAEZ
2023/11/10 213730 PH_MF 7.0 0-0 MPELAEZ
2023/11/10 213730 AZUCARES REDUCTORES LACTOSA 0-0 MPELAEZ
2023/11/10 213730 LEVADURA ++ 0-0 MPELAEZ
2023/11/10 213730 NEGATIVO PARASITOS EN LA 0-0 MPELAEZ
INTESTINALES
2023/11/10 213730 MICROBIOTA BACTERIANA NORMAL 0-0 MPELAEZ
2023/11/13 235138 RBC 4.74 10^6/uL 3.8-5.8 10^6/uL LSALAZAR
2023/11/13 235138 PLAQUETAS 257.90 10^3/uL 166-385 LSALAZAR
2023/11/13 235138 NEU% 52.94 % 39.2-83 % LSALAZAR
2023/11/13 235138 EOSINOFILOS 0.30 10^3/uL 0.01-0.7 LSALAZAR
2023/11/13 235138 MCH 29.22 pg 26-34 pg LSALAZAR
2023/11/13 235138 HEMATOCRITO 43.05 % 36.9-54.3 % LSALAZAR
2023/11/13 235138 NEU 3.95 10^3/uL 1.8-8.6 10^3/uL LSALAZAR
2023/11/13 235138 HEMOGLOBINA 13.84 g/dL 12.1-18 g/dL LSALAZAR
2023/11/13 235138 LYM 2.26 10^3/uL 0.8-3.5 10^3/uL LSALAZAR
2023/11/13 235138 MPV 7.11 fL 4.7-10.3 fL LSALAZAR
2023/11/13 235138 MCV 90.88 fL 79-101 fL LSALAZAR
2023/11/13 235138 BASO% 0.73 % 0.2-1.8 % LSALAZAR
2023/11/13 235138 MONOCITOS 0.90 10^3/uL 0.3-0.9 10^3/uL LSALAZAR
2023/11/13 235138 MONOCITOS % 12.06 % 5.3-12.4 % LSALAZAR
2023/11/13 235138 BASOFILOS 0.05 10^3/uL 0.01-0.13 LSALAZAR
2023/11/13 235138 EOS% 3.97 % 0.1-9.7 % LSALAZAR
2023/11/13 235138 WBC (LEUCOCITOS) 7.46 10^3/uL 3.9-11.2 LSALAZAR
2023/11/13 235138 RDW 13.77 % 12-16 % LSALAZAR
2023/11/13 235138 LYM% 30.31 % 11.5-44.8 % LSALAZAR
2023/11/13 235138 MCHC 32.15 g/dL 32-36 g/dL LSALAZAR
2023/11/14 9:36 NITROGENO UREICO 12.94 mg/dL 6-20 mg/dL LSALAZAR
2023/11/14 13:37 CREATININA 0.87 mg/dL 0.73-1.18 LSALAZAR
2023/11/14 21:27 CONTROL DIA PT 10.6 Seg 0-0 Seg AHOLGUIN
2023/11/14 21:27 INR 1.02 Seg 0-1.1 Seg AHOLGUIN
2023/11/14 21:27 PTT 30.4 Seg 25-31.3 Seg AHOLGUIN
2023/11/14 21:27 PT 10.8 Seg 9.9-11.8 Seg AHOLGUIN
2023/11/14 21:27 CONTROL DIA PTT 25.0 Seg 0-0 Seg AHOLGUIN
2023/11/16 49:03 HEMOGLOBINA 13.57 g/dL 12.1-18 g/dL LSALAZAR

RESULTADOS DE IMAGENES
FECHA ACTIVIDAD PROFESIONAL CONDICION DESCRIPCION COMENTARIO RECOMENDACION
2023/11/07 RADIOGRAFIA DE RADIOLOGO REALIZADA ESTUDIO:
TORAX (P.A.O A.P. RADIOGRAFIA DE TORAX (PA O
LATERAL AP Y LATERAL, DECUBITO
LATERAL, OBLICUAS O LATERAL
CON BARIO)
NOMBRE: FABIO ALBERTO
ANGEL LOPEZ
DOCUMENTO: CC 10095427
EDAD: 64 AÑOS
FECHA ESTUDIO: 2023-11-01
REMITE:
ENTIDAD: COMFAMILIAR
RISARALDA SEDE:
RADIÓLOGOS
ASOCIADOS_COMFAMILIAR
TÉCNICA UTILIZADA
Se realizaron proyecciones PA y
lateral de torax.
DOSIS DE RADIACION
ADULTOS 0.9 mGy
NIÑOS 0.04 mGy
NEONATOS 0.035 mGy
HALLAZGOS
Imágenes radiopacas sugestivas
de stent que se proyecta sobre la
silueta cardiaca.
Silueta cardíaca de talla y
morfología normal.
Hilios pulmonares de aspecto
normal.
Tejidos blandos de pared torácica
sin evidencia de alteraciones.
Osteofitos en la pared anterolateral
de los cuerpos vertebrales
compatibles con cambios
espondilóticos.
Siguiendo recomendaciones
basadas en consensos de expertos
e informadas en la evidencia, en
esta organización se cumplen
estrictamente las medidas de
bioseguridad y uso de elementos
de protección personal por parte de
los usuarios y el talento
humano en salud, además estamos
adheridos a los protocolos
expedidos por el ministerio de
salud y protección social para la
atención de la pandemia y la
normativa aplicable.
H+CInforme firmado
electrónicamente por:
Dr. Nestor Ramirez Mejia
MÉDICO RADIÓLOGO
No. registro: 16599-10
Fecha y hora de firma: 01-11-2023
20:29

2023/11/07 RADIOGRAFIA DE RADIOLOGO REALIZADA ESTUDIO:
TORAX (P.A.O A.P. RADIOGRAFIA DE TORAX (PA O
LATERAL AP Y LATERAL, DECUBITO
LATERAL, OBLICUAS O LATERAL
CON BARIO)
ANGEL LOPEZ
EDAD: 64 AÑOS
REMITE:
RISARALDA SEDE:
RADIÓLOGOS
TÉCNICA:
RX AP de tórax
HALLAZGOS:
Incremento difuso de la atenuación
de la trama broncovascular bilateral
sin observar masas,
consolidaciones o signos de
colapso.
No se visualiza derrame pleural.
Tráquea centrada y permeable.
Recesos costofrénicos y
cardiofrénicos libres.
Tamaño cardiaco preservado.
Hilios simétricos.
Estructuras óseas sin
particularidades.
H+CInforme firmado
Dr. Juan Guillermo García Bernal
Médico Radiólogo
No. registro: 18517919
19:49

2023/11/10 ECOGRAFIA DE RADIOLOGOS REALIZADA ESTUDIO:
ABDOMEN TOTAL : ASOCIADOS LTDA. ECOGRAFIA DE ABDOMEN
HIGADO PANCREAS TOTAL: HIGADO PÁNCREAS
VESICULA VIAS VESICULA VIAS BILIARES
BILIARES RIÑONES RIÑONES
BAZO PELVIS Y BAZO GRANDES VASOS PELVIS
FLANCOS Y FLANCOS
ANGEL LOPEZ
EDAD: 64 AÑOS
REMITE:
RISARALDA SEDE:
RADIÓLOGOS
TÉCNICA UTILIZADA
VALORACION ECOGRAFIA
ABDOMINAL CON
TRANSDUCTOR CONVEXO.
HALLAZGOS
Se observa hígado de forma,
tamaño, contornos y ecoestructura
normal, sin lesiones focales o
difusas en su interior.
No hay dilatación de la vía biliar
intra o extrahepatica.
Vesícula biliar de paredes delgadas
con imagen ecogénica en su
interior sugestivas de cálculos con
diámetros de hasta 4 mm.
Páncreas, bazo de aspecto
ecografico normal.
Los grandes vasos abdominales no
presentan alteración.
No se observa líquido libre en la
cavidad peritoneal.
La vejiga de llenado homogéneo,
de paredes delgadas, sin ecos en
su interior.
No se observa líquido libre, ni
masas en la pelvis.
Ambos riñones son de forma
tamaño y contornos normales se
observa imagen quística en la
cortical del riñón del lado derecho
sobre el tercio medio 17 mm de
contornos definidos otra adyacente
de características iguales de 17
mm de diámetro.
Próstata con un volumen de 20
cm³.
Vaso con diámetro de 9.4 cm.
CONCLUSIÓN
colelitiasis.
Quistes renales derechos de
aspecto simple.
H+CInforme firmado
Dr. Nestor Ramirez Mejia
MÉDICO RADIÓLOGO
No. registro: 16599-10

10:14
2023/11/17 ECOGRAFIA DOPPLERRADIOLOGOS REALIZADA ESTUDIO: ECOGRAFIA
DE VASOS ASOCIADOS LTDA. DOPPLER DE VASOS
ARTERIALES DE ARTERIALES DE MIEMBROS
MIEMBROS INFERIORES BILATERAL
INFERIORES NOMBRE: FABIO ALBERTO
ANGEL LOPEZ
EDAD: 64 AÑOS
REMITE:
RISARALDA SEDE:
RADIÓLOGOS
TÉCNICA
Con transductor multifrecuencia
superficial de ancho de banda de
6-12 MHz, se evalúa el sistema
arterial de los miembros
inferiores.
HALLAZGOS:
LADO IZQUIERDO:
Se identifica la arteria femoral
común, arteria femoral superficial y
profunda, arteria poplítea, arteria
tibial anterior, arteria tibial
posterior y arteria peronea.
Las ondas espectrales son
trifásicas en los diferentes
segmentos arteriales, no hay zonas
de aliasing ni tampoco incremento
en
la velocidad pico sistólica que
sugieran estenosis
hemodinámicamente significativa
LADO DERECHO:
Se identifica la arteria femoral
común, arteria femoral superficial y
profunda, arteria poplítea, arteria
tibial anterior, arteria tibial
posterior y arteria peronea. Se
visualiza pseudo aneurisma
trombosado en femoral común
distal mide 1.4 x 1.2 cm
Las ondas espectrales son
trifásicas en los diferentes
segmentos arteriales, no hay zonas
de aliasing ni tampoco incremento
en
la velocidad pico sistólica que
sugieran estenosis
hemodinámicamente significativa
CONCLUSIÓN:
Pseudoaneurisma femoral común
derecho trombosado
Atentamente,
H+CInforme firmado
Dr. Luis Fernando Grisales Loaiza
Médico Radiólogo
No. registro: 18-00327-04
16:20

2023/11/21 RADIOGRAFIA DE RADIOLOGOS REALIZADA ESTUDIO: RADIOGRAFIA DE
DEDOS EN MANO ASOCIADOS LTDA. DEDOS EN MANO
ANGEL LOPEZ
EDAD: 64 AÑOS
REMITE:
RISARALDA SEDE:
RADIÓLOGOS
TÉCNICA UTILIZADA: Se
realizaron proyecciones AP y
oblicua de manos comparativas
HALLAZGOS:
Tejidos blandos con volumen y
densidad conservada.
Las estructuras óseas íntegras, con
adecuada mineralización, sin
evidencia de trazos de fractura,
lesiones líticas y/o blásticas.
Huesos sesamoideos adyacentes a
los 1° y 2° metacarpianos.
Las articulaciones
metacarpofalángicas e
interfalángicas de características
conservadas, espacios articulares
preservados.
Las falanges de bordes lisos,
corticales regulares, sin soluciones
de continuidad.
Lo valorable de los huesos del
carpo con esclerosis, disminución
de las primeras líneas del carpo y
pérdida de la líneas de
Gilula, asimismo se aprecia
disminución en la que los espacios
articulares radio y cúbito carpal de
forma bilateral
atención de la pandemia y de la
H+CInforme firmado
Dr. Carlos Andrés Montoya Hidalgo
Médico Radiólogo
22:40

2023/11/21 RADIOGRAFIA DE PIE RADIOLOGOS REALIZADA ESTUDIO: RADIOGRAFIA DE PIE
AP Y LATERAL ASOCIADOS LTDA. AP Y LATERAL
ANGEL LOPEZ
EDAD: 64 AÑOS
REMITE:
RISARALDA SEDE:
RADIÓLOGOS
oblicua de pie bilateral
HALLAZGOS:
Tejidos blandos de características
normales.
Estructuras óseas con adecuada
mineralización ósea. No se
observan trazos de fractura,
presencia de dos huesos
sesamoideos adyacentes a los
primer metatarsianos.
Los huesos del retro y mediopie de
características conservadas.
Presencia de os peroneo bilateral
como variante anatómica.
Desviación en varo de la falange
distal del 5º dedo del pie derecho.
Se aprecia esclerosis hacia la
epífisis distal, cara medial de
la falange proximal del 1er dedo, a
correlacionar con antecedentes.
Imagen en sacabocado de la
epifisis distal del primer
metatarsiano que sugiere erosión
ósea.
Las articulaciones interfalángicas y
metatarsofalángicas de
características de bordes lisos,
esclerosis, espacios conservados.
H+CInforme firmado
Médico Radiólogo
22:32

2023/11/21 RADIOGRAFIA DE RADIOLOGOS REALIZADA ESTUDIO: RADIOGRAFIA DE
DEDOS EN MANO ASOCIADOS LTDA. DEDOS EN MANO
ANGEL LOPEZ
EDAD: 64 AÑOS
REMITE:
RISARALDA SEDE:
RADIÓLOGOS
oblicua de manos comparativas
HALLAZGOS:
Tejidos blandos con volumen y
densidad conservada.
Las estructuras óseas íntegras, con
adecuada mineralización, sin
evidencia de trazos de fractura,
lesiones líticas y/o blásticas.
Huesos sesamoideos adyacentes a
los 1° y 2° metacarpianos.
Las articulaciones
metacarpofalángicas e
interfalángicas de características
conservadas, espacios articulares
preservados.
Las falanges de bordes lisos,
corticales regulares, sin soluciones
de continuidad.
Lo valorable de los huesos del
carpo con esclerosis, disminución
de las primeras líneas del carpo y
pérdida de la líneas de
Gilula, asimismo se aprecia
disminución en la que los espacios
articulares radio y cúbito carpal de
forma bilateral
H+CInforme firmado
Médico Radiólogo
22:40

2023/11/21 RADIOGRAFIA DE PIE RADIOLOGOS REALIZADA ESTUDIO: RADIOGRAFIA DE PIE
AP Y LATERAL ASOCIADOS LTDA. AP Y LATERAL
ANGEL LOPEZ
EDAD: 64 AÑOS
REMITE:
RISARALDA SEDE:
RADIÓLOGOS
oblicua de pie bilateral
HALLAZGOS:
Tejidos blandos de características
normales.
Estructuras óseas con adecuada
mineralización ósea. No se
observan trazos de fractura,
presencia de dos huesos
sesamoideos adyacentes a los
primer metatarsianos.
Los huesos del retro y mediopie de
características conservadas.
Presencia de os peroneo bilateral
como variante anatómica.
Desviación en varo de la falange
distal del 5º dedo del pie derecho.
Se aprecia esclerosis hacia la
epífisis distal, cara medial de
la falange proximal del 1er dedo, a
correlacionar con antecedentes.
Imagen en sacabocado de la
epifisis distal del primer
metatarsiano que sugiere erosión
ósea.
Las articulaciones interfalángicas y
metatarsofalángicas de
características de bordes lisos,
esclerosis, espacios conservados.
H+CInforme firmado
Médico Radiólogo
22:32
"Es fiel copia de la copia Magnética. Su uso se ajustará específicamente para satisfacer las razones que motivaron su solicitud.
NO PODRÁ SER PÚBLICA Sentencia T-338 2009"
Página 216 de 216

Fabio Alberto Angel Lopez - Hosp

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viernes 24 noviembre 2023

CLASIFICACION ADULTOS CLINICA Fecha: 2023/11/01 Hora: 10:13:00 Número: 3868542

MOT CONS ENF ACT

HALLAZGOS CONSULTA - SE PRIORIZA - TOMAR EKG

CAUSA EXTERNA ENFERMEDAD GENERAL

¿REINGRESO POR IGUAL NO APLICA

ORIGEN DEL PACIENTE DIRECTAMENTE DEL HOGAR

DESTINO URGENCIAS ADULTOS

URGENCIAS ADULTOS CLINICA Fecha: 2023/11/01 Hora: 10:42:00 Número: 3868572

Historia Clínica Hospitalaria CC 10095427 Página 1 de 216

CAUSA EXTERNA ENFERMEDAD GENERAL

TIPO DE DIAGNOSTICO IMPRESION DIAGNOSTICA

CLASE DE ATENCION AMBULATORIA URGENCIAS

TIPO DE CONTINGENCIA ENFERMEDAD GENERAL

DIAGNOSTICO DE INGRESO R074 - DOLOR EN EL PECHO, NO ESPECIFICADO

ES RECONSULTA POR LA MISMA NO

REVPOR SISTEMAS - MED ACTUAL

Historia Clínica Hospitalaria CC 10095427 Página 2 de 216

OJOS SIN SINTOMAS

ORL SIN SINTOMAS

TORAX SIN SINTOMAS

CARDÍACO SIN SINTOMAS

PULMONAR SIN SINTOMAS

ABDOMINAL SIN SINTOMAS

GENITOURINARIO SIN SINTOMAS

OSTEOMUSCULAR SIN SINTOMAS

VASCULAR PERIFERICO SIN SINTOMAS

NEUROLOGICO SIN SINTOMAS

PIEL Y FANERAS SIN SINTOMAS

MENTAL SIN SINTOMAS

CABEZA Y CUELLO NORMAL

PIEL Y FANERAS NORMAL

Historia Clínica Hospitalaria CC 10095427 Página 3 de 216

REMITIDO A PROGRAMA DE PYP VALORACION INTEGRAL DE LA VEJEZ ( MEDICO)

EVOLUCION MEDICO Fecha: 2023/11/01 Hora: 15:34:57 Codigo Formato: 453

CLASE DE ATENCION AMBULATORIA URGENCIAS

Historia Clínica Hospitalaria CC 10095427 Página 4 de 216

SUBJETIVO EVOLUCION URGENCIAS:

OBJETIVO PIEL: EUTERMICA AL TACTO, SIN LESIONES EVIDENTES O ALTERACIONES DE LA COLORACION.

TIPO DE DIAGNOSTICO IMPRESION DIAGNOSTICA

DIAGNOSTICO PRINCIPAL R074 - DOLOR EN EL PECHO, NO ESPECIFICADO

Historia Clínica Hospitalaria CC 10095427 Página 5 de 216

DOSIS / VÍA / FRECUENCIA 2.5 MG CADA 12 HORAS, VO

Tipo de modificacion NO APLICA

En caso de modificacion describala .

FEC MOD 20231101

HOR MOD 1526

SERVICIO URGENCIAS ADULTOS CLINICA

USUARIO MARIA ANTONIA VELASQUEZ LOPEZ

DOSIS / VÍA / FRECUENCIA 35 MG CADA 12 HORAS, VO

Tipo de modificacion NO APLICA

En caso de modificacion describala .

Historia Clínica Hospitalaria CC 10095427 Página 6 de 216

HOR MOD 1526

SERVICIO URGENCIAS ADULTOS CLINICA

USUARIO MARIA ANTONIA VELASQUEZ LOPEZ

MEDICAMENTO/CONCENTRACIO CALCIO + VITAMINA D 1 TAB. AL DIA

DOSIS / VÍA / FRECUENCIA CALCIO + VITAMINA D 1 TAB. AL DIA, VO

Tipo de modificacion NO APLICA

En caso de modificacion describala .

FEC MOD 20231101

HOR MOD 1526

SERVICIO URGENCIAS ADULTOS CLINICA