FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE ENFERMERÍA

CASO CLINICO

DOCENTE:
Lic. Delia Quispe

ESTUDIANTE:
Esteban Poma, Erika.

CICLO: IV

AÑO: 2019

EAP ENFERMERÍA
 UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

ESQUEMA DE PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

(PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO)

I. FASE DE VALORACIÓN
1. Elección del Caso
1.1. Datos de Filiación: Jhordan Medina Campos
Edad: 32
Sexo: Masculino.
Etapa de la Vida: Adulto.
Lugar de Nacimiento: Lima
Fecha de Nacimiento: 13/01/87
Grado De instrucción: Secundaria completa.
Ocupación: negocios
Estado Civil: Soltero
Número de hijos: 0
Religión: Católico.
Domicilio: Ventanilla.
1.2. Motivo de Ingreso (Enfermedad actual)
Paciente ingresa a la unidad de emergencia el sábado 28 de junio 2019
por presentar temperatura alta 39 T por motivo un día antes amaneció
con edema el miembro superior izquierdo no especifica bien si fue
picadura de un mosquito, una celulitis se hacen los exámenes
correspondientes hasta llegar un buen dx por ese motivo se encuentra
hospitalizado.
1.3. Antecedentes Patológicos: Asma
Personales: Familiares: Ninguno.
1.4. Diagnóstico: Celulitis infeccion de partes blandas
Anemia megaloblástica.
1.5. Tratamiento Médico y farmacológico:
 Oxacilina
 ClNa 9%
 Paracetamol v.o 1g
 Metamizol
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1.6. Examen físico general
Posición y decúbito: Decúbito dorsal
Marcha o deambulación: Paciente postrado.
Facies: Triste, Pálido, deshidratado, mucosas secas.
Examen Mental: Despierto, orientado en tiempo, espacio y persona.
Pensamiento coherente.
Constitución y estado nutritivo: Buen estado nutricional.
Examen de la piel y sus anexos: Piel tibia, no deshidratado con la
presencia de edema miembro inferiores izquierdo y/o lesiones. Cabello
negro y uñas recortadas.
Pulsos arteriales: Pulso: 60 x minuto.
Respiración: 22 resp. Por minuto.
Temperatura: 36.5 °C
Presión arterial: 100/70 mmhg.
Examen físico segmentario:
Examen de la cabeza:
Ojos: pupilas isocoras
Nariz: Normal.
Boca y faringe: Mucosas y faringes sin lesiones.
Oídos: normal.

Cuello: Anatómicamente normal, es de complexión gruesa, el color es

igual al resto del rostro de tamaño regular y en simetría con el resto del
cuerpo,
Examen del tórax:
Pulmones: Amplexacion simétrica. No deformidades Corazón:
anatómicamente y fisiológicamente normal.
Mamas:
Examen del abdomen: blando, no doloroso a la palpación superficial ni
profunda.
Examen de los genitales externos masculinos y de la próstata:
fisiológico y anatómicamente normales.
Examen de la columna y articulaciones: anatómicamente normal.

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1.7. Recolección de Datos: Según el registro de valoración.

Patrón 1: Percepción de la salud

Paciente se siente mal estado de salud, presenta decaimiento, irritabilidad
y alteración de la conducta.
“Me siento aburrido, fastidiado . No puedo descansar bien por las noches
quiero ir a mi casa, quiero irme a mi casa yo estoy bien.”

Patrón 2: Nutricional – Metabólico

Paciente ingieres bien sus alimentos de manera normal e independiente,
sin dificultad alguna.
Presenta piel tibia, hidratada. No presenta lesiones cutáneas.
Peso: 98 Talla: 1.73 Temperatura: 36.7 °C IMC: 22

Patrón 3: Eliminación
Paciente presenta abdomen normal con eliminación urinaria normal

Patrón 4: Actividad y ejercicio

Paciente observa, escucha con atención lo que administramos

Patrón 5: Sueño- Descansa

Paciente adulto refiere que a veces no puede descansar que le obliga a
despertarse y no puede conciliar el sueño, paciente se moviliza solo.

Patrón 6: Cognitivo – Perceptivo

Paciente se muestra alerta ante cualquier pregunta con ideas coherentes,
lenguaje normal, orientado, con sensibilidad sensorial normal.

Patrón 7: Autopercepción – Autoconcepto

Adulto independiente, orientado participa con su autocuidado con
GLASGOW 15/15.

Patrón 8: Rol- Relaciones

Paciente refiere que tiene no esposa

Patrón 9: Sexualidad- Reproducción

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 Estado soltero

Patrón 10: Tolerancia al Estrés

Paciente muestra intranquilidad, cumpliendo todas indicaciones para su
pronta mejoría.

Patrón 11: Valores – Creencias

Paciente sin creencias religiosas.

1.8. Formato de Organización de Datos:

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 PATRONES FUNCIONALES DATOS SIGNIFICATIVOS

Subjetivos Objetivos

Patrón 1: Percepción de la Salud Paciente refiere que se Paciente presenta dolor

encuentra muy incómodo
con dificultad para caminar
Patrón 2: Nutricional – Metabólico Recibe buena alimentación.
Patrón 3: Eliminación Dice no tener problemas al
acudir al baño.
Patrón 4: Actividad y ejercicio Dificultad para caminar
Patrón 5: Sueño – Descanso No descansa bien.
Patrón 6:Cognitivo – Perceptivo Alerta a cualquier
información.
Patrón 7: Autopercepción - Autoconcepto Manifiesta que no quiere
volver a recaer.
Patrón 8: Rol: Relaciones Cumple un rol paternal en
su familia
Patrón 9: Sexualidad - Reproducción Vida sexual activa.
Patrón 10: Tolerancia al estrés Dice que se siente muy
incómodo, angustiado
desea ir a su casa.
en el muslo a la
palpación, al pararse y al
movilizarse
Presenta piel tibia, y
hidratada.
Deposición con
normalidad.
Con dolor al caminar u
otra actividad. Realiza su
higiene diario.
No duerme sus horas
completas
No se incomoda hacerles
preguntas
Se observa paciente con
faces de preocupación.
Tiene el apoyo de la
familia
No hay pérdida de interés
o placer en la actividad
sexual.
Inquietud, irritabilidad

Patrón 11: Valores - Creencias Desinterés por ejercer una Disminuye su fe o

religión. creencia particular.

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 II. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO

Evidenciado
Análisis E Interpretación De Factor Por
Grupo De Datos Significativos Base Teórica Problema
Datos Relacionado (Características
Definitorias)

El paciente podría presentar

Dominio 11 Edema en el
Estado en que el individuo presenta riesgo de infección por la herida Deterioro de la
Seguridad/ Protección Alteración de la
alteraciones de la epidermis, de la que presenta en el muslo integridad muslo izquierdo
Clase:2 superficie de la piel
dermis o ambas. izquierdo cutánea
Lesión física

Dominio: 04 Estado en que existe una limitación

Esta limitación es debido a una
Actividad/ Reposo de la movilidad física independiente Deterioro de Dificultad para de
celulitis que se encuentra en el Disminución de la
Clase: 2 e intencionada del cuerpo o de una la movilidad ambulación por
muslo izquierdo que lo dificulta fuerza muscular
Actividad/ Ejercicio o mas extremidades física dolor en el muslo
caminar

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II. FASE DE PLANEACIÓN
a. Priorización de los diagnósticos enfermeros.

1. Deterioro de la integridad cutánea

2. Deterioro de la movilidad física
3. Ansiedad

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Plan de Atención de Enfermería:

Diagnósticos De Objetivos General Y

Intervenciones De Enfermería Criterio De Evaluación.
Enfermería (Priorizados) Específicos Fundamento Científico
NIC NOC
NANDA NOC

Los cuidados de los pacientes

Cuidado del paciente son importantes ya que
Ayudar las medidas de higiene evitaran una complicación es
Mantener ropa de la cama necesario bridar todas las
limpia seca y libre de arrugas medidas para su pronta
Deterioro de integridad recuperación.
cutánea
Integridad cutánea piel y Vigilancia de la piel
R/C membranas mucosas La vigilancia de la piel es Paciente logro una buena
Observar si hay enrojecimiento
necesario porque se podrá integridad de la piel durante su
Observar si hay erupciones
Alteración de la superficie Curación de herida 1ra y color, calor, observar textura y observar algunos cambios que estancia hospitalaria
de la piel 2da intención emiten una acción rápida
si hay inflamación

E/P Cuidado de la herida Los cuidados de la herida son

Anotar las característica de la
Herida en el muslo derecho herida
Verificar la gasa si hay
presencia de secreciones
Control de funciones vitales
importantes porque un buen
cuidado evitara complicaciones
y una intervención

Deterioro de movilidad Paciente logrará una Es importante controlar la

Controlar la respuesta del
física marcha espontanea respuesta del
 Mantenimiento de la paciente al programa de paciente para que
R/C posición corporal ejercicios así pueda reposar y Paciente logro una marcha
Disminución de la fuerza  Marcha no forzarlo a espontanea
muscular continuar
 Ambulación

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 Es necesario
acompañar al
paciente para evitar
Acompañar al paciente en la
un riesgo de caída
deambulación.
sobre todo para
brindarle seguridad
E/p
Dificultad para caminar

La venda ayudara a
Colocar una venda para que el
brindarle confianza.
Paciente se sienta más seguro
al caminar.

Escucha activa
Aclarar el mediante el uso de La escucha activa ayudara
preguntas al paciente reafirmar la
Establecer el prepósito de confianza.
Nivel de ansiedad interacción
Ansiedad
Disminuir el nivel de la
ansiedad
R/C El apoyo emocional es
Indicadores Apoyo emocional
Estado actual importante ya que ayudara al
Verbalizada Reforzar la confianza del
paciente a sentirse con ganas
Intranquilidad paciente Paciente logro disminuir la
de cumplir sus objetivos que se
ansioso Explicar el proceso de ansiedad
E/P han necesario para mejorar su
recuperación
Intranquilidad manifestado salud
por el paciente

Técnicas de Relajación Las técnicas de relajación

Crear un ambiente tranquilo ayudaran al paciente adoptar
Enseñar al paciente adoptar posiciones cómodas que
una posición cómoda. mejoren su salud

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 III. SOAPIE (POR CADA DXE IDENTIFICADO – REALIZADO)

Paciente refiere incomodidad.

S

Presencia de enrojecimiento en el muslo izquierdo.

O

Deterioro de integridad cutánea R/C Alteración de la superficie de la piel E/P

A Herida en el muslo derecho

Cuidados en su integridad cutánea

P

 Cuidado del paciente

I  Vigilancia de la piel
 Cuidados de la herida

Se logró una buena integridad de la piel durante su estancia hospitalaria

E

No refiere.
S

Presenta dificultad para caminar

O

Deterioro de movilidad física R/C Disminución de la fuerza muscular E/P

A
Dificultad para caminar.

P
Paciente lograra su actividad física.

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  Controlar la respuesta del paciente al programa de ejercicios
I  Acompañar al paciente en la Deambulación.
 Colocar una venda para que el paciente se sienta más seguro al caminar.

Paciente logro una marcha espontanea.

E

“ Me siento aburrido, no quiero estar aquí deseo irme a mi casa.”

S

Irritabilidad. Intranquilo, aburrido y ansioso.

O

Ansiedad R/C con el estado de salud, el entorno E/P “Me siento aburrido,
A
no quiero hablar con nadie, tengo miedo, quiero irme a mi casa, yo estoy
bien”

Autocontrol de la ansiedad.
P

 Disminuir la ansiedad.
I  Escucha activa.
 Apoyo emocional.

Se logró disminuir la ansiedad en el paciente y queda tranquilo en su

E
unidad.

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IV. BIBLIOGRAFÍA

A. Nanda Internacional Diagnostico Enfermeros: definición y clasificaciones.

Elsevier: España; 2017.

B. Miller K. Diccionario enciclopédico de enfermería. 5. ta. ed. Editorial

Médica Americana: Argentina; 1996.

C. Zapata R., Soriano E., Gonzales A., Márquez V. y López M. Educación y salud
en una sociedad globalizada. Editorial Universidad de Almería: España;
2015.

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