Valoración

PERCEPCIÓN DEL PACIENTE (DATOS SUBJETIVOS)

AYUDA NO AYUDA
 Tiene un ingreso económico  No cumple con la dieta
adecuado. preestablecida.

 Recibe el apoyo necesario de su  Refiere dolor en tórax

esposa e hijos anteroposterior, regiones
intercostales y a nivel muscular.
 Conoce sus diagnósticos médicos
 Refiere sentir miedo por la
 Cumple con citas en el IGGS inestabilidad de la PA

 Cumple con tratamiento  Presenta mareos y cefalea

medicamentoso establecido por
médico.  Insomnio

 Tiene quien le monitoree la PA  Cansancio general

 Mantiene ansiedad y
preocupación por su
enfermedad

PERCEPCIÓN DEL ENFERMERO (DATOS OBJETIVOS)

AYUDA NO AYUDA
 La tensión arterial es inestable y
 No presenta disnea se descompensa.

 Frecuencia cardiaca en parámetros  Sobrepeso (Indicie de masa

normales corporal 31)

 Temperatura corporal normal  Sudoración excesiva

 Higiene adecuada  Nivel de masticación de

alimentos deficientes, por
 Presentación adecuada dentadura incompleta
(Vestimenta)
ALORACIÓN SEGÚN LOS PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

PATRÓN I: percepción y cuidado de la salud.

 Antecedentes familiares: Su madre padecía de hipertensión arterial.

 Alteraciones sistémicas/orgánicas actuales:
 Digestivo: ninguna
 Locomotor: Artralgia.
 Intervenciones quirúrgicas recientes: ninguna
 Alergias: No conocidas.
 Tóxicos (alcohol, tabaco u otras drogas): No consume. Dejo de tomar hace
más de 15 años
 Higiene corporal /Imagen: Paciente Autónomo.
 Aspecto personal: Adecuado.
 Baño/ducha: Diario.
 Vestuario: Adecuado y limpio.
 Peinado: Adecuado.
 Salud Bucodental: Higiene dental diaria, ausencia de dentadura completa.

PATRÓN II: nutricional metabólico.

 Estado de piel y mucosas: Diariamente hidratada y normo coloración.

 Patrón de ingesta hídrica y alimentaria:
 Autónomo.
 Nº ingestas diarias: 5 (desayuno/almuerzo/comida/merienda/cena).
 Dieta habitual: proporcionada por la nutricionista.
 Restricciones/ Rechazos: No le gusta consumir alimentos con alta
cantidad de azúcar y sal.

 Peso: 86 kg.
 Talla: 1.65 metros.
  IMC: 31.8 (sobrepeso).
 Ingesta hídrica al día 2 litros.
 Bebidas que toma: agua, té, café en cantidades moderadas.

PATRÓN III: eliminación.

 Patrón de eliminación intestinal:

 Frecuencia: 2 deposiciones diarias.
 Características: coloración y aspecto normales.
 Controla los esfínteres y no toma laxantes.
 Patrón de eliminación urinaria: Controla los esfínteres y no molestias.

PATRÓN IV: actividad/ejercicio.

 Estado cardiovascular:
 TA: 130/70.
 F.C.: 93x’.
 PULSO: regular.
 Actividad Motora: Independiente.
 Actividades habituales diarias:
 Únicamente sale a caminar al terreno de vez en cuando y cuando
tiene mandados.

PATRÓN V: sueño/descanso.

 Patrón de sueño/descanso:
 Nº horas de sueño diarias: 5-6 horas nocturnas e interrumpidas (se
levanta 3 o 4 veces por la noche).
 Hora de acostarse: 22, 23 horas.
 Siesta (horas de sueño diurnas): si, una hora y media proximadamente.
 Hora de levantarse 6:30 horas.
 Necesita ayuda psicofarmacológica para dormir: ninguna
  Tiene dificultad para levantarse: No.
 Factores que le perturban el sueño: crisis hipertensivas, dolor corporal
(artralgias)
 Sensación después de dormir.
 El sueño es reparador: A veces.
 Se siente descansado/a: A veces.
 Se siente confuso/a: No.
 Valoración del insomnio:
 Dificultad de conciliación: Sí.
 Sueño interrumpido: Sí.
 Despertar precoz: Sí.
 Pesadillas, terrores nocturnos: No.

PATRÓN VI: cognitivo-perceptivo.

 Alteraciones de los sentidos: ninguna

 Estado cognitivo:
 Orientación temporo-espacial: Buena.
 Alteraciones en la memoria: ninguna
 Alteraciones en la atención/concentración: no
 Alteraciones en la comunicación: ninguna
 Expresión facial: Adecuada.

PATRÓN VII: autopercepción-autoconcepto.

 Sentimientos respecto a sí mismo y hacia los demás: Normales.

 Alteración de la autoestima: No.
 Percepción de su imagen personal: Aceptación.

PATRÓN VIII: rol/relaciones.

  Patrones de interacción:
 Se integra fácilmente: si
 Sus relaciones son de: Igualdad.
 Se relaciona mejor con: Relación con ambos sexos.

 Valoración de la comunicación/ patrón de interacción social:

 Estructura y rol familiar: Vive con su mujer y su hijo

 Relaciones con la familia

 Se relaciona con su familia: Sí.
 Se siente satisfecho de estas relaciones: Sí.
 Tiene problemas con la familia: No.

 Relaciones sociales
 Tiene contactos sociales: Sí.
 Se siente satisfecho de estas relaciones: Sí.

 Formación y Ámbito laboral:

 Nivel de estudios: Segundo Primaria

 Trabaja actualmente: no, es jubilado. Sin embargo, realiza trabajos en
el hogar y campo.
 Ha trabajado anteriormente: Sí
 Se relaciona/relacionaba con los compañeros de trabajo: Sí.
 ¿Tuvo dificultades con los compañeros de trabajo? No.

PATRÓN IX: sexualidad/reproducción.

 Pareja: Sí.
 Hijos: 4 hija.
 Practica relaciones sexuales: No
 Disfunción sexual: No.
  Conoce los métodos anticonceptivos: Sí.
 Conocimiento acerca de las ETS: Sí.

PATRÓN X: adaptación/tolerancia al estrés.

 Tolerancia a la frustración: Adecuada.
 Grado de ansiedad: No tiene ansiedad.

PATRÓN XI: valores y creencias.

Normas Culturales/Religiosas a tener en cuenta: Fiel creyente a Dios, religión

católica.

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA

HENDERSON
1. Respirar normalmente:

No presenta alteraciones en el patrón de respiración.

2. Comer y beber adecuadamente:

Mantiene dieta preestablecida por la nutricionista

3. Eliminar los desechos corporales:

No posee ninguna alteración en patrón eliminación de desechos corporales.

4. Moverse y mantener una nueva postura:

No posee ninguna alteración en movimiento/mantener postura.

5. Dormir y descansar:

Alteración del patrón del descanso. Disminución de las horas de sueño y dificultad
para su conciliación.

6. Vestirse y desvestirse:

No refiere ninguna alteración del patrón vestirse/desvestirse.

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales:

Presenta una temperatura corporal de 37ºC, afebril.

8. Mantener una higiene corporal y la integridad de la piel:

No presenta ninguna alteración en la higiene corporal e integridad de la piel.

9. Prevenir los peligros ambientales:

No hay alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

10. Comunicarse:

No presenta problemas de comprensión ni de entendimiento. Discurso coherente y

organizado.

11. Vivir según las creencias:

No repercute en sus problemas de salud.

12. Trabajo satisfactorio:

 Situación laboral: jubilado

 Sin embargo, aún realiza trabajos según sus fuerzas diariamente.
 Su situación económica cubre sus necesidades

13. Ocio y acciones recreativas:

La mayoría del su tiempo se la pasa en su casa, con sus nietos y esposa. Y que
últimamente no tiene ganas de salir y prefiere quedarse en su domicilio.

14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo:

Consciente de sus problemas de salud. Sigue las recomendaciones de los

profesionales sanitarios y toma la medicación prescrita correctamente.

FUENTES DE RECOLECCION DE DATOS

Fuentes Primarias
Datos obtenidos por medio de la observación directa, aplicación de técnicas de guía
de entrevista clínica., valoración física, anamnesis y según expresión directa del
paciente.

Fuentes Secundarias

Se obtuvieron por medio de su señora esposa quien nos proporcionó datos

importantes del paciente.

IDENTIFICACIÓN DE DATOS RECOLECTADOS

Datos Subjetivos

 Datos que el paciente refirió y expresó durante la recolección datos,

comunicación y problemas precisos actuales.

Datos objetivos

 Obtenidos por medio de la observación sistemática, valoración física, técnicas

y medios de interacción.

Datos Históricos

 Se obtuvieron de la expresión y de lo que proveyó el paciente sobre su

situación de salud física y problemas anteriores y precisos actuales.

Instrumentos utilizados durante la recolección de datos

Instrumento de interacción

Se utilizaron:

Entrevista estructurada

 Comunicación establecida con el paciente durante visitas e intervenciones de

enfermería
Instrumento de observación

 Se observó a paciente con el sentido de la vista y se realizó técnicas de

examen físico.
Instrumento de medición

 Exploración física y observación sistemática, la utilización de estetoscopio,

termómetro, reloj, esfigmomanómetro, técnica de inspección, palpación,
auscultación a nivel corporal, esto con fines de la obtención de información
veraz.

HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

Ciriaco Francisco es un pacientito que actualmente está padeciendo de hipertensión
arterial e hipertiroidismo, a esta fecha presenta crisis hipertensivas por las noches lo
que le dificulta conciliar el sueño. Tiene tratamientos para ambas patologías, pero al
parecer no está cumpliendo con una dieta adecuada.
Paciente acude a su cita en el IGGS de la cuidad capital en donde es evaluado por
medico encargado de la HTA e hipertiroidismo, el cual le indica avocarse con la
nutricionista. De tal manera, se le entregan los medicamentos que tiene recetados
acompañado de una guía alimentaria.
Al retornar a su vivienda cumple con lo establecido, se logra normalizar la HTA en
parámetros adecuados, únicamente refiere que aún no le es posible conciliar el
sueño debido al habito que obtuvo semas anteriores.
Además de ello el paciente manifestó que padece de dolores en las regiones
intercostales, el tórax anteroposterior y en las articulaciones en (artralgia).
Diagnosticos

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
Diagnostico Real
Insomnio relacionado con crisis hipertensiva manifestado por cansancio, fatiga y
preocupación.

Diagnóstico de riesgo.
Riesgo de hiperactividad en la glándula de tiroides evidenciado por el
incumplimiento de la dieta preestablecida.

Diagnóstico de promoción de la salud

Disposición para mejorar el estado físico (sobrepeso) manifestado por la actividad
física y el cumplimiento de una dieta balanceada en nutrientes.
Planeación y

ejecución
UNIVERSIDAD DA VINCI DE GUATEMALA
PLAN DE ATENCION
PACIENTE: Ciriaco Francisco SERVICIO: Domiciliar EDAD: 61años
DX MEDICO: Hipertensión arterial e Hipertiroidismo PROCEDENCIA: Aldea Piche Santa Rosa______________________________
ESTADO DE CONCIENCIA: Consciente orientado en espacio, tiempo y persona.

DIAGNOSTICO METAS ACCIONES FUNDAMENTACIO CIENTIFICA EVALUACION

 Ejercicio Practicar deporte nos ayuda a mejorar la salud a
Insomnio Que el paciente  Leer un libro por prevenir enfermedades del corazón, presión arterial Mediante el
relacionado logre mantenerse una semana alta, diabetes y obesidad, alivia la ansiedad, estrés y cuestionario de
con crisis dormido sin  Música una mejorar el sueño. “Pittsburg de
hipertensiva interrupciones por melodía antes calidad de sueño”
manifestado un periodo de 7-8 dormir Los niveles de estrés en alguien que lee, se podrá evaluar
por cansancio, horas.  Aromaterapia en especialmente antes de ir a dormir, se reducen hasta si el paciente
fatiga y su cuarto. un 68%, lo que ayuda a relajarse y a conseguir descansa
preocupación.  Comer poco rápidamente el sueño. adecuadamente
antes de ir a las horas
La melodía ayuda a relajar el sistema nervioso, ayuda establecidas.
dormir
a disminuir la frecuencia cardiaca, la presión arterial,
 Masajes
relaja y conciliar el sueño.
relajantes
La aromaterapia es un recurso muy eficaz contra el
insomnio porque actúa directamente sobre el sistema
nervioso.

Comer o beber menos de una hora antes de acostarse

puede aumentar el riesgo de tener un sueño de mala
calidad.

Los masajes ayudan a conciliar el sueño rápidamente.

Fomenta un sueño más profundo y reparador. Libera
endorfinas, hormonas de la felicidad, aumentando la
sensación de tranquilidad y satisfacción.

RESPONSABLE: Vo. Bo. DOCENTE:

Anexos
Respecto a la valoración

Se recolecto la información mediante herramientas que nos ayudaron a adquirir los

datos personales del paciente, obtuvimos los datos objetivos y subjetivos de los
problemas que lo afectaban actualmente, de esta manera se evaluaron y
determinaron los aspectos con relación a su salud, el ambiente de la vivienda y su
adaptabilidad a la misma, en esta etapa de valoración se utilizó el modelo de Marjory
Gordon, modelo que fue bastante útil en la adquisición de datos los cuales fueron
analizados para posteriormente formular los diagnósticos de enfermería. Durante
esta fase se presentaron dificultades con respecto a la estructuración y llenado de las
tablas que al final se pudo completar sin problema.

Respecto a los diagnósticos

Luego de haber analizado los datos de la valoración, se plantearon los diagnósticos

de enfermería, el diagnostico real que se formuló nos ayudó a describir el problema
de salud actual del paciente, basado en la presencia de signos y síntomas que
fueron identificables y medibles, seguidamente el diagnostico de riesgo y el de
promoción de la salud.

Respecto a la intervención de enfermería:

Luego de haber formulado nuestro diagnostico real se prosiguió a la formulación de

metas y acciones que se aplicaron al paciente mediante los cuidados directos con
atención oportuna. De esta manera se cumplieron las acciones de enfermería
logrando mejorar las condiciones de salud del paciente.

Con respecto a las acciones se puede agregar:

1. Ejercicio
Se realizaron ejercicios con el paciente de estiramiento, se realizó trote en el
corredor de la vivienda, el paciente muy colaborador. Se le ve no muy
seguidamente realizar ejercicios y caminatas al terreno.
 2. Leer un libro por una semana
Se le proporciono un libro con relación a su religión, se le explico los
beneficios que tenía el leer antes de dormir. Se logró observar en pocas
ocasiones el hábito de la lectura.

3. Música una melodía antes dormir.

Se le coloco música de fondo, pero esta acción no tuvo resultados, debido a
que él prefiere el silencio antes de dormir. Indico que el sonido del estéreo o
bocina le afectaba, de igual manera el ruido de los familiares (Hijos-nietos)

4. Aromaterapia en su cuarto.
Acción que no fue muy satisfactoria, el paciente refirió no sentirse a gusto con
el olor.

5. Comer poco antes de ir a dormir

Se le indico que debía de consumir pocas cantidades de alimentos antes de
dormir o esperar por lo menos un tiempo prolongado antes de acostarse.

6. Masajes relajantes
Su señora esposa fue la encargada de brindarle los masajes relajantes, indico
que fueron de gran ayuda y que se sintió alivianado, logrando estimular el
sueño.

Con respecto a la evaluación:

Se logró ejecutar el cuestionario de “Pittsburg de calidad de sueño”, mediante la

suma de todos los ítems en general se alcanzó una puntuación de 4 en todas las
áreas, en donde la escala de “0” indica la facilidad para dormir y la escala 21 la
dificultad para conciliar el sueño en todas las áreas.
Por lo que podemos decir que mediante las repuestas recabadas y obtenidas por
el paciente el rango que va desde 0 a 4 es mínima, de esta manera se logró
determinar que las horas sueño y el descanso por las noches son las esenciales.
 INTRODUCCIÓN

El proceso de atención enfermería (PAE) es un método sistemático que brinda

cuidados humanistas eficientes centrados en el logro de resultados esperados, el
proceso de atención de enfermería va aplicado al paciente Ciriaco Francisco
Guzman Cornelio de 63 años de edad con domicilio en el sector 3 de la aldea Pichec,
Rabinal Baja Verapaz, el proceso cuenta con etapas, la primera es la valoración,
etapa en la cual se recolectan todos los datos referentes al paciente utilizando
técnicas y herramientas como la entrevista clínica o anamnesis en donde se pudieron
identificar los diagnósticos médicos actuales, mediante la segunda etapa se
elaboraron los diagnósticos de enfermería formulados con base a los datos obtenidos
y los riesgos previstos, posteriormente se otorgaron planes de cuidados directos al
paciente y como último punto fue evaluado el proceso de atención de enfermería con
respecto a cada etapa, plasmando lo que se pudo lograr.
 OBJETIVOS

General:
Conocer al paciente mediante técnicas y herramientas que nos proporcionen datos
para la identificación de problemas, implementando acciones de enfermería que
ayuden a la prevención oportuna de signos y señales de peligro con relación a los
diagnósticos médicos actuales.

Específicos:
 Realizar la valoración al paciente para la recolección de datos que identifiquen
problemas en su salud.

 Realizar diagnósticos de enfermería y planes de cuidados.

 Ejecutar planes de acción para el mejoramiento de las necesidades del

paciente.
 CONCLUSIÓN

Se logró realizar la valoración en el paciente aplicando los 11 patrones de Marjory

Gordon, en donde se obtuvieron datos personales y familiares. De igual forma se
aplicaron las 14 necesidades de Virginia Henderson en donde se pudo concluir que
la necesidad de dormir y descansar no era la adecuada. Posteriormente se
formularon los diagnósticos de enfermería y los planes de cuidados. Seguidamente la
ejecución de los mismos, mostrando al final una mejoría adecuada en el paciente.
Proceso de
atencion de
enfermeria
aplicado al
quinto
patron de
Marjori
Gordon
“alteracion
del sueño y
descanso”
Estudiante:

Cristian Israel Guzman García

Carnet:

202305771

Catedra:

Proceso de Atención de Enfermería

Docente:

Venecia Cucul

20 de mayo 2023
“Dime y lo olvido, enséñame y lo recuerdo, involúcrame y lo aprendo”
 BIBLIOGRAFIA

 Joint National Committee. Séptimo informe sobre prevención, detección,

evolución y tratamiento de la hipertensión arterial. Traducción del original
inglés publicada en Journal of the American Medical Association 289 (2003):
2576

 Glenn D. Braunstein.. Hipertiroidismo. Manual MDS.

https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornosendocrinol
%C3%B3gicos-y-metab%C3%B3licos/trastornos-tiroideos/hipertiroidismo ago.
2022.

 Vallejo Carlos Proceso Enfermero desde el modelo de cuidados de Virginia Henderson.

http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0714.pdf.