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Unidad 3 - Tarea 4 - Evaluación de los aspectos neuropsicológicos del

comportamiento

Presentado por

Johen Gallardo Villalba

Escuela de Ciencias Sociales, Artes y Humanidades

Universidad Nacional Abierta y a Distancia (UNAD)

Neuropsicología

Grupo: 403025_65
Lic. Diana María Ramírez

Noviembre 27, 2021

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Objetivos

Objetivo general
Aplicar el instrumento de Anamnesis y la prueba de valoración cognitiva
Montreal (MOCA) al sujeto de selección, desarrollando un análisis de sus diversas
esferas cognitivas y el estado emocional.

Objetivos específicos
Aplicar la Anamnesis para evaluar y encontrar falencias, vacíos y aspectos
importantes al sujeto de su condición cognitiva y encontrar información relevante y
de importancia.
Aplicar la prueba de valoración cognitiva Montreal (MOCA), recolectando
información cualitativa de interés para el posterior análisis integral y de factores de
bienestar que se pueden generar.
Realizar el análisis integral, con su importancia de la Anamnesis y la prueba
de valoración cognitiva Montreal (MOCA), llevando a cabo un plan de
recomendación para su bienestar y su calidad de vida y en su entorno.
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Anamnesis

Curso de Neuropsicología

HISTORIA JÓVENES Y ADULTOS 1. IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: Javier Mauricio Mantilla Cuellar Edad: 25 Género: Masculino

Fecha de nacimiento: 06 de mayo de 1996 Lugar de nacimiento: Aguachica-Cesar

Escolaridad: Bachiller Ocupación: Independiente

Procedente: Finca el Limón Teléfonos: 3188220378

Dirección: Vereda pita limón-Finca el limón

Acompañante: Solo

Fecha: 08/11/2021

Remitido por: Curso Neurosicología- Evaluación

de los aspectos neuropsicología del
comportamiento
Texto de la interconsulta- exámenes para
clínicos
No aplica

Motivo de consulta y situación actual:

No aplica
Quejas subjetivas del paciente o su familia

ANTECEDENTES
Ocupación actual,
actividades que realiza
cotidianamente
Enfermedad que se
reporta: síntomas,
afectación personal,
síntomas llamativos para la cm del corazón, fue internado en el
familia, incidentes críticos
relacionados con la
enfermedad, tiempo de
aparición de la
enfermedad.
Personales: Comportamiento y estado
emocional del paciente
actual y antes de la
enfermedad.
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En la actualidad se dedica a las labores
del campo, varia su desempeño.
El 26 de enero Hace 7 años siendo las
11 de la noche sufrió un atentado en la
cual fue impactado por un disparo a 2
hospital de Aguachica José David
Padilla, fue internado por su estado de
gravedad de su herida interviniendo
quirúrgicamente de una operación del
tórax, la cual duro 5 días drenando
sangre, haciendo terapia para
recuperar la forma del pulmón tuvo
mucho dolor en su cuerpo. Eso le
afecto en su vida como su respiración,
su estado de humor, alteración, pérdida
de masa muscular, quedo con una
secuela muscular del hombro izquierdo
con cicatrices y poco a poco se fue
recuperando pero a un así de vez en
cuando presenta dolor en su zona
afectada que le toca tomar
medicamento para el dolor.
Desarrollo: Discapacidad para respirar,
moviendo en el brazo, para hacer
fuerza.
También comunes: dolor en la zona
afectada
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El paciente se ha desarrollado poca

intervención de aprendizaje por lo qie
es el aspecto emocional.

Desarrollo cognitivo: En los aspectos del lenguaje: dificultad

atención: para abrir la boca a raíz del problema,
Orientación, en persona, pero fue algo leve.
tiempo y espacio, Su proceso de memoria es adecuado
Lenguaje: comprensión de aunque con alguna falencia, pero todo
instrucciones, fluidez en el muy normal.
lenguaje expresivo, Se le dificultad desarrollar una
intención comunicativa, planificación de actividades como
vocabulario; memoria: correr, se agita por falta de oxígeno.
Proceso de codificación, Se evidencia afectación en las
recuerdo de eventos funciones ejecutivas.
recientes y remotos, Reconoce adecuadamente Las cosas.
Funciones ejecutivas: Se evidencia una independencia en su
seguimiento de entorno familiar, pues a los 17 años ya
instrucciones, logro efectivo era independiente, responsable de sus
de objetivos o metas, actos y de su vida.
concentración y
seguimiento de la
conversación. Gnosias:
reconocimiento de objetos,
estado de los sentidos.
Praxias: vestirse, estado de
marcha, control motor,
motricidad. Autonomía para
realizar actividades de la
vida diaria:

independencia para el
manejo del dinero, salir,
llamar por teléfono, control
de esfínteres, equilibrio.
Desarrollo socio afectivo
(relaciones
interpersonales)
Estado físico actual:
enfermedades
importantes
Hábitos: sueño, comida,
problemas de conducta
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La conducta del sujeto ha cambiado y
se ha convertido en una persona
normal, antes era un poco sociable
pero a medida del tiempo que fue
sanando se volvió un joven normal con
muchas capacidades.
Sus aspectos sentimentales están
valido, parecía más la vida, a sus seres
querido.
El paciente presenta solo
enfermedades pasajeras.
No refiere afectaciones físicas
importantes.
Solo presenta enfermedades pasajeras
como gripa, tos, entre otras.
No presenta ninguna condición grave.
Presenta un poco de trastorno de
sueño, dado que se duerme a la 1 de la
mañana.
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Tiene una alimentación poco

adecuada, tiene una dieta alta en
grasas y azucares.
Respuestas emocionales Es un poco inestable, se altera
frente a situaciones fácilmente a raíz de su dolor.
diversas
ANTECEDENTES Perinatales negativos: su pulmón se
MEDICOS: llenó de coágulos de sangre, gran
Traumáticos: caídas, pérdida de sangre.
golpes, Antecedentes patológicos familiares:
Patológicos: Otras No refiere
enfermedades; Alérgica a medicamentos: No refiere
Farmacológicos : Operación: extracción quirúrgica en el
Medicamentos que tórax por bala
consume y dosis Hábitos tóxicos: Fumar cigarrillo
Alérgicos, Cirugías Vacunación: Actualizada
quirúrgicos, tóxicos Adaptación: Adecuada para su edad
Menarquia: No aplica

Exámenes para clínicos: Radiografía

Pruebas Aplicadas, Ultrasonido
valoraciones médica o Tomografía computarizada
exámenes realizados por Resonancia magnética (IRM)
otros profesionales: Toracotomía
Resonancia magnética,
Tomografía computarizada
–
TAC, sangre , Trasfusión de sangre
electroencefalograma –
EEG, etc.
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Diagnostico medico: emitido por psiquiatra u otro psicólogo dado

por el DSM-V o CIE-10.
Operación del tórax

Familiares: Composición familiar: parentesco, edades, relaciones, personas con

las que vive.
El sujeto vive con sus padres, su madre quien fue el que lo cuido
desde su accidente y su padre estuvo con el ayudándolo en su
recuperación ya dado de alta.

A su edad de 26 años siempre ha tenido buena relación con sus

padres y muy poca relación con su hermano y tíos el resto de su
familia por parte del padre.

Javier Mauricio vive con sus padres y su único hermano, todos

trabajan cuando tienen la oportunidad. Su madre en enfermera su
padre se dedica a las labores del campo y el sujeto es igual que su
padre trabaja como independiente en oficios varios en el campo.
Enfermedades familiares, situación socio económica, Antecedentes
de la enfermedad o síntomas en otros integrantes de la familia.

Enfermedades familiares: diabetes en el padre, migraña en la

madre

Situación económica: Estable, entre todos se ayudan

Antecedentes de la enfermedad o síntomas en otros integrantes

de la familia: Ninguno
Posibles problemas familiares o conyugales

El sujeto precisa que le hubiese gustado tener un vínculo más

afectivo con su hermano.
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QUEJAS SUBJETIVAS
De familiares y adultos en los diversos contextos en donde se encuentra el individuo
No aplica

OBSERVACIÓN CLÍNICA

Porte Actitud en el desarrollo de la entrevista y presentación

personal: (arreglo personal y vestido acorde con el contexto
en el que se encuentra)

Su actitud: es muy acorde a la entrevista, con buenas

respuestas.

Presentación persona: es decente, amable, social con un

buen carisma.
Arreglo personal: El sujeto se evidencia buena vestimenta,
se evidencia higiene personal.

Vestuario: ropa casual, Jean y camisa. Ha brindado el

espacio para entrevistarlo.

Conductas Comportamiento no verbal, en el desarrollo de la entrevista

durante la describirlas: (Signos de colaboración, desafío al
entrevista entrevistador, desconfianza, confianza, agresividad u otras)

El sujeto es paciente, le gusta estar atento a todo lo que se le

pregunta
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Brinda respuestas buenas.

Comprende en una buena medida todo lo que se le pregunta

y dice.

Presta atención a los que se escribe en la entrevista.

Cooperación y Describir si el consultante, es colaborar en el desarrollo de la
motivación entrevista y se muestra interesado.

Coopera con todo el proceso desarrollado

Prestación, atención y motivación en todo el proceso

realizado.

Brinda espacio para el desarrollo del proceso.

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA PRELIMINAR

Hipótesis Luego de realizar la entrevista y el levantamiento de la

diagnóstica información respectiva y desde la formación como psicólogo o
psicóloga (elementos teóricos apropiados de las escuelas
psicológicas): establezca una primera propuesta de lo que
considera está sucediendo, respecto al comportamiento que
presenta y que es motivo de la consulta o de la remisión.

Una vez realizada la evaluación se valora los datos obtenidos,

atendiendo a sus secuelas que tuvo por la bala que perforo su
tórax que le afecto su respiración, agitándose con mayor
frecuencia al hacer algo extremo.
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Hay que considerar que el sujeto presente leve agitación, en

ocasiones al esforzar su cuerpo, tiende a pedirle aire.

Conducta a seguir Identifique desde el rol del psicólogo y tomando en

consideración la hipótesis diagnostica que planteo, que
acciones deben realizarse respecto al proceso del
consultante: (ejemplo: derivar a neuropsicología para realizar
una valoración de las funciones cognitivas, plantear un plan
de acción para estimular XXX funciones cognitivas, orientar a
la familia para el trabajo entorno a XX aspecto emocional etc…

Seguimiento por sus leves secuelas por consulta externa a fin

de mejorar su condición física, para mejorar su estilo de vida y
en su entorno familiar, y diversos aspectos psicosociales.

Johen Gallardo Villalba

Nombre del estudiante
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Prueba aplicada
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Consentimiento informado
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Informe de Resultados:

1. Datos de identificación: de la persona evaluada

Nombre: Javier Mauricio Edad: 25

Apellido: Mantilla Cuellar Teléfonos: 3188220378

Procedente:
Vereda Pita limón-San Martin Cesar

Fecha: 10/11/2021

Reporte de valoraciones realizadas: aquí debe diligenciar las puntuaciones

obtenidas en la prueba. (Adjunte al final del documento la prueba aplicada).

MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA)

Procesos cognitivos Puntuación

VISUOESPACIAL / EJECUTIVA 5/5

IDENTIFICACIÓN 3/3

MEMORIA Sin puntos

ATENCIÓN 6/6

LENGUAJE 2/3

ABSTRACCIÓN 2/2

RECUERDO DIFERIDO 5/5

ORIENTACIÓN 6/6

TOTAL 29 (Normal)
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Concepto: 1-Identifique y proponga los procesos cognitivos que se encuentran

afectados, de acuerdo con las puntuaciones arrojadas por la prueba. 2-Describa el
tipo de error que se observó en los ítems que no fueron resueltos en forma
adecuada por el evaluado, para ello revise el documento de apoyo en la
interpretación, de la prueba.3-De un concepto integrando los puntos 1y 2, sobre el
estado cognitivo de la persona evaluada.

En relación con las diferentes aplicaciones, como la entrevista, la

observación, el Moc se puede evidenciar que el sujeto tiene un buen nivel y sus
procesos cognitivos se han visto en muy buen estado, teniendo encuentra los
resultados observados, donde se evidencia un puntaje mayor a los 29/30. Esto se
debe a su nivel de concentración hace que el sujeto tanto físico como
psicológicamente tiene un buen rendimiento en todas sus funciones cognitivas.
En este sentido dentro de los procesos cognitivos se destacan satisfactoriamente,
teniendo en cuenta que su condición de lenguaje se evidencia un bajo nivel, de no
puede retener frases largas en su memoria para poder pronunciar correctamente la
frase.

Es preciso mencionar para mejorar esa pequeña falencia debe realizar un

plan de mejoramiento de su función de lenguaje eso le ayudara a tener mejor su
condición cognitiva y del lenguaje.
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Hallazgos encontrados: Describa el estado de funcionamiento de cada función

cognitiva, realizando un proceso interpretativo donde articule: los resultados de la
prueba, la anamnesis, el soporte teórico sobre los aspectos neuropsicológicos
revisados en la Tarea 2 y 3, debe demostrar, comprensión y apropiación teórica de
estos, en la descripción que realice del estado cognitivo de la persona evaluada y
congruencia con los resultados de la valoración e información recogida.

Atención

El paciente mostró buena concentración a la hora del desarrollo del ejercicio

muy segura de lo que está haciendo siempre demostrando su interés y
disponibilidad.

Lenguaje

El paciente tuvo una pequeña falencia en repetir unas de las dos frases, en
cambio al decir palabras con p en un minuto se destacó por pronunciar
palabras correctas en el tiempo propuesto, se mostró pensativo al decir cada
palabra.

Memoria

El paciente tiene buena concentración repitió cada una de las palabras que leí
con mucha seguridad, tiene buena capacidad de memorizar palabras cortas.

Funciones ejecutivas

El paciente tiene claro lo que quiere para él es muy independiente a la hora

tomar decisiones es independiente no necesita la ayuda de sus padres, pero
siempre tiene en cuenta el apoyo de ellos en caso de que sea necesario.

Gnosias

El paciente reconoce con facilidad objetos, visualiza muy bien, entiende con
facilidad cada ejercicio aplicado y logra por obtener un buen resultado a la
hora que se desempeña en los ejercicios por el compromiso.

Praxias

El paciente comprende muy bien tiene buena presentación personal en un

muchacho independiente que le gusta la diversión, le gusta rodearse de
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muchas personas que le influyan en cosas buenas, positivas eso le hace sentir
motivada, capaz de realizar cualquier actividad.

Recomendaciones y sugerencias: describa recomendaciones que permitan,

fortalecer el estado cognitivo de la persona evaluada que sean congruentes con el
estado que esta reportado en el análisis, estas deben estar relacionados con las
funciones cognitivas que requieren ser estimuladas, sugerencias de interconsulta si
se requiere, acciones que favorezcan el bienestar de la persona por parte de la
familia o institución que acompaña.

El paciente tiene buena capacidad de concentración y de estado de animo para

realizar las actividades, se le recomienda trabajar las funciones del lenguaje.

El paciente es muy organizado le gusta ser disciplinado en el momento que mostro

en la actividad.

Se le recomendó al paciente practicar ejercicios del lenguaje, frases largas que

puede retener en su memoria para que así mejore su función cognitiva del lenguaje.

Johen Gallardo Villalba

Nombre Estudiante de Psicología
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Conclusiones del Trabajo

Se concluye que con la elaboración del informe de la anamnesis se puede

recoger toda esa información importante para lograr un intervención del paciente y
ver si se presenta algún deterioro cognitivo y así poder indicarle al paciente que
busque ayuda psicológica en cuanto a la prueba de MOCA, ahí se evidencian la
capacidad que tiene el paciente para desenvolverse en una serie de ejercicios
psicológicos prácticos.

Con la elaboración del informe de la anamnesis se puede recoger información

necesaria e importante del paciente para lograr un intervención para analizar si
presenta algún deterioro cognitivo para así poder brindarle algún ayuda psicológica.

En cuanto a la prueba Montreal se observó y analizo la capacidad que tiene

el paciente para desenvolverse en una serie de ejercicios cognitivos prácticos.
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Referencias desde Normas APA 7 edición

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