Facultad De Ciencias De La Salud

Escuela Profesional De Enfermería

Cuidado De Enfermería En Salud Del Adulto Mayor

CASO CLÍNICO 1

ALUMNAS:

Benavides Otoya María Angélica

Ordinola Valdivia Mercedes Estefany

Sánchez Anastacio Ingrid Pierina

Zapata LLacsahuanga Zulem Beatriz

DOCENTE:

Sobrevilla Navarro Victor Luis

Piura- Perú

2022
 CASO CLÍNICO I - SESIÓN 8

I.-VALORACIÓN (ANEXO)

Fecha: 10/02/2020

1.1.- Datos de Filiación:

Edad: 73 años
Sexo: femenino
Etapa de la Vida: Adulta mayor
Lugar de Nacimiento: Piura
Fecha de Nacimiento: 18-04-1949
Grado De instrucción: Primaria completa
Estado Civil: viuda
Número de hijos: 2
Religión: católica
Domicilio: Jirón Castilla 123. Castilla-Piura

1.2. Motivo de Ingreso (Enfermedad actual)

M.J.M. es una mujer de 73 años, viuda desde hace 10, que vive con su hijo, de 41. A la edad
de 68 años fue diagnosticada de Diabetes Mellitus tipo II (DM II), con enfermedad periférica
vascular asociada, y 3 años tras el diagnóstico, fue intervenida de una cirugía de amputación
supracondílea de la pierna izquierda, así como de 1º, 2º y 3er dedos del pie derecho. Hace un
mes volvió a ser intervenida para amputación de 4º y 5º dedos del mismo pie. Debido a
posteriores complicaciones y a una infección por SARM (staphylococcus aureus resistente a
la meticilina) tras la intervención, no fue posible el cierre completo y adecuado de la herida
quirúrgica, por lo que solicita asistencia domiciliaria para llevar a cabo las curas pertinentes.

Dada su situación actual, y tras una valoración por parte del personal de enfermería de su
estado general, así como del entorno domiciliario y el apoyo familiar, M.J.M. presenta un
déficit de autocuidado importante, sobre todo respecto a la higiene personal. Su hijo explica
que, aunque él le ayuda a moverse de la cama a la silla de ruedas, ir al baño o vestirse, su
madre todavía se muestra reacia a que sea él quien le ayude en su aseo personal.

Respecto al estado anímico de la paciente, afirma que desde la cirugía ha dejado totalmente
de mantener relaciones sociales con cualquier tipo de amistad, a menos que sean ellos los
que la visiten en su domicilio, algo que, últimamente, comenta que no es frecuente, ya que
ella misma se muestra avergonzada por su estado general y el del propio domicilio.

1.3. Antecedentes Patológicos:

Personales: DM II, amputación supracondílea de la pierna izquierda y amputación de 1º, 2º,
3°, 4º y 5º dedos del pie derecho.
Familiares: Se desconoce
Factores de riesgo geriátrico: Movilización limitada, edad>65 años, riesgo de úlcera por
presión, riesgo de infección de herida operatoria.
Adicciones: Ninguna.
Alergia a medicamentos: Niega

1.4. Diagnóstico Médico:

Diabetes Mellitus tipo II (DM II) con enfermedad periférica vascular asociada.

Hipertensión Arterial.

1.5. Tratamiento Médico y farmacológico:

o Glibenclamida 5 mg
o Metformina 850mg
o Clonazepam 2 mg
o Enalapril 10 mg
o Pantoprazol 40mg

1.6. Examen físico

Control de funciones vitales
PA: 140/ 90 mmHg, FC: 70 x , FR: 19 x m, Tº: 36.5 o C SaO2 99 %
Peso: 74 Kg
Talla: 1.64 mt
IMC: 27.5 sobrepeso.

Examen físico general:

- Apariencia general

o Facies: simetría facial, expresión de ansiedad

o Actitud y postura:
o Postura: En silla de ruedas
- Piel y faneras
-
o Examen de la piel: tibia, deshidratada, elástica, palidez marcada,
o Examen de Faneras: cabello encanecido, delgado, alopecia. Uñas con ligero
engrosamiento

Examen físico regional

o Cabeza: cabello sucio encanecido, delgado, alopecia.
o Cara: simétrica, mal estado de higiene
o Ojos: simétricos, pupilas isocóricas y foto reactivas.
o Nariz: Normal permeables.
o Oídos : Presencia de cerumen, responde al llamado.
o Boca y faringe: mucosa oral hidratada, ausencia de algunas piezas dentarias
o Cuello: Cilíndrico, corto, movilidad conservada, no adenomegalias
o Tórax: simétrico, murmullo vesicular conservado
o Abdomen: blando, depresible, ruidos hidroaéreos normales.
o Extremidades: movibles, fuerza muscular disminuida, no edemas, llenado capilar <
2 seg. Amputación supracondílea de la pierna izquierda y amputación de 1º, 2º, 3°,
4º y 5º dedos del pie derecho.
Examen físico por sistemas

o Sistema Cardiovascular: ruidos cardiacos de buena intensidad, rítmicos, no soplos.

o Sistema digestivo: ruidos hidroaéreos normales.
o Sistema genitourinario: Uso de pañal.
o Sistema hemolinfopoyético: Sin adenopatías
o Sistema nervioso: despierta orientada en tiempo, espacio y persona.
I. VALORACIÓN

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

PATRONES DATOS SIGNIFICATIVOS
FUNCIONALES subjetivos objetivos
1. Percepción-Manejo de
la salud No refiere Etapa de vida: adulta mayor

Edad: 73 años

Diabetes Mellitus tipo II con

enfermedad periférica vascular

Hipertensión Arterial

Mal estado de higiene, cabello

sucio

Déficit de autocuidado
Riesgo de úlcera por presión
Riesgo de infección de herida
operatoria.

Hace un mes fue intervenida de

amputación de 4º y 5º dedos del
pie derecho por complicaciones
e infección por SARM.
Antecedentes:

Amputación supracondílea de la
pierna izquierda y amputación
de 1º, 2º y 3°dedos del pie
derecho hace 3 años.

2. Nutricional Metabólico Ausencia de algunas piezas

No refiere dentarias

Piel deshidratada
Palidez marcada
Tº: 36.5

3. Eliminación Uso de pañal

No refiere Presencia de cerumen

4. Actividad-Ejercicio
Su hijo le ayuda a moverse Fuerza muscular disminuida
de la cama a la silla de Movilización limitada
En silla de ruedas
 ruedas, ir al baño o 140/ 90 mmHg
vestirse. FC: 70 x
FR: 19 x m
SaO2 99 %
5. Sueño- Descanso No refiere No presenta

6.Cognitivo-Perceptual Expresión de ansiedad

LOTEP
Se muestra avergonzada
por su estado general
7. Autopercepción No refiere No presenta
Autoconcepto

8. Rol-Relaciones No presenta
Ha dejado totalmente de
mantener relaciones
sociales

Se muestra reacia a que le

ayuden en su aseo personal

Viuda

9. Sexualidad No refiere Tiene 2 hijos

Reproducción Sexo femenina

10. Adaptación Tolerancia No refiere No presenta

al estrés

11. Valores-Creencias Católica No presenta

 II:PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
GRUPO DE DATOS CONFRONTACIÓ ANÁLISIS E Evidenciado por
Factor
SIGNIFICATIVOS POR N CON LA INTERPRETACIÓN Problema (características
relacionado
DOMINIOS LITERATURA DE LOS DATOS definitorias)

Alteración de la (00047) Cierre incompleto e

Dominio 11 : Seguridad epidermis, la dermis Paciente adulta mayor Amputación del 4º inadecuado de la herida
/Protección o ambas. Invasión de con enfermedad Deterioro de y 5º dedo del quirúrgica.
las estructuras periférica vascular la integridad miembro inferior
Clase 2 : Lesión física
corporales. intervenida de cutánea derecho
Destrucción de las amputación 1º, 2º y 3er secundario a
capas de la piel dedos del pie derecho afectación
(dermis) hace tres años fue circulatoria que
sometida reduce la irrigación
quirúrgicamente para sanguínea a los
amputación de 4º y 5º miembros
dedos del mismo pie muy inferiores.
recientemente, tras la
intervención, no fue
posible el cierre
completo y adecuado de
la herida quirúrgica.

Adulto susceptible Paciente adulta mayor Movilización

Dominio 11: de daño localizado en con limitación para la (00304)Riesg
limitada
Seguridad/protección epidermis o en la movilidad presenta o de lesión por
secundaria —-------------------------
dermis, como susceptibilidad a lesión presión en el
condición de
Clase 2: lesión física resultado de presión de la piel que puede adulto
discapacidad
combinada con comprometer su salud. (amputación
rozamiento, que
 puede comprometer supracondílea de la
la salud. pierna izquierda).

Susceptible de sufrir Paciente adulta mayor (00266) Procedimientos

Dominio 11: una invasión de presenta cierre Riesgo de invasivos por
organismos incompleto e inadecuado infección de la intervención
Seguridad/ Protección: de herida quirúrgica tras herida
patógenos de la quirúrgica
Clase 1: Infección herida quirúrgica,que amputación de dedos de quirúrgica
puede comprometer miembro inferior
derecho, la —---------------------
la salud.
contaminación de esta
herida quirúrgica es un
indicador relevante para
la aparición de infección.

Se refiere a la Paciente adulta mayor (00108)Défici Deterioro de la

incapacidad de la con limitación en la t de capacidad para
Dominio 4: persona para llevar a movilidad presenta un autocuidado realizar las
Actividad/reposo Mal estado de higiene:
cabo actividades que déficit de autocuidado en el baño actividades de cabello sucio.
Clase 5: Autocuidado conserven su estado importante, sobre todo higiene secundario
de higiene por sí respecto a la higiene a limitación en la
mismo. personal. movilidad.

Dominio 6: Cambio de una Temor al rechazo Distanciamiento con

percepción positiva a Paciente adulta mayor (00120)Baja por situación de cualquier tipo de amistad
Autopercepción una percepción presenta un estado de autoestima salud. ,siente vergüenza por su
Clase 2 : Autoestima negativa sobre el ánimo depresivo ,ha situacional estado general.
valor ,la aceptación dejado de mantener
,el respeto, la relaciones sociales
competencia y la porque siente vergüenza
actitud hacia uno de su estado de salud.
mismo
Dominio 4: Involucra Paciente adulta mayor (00088) Discapacidad
la presenta dificultad para Deterioro de física secundaria a
Actividad/reposo limitación del Movilización limitada,
movilizarse a la amputación
Clase 2: Actividad movimiento consecuencia de deambulación transporte en silla de ruedas.
supracondílea de la
ejercicio independiente a pie antecedente quirúrgico pierna izquierda.
de la persona para (hace 3 años) por
desenvolverse en el amputación
entorno. supracondílea de la
pierna izquierda. Esta
condición hace necesario
la presencia de un
cuidador que ayuda a su
movilización.

Déficit de autocuida paciente se encuentra (00108)déficit Deterioro de la mal estado de

Dominio 4: higiene:
do cuando la desorientado por la de capacidad para cabello sucio.
Actividad y reposo demanda de acción cirugía que tuvo autocuidado realizar las
es mayor que la en el baño actividades de
Clase 5: capacidad de la higiene secundario
persona para actuar, a limitación en la
Autocuidado o sea, cuando la movilidad
persona no tiene la
capacidad y/o no
desea emprender las
acciones requeridas
para cubrir las
demandas
de autocuidado.
 III.- PLANIFICACIÓN

a.-Priorización de los Diagnósticos Enfermeros

1. (00108)Déficit de autocuidado en el baño R/C deterioro de la capacidad para realizar las actividades de higiene secundario a
limitación en la movilidad E/P mal estado de higiene: cabello sucio.

2. (00047) Deterioro de la integridad cutánea R/C amputación del 4º y 5º dedo del miembro inferior derecho secundario a afectación
circulatoria que reduce la irrigación sanguínea a los miembros inferiores E/P cierre incompleto e inadecuado de la herida
quirúrgica.

3. (00120)Baja autoestima situacional R/C temor al rechazo por situación de salud E/P distanciamiento con cualquier tipo de
amistad, siente vergüenza por su estado general.

4. (00088) Deterioro de la deambulación R/C discapacidad física secundaria a amputación supracondílea de la pierna izquierda E/P
movilización limitada, transporte en silla de ruedas.

5. (00266) Riesgo de infección de la herida quirúrgica R/C procedimientos invasivos por intervención quirúrgica.

6. (00304)Riesgo de lesión por presión en el adulto R/C movilización limitada secundaria condición de discapacidad (amputación
supracondílea de la pierna izquierda).
 III.IV. PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
NOC
DIAGNÓSTICOS NIC
OBJETIVOS CRITERIO DE
DE ENFERMERÍA INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO CIENTÍFICO
GENERAL Y EVALUACIÓN.
(PRIORIZADOS) ENFERMERÍA
ESPECÍFICOS

1. 00108)Déficit
de autocuidado Objetivo : Paciente ACTIVIDADES :
mejorará estado de higiene • Teniendo en cuenta que el
en el baño R/C autocuidado es gasto de 1.Nunca
paulatinamente (1804) Ayuda al
deterioro de la autocuidado: aseo energía, en la persona adulta demostrado
capacidad para Dominio I : Salud hay menos fuerza muscular.
realizar las Funcional ● Considerar la edad del • Al momento del baño se debe 2.Raramente
paciente fomentar las observar si el paciente tiene demostrado
actividades de
Clase : Autocuidado actividades de algún tipo de lesión en la piel
higiene 3. A veces
autocuidado ,para detectar problemas y
secundario a Resultado codificado : demostrado
● Controlar la integridad brindar intervenciones
limitación en la (0301) Autocuidado del
cutánea del paciente tempranas. 4.
movilidad E/P baño
• Cuanta capacidad tiene la Frecuentemente
mal estado de (1801) Ayuda con los persona y si presenta
Indicadores : demostrado
autocuidados : baño / limitaciones para realizar el
higiene: cabello
(0301) Autocuidados: higiene autocuidado. 5. Siempre
sucio.
baño. demostrado
● Determinar la cantidad
(0305) Autocuidados: y tipo de ayuda Mantener a 2
higiene. necesitada Aumentar a 5
2. (00047)
Deterioro de Fundamento
la integridad
ACTIVIDADES:
cutánea R/C ● Esto ayudará a que el paciente
amputación esté consciente de las 1.Nunca
Objetivo : Paciente adulta - 3440 Cuidados del sitio
del 4º y 5º sensaciones que sentirá durante demostrado
mayor evitará el riesgo de de incisión.
dedo del
● Explicar el el procedimiento realizado por 2.Raramente
miembro alteración cutánea adversa
inferior procedimiento al el profesional de enfermería . demostrado
derecho Dominio II : Salud paciente mediante una ● Se debe observar este proceso
secundario a Fisiológica preparación sensorial . para supervisar si la curación de 3. A veces
afectación ● Vigilar el proceso de herida se realiza correctamente demostrado
circulatoria Clase : Integridad Tisular evitando de esta manera la
curación en el sitio de la 4.
que reduce la aparición de infecciones y
Resultado codifica : incisión . Frecuentemente
irrigación
● Observar si hay signos y minimizar las cicatrices .
sanguínea a demostrado
los miembros 1101 Integridad tisular : síntomas de infección ● Es necesario percibir los leves
inferiores piel y membranas mucosas ● Aplicar un vendaje cambios clínicos de la respuesta 5. Siempre
E/P cierre adecuado para proteger inflamatoria para identificar los demostrado
incompleto e Intervenciones :
la incisión. signos precoces de la infección.
inadecuado El acceso a instrumentos Mantener en 2
(110113) Integridad de la
de la herida clínicos más precisos y
quirúrgica. piel Aumentar a 5
sofisticados incrementa la
(110105) Lesiones posibilidad de un diagnóstico
cutáneas precoz y contribuye a reducir la
mortalidad entre los pacientes.
(110121) Eritema
● Esto ayudará a comprimir
heridas para detener una
hemorragia.

Limitar el movimiento de alguna

articulación o de un miembro lesionado.
 Fijar el material o medicamento
curativo a una herida y evitar que esta
se infecte.

OBJETIVO:Paciente ACTIVIDADES: Fundamento

1.Nunca
logrará afrontar la
demostrado
situación con una (5330) Control del estado de
3. (00120)Baja • Escuchar con atención ayudará
autoestima autoestima alta y ánimo a generar confianza en el 2.Raramente
situacional R/C aceptación de su estado de -Mostrar confianza en la paciente y permitirá ayudarlo de demostrado
temor al rechazo salud . capacidad del paciente para una manera más rápida a
por situación de 3. A veces
NOC controlar una situación afrontar su situación de salud.
salud E/P demostrado
distanciamiento • Esto ayudará al paciente a
-Facilitar un ambiente y
con cualquier Dominio III: animarse y desarrollar sus 4.
tipo de amistad, Salud Psicosocial actividades que aumenten la
fortalezas, manteniendo Frecuentemente
siente vergüenza autoestima
espacios y momentos adecuados demostrado
por su estado Clase N: Adaptación
psicosocial -Ayudar a establecer objetivos de comunicación que le
general. 5. Siempre
realistas para conseguir una ayudarán a mejorar su
demostrado
Resultado autoestima más alta autoestima.
codificado: 1300 • Es necesario para que el Mantener a 2
Aceptación : Estado -Ayudar al paciente a encontrar la paciente busque el lado positivo Aumentar a 4
de Salud autoaceptación ,trazando objetivos reales de su
Indicadores: estado de salud que le
(130010) permitirán esforzarse día a día
Afrontamiento de la por alcanzarlos y dejar de lado
situación de salud la vergüenza.
 (130020) Expresa • Permitirá al paciente a aceptar lo
autoestima positiva negativo y dejarlo ir,
identificando sus
imperfecciones para empezar a
aceptarse y orientarse a lo
positivo sin comparaciones con
los demás

4. (00088) Deterioro de ● El calzado tiene la misión de 1. Gravemente

la deambulación R/C OBJETIVO: Paciente NIC proteger el pie de las comprometi
discapacidad física mantendrá la capacidad de inclemencias del tiempo -frío, do
secundaria a caminar con dispositivo de Dominio I: Fisiológico: básico humedad, lluvia, barro…-, de 2. Sustancialm
amputación apoyo, de esta manera se las irregularidades del terreno,
supracondílea de la reinserta y se desenvuelve Clase A: Control de actividad y ente
de los golpes, roces, heridas,
pierna izquierda E/P ejercicio etc. La importancia de utilizar comprometi
socialmente.
movilización un buen calzado, por tanto, no do
limitada, transporte NOC Intervención codificada es solo cuestión de estética; la 3. Moderadam
en silla de ruedas. 0221-Terapia de ejercicios: salud es un aspecto, en este ente
DOMINIO I: Salud ambulación. sentido, que no se debe comprometi
funcional descuidar. do
Actividades: ● Las ayudas técnicas para la
marcha son dispositivos que 4. Levemente
CLASE C: Movilidad
● Aconsejar al paciente que use proporcionan, durante el comprometi
Resultado codificado: un calzado que facilite la desarrollo de ésta, un apoyo do
deambulación y evite lesiones. adicional del cuerpo humano al 5. No
02000-Ambular ● Proporcionar un dispositivo de suelo. Su objetivo es permitir el comprometi
apoyo para la deambulación. desplazamiento y la movilidad, do
Indicadores: así como la bipedestación.
● Enseñar al paciente a colocarse
● Movilizar a los pacientes que
020014- Anda por la en posición correcta durante el
requieren ayuda total o parcial,
habitación proceso de traslado. disminuir el riesgo de Mantener a 2
● Ayudar al paciente en el deformidades y de caídas. Aumentar a 4
020015-Anda por la casa traslado cuando sea necesario. Favorecer la comodidad del
paciente y evitar lesiones en el
 020016-Se adapta a● Instruir al paciente y cuidador profesional. Estimular de forma
diferentes tipos de acerca de las técnicas seguras precoz los movimientos activos
superficies de traslado. voluntarios . y ayudar a adquirir
control y coordinación en los
020017-Camina alrededor movimientos.
de obstáculos
● El personal que intervenga en la
movilización del enfermo debe
usar técnicas preventivas de
mecánica corporal y adoptar
posturas ergonómicas

● Flexionar las rodillas,

separándolas, manteniendo la
espalda lo más recta posible y
el cuerpo lo más cercano
posible a la cama para realizar
el menor esfuerzo físico

5. (00266) Riesgo DOMINIO IV:

Actividades: Fundamento 1. Nunca
de infección de la Conocimiento y conducta demostrado
● La higiene ambiental contribuye
herida quirúrgica de salud (6540) Control de infecciones 2. Raramente
R/C en gran medida al control de las
demostrado
procedimientos CLASE T Control de ● Limpiar el ambiente infecciones .Determinados
reservorios ambientales pueden 3. A veces
invasivos por riesgo adecuadamente después
intervención ser el origen de brotes de demostrado
de cada uso por parte de
quirúrgica. Resultados codificados infección nosocomial , por ello 4. Frecuentem
los pacientes
ente
(1924) Control de riesgo: ● Cambiar el equipo de todo lo que rodea al paciente
debe ser sometido a una demostrado
proceso infeccioso cuidados del paciente
limpieza rigurosa El personal 5. Siempre
según el protocolo del
Indicadores: que la efectúa , debe estar demostrado
centro.
192401 Reconoce los
factores de riesgo
personales de infección
● Usar guantes estériles,
192404 Identifica el riesgo
de infección en las
actividades diarias
192411 Mantiene un
entorno limpio
192417 Adapta estrategias
de control de la infección
● Lavarse las manos antes y
después de cada actividad
de cuidado del paciente. ● La limpieza y desinfección del
según corresponda
● Limpie sus manos antes de tocar
● Los guantes ayudan a mantener
capacitado para realizar esta Mantener a
actividad 4
material sanitario permitirá que Aumentar a
la función de los instrumentos 5
de salud sea la adecuada; es
necesario realizarla
frecuentemente. En clínicas y
hospitales, abundan las
bacterias, por ello se hace
importante el poder realizar un
proceso frecuente de limpieza,
desinfección y esterilización.
a un paciente cuando se acerque
a él. Después del riesgo de
exposición a líquidos
corporales: Para protegerse de la
colonización o infección de
gérmenes nocivos del paciente,
y para evitar la propagación de
gérmenes en las instalaciones de
atención sanitaria.
las manos limpias y disminuyen
la probabilidad de contraer
microbios que puedan
enfermarlo. Use guantes cada
vez que vaya a tocar sangre,
fluidos corporales, tejidos
 corporales, membranas
mucosas o piel lesionada

Objetivo: Erradicar el Fundamento

6. (00304)Riesgo riesgo de UPP con la ayuda 1. Nunca
de lesión por del personal de enfermería. Actividades ● Permite tener una visión general demostrado
presión en el 3540-Prevención de las úlceras del paciente, detectar problemas 6. Raramente
adulto R/C NOC por presión a tiempo, monitorizar para
movilización demostrado
evitar complicaciones.
limitada Dominio IV: ● Control de funciones 7. A veces
secundaria Conocimiento y conducta vitales ● Evalúa los factores de riesgo demostrado
condición de de salud que incrementan la 8. Frecuentem
discapacidad ● Aplicar la escala de vulnerabilidad para desarrollar ente
(amputación Clase T. Control del Norton lesiones de la piel. demostrado
supracondílea de riesgo
9. Siempre
la pierna ● Control de la humedad ● La humedad de la orina, heces o
izquierda). Resultado codificado: sudor aumenta la incidencia de demostrado
1942-Control del riesgo: ● Mantener la piel hidratada lesiones por cizalla en la piel.
herida por presión Mantener a 2
(úlcera por presión) ● La barrera protectora (piel) será Aumentar a 4
● Cambios posturales cada
1 o 2 horas. más suave, más fortalecida y
Indicadores: más flexible.

194202-Reconoce ● Utilizar dispositivos de ● Evita la presión prolongada.

los factores de riesgo alivio de la
personales presión(colchones,
relacionados con el cojines, almohadas).
desarrollo de UPP.

194203-Identifica los
signos y síntomas de
la UPP
194207-Utiliza
estrategias efectivas
para el control de la
humedad de la piel. ● Disminuyen la presión sobre las
prominencias óseas.
194212-Identifica
limitaciones de
movilidad

194213-Cambio de
posición al menos
cada 2 horas

194215-Mantiene
una dieta saludable
 V. Fase de Evaluación

EVALUACIÓN

Dominio/Clase Diagnóstico Resultados Indicadores Respuestas de Enjuiciamiento de la Extracción de

esperados evolución consecución de conclusiones
resultados/indicadores sobre el estado de
un problema

(00108)Déficit Objetivo : Indicadores :

1Dominio 4: de autocuidado en Paciente paciente de
el baño R/C mejorará estado (0301) adulto mayor Los resultados obtenidos
Actividad y reposo deterioro de la de higiene Autocuidados: presenta déficit han Paciente adulto
capacidad para paulatinamente baño. de autocuidado cumplido las mayor logra
realizar las en el baño expectativas iniciales de obtener cuidados
actividades de Dominio I : (0305) enfermería. en su higiene
higiene Salud Funcional Autocuidados: personal tanto
higiene. vocal como piel
secundario a
Clase :
limitación en la
Autocuidado
movilidad E/P
mal estado de Resultado
higiene: cabello codificado :
sucio. (0301)
Autocuidado del
baño
Escala
 5. Siempre
demostrado

2 . Dominio 11 : (110113) Paciente adulta Los resultados obtenidos De acuerdo con la

Seguridad Integridad de la mayor presenta han valoración del
/Protección Dominio II : piel riesgo de cumplido las paciente se pudo
7. 2.(00047)
Clase 2 : Lesión Salud Fisiológica alteración expectativas iniciales de obtener
física Deterioro de la (110105) Lesiones cutánea enfermería. información
integridad Clase : cutáneas adversa con un necesaria para
cutánea R/C Integridad criterio de poder realizar la
amputación del 4º Tisular (110121) Eritema evaluación elaboración del
y 5º dedo del sustancial. plan de cuidado de
miembro inferior Resultado enfermería donde
derecho codifica : las actividades que
secundario a Al aplicar las realiza el paciente
afectación 1101 Integridad intervenciones con ayuda del
circulatoria que de enfermería personal de
tisular : piel y
reduce la logró obtener enfermería
irrigación membranas
un criterio de lograron evitar el
sanguínea a los mucosas
evaluación (5) riesgo de
miembros lo que alteraciones
inferiores E/P Escala
demuestra que cutáneas .
cierre incompleto evitó el riesgo
5. Siempre
e inadecuado de la de alteración
herida quirúrgica. demostrado
cutánea .

3 3.(00120)Baja NOC 130010 Paciente se De acuerdo a la

autoestima Afrontamient muestra en un valoración
Dominio 6: situacional R/C Dominio o de la mal estado de Los resultados obtenidos realizada se pudo
Autopercepción temor al rechazo III: situación de ánimo ,ya no han obtener
por situación de Salud salud mantiene cumplido las información
Clase 2 : Autoestima salud E/P Psicosocial relaciones expectativas iniciales de precisa y de esa
distanciamiento sociales ,siente enfermería. manera se pudo
con cualquier tipo Clase N: 130020 vergüenza de realizar las
de amistad, siente Adaptación Expresa su estado intervenciones
vergüenza por su psicosocial autoestima general ,al buscando ayudar al
estado general. positiva culminar su paciente a
Etiqueta: tratamiento aumentar su
1300 logró autoestima y
Aceptación demostrar una afrontar la
: Estado de alta situación de su
Salud autoestima, se estado general de
relaciona y salud gracias a la
Escala afronta mejor ayuda del personal
la situación. de enfermería.
5. Siempre
demostrado

4.(00088) NOC 020014- Anda por Paciente adulta De acuerdo a la

la habitación mayor valoración
Dominio 4: Deterioro de la DOMINIO I: presenta Los resultados obtenidos realizada se pudo
Actividad/reposo deambulación
R/C discapacidad Salud funcional 020015-Anda por deterioro para han obtener
Clase 2: Actividad física secundaria a la casa movilizarse de cumplido las información
ejercicio amputación CLASE C: manera expectativas iniciales de precisa y de esa
supracondílea de Movilidad 020016-Se adapta a independiente enfermería. manera se pudo
la pierna diferentes tipos de de un lugar a realizar las
izquierda E/P Resultado superficies otro debido a intervenciones
movilización codificado: discapacidad buscando ayudar al
limitada, por amputación paciente pese a su
transporte en silla 02000-Ambular supracondílea discapacidad, se
de ruedas. en pierna logró estimular la
izquierda, lo deambulación .
 Escala que además Paciente camina de
afecta manera
5. Siempre emocionalment independiente de
demostrado e y la mantiene un lugar a otro con
aislada dispositivo de
socialmente. Al ayuda así se
finalizar las desenvuelve mejor
intervenciones socialmente, los
de enfermería resultados
paciente logra obtenidos surgen
movilizarse de gracias a l apoyo
manera más del personal de
independiente enfermería.
con dispositivo
de apoyo , lo
que también la
reinserta y le
ayuda a
desenvolverse
mejor
socialmente.

Dominio 11: NOC Indicadores: Paciente adulta Los resultados obtenidos De acuerdo con la
Seguridad/ DOMINIO IV: 192401 Reconoce mayor presenta han cumplido las valoración del
Protección: Conocimiento y los factores de riesgo de expectativas iniciales de paciente se pudo
(00266) Riesgo de
Clase 1: Infección conducta de riesgo personales infección en enfermería. obtener la
infección de la
salud de infección herida información
herida quirúrgica
CLASE T 192404 Identifica quirúrgica necesaria para
R/C
Control de riesgo el riesgo de abierta tras un disminuir el riesgo
procedimientos
Resultados infección en las cierre de una nueva
invasivos por
codificados actividades diarias incompleto. infección a través
intervención
(1924) Control 192411 Mantiene Al aplicar las de actividades
quirúrgica.
de riesgo: un entorno limpio intervenciones importantes.
proceso 192417 Adapta de enfermería
infeccioso estrategias de logra obtener
 Escala: control de la un control de
5.Siempre infección infección
demostrado siempre
demostrado,qu
e ayudará a
disminuir el
riesgo.

6.(00304)Riesgo NOC 194202- Paciente adulta Los resultados obtenidos De acuerdo con la
de lesión por Reconoce los mayor presenta han valoración del
Dominio 11: presión en el Dominio IV: factores de susceptibilidad cumplido las paciente se pudo
Seguridad/protección adulto R/C Conocimiento y riesgo a lesión en la expectativas iniciales de obtener
movilización conducta de personales piel (UPP) con enfermería. información
Clase 2: lesión física limitada salud relacionados un criterio de necesaria para
secundaria con el evaluación poder realizar la
condición de Clase T. Control desarrollo de sustancial. elaboración del
discapacidad del riesgo UPP. plan de cuidado de
(amputación enfermería donde
supracondílea de Resultado 194203- Al aplicar las las actividades que
la pierna codificado: Identifica los intervenciones realiza el paciente
izquierda). 1942-Control signos y de enfermería con ayuda del
del riesgo: síntomas de logró obtener personal de
herida por la UPP un criterio de enfermería
presión (úlcera evaluación (5) lograron disminuir
por presión) 194207- lo que el riesgo de
Utiliza demuestra que aparición de UPP.
Escala estrategias eliminó el
efectivas para riesgo de UPP.
5. Siempre el control de
demostrado la humedad
de la piel.

194212-
Identifica
 limitaciones
de movilidad

194213-
Cambio de
posición al
menos cada 2
horas

194215-
Mantiene una
dieta
saludable

IV. BIBLIOGRAFÍA

● Herdman t. y kamitsuru S. NANDA internacional. Diagnósticos enfermeros definiciones y clasificación. 2015-

2017.
● Moorhead S. Johnson M. Maas M. Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería. NOC. 5ta edición.
España, 2014
● Bulechek G. Butcher H. Dochterman J. Wagner CH. clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 6ta
edición. España, 2014