Cuaderno de trabajo

Proceso enfermero, PLACE y uso de taxonomías NANDA, NIC, NOC

Docente: MCE Carolina Claudio Gamboa

Caso clínico
Se trata de una mujer de 68 años, de 60 kg de peso y 163 cm de talla, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo
2, diagnosticada de adenocarcinoma sincrónico de la unión rectosigmoidea y ano estadio IV, la paciente recibió información sobre los
autocuidados de su ostomía, dieta y ejercicio indicado para ella. Debido a las continuas fugas se muestra insegura. Considera que su
salud ha empeorado en el último año. Sigue una dieta para diabéticos e hiposódica, la ingesta de líquidos es escasa. Refiere no tener
apetito. Ha perdido 20 kg en el último año motivado por su enfermedad de base. Presenta palidez de piel y mucosas, que están bien
hidratas. Presenta ulceración anal sangrante y la piel periestomal se encuentra ulcerada por problemas de adaptación al dispositivo,
portadora de colostomía transversa de descarga de doble boca. Prolapsada en ambas bocas. Las heces son abundantes y de consistencia
pastosa, siendo expulsadas con dificultad lo que provoca endurecimiento y coloración pálida de la ostomía. Es independiente de las
actividades de la vida diaria, aunque refiere dificultades para realizar el autocuidado del estoma, ya que se fatiga. No realiza
actividades fuera de casa. Duerme mal por la noche por dificultades para acomodarse en la cama debido al dolor anal. Tiene miedo a
las fugas del dispositivo y sufre despertares continuos para comprobar la integridad de este. Paciente orientada sin signos de deterioro
cognitivo. Manifiesta dolor continuo en la zona anal que no controla con la analgesia pautada puntuándose con un 8 en la escala Visual
analógica (EVA). Muestra predisposición para aprender los autocuidados de la ostomía. Se interesa por la dieta adecuada para ella.
Está preocupada por su futuro ya que tiene dudas sobre la efectividad del tratamiento para controlar la progresión de su enfermedad.
Expresa sentimientos negativos sobre su nueva imagen corporal ya que le desagrada el prolapso de estoma y teme que los demás la
rechacen por ello. También expresa de escasa valía personal ante su dificultad para llevar a cabo el autocuidado de estoma. Vive con
su marido e hijo que no la ayudan en sus cuidados y desconocen a gravedad y el pronóstico de la enfermedad. Prefiere estar sola en
casa por miedo al rechazo si se producen fugas, males olores o ruidos por la emisión de gases. Mantiene buena capacidad de
comunicación, pero con expresión de sentimientos de desánimo ante el pronóstico de su enfermedad. Vive acompañada, pero cuenta
con escaso apoyo para los autocuidados. Confía en conseguir recuperar su energía para así completar todas las actividades de la vida
diaria sin dificultad. Se muestra contenta por poder acudir a la consulta de estoma terapia si surgen problemas que no puede solucionar
ella misma. No habla de sus creencias religiosas, no hace planes a largo plazo por la evolución incierta de su enfermedad y expresa
falta de significado en su vida.
 Patrón Funcional Valoración inicial del paciente
de M. Gordon Datos objetivos y subjetivos e información (Describir signos y síntomas utilizar guía de valoración)

Motivo de ingreso: Considera que su salud ha empeorado en el último año. (Diagnóstico médico): Presenta
ulceración anal sangrante y la piel periostomal se encuentra ulcerada por problemas de adaptación al dispositivo,
portadora de colostomía transversa de descarga de doble boca. prolapsada en ambas bocas. Enfermedades:
Problemas médicos o médico-quirúrgicos (Patologías de base): hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2,
Patrón # 1
diagnosticada de adenocarcinoma sincrónico de la unión rectosigmoidea y ano estadio IV
Manejo Percepción
(Alergias, Historia médica, Antecedentes APP AHF, Procedimientos, Tratamientos farmacológicos y medidas
de la salud
terapéuticas estilo de vida, riesgos, hábitos saludables,:
¿Cómo se siente?, Estado de salud) Debido a las continuas fugas se muestra insegura. Considera que su salud ha
empeorado en el último año. Sigue una dieta para diabéticos e hiposódica, la ingesta de líquidos es escasa.

Patrón 2 nutricional (Temperatura, peso: 60Kg, talla: 163, IMC: 22.6, dieta: Sigue una dieta para diabéticos e hiposódica ,
metabólico metabolismo, glucemia, Estado de hidratación, función renal, piel, heridas: La piel periestomal se encuentra
ulcerada por problemas de adaptación al dispositivo) ¿Cómo es su estado nutricional? la ingesta de líquidos es
escasa. Refiere no tener apetito.
¿Alteraciones metabólicas? Diabetes e hipertensión arterial

.Patrón 3 eliminación (Diarrea, estreñimiento, incontinencia, retención, disuria, patrón de eliminación etc) ¿Cómo es su eliminación?
Las heces son abundantes y de consistencia pastosa, siendo expulsadas con dificultad lo que provoca
endurecimiento y coloración pálida de la ostomía.
Patrón 4 actividad y (Signos Vitales TA FC, FR, Estado hemodinámico, Patrón respiratorio SatO2, Perfusión tisular, / Autocuidado: se
ejercicio baña-viste-alimenta, usa WC por sí sólo –dependiente ó independiente / Movilidad-inmovilidad, debilidad,
fuerza, reposo, musculoesquelético) Independiente

.Patrón 5 sueño y (insomnio, exceso de sueño o cansancio, Sueño fisiológico o sedación, Horas de sueño, etc) ¿Cómo duerme?
descanso Duerme mal por la noche por dificultades para acomodarse en la cama debido al dolor anal.
Patrón 6 cognitivo (Dolor, Disconfort, Estado conciencia, Valoración Neurológica: Manifiesta dolor continuo en la zona anal que no
perceptual controla con la analgesia pautada puntuándose con un 8 en la escala Visual analógica (EVA).
Sentidos, ¿tiene algún malestar??). ulceración anal sangrante y la piel periestomal ¿Conocimientos deficientes
sobre algo, Presenta palidez de piel
Patrón 7 (Tristeza, depresión, imagen corporal, etc) ¿Cómo se siente consigo mismo?
autopercepción . Expresa sentimientos negativos sobre su nueva imagen corporal ya que le desagrada el prolapso de
 autoconcepto estoma y teme que los demás la rechacen por ello. Considera que su salud ha empeorado en el último
año
Patrón 8 rol (Roles del cuidador, relaciones personales familiares) ¿Problemas familiares, laborales o escolares que afecten su
relaciones salud? Vive con su marido e hijo que no la ayudan en sus cuidados y desconocen a gravedad y el pronóstico de la
enfermedad. Prefiere estar sola en casa por miedo al rechazo si se producen fugas, males olores o ruidos por la
emisión de gases.

Patrón 9 sexualidad (Gineco obstetricia, embarazo, parto, puerperio, órganos sexuales=aparato reproductor, patrón sexual,
reproducción planificación familiar)

Patrón 10 Adaptación (Nerviosismo, miedo, duelo, afrontamiento, distrés, resiliencia, Estrés neurocomportamental / Neonatos:
tolerancia al estrés adaptación a la vida extrauterina) ¿Cómo afronta sus problemas?
Confía en conseguir recuperar su energía para así completar todas las actividades de la vida diaria sin dificultad.

Patrón 11 valores y (Sufrimiento en general, sufrimiento moral, sufrimiento espiritual, religión, conflicto de decisiones)
creencias No habla de sus creencias religiosas, no hace planes a largo plazo por la evolución incierta de su
enfermedad y expresa falta de significado en su vida. Mantiene buena capacidad de comunicación, pero
con expresión de sentimientos de desánimo ante el pronóstico de su enfermedad.
Ejercicio # 2
Lee con atención el caso clínico anterior y completa el recuadro según consideres.

Ejercicio # 3
Con el mismo caso clínico, completa el siguiente recuadro según consideres.
 Necesidades de Virginia Valoración inicial del paciente
Henderson Datos objetivos y subjetivos e información (Describir signos y síntomas utilizar guía de
valoración)

Respirar normalmente

Comer y beber
adecuadamente
Eliminar por todas las vías
corporales
Moverse y mantener
posturas adecuadas
Dormir y descansar

Escoger ropa adecuada:

Vestirse y desvestirse
Mantener la temperatura
corporal dentro de los
límites normales,
adecuando y modificando
el ambiente.
Mantener la higiene
corporal y la integridad de
la piel
Evitar los peligros
ambientales y evitar
lesionar a otras personas
Comunicarse con los
demás expresando
emociones, necesidades,
temores u opiniones
Vivir de acuerdo con las (
propias creencias y valores
Ocuparse en algo de tal
forma que su labor tenga
un sentido de realización
personal
Participar en actividades
recreativas
Aprender, descubrir o
satisfacer la curiosidad
que conduce a un
desarrollo normal y a usar
los recursos disponibles