Proceso de atención en enfermería aplicado a paciente masculino de 78 años en el

periodo de marzo en el puesto de salud José Benito Arauz

Elaborado por: Lic. Wendell Francisco Arauz Flores

Marzo 28 2023
 I. TEMA
Proceso de enfermería aplicando el modelo de Dorothea Orem en paciente con
hipertensión arterial y diabetes tipo 2 en puesto de salud José Benito Arauz en marzo
2023
 II. INTRODUCCIÒN
Dorothea Elizabeth Orem fue una de las enfermeras teóricas estadounidenses más
destacadas. Fue una teórica de la enfermería Moderna y creadora de la Teoría
enfermera del déficit de autocuidado, conocida también como Modelo de Orem. El
presente diagnóstico de enfermería se diseñó para un paciente masculino de 60 años
con un diagnostico real hipertensión arterial y diabetes tipo 2. El cual no tiene un
conocimiento adecuado sobre estilo de vida saludable y apego farmacológico Está
integrado con los objetivos que se pretenden lograr con la persona, obtenidos a partir
de la valoración de signos vitales indicaciones sobre estilo de vida saludable dieta
actividad física toma de signos vitales

En el último apartado se presenta la evaluación que está directamente relacionada con

el logro de los objetivos planeados.
 III. OBJETIVOS

III.1. General
Aplicar proceso de enfermería con el modelo de Dorothea Orem en paciente con
hipertensión arterial y diabetes tipo 2

III.2. Especifico
Estructurar y explicar hábitos saludables en el paciente

Realizar los procedimientos con eficacia en el paciente: control de signos vitales

administración de medicamentos y consejería

Evaluar los resultados obtenidos de los planes y procedimientos antes realizados.

 Marco Teórico

PES

(p) (E) (S)

Problema: Etiología: Signos y síntomas
Disposición para mejorar la Expresa el deseo de mejorar
alfabetización en salud la comprensión de la
información de salud para
tomar decisiones de salud

Diagnostico medico: hipertensión arterial y diabetes tipo 2

Diagnóstico de enfermería: Dominio 1: disposición para mejorar la alfabetización e

salud

Clase 1: toma de conciencia de la salud

Código: (0262)

Patrón de uso y desarrollo de un conjunto de habilidades y competencias para

encontrar, comprender, evaluar y usar conceptos e informaciones en salud para la toma
de decisiones diaria promoción y mantenimiento de salud reducción de riesgos de salud
y toma de conciencia
 1. Percepción y control de la salud
Diagnostico medico: hipertensión arterial y diabetes tipo 2

Antecedentes Antecedentes Familiares

médicos quirúrgicos

Ninguno
Motivos de consulta Historia de la enfermedad

Retiro de tratamiento Paciente el cual acude a unidad de salud a retirar tratamiento

para HTA Y DIABTEES TIPO 2
Medicamento Tratamiento medico
indicado Ácido acetilsalicílico 100mg POID
Carvedilol 0.25 mg POID
Insulina NPH 40 unidades sudcutaneas en AM y 10 unidades
sudcutaneas en PM
Estructura de la Ambiente/ factores de riesgo
vivienda
El hogar cuenta con las condiciones para que habite el
Concreto, piso y sinc individuo
no asinamiento
Condición de trabajo
No trabaja

2. Nutricional - metabólica
Datos subjetivos Datos objetivos

Habito alimentario Peso y talla actual

Paciente refiere no tener un habito Peso: 90 kg

alimenticio normal aveces no realiza Talla: 1,72cm
cierta comida al dia
Tipo de dieta/ dieta especial Temperatura 36.5 c°
El paciente se apega a una dieta
hiposodica o dieta apropiada para Estado de la piel
diabético Seca: no
Cianótica: no
Pálida: no

Estado del cabello:

Cabello con buena implantación, cabello
con presencia de canas

Estado de la cavidad bucal.

Seca: si
Hidratada: si
3 Eliminación

Datos subjetivos Datos objetivos

Habito intestinal Aparato digestivo
No Estreñimiento Características de evacuación
Color: amarillo
Olor: Desagradable
Consistencia: Suave
Habito urinario Características de la orina
Urgencia Refiere tener características color amarillo y orinar
mas de lo normal

4 Actividad Ejercicio
Limitación en la capacidad para: Observaciones:
o Comer/beber Capacidad de actividad

o Bañarse solo 1. Independiente, sin actividad

física adecuada
o Vestirse

o Movilidad

o Traslado

o Deambulación

o Otros

 Ninguno
Reposo Hábitos de sueño
 Horario 8pm 6am
 Dificultad con el sueño no
 Ayuda para dormir

6 Patrón cognitivo perceptivo

 Percepción sensorial  Nivel de conciencia y

orientación
Con Deterioro visual (miopia)
 Examen auditivo
Sin Deterioro auditivo
 Examen visual
Con Deterioro de postura y
movimiento  Examen del gusto
Sin Deterioro del gusto  Examen del tacto
Sin Deterioro del tacto  Examen del olfato
Sin Deterioro del olfato
Sin Deterioro del reflejo
Sin Malestar
Sin Dolor
7 Auto percepción auto concepto

 Descripción de sí mismo: Observación:

Paciente el cual refiere que no posee
una actividad física adecuada dado a
que durante su juventud sufrió
fracturas en sus miembros inferiores
además refleja que generalmente usa
vehículo para movilizarse, además que
por su estilo de vida no se sujeta a una
dieta especial para sus padecimientos
de HTA y Diabetes
El paciente se encuentra consiente
orientado hidratado afebril y tolerando
vía oral refiere que durante el
transcurso del mes se sintió algo
decaído y con cefaleas no intensas
con signos vitales FC: 88 PA 130-90
glisemia 98 posterior a administrase
insulina

Al momento de la anamnesis el
 ¿Ha sufrido cambios en el paciente refleja que no se apega a las
cuerpo desde que se enfermó? orientaciones dadas por el personal de
salud que realiza poca actividad física
El paciente refleja a veces sentirse y no se apega a una dieta adecuada
mal, decaído y con cefalea para su diagnostico
Al paciente se dan orientaciones claras
sobre el tipo de dieta se aconseja la
toma de glicemia antes de
administrase la dosis de insulina
correspondiente y la actividad física
adecuada además de una deita
hiposodica ´para evitar alteraciones de
su presión arterial
8 Rol relación

Datos subjetivos Datos objetivos

Comunicación Estado del habla
 Dificultad al habla.  Normal: Sí
 No  Disartria: Si
 Afasia: Si
¿Cómo se ha visto afectado con su  Comprensión del lenguaje: Sí
familia, amigos y otros?
No tiene ninguna afectación ya que
recibe el apoyo necesario de su Familiograma
familia.

¿Qué responsabilidad tiene en el

hogar?
Jefe de familia

¿De quién recibe más apoyo?

Esposa e hijos
9 afrontamiento y tolerancia al estrés

Toma de decisiones: Observación:

o Independiente La paciente depende de sus
decisiones, lo más difícil que ha
¿Ha vivido situaciones difíciles enfrentado es el afrontamiento de la
actualmente? enfermedad que está padeciendo,
La más difícil es enfrentar la enfrentando su situación cumpliendo
enfermedad con las orientaciones de los médicos y
con l ayuda mutua de su familia.

¿Cómo se ha enfrentado a esta

situación?
Cumpliendo con el tratamiento e
indicaciones del medico

10 valores y creencias
¿Qué tipo de creencia practica Observaciones:
actualmente?
La paciente es muy creyente y tiene fe
Religión católica en Dios que pronto recobrara su salud,

¿Es importante la práctica religiosa en

su vida?
Si

¿Cuáles son sus proyectos de vida?

Seguir confiando plenamente en Dios

Orden de prioridad

Orden de Prioridad Problema de Salud

1 Falta de apego a las indicaciones medicas
 Unidad de salud: José Benito Aráuz

Fecha: domingo 8 de octubre Sexo: Masculino Edad: 78 años

Nombre y apellido: DJB N° de Exp: 001DJBVM05124401

Diagnóstico de enfermería: hipertensión arterial y diabetes tipo 2

Objetivos Resultados esperados Intervenciones Ejecución Evaluación

Estructurar y Paciente se apega a Enfermera: Enfermera: Paciente el
explicar hábitos orientaciones del - Se da Consejería cual se apega
saludables personal de salud consejería y Toma de signos vitales de manera
(dieta, activad física, explica los Vigilancia conforme su adecuada a
uso correcto de beneficios y asistencia a la unidad de las
medicamentos ) signos de salud indicaciones
peligro y el Paciente: dadas por el
por qué se uso adecuado del personal de
debe de medicamento salud
apegar a las identificación de los mejorando así
orientaciones su estilo y
Paciente: signos de ´peligro calidad de vida
Acata las actividad física adecuada
orientaciones del dieta que le corresponde
personal de salud según su diagnostico
Familia: Familia:
Apoya al paciente
emocionalmente y
en el apego a las
indicaciones
medicas