CASO CLÍNICO DE PACIENTES PSIQUIATRICOS

Paciente mujer de estatura mediana y contextura mediana. De tez trigueña, rostro

redondo, con manchas alrededor de los pómulos, ajos achinados, pestañas largas, y
nariz algo desproporcional a su fisionomía. Cabello largo y sujetado de color negro.
Viste buzo color negro, polo plomo y zapatos negros y de apariencia limpia.

Ante la evaluación la paciente se encuentra con actitud accesible. Se encuentra

orientada en espacio, tiempo y persona, utiliza lenguaje coherente, su tono y timbre de
voz es adecuada. Ella refiere: No puedo dormir porque escucho voces y estoy preocupada
por deudas con el hospital, tengo miedo, siento el mal sabor en comidas, tengo ideas
distorsionadas, alucinaciones, tengo temor a que mi pareja se vaya con otra mujer, estoy
estresada, nerviosa, pero, deseo seguir adelante con el tratamiento con apoyo de mi esposo.
Tengo estreñimiento, voy a miccionar 10 veces al día, 1 vez en la madrugada. Estoy conforme
con mi cuerpo, tengo mi pareja me visita cada 15 días y tengo una hija que no la veo durante 8
años, ella creció con su abuela ahora está en tratamiento psicológico. Tengo un problema
lumbar (Espondilolistesis). Entra a tratamiento psiquiátrico por orden judicial.

I.- VALORACION:

1- RECOLECCION DE DATOS:

Apellidos y nombres: Cassani Balvin Mercedes Francisca

DNI:42664799
Edad: 38
Sexo: Femenino Estado civil: Casada
Religión: Católica
Fecha de Nacimiento: 30 – 09 - 1984
Lugar de Nacimiento: Huancayo
Lugar de Procedencia: Huancayo
Dirección: Prolongación Taylor N°1845- Cerrito de la Libertad - Huancayo
Madre: Marina Balvin
Padre: Maximo Cassani
N° de hermanos 3
Fecha de ingreso: 16/06/2020
Motivo de ingreso: Orden judicial
Persona Responsable: Julia Esther Ríos Pino
Tipo de Seguro: SIS

2- ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de Enfermedad: 8 años

Forma de Inicio: Paciente presentaba delirios y alucinaciones auditivas

Anamnesis medica: Paciente con tratamiento, con conducta pasivo – agresiva,

desea cambios de personalidad.
 Signos y síntomas principales: Alteraciones de la personalidad, ideas delirantes, estrés,
temor.

3-IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: DIAGNOSTICO MEDICO

Esquizofrenia Paranoide

4.-TRATAMIENTO MEDICO:

Risperidona 3mg x día Vía oral

Fluoxetina 20 mg x día Vía oral

Clonazepam 0,5 mg x día Vía oral

5.-- VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS:

DOMINIOS VALORACION DE ENFERMERÍA DIAGNOSTICO ENFERMERO

1.- Promoción de la salud Paciente con apariencia normal no presenta hábitos de consumir algún tipo de
sustancia (drogas o alcohol).
2- Nutrición: Refiere tener una buena una alimentación.
3.- Eliminación e Refiere que presenta estreñimiento, CLASE 2: Función gastrointestinal
intercambio micciona 10 veces al día, 1 vez en la CÓDIGO: 00011
madrugada Estreñimiento r/c estresores e/v
sensación de incompleta evacuación
4- Actividad y reposo Paciente refiere que no puede dormir CLASE 1: Sueño
porque escucha voces y estoy CÓDIGO:00095
preocupada por deudas con el hospital. Insomnio r/c temor e/v no puedo
dormir porque escucho voces y
siento temor.
5- Percepción y Paciente refiere: escucha voces, tener CLASE 4: Cognición
cognición miedo, presencia el mal sabor en CÓDIGO: 00128
comidas, ideas distorsionadas, Confusión aguda r/c ciclo de sueño –
alucinaciones, temor a que su pareja se vigilia alterada e/v alucinaciones
vaya con otra mujer.
CLASE 4: Cognición
CÓDIGO: 00279
Proceso de pensamiento perturbado
r/c temor e/v sospechas
6- Auto percepción: Paciente refiere sentirse conforme con su cuerpo.
7- Rol/relaciones Paciente refiere tener pareja, la visita cada 15 días.
 Refiere tener una hija que no la ve durante 8 años, la niña creció con la abuela,
acude a tratamiento psicológico.
8- Sexualidad Refiere que no presenta vida sexual activa, tiene una hija.
9- Paciente refiere estar estresada nerviosa CLASE 2: Respuestas de
Afrontamiento/tolerancia por el estado de su salud ella desea seguir afrontamiento
al estrés CÓDIGO: 00177
adelante con su tratamiento con la
Sobrecarga de estrés r/c factores
compañía de sus familiares.
estresantes e/v expresa tensión
10- Principios Vitales Paciente refiere que su religión es importante tanto en ella como en su familia ya
que le ayuda en encontrar la paz con ella misma.
11- Seguridad/protección No presenta lesión física.
12.- Confort Paciente refiere que presenta problema CLASE 1: Comodidad
lumbar (Espondilolistesis). CÓDICGO. 00132
Dolor agudo r/c agente lesivo de
daño biológico e/v con
verbalización de dolor
13.- Paciente de buena estatura.
Crecimiento/desarrollo

6.- EXAMEN MENTAL

Somático.- Regular en aspecto de salud, estado higiénico normal.

Conductual.- Orientado en espacio, tiempo y persona, colaboradora con dinámicas,

participa en actividades.

Afectivo.- Dificultosa para mostrar sentimiento

Cognitivo.- Presenta alucinaciones, es consciente de su enfermedad

 II.- DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
DATOS DEL PROBLEMA
Paciente refiere presentar
problema lumbar.
Paciente refiere estar
estresada nerviosa por el
estado de su salud ella desea
seguir adelante con su
tratamiento con la compañía
de sus familiares.
Paciente refiere: escucha
voces, tener miedo,
presencia el mal sabor en
comidas, ideas
distorsionadas,
alucinaciones, temor a que su
pareja se vaya con otra
mujer.
Paciente refiere que no
puede dormir porque
escucha voces y estoy
preocupada por deudas con
el hospital.
DOMINIO BASE TEORICA FACTOR RELACIONADO FORMULACION DEL DX DE
ENFERMERIA
12.- CONFORT DOLOR AGUDO AGENTE LESIVO DE DAÑO Dolor agudo r/c agente lesivo
BIOLÓGICO de daño biológico e/v con
verbalización de dolor
9- AFRONTAMIENTO / RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO FACTORES ESTRESANTES Sobrecarga de estrés r/c
TOLERANCIA AL ESTRÉS
factores estresantes e/v
expresa tensión
CICLO DE SUEÑO – VIGILIA Confusión aguda r/c ciclo de
sueño – vigilia alterada e/v
ALTERADA
5- PERCEPCIÓN Y COGNICIÓN alucinaciones
COGNICIÓN
TEMOR
Proceso de pensamiento
perturbado r/c temor e/v
sospechas
Insomnio r/c temor e/v no
puedo dormir porque
4- ACTIVIDAD Y REPOSO SUEÑO TEMOR escucho voces y siento temor.
FORMULACION DEL NIC
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
Insomnio r/c temor e/v no
puedo dormir porque escucho
voces y siento temor
Proceso de pensamiento
perturbado r/c temor e/v
sospechas
Confusión aguda r/c ciclo de
sueño – vigilia alterada e/v
alucinaciones
Sobrecarga de estrés r/c
factores estresantes e/v
expresa tensión
INTERVENCIONES NIC
Entrenamiento para controlar impulsos
Autocontrol de la ansiedad
Autocontrol de la ansiedad
Apoyo emocional
ACTIVIDADES
✓ Establecer una relación cordial enfermero paciente.
✓ Utilizar un enfoque sereno que de tranquilidad.
✓ Escuchar con atención al paciente.
✓ Administrar tratamiento médico indicado como ansiolíticos y
antipsicóticos.
✓ Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación
estresante.
✓ [5230] Mejorar el afrontamiento
✓ [5440] Aumentar los sistemas de apoyo
✓ [5820] Disminución de la ansiedad
✓ [5610] Enseñanza pre quirúrgica
✓ [1850] Mejorar el sueño
✓ [5230] Mejorar el afrontamiento
✓ [5440] Aumentar los sistemas de apoyo
✓ [5820] Disminución de la ansiedad
✓ [5610] Enseñanza pre quirúrgica
✓ [1850] Mejorar el sueño
✓ Explorar con el paciente que ha desencadenado las emociones
✓ Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo
✓ Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o
tristeza.
✓ Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias Proporcionar
 ayuda en la toma de decisiones

Dolor agudo r/c agente lesivo ✓ [1400] Manejo del dolor

de daño biológico e/v con ✓ [2210] Administración de analgésicos
verbalización de dolor Manejo del dolor
✓ [5270] Apoyo emocional
✓ [1850] Mejorar el sueño
 DIAGNOSTICO DE RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICION
ENFERMERIA (DOMINIO, CLASE Y
RESULTADOS)

CÓDIGO:00095 Indicadores: 1. Gravemente

Insomnio r/c temor e/v no comprometido
DOMINIO 4: Actividad y • Sueño (0004).
puedo dormir porque 2. Sustancialmente
reposo • Estado de comodidad:
escucho voces y siento comprometido.
CLASE 1: Sueño Entorno (2009).
temor. 3. Moderadamente
• Satisfacción del
comprometido.
paciente/usuario:
entorno físico (3007). 4. Levemente
comprometido.
5. No comprometido

CÓDIGO: 00128 DOMINIO 5: Percepción y Indicadores:

Confusión aguda r/c ciclo de cognición
sueño – vigilia alterada e/v CLASE 4: Cognición • Descripción de los
alucinaciones. efectos esperados del
tratamiento 1. Ninguno
• Descripción de la 2. Escaso
medicación prescrita
3. Moderado
• Descripción de los
procedimientos 4. Sustancial
prescritos 5. Extenso
• Ejecución del
procedimiento
terapéutico

CÓDIGO: 00279 DOMINIO 5: Percepción y Indicadores:

Proceso de pensamiento
perturbado r/c temor e/v
sospechas
cognición 1. Nunca demostrado
CLASE 4: Cognición • [140202] Elimina
2. Raramente
precursores de la
demostrado
ansiedad
• [140204] Busca 3. A veces
información para reducir demostrado
la ansiedad 4. Frecuentemente
• [140207] Utiliza técnicas demostrado
de relajación para 5. Siempre
reducir la ansiedad demostrado
• [140214] Refiere dormir
de forma adecuada

CÓDIGO: 00177 DOMINIO 9: Indicadores: 1. Nunca demostrado

Sobrecarga de estrés r/c
factores estresantes e/v
expresa tensión
Afrontamiento/tolerancia 2. Raramente
al estrés • 130008 Reconocimiento
demostrado
CLASE 2: Respuestas de de la realidad de la
3. A veces demostrado
afrontamiento situación de salud 4. Frecuentemente
• 130007 Expresa demostrado
sentimientos sobre el
 estado de salud 5. Siempre demostrado
• 130017 Se adapta al
cambio en el estado de
salud
• 130010 Superación de la
situación de salud
130204 Refiere
disminución del estrés
• 130209 Utiliza el apoyo
social disponible
• 130214 Verbaliza la
necesidad de asistencia
• 130218 Refiere aumento
del bienestar psicológico

III.- PLANEAMIENTO:

DIAGNOSTICO DE PLANEACIÓN INTERVENCION EVALUACION O

ENFERMERIA RESULTADO
PRIORIZADO (OBJETIVOS) (NIC) ESPERADO (NOC)

Dolor agudo r/c Paciente disminuirá en

las próximas horas
agente lesivo de daño
dolor en la zona
biológico e/v con lumbar Manejo del dolor
Control de dolor
verbalización de dolor (Espondilolistesis) con
la administración de
fármacos

Proceso de
Paciente disminuirá Autocontrol de la
pensamiento
temor, miedo con Mejorar el afrontamiento ansiedad
perturbado r/c temor ayuda de un
e/v sospechas profesional
Confusión aguda r/c Paciente logrará Autocontrol de la
ciclo de sueño – vigilia conciliar sueño con Mejorar el sueño ansiedad
alterada e/v administración de
fármacos y ayuda del
alucinaciones personal de salud
como de la ayuda
psicológica.
Sobrecarga de estrés Paciente disminuirá el
nivel de estrés con Mejorar el sueño Disminución de estrés
r/c factores
ayuda profesional
estresantes e/v tanto como su familia.
expresa tensión
IV.- EJECUCIÓN:

• Paciente refiere que no puede dormir porque escucha voces y estoy

S
preocupada por deudas con el hospital.
• Paciente refiere: escucha voces, tener miedo, presencia el mal sabor
en comidas, ideas distorsionadas, alucinaciones, temor a que su
pareja se vaya con otra mujer.
• Paciente refiere estar estresada nerviosa por el estado de su salud
ella desea seguir adelante con su tratamiento con la compañía de
sus familiares.
• Refiere que presenta estreñimiento, micciona 10 veces al día, 1 vez
en la madrugada
• Paciente refiere que presenta Espondilolistesis
• Espondilolistesis
• Alucinaciones

O •
•
•

•
Temor
Estrés
Estreñimiento

Insomnio r/c temor e/v no puedo dormir porque escucho voces y siento temor
• Confusión aguda r/c ciclo de sueño – vigilia alterada e/v alucinaciones

A •
•
•
•
•
Proceso de pensamiento perturbado r/c temor e/v sospechas
Sobrecarga de estrés r/c factores estresantes e/v expresa tensión
Estreñimiento r/c estresores e/v sensación de incompleta evacuación
Dolor agudo r/c agente lesivo de daño biológico e/v con verbalización de dolor
Paciente logrará conciliar sueño con administración de fármacos y ayuda
del personal de salud como de la ayuda psicológica.

P •

•
•

•
Paciente disminuirá el nivel de estrés con ayuda profesional tanto como su
familia.
Paciente disminuirá temor, miedo con ayuda de un profesional
Paciente disminuirá en las próximas horas dolor en la zona lumbar
(Espondilolistesis) con la administración de fármacos
Toma de signos vitales
• Administración de fármacos

I •
•
•

•
Apoyo emocional
Brindar ayuda psicológica
Rehabilitación

Paciente logró conciliar sueño con ayuda del personal de salud como de la
ayuda psicológica.

E •

•
•
Paciente disminuyó el nivel de estrés con ayuda profesional tanto como su
familia.
Paciente disminuyó temor, miedo con ayuda de un profesional
Paciente disminuyó en las próximas horas dolor en la zona lumbar
(Espondilolistesis) con la administración de fármacos
 V.- EVALUACION:
OBJETIVO
Paciente disminuirá en las
próximas horas dolor en la zona
lumbar (Espondilolistesis) con la
administración de fármacos
RESULTADOS ESPERADOS
Manejo del dolor
INDICADORES:
Reconoce la capacidad de cambiar
conducta. (5)
Evita exponerse a las amenazas
para la salud. (6)
RESPUESTA DEL PACIENTE
Control de dolor
Indicadores:
Reconoce factores causales (3)
Evita exponerse a las amenazas
para la salud. (3)