FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

INFORME
“CASO CLÍNICO”

ASIGNATURA
ENFERMERÍA EN SALUD DEL ADULTO II

DOCENTE
MARIA ELENA VALVERDE RONDO

INTEGRANTES
CORTEZ BRUNO GISSELA RUTH
CHERO SINCHE MARIA MERCEDES
HILARIO GARCIA ORLANDO NARALIO

TRUJILLO – PERU
2020
SESION 02

CASO CLÍNICO DEL ADULTO MAYOR CON PROBLEMAS POR CAMBIOS FÍSICOS
I.-VALORACIÓN (ANEXO)

EXAMEN FÍSICO CEFALO CAUDAL

1.1.- Datos de Filiación:
Edad: 85 años
Sexo: femenino
Etapa de la Vida: Adulta mayor
Lugar de Nacimiento: Lima
Fecha de Nacimiento: 30-8-52
Grado De instrucción: Secundaria
Ocupación: Su casa
Estado Civil: Casada
Número de hijos: 2
Religión: católica
Domicilio: Av. Néstor gambeta 850 Callao

1.2. Motivo de Ingreso (Enfermedad actual)

Paciente mujer de 85 años sufre mucho dolor en ambas rodillas lo que la incapacita mucho
para hacer las AVD y actividades que ella solía realizar. Esto le preocupa enormemente ya
que no puede ocuparse de sus labores, pero como “alguien tiene que hacerlas” ella lo intenta
lo que aumenta mucho su dolor y le ha provocado caídas anteriormente. Esto también le
influye en su descanso ya que esta preocupación hace que no pueda dormir bien por las
noches.

Por el déficit de movimiento que le produce la artrosis, también requiere ayuda para la
ducha porque tiene miedo a caerse, pero no dispone de ayuda por parte de su familia ni de
ningún otro tipo. Hace más de 20 días que no se baña le pica la piel y al rascarse se está
ocasionando heridas también ha notado que su cabello esta opaco y nota que se cae
bastante.

Paciente refiere que, antes de que su dolor le invalidase tanto, acudía a clases para ocupar
su tiempo libre lo que la entretenía mucho y hacía que se relacionase con otras personas.
Actualmente las ha abandonado y dice encontrarse sola y aburrida, con mucho tiempo libre
que le deja “darle mil vueltas” a las cosas con lo que aumenta su preocupación.

1.3. Antecedentes Patológicos:

Personales: Artrosis
Familiares: Se desconoce
1.4. Diagnóstico Médico:
Artrosis
1.5. Tratamiento Médico y farmacológico:
Meloxicam 1 tab cada 8 horas
1.6. Examen físico general:
Posición En silla de ruedas
Marcha o deambulación Necesita de un bastón, pero tiene mucha dificultad para marchar
Facies De dolor
Constitución y estado nutritivo
Examen de la piel y sus anexos: Lesiones dérmicas antiguas y recientes
Sistema linfático. Sin problemas
Pulsos arteriales. Normales
Respiración 18x min
Temperatura 36.8
Presión arterial 100/70
Examen físico segmentario
Examen de la cabeza: cabello opaco y sucio con presencia de piojos
Ojos. Agudeza visual disminuida por catarata en el ojo izquierdo
Nariz: Normal
Boca y faringe: Falta de algunas piezas dentarias
Oídos Presencia de cerumen
Cuello Normal
Examen del tórax:
Pulmones Buen pasaje de murmullo vesicular
Corazón No soplos
Mamas normales
Examen del abdomen: Blando depreciable
Examen de los genitales externos Normal
Examen de la columna y articulaciones Con problemas de artrosis
Examen vascular periférico: Normal
Escalas:
• Test de Pfeiffer: 9/1 compatible con la normalidad.
• Índice de valoración de Barthel: 85 puntos totalmente dependiente.
• Índice de Lawton y Brody: 6 puntos dependiente moderado.
• Escala de ansiedad-depresión de Goldberg: riesgo de ansiedad y probable
depresión.
• Escala de depresión geriátrica de Yesavage: 9 puntos probable
• depresión.
• Escala de Norton: 14 alto riesgo de úlcera por decúbito.
• Escala de riesgo de caídas múltiples: 15alto riesgo de caídas.
 PATRONES FUNCIONALES
Patrón 1: Percepción - manejo
de la salud
- Patrón 2: Nutricional -
metabólico
- Patrón 3: Eliminación
Patrón 4: Actividad – reposo
Patrón 5: Sueño - descanso
Patrón 6: Cognitivo -
perceptual
Patrón 7: Autopercepción -
auto concepto
Patrón 9 : Sexualidad
Patrón 10: adaptación
tolerancia al estrés
Patrón 11: seguridad-
protección
DATOS SIGNIFICATIVOS
SUBJETIVOS
• No se baña hace 20 días
• Hace más de 20 días que no se •
baña
• Necesita un bastón
• Dificultad para la marcha
• Refiere No poder dormir en
las noches
• Refiere Me duele mis pies al
realizar alguna actividad
• Refiere encontrarse sola y
aburrida
• No tiene ayuda de los
miembro de su familia
y
• Escozor en la piel
OBJETIVOS
• Cabello sucio , presencia de
piojos y cabello opaco
• Constitución y estado nutritivo
• Falta de algunas piezas dentarias
• Lesiones dérmicas antiguas y
recientes
Índice de valoración de
Barthel: 85 puntos
totalmente de pendiente.
• Posición en silla de ruedas
• Facies de dolor en miembros
inferiores
• En el examen físico presenta
Agudeza visual disminuida por
catarata en el ojo izquierdo
• Escala de ansiedad-depresión de
Goldberg: riesgo de ansiedad y
probable depresión.
• Escala de depresión geriátrica de
Yesavage: 9 puntos p robable
depresión.
• Lesiones dérmicas antiguas y
recientes en la piel
 LL. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
DOMINIO /CLASE ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS
DATOS CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA INTERPRETACIÓN DE
SIGNIFICATIVOS DE LOS DATOS ENFERMERÍA
la nutrición permite al individuo obtener, trasformar y
Dominio aprovechar los alimentos suministrados por el medio, y Cuando se
posteriormente, obtener la energía necesaria para poder determina una Desequilibrio
2: Nutrición
realizar las demás funciones. Todos los sistemas vivos constitución nutricional
Clase 1: ingestión
necesitan de los alimentos y sus nutrimentos contenidos estamos inferior a las
DATOS
para poder garantizar funciones vitales. El metabolismo es hablando de la necesidades
SIGNIFICATIVOS
la función biológica más importante, fuera de la cual no se pérdida corporales r/c
ingesta diaria
• Constitución y puede hablar de existencia de vida. La alimentación, la involuntaria de
insuficiente e/p
estado nutritivo nutrición y el metabolismo representan los pilares de una peso el cual
vida sana. Todas las enfermedades tienen un componente puede involucra Constitución y
metabólico, por lo que son susceptibles de modificaciones mucho la salud estado
• Falta de pisa
beneficiosas o perjudiciales por medio de manipulaciones de la paciente nutritivo.
dentaria
alimentarias y nutricionales.

DOMINIO /CLASE ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS

DATOS CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA INTERPRETACIÓN DE
SIGNIFICATIVOS DE LOS DATOS ENFERMERÍA
Dominio 4: El proceso de envejecimiento en el ser humano se produce a lo
actividad – reposo largo del todo el ciclo de vida, sin embargo, no todas las
Clase 2: actividad personas envejecen de la misma forma. La paciente al
ejercicio En el caso de las personas adultas La masa esquelética también necesitar de un Deterioro de la
disminuye pues los huesos se tornan más porosos y con menor bastón para
DATOS movilidad física
densidad provocando que estos sean fácilmente quebradizos, movilizarse, esto
SIGNIFICATIVOS r/c rigidez
también se da la desmineralización debido al balance negativo
• Necesita un entre la actividad osteoblástica y osteoclástica siendo los
hace referencia articular e/p
bastón huesos más frágiles y vulnerables a las fracturas. En las clara que la Dificultas para
• Dificultas para articulaciones se produce mayor rigidez articular debido a la paciente tiene un la marcha,
la marcha degeneración de los cartílagos, los tendones y los ligamentos, deterioro de la escala de
• Índice de en el cartílago articular se presenta disminución de la movilidad así Barthel: 85.
valoración de elasticidad, cambio de color, la superficie es más fina y friable,
mismo presenta
Barthel: 85 aumento de la fragilidad para los desgarros y disminución de la
resistencia al sobrepeso. El líquido sinovial disminuye la dificultad para
puntos caminar.
viscosidad y se produce fibrosis en la membrana sinovial, al
totalmente
disminuir la capacidad de proliferación y la actividad sintética
dependiente. de los fibroblastos con la edad se produce descenso en la
capacidad de cicatrización, disminución de la resistencia y
aumento de la rigidez del tejido conectivo.
DOMINIO /CLASE ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS
DATOS CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA INTERPRETACIÓN DE
SIGNIFICATIVOS DE LOS DATOS ENFERMERÍA
• Dominio 4:
actividad El autocuidado es una función reguladora del hombre que
/reposo existe limitaciones
las personas deben, deliberadamente llevar a cabo, una
con respecto a su
Clase 5: actividad del individuo, aprendida por este y orientada propio
autocuidado hacia un objetivo, una conducta que aparece en Déficit
autocuidado la
DATOS paciente `presenta autocuidado:
situaciones concretas de la vida.
SIGNIFICATIVOS un déficit de baño r/c
El baño o higiene en el adulto mayor, lejos de ser una
• Hace más de 20 autocuidado ya deterioro
días que no se actividad de la vida diaria sin importancia, es de que según su musculo
baña repercusiones benéficas en la salud física y emocional. El valoración de esquelético e/p
• Índice de objetivo de la higiene en el adulto mayor incluye: Barthel obtuvo un Escozor en la
valoración de puntaje de 85 piel, Hace más
Conservar la piel en buen estado de limpieza y colaborar
puntos el cual es de 20 días que
Barthel: 85 en el mantenimiento del estado de bienestar físico y una paciente no se baña
puntos
psíquico. totalmente
totalmente dependiente.
dependiente.
• Dominio 11: La piel es el órgano más grande del cuerpo, forma una
seguridad- barrera entre los órganos internos y el medio externo;
protección Cuando se
además, participa en múltiples funciones vitales. Consta de
Clase 2: lesión observa
tres capas: epidermis, dermis y tejido subcutáneo. características
física Deterioro de la
La piel del anciano sufre muchos cambios fisiológicos anormales en la
DATOS integridad
SIGNIFICATIVOS relacionados con el proceso normal del envejecimiento. piel como las cutánea r/c
• Escozor en la Los cambios celulares relacionados con la edad incluyen lesiones que factores
piel adelgazamiento de la unión entre dermis y epidermis, con presenta la mecánicos e/p
• Lesiones lo que se redicen los puntos de sujeción entre dichas capas paciente nos Lesiones
dérmicas hace referencia dérmicas
y se favorece el que incluso lesiones o tensión mínimas
antiguas y que existe un
logran desgarrar la dermis. Este fenómeno del deterioro a nivel
resistentes
envejecimiento podría ser la causa de la creciente cutáneo.
vulnerabilidad de la piel ante un traumatismo.

• DOMINIO 12: En un adulto mayor la artrosis es una de las enfermedades Cuando existe
Confort reumáticas crónicas que presenta y la artrosis lesiona el problemas al
CLASE 1: cartílago articular, se produce fundamentalmente en las desplazarse
Dolor crónico
Confort Físico libremente por
manos, las rodillas, la cabeza, columna cervical y lumbar, r/c afección
dolor y rigidez
DATOS provocando dolor rigidez e impide que se puedan realizar musculo
como al caminar
SIGNIFICATIVOS esquelética
con normalidad algunos movimientos tan cotidianos como esto nos hace
• Dolor el MI. crónica E/P
cerrar las manos, subir escaleras o caminar. referencia que
• Dx: artrosis dolor el MI.
Las articulaciones son los componentes del esqueleto que existe un dolor
• Edad 85 años agudo caudado
permiten la conexión entre dos huesos (como, por
por su
ejemplo, el codo, la rodilla, la cadera, etc.) y, por lo tanto, diagnóstico
 el movimiento. El cartílago es el tejido encargado de médico que es
recubrir los extremos de estos huesos y es indispensable artrosis
para el buen funcionamiento de la articulación, puesto que
actúa como un amortiguador.
según la Organización Mundial de la Salud, cerca del 28 por
ciento de la población mundial mayor de 60 años presenta
artrosis y el 80 por ciento de ésta tiene limitaciones en sus
movimientos.

FORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO ENFERMERO

DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA ETIOLOGIA/FACTOR EVIDENCIA

DIAGNOSTICO RELACIONADO

Desequilibrio
ingesta diaria
Constitución y estado nutricional inferior a Constitución y
insuficiente
nutritivo. las necesidades estado nutritivo.
corporales

ENUNCIADO DIAGNOSTICO:

DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA ETIOLOGIA/FACTOR EVIDENCIA

DIAGNOSTICO RELACIONADO

Dificultas
Deterioro de la
Dificultas para la marcha rigidez articular para la
movilidad física
marcha

ENUNCIADO DIAGNOSTICO:
 DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA ETIOLOGIA/FACTOR EVIDENCIA
DIAGNOSTICO RELACIONADO

Deterioro de la Lesiones
Lesiones dérmicas factores mecánicos
integridad cutánea dérmicas

ENUNCIADO DIAGNOSTICO:

DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA ETIOLOGIA/FACTOR EVIDENCIA

DIAGNOSTICO RELACIONADO

Hace más de 20 días que Déficit autocuidado: deterioro musculo Escozor en

no se baña. baño esquelético la piel

ENUNCIADO DIAGNOSTICO:

DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA ETIOLOGIA/FACTOR EVIDENCIA

DIAGNOSTICO RELACIONADO

manifestaciones
afección musculo
dolor el MI Dolor crónico verbales de
esquelética crónica
dolor
 PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
Dolor crónico
r/c afección musculo esquelética
crónica E/P dolor el MI.
Deterioro de la integridad
cutánea r/c factores mecánicos
e/p Lesiones dérmicas
Desequilibrio nutricional inferior
a las necesidades corporales r/c
ingesta diaria insuficiente e/p
Constitución y estado nutritivo.
Deterioro de la movilidad física
r/c rigidez articular e/p Dificultas
para la marcha, escala de
Barthel: 85.
Déficit autocuidado: baño r/c
deterioro musculo esquelético
e/p Escozor en la piel
ORDEN DE PRIORIDAD FUNDAMENTACIÓN
1
En primer diagnóstico podemos determinar
que es el dolor crónico ya que es una
experiencia sensitiva dolorosa el cual requiere
la intervención de enfermería.
2
En el diagnóstico de enfermería se determina
que existe un deterioro de la integridad
cutánea en la paciente el cual requiere la
intervención de enfermería.
3
En el tercer diagnóstico podemos determinar
un problema de desequilibrio nutricional el
cual puede perjudicar la salud de la paciente
4
En el tercer diagnostico se puede encontrar
una alteración en el deterioro de la
deambulación ya que la paciente tiene
dificultad para la marcha
5
En el cuarto diagnóstico se puede determinar
un déficit de autocuidado
 III.- PLANIFICACIÓN
PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO-NOC
NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO: PLAN DE CUIDADOS
ENFERMERIA
DOMINIO: Dominio 11: seguridad- CLASE: 2: lesión PATOLOGÍA:
protección física

DIAGNOSTICO DE
CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC
ENFERMERIA- NANDA

RESULTADOS INDICADORES
ESCALA DE MEDICION DIANA
CODIFICADOS CODIFICADOS

Etiqueta (problema)
• 100402
• Deterioro de la
Ingestión
integridad cutánea
Factor Relacionado • 1101 Integridad alimentaria y
tisular: piel y de líquidos
(Causas)(E)
membranas mucosas • 100404 Masa
• factores mecánicos
Características Definitorias • corporal
Extremadamente 1
(Signos Y Síntomas) 1102 Curación de la • 110102
herida: por primera Sensibilidad Sustancialmente 2 10 PTS
• Lesiones dérmicas Moderadamente 3
intención ERE
• 110110 Levemente 4
Ausencia de No comprometida (a) 5
lesión tisular
• 110111
Perfusión
tisular
• 1004 Estado
Etiqueta (problema) nutricional
• Desequilibrio nutricional • 1005 Estado
inferior a las necesidades nutricional: • 100401
corporales determinaciones Ingestión de Extremadamente 1
Factor Relacionado (Causas) bioquímicas nutrientes Sustancialmente 2
(E) • 1008 Estado • 100402 Moderadamente 3 13 PTS
• ingesta diaria insuficiente nutricional: ingestión Ingestión Levemente 4
Características Definitorias alimentaria y de alimentaria y No comprometida (a) 5
(Signos Y Síntomas) líquidos de líquidos
• Constitución y estado • 1009 Estado • 100404 Masa
nutritivo. nutricional: ingestión corporal
de nutrientes • 100405 Peso
 Indicadores de
resultado:
Mantener a
1. Levemente (2)
• 2. Moderado (3)
Etiqueta (problema) • 030108 Se Gravemente
Aumentar a
• Déficit autocuidado: baño baña en la Comprometido 1
• 300 Cuidados Puntuación
Factor Relacionado (Causas) bañera • Sustancialmente 2
personales: diana del
actividades de la vida •
(E) 030114 Se lava Comprometido
resultado:
• Deterioro musculo diaria la parte • Moderadamente 3
Aumentar a
esquelético superior del Comprometido
• 301 Cuidados 1. Moderado (3)
Características Definitorias
personales: baño
cuerpo • Levemente 4 2.Levemente (4)
(Signos Y Síntomas) • 030115 Se lava Comprometido
• 305 Cuidados Puntuación
• Escozor en la piel la parte inferior • No comprometido 5 diana del
personales: higiene
del cuerpo resultado
Mantener en 5
Aumentar a 7

Etiqueta (problema)
• Deterioro de la movilidad
física • Dependiente no Indicadores de
Factor Relacionado (Causas) participa 1 resultado:
(E) • Requiere ayuda Mantener a
• 020002 Camina
• disminución fuerza y masa • 200 Deambulación: personal y de 1. Requiere ayuda
con marcha
muscular, deterioro caminata dispositivos 2 personal y de
eficaz
musculo esquelético • 206 Movimiento • Independiente con dispositivos (2)
Características Definitorias articular activo
• 020801
ayuda de 2. Ayuda personal (4)
Mantenimiento
(Signos Y Síntomas) • 208 Nivel de movilidad Dispositivos 3 Puntuación
del equilibrio
• Alteración de la marcha, • Ayuda personal 4 diana del
inestabilidad postural y • Completamente resultado
enlentecimiento de independiente (c) 5 Mantener en 7
movimientos

• _160501
• Etiqueta (problema) reconoce
Dolor crónico factores
• Factor Relacionado causales • extremadamente 1/
(Causas) (E) • _160502 • sustancialmente 2/
agentes lesivos biológicos reconoce el
• moderadamente 3
• Características • 1605 Control del dolor comienzo de
Definitorias (Signos Y dolor. • levemente 4/ 7
Síntomas) • _160504 utiliza • no
Facies de dolor y medidas de comprometida(a)5
manifestaciones verbales de alivio no
dolor analgésico de
forma
apropiada.
 PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO NIC
NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO: PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS
N1: N2: CLASE: PATOLOGIA:
DIAGNOSTICO DE N3: INTERVENCIONES NIC
ENFERMERIA
ETIQUETA NIC DEFINICION ACTIVIDADES FUNDAMENTOS
CODIFICADO
• Se podrá determinar si
la paciente está
presentando una
alteración en la piel
(inflamación, infección)
• - Observar si hay • La presión provoca
enrojecimiento y pérdida compresión y
• Recogida y de la integridad de la piel. distorsión de las
Deterioro de la análisis de - Observar si hay fuentes estructuras
integridad datos del de presión y fricción. subyacentes que
cutánea r/c paciente con el - Observar si hay pueden producir una
factores propósito de infecciones, isquemia
mantener la especialmente en las • Este cuidado puede
mecánicos e/p • 3590 Vigilancia integridad de la zonas edematosas. prevenir riesgo de
Lesiones de la piel piel y de las • - Anotar las infección y posibilidad
dérmicas • 3660 Cuidados membranas características de la de lesiones.
de las heridas mucosas. herida. • El masaje puede
• Prevención de - Masajear la zona disminuir las
complicaciones alrededor de la herida adherencias con tejidos
de las heridas y para estimular la profundos y aumentar
estimulación circulación. la elasticidad de la
de la curación - Comparar y registrar cicatriz. Además, el
de las mismas. regularmente cualquier drenaje linfático ayuda
cambio producido en la a disminuir la
herida. inflamación.
 • - Hablar con el paciente y • Ayuda a identificar una
con el equipo para desnutrición,
establecer un peso señalado especialmente cuando
como objetivo, si el paciente el peso y las mediadas
no está dentro del margen antropométricas son
de peso recomendado para menores.
la edad y estructura
• Proporcionar un plan
corporal.
dietético específico para
- Establecer la cantidad de
cubrir las necesidades
ganancia de peso diario que
individúales del paciente.
se desee.
• Le provee requerimiento
- Hablar con el dietista para
calórico y proteico de
determinar la ingesta
modo que disminuye la
calórica diaria necesaria
pérdida de masa
para conseguir y/o
muscular, a la vez que son
mantener el peso marcado
más fáciles de ingerir.
como objetivo.
• Ayuda o - Enseñar y reforzar los • El desarrollo y aplicación
conceptos de buena de planes de cuidado
proporcionar
nutricional facilita la
• 1100 Manejo de la una dieta nutrición con el paciente y
nutrición seres queridos, si procede. identificación de
equilibrada de
pacientes en riesgo de
Desequilibrio • 1240 Ayuda para sólidos y - Animar al paciente a
ganar peso discutir preferencias malnutrición y contribuye
nutricional líquidos.
a mejorar la calidad de los
inferior a las • Facilitar el alimentarias con el dietista.
- Desarrollar una relación de cuidados.
aumento de peso
necesidades corporal. apoyo con el paciente • Esto provee o le evita el
corporales r/c • - Determinar las disgusto y la frustración
preferencias de comidas del porque se siente forzado
ingesta diaria a hacer algo que no desea
paciente.
insuficiente e/p – el número de calorías y además de que el comer
constitución y tipo de nutrientes obligado le puede
predisponer a presentar
estado necesarios para satisfacer
las exigencias de náuseas y vómitos con
nutritivo. mayor facilidad.
alimentación.
- Fomentar la ingesta de • El hierro permite que la
calorías adecuadas al tipo hemoglobina, es decir, el
corporal y estilo de vida. pigmento rojo de la
- Fomentar la ingesta de sangre, cumpla
alimentos ricos en hierro, si correctamente su función
procede. de aportar oxígeno a
- Fomentar el aumento de todas las células del
ingesta de proteínas, hierro cuerpo.
y vitamina C, si es el caso.
 • - Ayuda con la ducha de silla, • La higiene del cuerpo
bañera, ducha de pie o baño evitara el riesgo de
de asiento, si procede o se infecciones el cual
desea. proporciona comodidad y
- Lavar el cabello si es bienestar, el grado de
necesario o se desea. dependencia de los que
- Realizar el baño con agua a provoca la incapacidad
temperatura agradable. para llevas acabo el
- Inspeccionar el estado de la cuidado personal en la
piel durante el baño. paciente genera
- Controlar la capacidad sentimientos
funcional durante el baño. dependencia para el
• - Colocar toallas, jabón, cuidado personal.
desodorante, equipo de • El baño corporal elimina la
afeitado y demás accesorios grasa acumulada y la
necesarios a pie de cama o traspiración el celular
Déficit • Baño corporal en el baño. muertas de la piel y
autocuidado: a efectos de - Facilitar que el paciente se algunas bacterias
baño r/c • 1610 Baño relajación, cepille los dientes, si es el • Las uñas son trasmisoras
limpieza y caso. de microorganismos
deterioro • 1801 Ayuda - Facilitar que el paciente se patógenos.
curación
musculo con los bañe él mismo, si procede. • Cuando una persona
• Ayudar al
esquelético e/p autocuidados: - Comprobar la limpieza de tiene que estar largos
paciente a uñas, según la capacidad de
Escozor en la baño / higiene períodos de tiempo en
realizar la autocuidados del paciente.
piel higiene cama, ya sea por
personal. -Uso De Colchones Antiescaras
enfermedad, vejez u
otros motivos, la piel
sufre mucho, pudiéndose
llegar a producir escaras
• El uso de colchones
antiescaras está
altamente recomendado
para esos casos de
inmovilización
prolongada. El principal
objetivo de los colchones
antiescaras es reducir la
presión ejercida sobre las
zonas de apoyo.
 • Favorecer la expresión • Al fortalecer la expresión
verbal de los sentimientos oral se pretende que el
acerca de las limitaciones. paciente se pueda
• Determinar las causas de la comunicar con el
fatiga (tratamientos, dolor, personal de salud de
medicamentos) hablando sobre sus
• Determinar qué y cuánta emociones y
actividad se necesita para pensamientos.
reconstruir la resistencia • Programar bien una
• Estímulo y física. planificación del
entrenamiento significa
asistencia en la • Vestir al paciente con
deambulación organizar correctamente
prendas cómodas.
para mantener o las cargas de trabajo y los
Aconsejar al paciente que
restablecer las descansos. De esa
use un calzado que facilite la
funciones manera, el organismo
deambulación y evite
Deterioro de la corporales tiene capacidad de
lesiones.
reacción ante el estrés
movilidad física • 221 Terapia de autónomas y • Colocar una cama de baja generado con el ejercicio
voluntarias altura, si resulta oportuno.
r/c rigidez ejercicios: durante el y puede sobreponerse
• Determinar el nivel de aumentando con ello su
articular e/p deambulación tratamiento y motivación del paciente nivel de condición física.
Dificultas para • 224 Terapia de recuperación de para mantener o restablecer • Realizar movimientos
la marcha, ejercicios: una enfermedad el movimiento articular.
o lesión. corporales activos o
escala de movilidad • Explicar al paciente / familia pasivos para mantener o
articular • Realizar el objeto y el plan de
Barthel: 85. restablecer la flexibilidad
movimientos ejercicios de las articular.
corporales articulaciones • Estímulo y asistencia en la
activos o pasivos
• Determinar la localización y deambulación para
para mantener o
naturaleza de la molestia o mantener o restablecer
restablecer la
dolor durante el movimiento las funciones corporales
flexibilidad
/ actividad. autónomas y voluntarias
articular.
• Poner en marcha las durante el tratamiento y
medidas de control del dolor recuperación de una
antes de comenzar el enfermedad o lesión.
ejercicio de las
articulaciones.
• Vestir al paciente con
prendas cómodas.
• Proteger al paciente de
traumas durante el ejercicio.
 • la identificación oportuna
del dolor establecer un
plan terapéutico para
disminuir el dolor.
• . observar facies del dolor,
además de valorar con la
escala de Eva permite
• realizar una valoración identificar el grado de
exhaustiva del dolor que dolencia de la persona.
incluya localización,
• . la administración de
frecuencia calidad e
analgésicos requiere del
intensidad.
• . observar claves no verbales conocimiento sobre los
de molestias. efectos fisiológicos, dosis
• . asegurar que los pacientes y duración de cada
reciban los cuidados paciente.
analgésicos (Meloxicam es un
correspondientes. antiinflamatorio no
• . considerar las influencias esteroide, que se
dolor crónico culturales sobre la respuesta
usa para el tratamiento
r/c afección al dolor.
Alivio del dolor o • . determinar el impacto de la
del dolor o inflamación
musculo • 1400 MANEJO disminución del dolor a causados por la
experiencia de dolor sobre la
esquelética DEL DOLOR un nivel de tolerancia que
calidad de vida (sueño, osteoartritis o la artritis
sea aceptable para el
crónica E/P paciente. apetito, actividad función reumatoide.)
dolor el MI. cognitiva humor relaciones, • . las actitudes creencias
trabajó y responsabilidad de culturales que cada
roles). individuo tiene al
• . disminuir o eliminar los respecto el dolor influyen
factores que precipiten o
en su respuesta.
aumenten la experiencia del
• . los receptores son
dolor (miedo fatiga,
monotonía, y falta de terminaciones nerviosas
conocimientos) que se encuentran en la
• . animar al paciente y a la piel órganos internos al
familia vigilar su propio dolor haber estimulación de
y a intervenir a consecuencia receptores lo envían al
incluso con técnicas no snc, ocasionando señales
farmacológicas. dolores intenso o
moderado.
• . el apoyo de los familiares
permite al individuo lograr
una relación además de
satisfacer sus necesidades
básicas.
 IV.EJECUCIÓN
EVALUACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA

Esta etapa consiste en la recolección de datos del paciente. Se logró

VALORACIÓN empatía zar con la paciente y familia, en lo que fue muy
colaboradora con todas las preguntas que le formulamos.

Se realiza la agrupación de datos para obtener correctamente un

buen diagnóstico, en esta segunda etapa, se presentaron ciertas
complicaciones en la agrupación de datos y también en el análisis
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA por la falta de experiencia en dicha agrupación, para la
identificación de los problemas se utilizó el libro sobre diagnósticos
de la NANDA.

En esta etapa, consiste en la elaboración de estrategias para

establecer los cuidados de enfermería que se van a realizar. Para
PLANEAMIENTO poder realizar esta etapa tuvimos que consultar diferentes autores
para una correcta selección de intervenciones de acuerdo al
problema del paciente.

Es cuarta etapa del proceso de enfermería, donde se lleva a cabo lo

EJECUCIÓN planificado, para lograr modificar el factor relacionado o causa que
origina el problema en el paciente.

Es la última etapa del proceso de enfermería, por la cual, se

EVALUACIÓN compara las respuestas del paciente, de esa manera ver si el
problema del paciente fue resuelto o no fue resulto.
I.BIBLIOGRAFÍA

• Herdman t. y kamitsuru S. NANDA internacional. Diagnósticos

enfermeros definiciones y clasificación. 2015-2017.
• Jean E. Higiene en el adulto mayor.2008. Disponible en:
http://evajeangomez.blogspot.com/2008/09/higiene-en-eladulto-
mayor.html
• OMS Estrategia Mundial sobre Régimen Alimentario. Actividad Física
y Salud. 57.° Asamblea Mundial de la Salud. Ginebra, OMS. (2004).
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intervenciones de enfermería NIC. 6ta edición. España, 2014
 RÚBRICA DE ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

CATEGORIA EXCELENTE BUENO REGULAR DEFICIENTE

CONTENIDO Demuestra un Demuestra un Demuestra un No parece
excelente buen regular entender muy
entendimiento del entendimiento entendimiento bien del caso
caso planteado regular del caso regular del caso planteado sobre
sobre patología planteado planteado sobre problemas de
Asignadas (7) problemas de problemas de salud. (2)
salud: (6) salud. (4)
SEGUIMIENTO Desarrolla Desarrolla en Demuestra un No parece hacer
DEL TEMA siguiendo las forma regular regular un seguimiento
fases del PCE el siguiendo las entendimiento bien el caso (2)
caso planteado fases del PCE el del caso
sobre patología caso planteado planteado (4)
asignada (7) sobre problemas
de salud. (6)
INTERVENCIONES Plantea Plantea 2 Plantea 1 No plantea
OPTIMAS intervenciones al Intervenciones algunas soluciones que se
caso planteado que se deben dar Intervenciones deben dar al caso
sobre problemas al caso y casos que se deben dar y casos similares
de salud: del niño similares en al caso (4) en problemas de
y adolescente problemas de salud. (0)
patologías (6) salud. (4)
Puntaje 20 16 12 4