FACULTAD DE ENFERMERA

TEMA: PROCESO DE ATENCIN DE

ENFERMERA

ALUMNA: Carmen Juana vila Retes

DOCENTE: LIC : Mavila Aucasima

CURSO: Internado Hospitalario

CASO: Esquizofrenia Paranoide F.20

CICLO: 6TO

1
 INTRODUCCIN

El proceso de atencin de enfermera, es una relacin de interaccin entre la

persona y el profesional de enfermera, constituye por tal un medio para que el
enfermero (a) trascienda en la persona a su cargo, identificando las respuestas
humanas que responden a estilos de vida que determinan la salud o
enfermedad en el paciente. En la enfermera a nivel mundial, los estudiantes
aplicamos el mtodo cientfico (P.A.E.), que nos permite realizar la valoracin
de los problemas que hay en el paciente para as poder establecer diagnsticos
de enfermera, posteriormente realizar intervenciones a su beneficio y evaluar
los resultados esperados.

En el presente "Proceso de Atencin de Enfermera" se desarroll en el

Hospital Maria Auxiliadora, en el servicio de Ginecologa lado A 3piso , San
juan de Miraflores siendo el Diagnstico mdico del paciente es Primigesta de
41 semanas FALP Eutcico

Captulo I
2
Valoracin

3
 1. VALORACION

DATOS DE FILIACIN

Nombre del Paciente : Mara Soledad Osorio Osorio.

Servicio : Psiquiatra

No de cama : 533

Fecha de Ingreso : 21/01/2015

H.C. : 024923

DATOS GENERALES

Edad : 61 aos
Estado civil : conviviente
Sexo : femenino
Lugar de nacimiento : lima
Lugar de procedencia : lima
Domicilio : pueblo libre
Religin : catlica
Grado de instruccin : secundaria completa
Estado Civil : conviviente.
Peso : 49KGR

EXAMEN CEFALOCAUDAL:

CABEZA Y CUELLO:
Cabeza : Normo cfalo sin alteracin
Cabello : Blanco sucio

4
 Ojos : Simtrico limpio.
Fosas Nasales : Permeable
Odos : Conducto auditivos permeable.
Boca : Normal mucosa oral permeable sin diente
Cuello : Ganglio linftico no se palpa.

TRAX:

AP. RESPIRATORIO : Simtrico con buena respiracin.

AP. CARDIOVASCULAR : R.C.R regular Buena intensidad.

ABDOMEN : RMA+ blando sin dolor a la

Palpacin superficial y/o profunda.

PIEL : Maltratada resecada, con manchas de lunares.

NEUROLGICO : Despierta deprimida

EXMENES AUXILIARES:

Hemoglobina: 10.2

Leucositos: 3.30

FUNCIONES VITALES:

PA: 100 /60 mmhg. T0: 36.5 FR: 20 resp FC: 78 X minuto

DIAGNOSTICO MEDICO
Esquizofrenia Paranoide F.20

Anorexia 16

5
TRATAMIENTO
Dieta completa
Haloperidol x10 tabletas 1 maana 1 tarde 1 noche
Biperideno x 2 tableta 1 maana 1 tarde 1 noche
Clonazepan 0.5mgr 1 tableta en la noche.
Resperidona: 1 tableta al dia

EXAMEN MENTAL:

VALORACIN:

Apariencia General:

Postura : Encorvada

Contextura : Delgada

Estado de Higiene : Poco regular

Vestimenta : No adecuada para la estacin.

Apariencia : Dama, edad afligida.

6
CONDUCTA

Conducto motor e instintivo

Conacion

Tiene inters e iniciativa para realizar actividades?

Poco

Actividad

Paciente camina. Luego se sienta,

Vuelve a caminar (acatisia)

LENGUAJE
Presentar dificultad para articular palabras

PENSAMIENTO
Repite frecuentemente la misma palabra

Ideas y contenido carece de sentido

PERCEPCIN
Est escuchando voces en este momento que le dicen.

Mi padre dice que debo tener sexo con el , porque si

No me van amatar.

7
 2: SITUACION PROBLEMATICA
Paciente M.S.O.O adulto mayor de 61 aos de edad de sexo femenino Con
Diagnostico de Esquizofrenia Paranoide F.20, y anorexia 16 Hospitalizado en el
Hospital Victor Larco Herrera Pabellon 20 se observa a la paciente en
posicion sentada encorvada con vestimenta Inadecuada Para la estacin,
mirada orientada hacia el suelo, orientado Tiempo y Espacio, ojerosa, cabello
blanco y sucio, deprimida.

Paciente no s porque estoy ac no recuerdo porque estoy ac escucho

voces yo estoy bien quiero irme a mi casa, tengo que trabajar vendo ropa, Y
tengo que cuidar a mis hijas se llaman Yolanda y Aurora, tengo que cuidar A mi
esposo y a mis nietos, mis hijas no vienen, es que quieren robar mi casa Mi
padre me llama y dice que quiere tener sexo conmigo, mi esposo tambin
Quiere tener sexo.

La paciente dice que esta gorda hace Ejercicios para bajar de peso y se mide
La cintura, durante el desarrollo de la entrevista, la paciente cambia de aptitud
Frente, a las preguntas que se le hace, presenta cierta dificultad para
pronunciar Las palabras. Paciente escucha voces que le dicen que debe
agarrar el cuchillo. Y debe matarse, se pone a llorar.

8
2.1: TRATAMIENTO
Dieta completa
Haloperidol x10 tabletas 1 maana 1 tarde 1 noche
Biperideno x 2 tableta 1 maana 1 tarde 1 noche
Clonazepan 0.5mgr 1 tableta en la noche.
Resperidona: 1 tableta al dia

ORGANIZACIN DE DATOS

9
 TIPOS DE DATOS DOMINIOS
1. -DATOS SUBJETIVOS: DOMINIO 5
Paciente refiere escuchas voces Percepcin / cognicin

Paciente refiere no poder dormir Clase: 3

Sensacin: / cognicin
DATOS OBJETIVOS:
Somnoliento Cdigo: 00122
Ojeroso
Percepcin/ cognicin
2. -DATOS SUBJETIVOS: .
Sueo - descanso
No s porque estoy ac
No recuerdo como llegue al hospital DOMINIO: 5
Percepcin / cognicin
DATOS OBJETIVOS:
Clase: 4
Se le observa afligido
Codigo: 00126

3. DATOS SUBJETIVOS
He pensado quitarme la vida DOMINIO:11
Nadie me bien a ver Seguridad y proteccin

DATOS OBJETIVOS Clase: 4

Se le observa rostro triste, y voz Cdigo: 00150

Baja.

TIPO DOMINIOS

4- DATOS SUBJETIVOS: DOMINIO: 2

Paciente dice que esta gorda Desequilibrio nutricional ingesta inferior
Come poco porque no quiere engordar. a las necesidades.

DATOS OBJETIVOS: Clase: 2

Delgada
Bajo de peso Cdigo: 00163
desnutricin

5.- DATOS SUBJETIVOS: DOMINIO :9

Afrontamiento/ tolerancia al estrs
Cuando volver a mi casa
DATOS OBJETIVOS: Clase: 2
Respuesta de afrontamiento.
ansiedad Codigo:00146

10
 CAPITULO II
DIAGNOSTICO

DOMINIO ALTERADO ANLISIS E INTERPRETACIN PROBLEMA CAUSA

11
Datos subjetivos Alteraciones Alteraciones
ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS
Sensoperceptivas auditivas,
La percepcin es un proceso nervioso olfatorias,
superior que permite al organismo a traves gustativas.
Paciente refiere de los sonidos. Recibir elaborar e interpretar
- "Escucho voces que la informacin proveniente de su entono y
me dicen que debo de uno mismo. La percepcin obedece a
coger el cuchillo y los estmulos cerebrales a travs de los
matarme cincos sentidos: vista, olfato, tacto, gusto y
auditivo, en este ltimo sentido una
- "A veces mi comida alteracin provocada a causa de la
huele rico y a veces feo esquizofrenia ocasiona en la que padecen,
como si estuviera delirios como escuchar voces que llaman,
vinagre. que le ordenan algo o pueden tambin or
voces que le quieran hacer dao, pueden
sentir un gusto diferente de su comida,
incluso pueden llegar a pensar que su
Datos Objetivos
comida huele mal. Que huele a vinagre o
*se le observa que huele a caca, lo que provoca que no
tengan la necesidad de ingerir alimentos,
Enfadado, desencadenando as un posible factor de
desesperado. riesgo de equilibrio nutricional esto ocasiona
a que la persona entre en un cuadro de
desesperacin y alteracin de su estado de
humor, agraviando an ms la situacin de
su enfermedad.

12
 DOMINIO
ANLISIS E INTERPRETACIN PROBLEMA CAUSA
ALTERADO

Datos Subjetivos DFICIT DE CONOCIMIENTOS DE LA Dficit de Falta de

ENFERMEDAD conocimientos conocimiento de la
de la enfermedad,
- Paciente refiere Enfermedad esquizofrenia
Es muy importante que las personas
No s por qu
conozcan sobre la enfermedad que
tengo esta
padecen, para que puedan saber cmo es
Enfermedad que la han contrado, y como es que deben
de curarse para evitar posibles
complicaciones.
- No recuerdo
porque llegue al
hospital Es un caso muy particular el de los
pacientes esquizofrnicos, ya que ellos no
tienen conciencia acerca de su enfermedad
Datos Objetivos lo que los hace vivir en un mundo irreal,
construido por ellos mismos. Ocasionando
*se le observa
que se sientan tristes y afligidos. Por eso el
afligido.
profesional de enfermera tiene la misin de
impartir conocimientos en trminos fciles y

DOMINIO
ANLISIS E INTERPRETACIN PROBLEMA CAUSA
ALTERADO

13
 ANSIEDAD
Dominio 9 ANSIEDAD Preocupacin
Afronta miento/ La ansiedad es una respuesta Cdigo: 00146 por los
Tolerancia al estrs. emocional o conjunto de cambios en la
Clase 2 respuestas que engloba aspectos Situacin
Respuestas de corporales o fisiolgicos econmica.
afrontamiento caracterizados por un alto grado de
activacin del sistema perifrico,
aspectos observables o motores
que suelen implicar
comportamientos poco ajustados y
escasamente adaptivos. La
preocupacin por cubrir las
necesidades bsicas de la persona
es un problema presente en la
sociedad y se incrementa con los
gastos ocasionados por la
enfermedad, esto puede ocasionar
cuadros de ansiedad y angustia.

14
 Lista de Diagnsticos de Enfermera.

1: Riesgo de suicidio: autolesin infligida r/c Delirios e/p Rostro triste, voz
Baja.

2: Alteraciones sensoperceptivas r/c Alucinaciones auditivas, olfatorias,

Gustativas e/p Enfado, desesperacin.

3: Dficit de conocimientos acerca de la enfermedad r/c Falta de conciencia

De la enfermedad, esquizofrenia e/p se le observa afligido.
CAPITULO III
PLANIFICACIN
PLANIFICACIN
3.1. Priorizacin de los Diagnsticos de Enfermera

DIAGNOSTICO N ORDEN FUNDAMENTO

Riesgo de suicidio: El suicidio es algo que

siempre suele pasar por el
autolesin pensamiento de un paciente
infligida r/c esquizofrnico, porque piensa
que otros han de hacerle
Delirios e/p Rostro triste,
voz baja.
1 dao o porque buscan la
muerte como salida a algn
problema. Por esto se prioriza
como cuarto diagnostico
porque de no tener los
cuidados necesarios podra
terminar en una tragedia.

Se prioriza como segundo

Alteraciones diagnstico, porque las
sensoperceptivas r/c alucinaciones se manifiestan
Alucinaciones auditivas, a travs de sntomas
olfatorias, gustativas e/p positivos que alteran la
Enfado, desesperacin. percepcin sensorial de los
sentidos, esto provoca en
algunos pacientes alteracin

2
emocional como:
desesperacin, enfado,
porque siempre suelen estar
con ellos y no lo dejan,
ocasionando que se agrave
an ms la situacin.
 DIAGNOSTICO N ORDEN FUNDAMENTO

Dficit de conocimientos En los pacientes esquizofrnicos.

Es comn que no tengan una
acerca de la enfermedad nocin o conocimiento acerca de
r/c su enfermedad, lo que los hace
que vivan un mundo irreal
construido por ellos mismos, por

3
esto se prioriza como tercer
Falta de conciencia de la
diagnstico, porque el profesional
enfermedad.
de enfermera tiene la misin de
Esquizofrenia e/p se le impartir conocimientos en
observa afligido. trminos fciles y directos.
 CAPITULO II
DX: ENFERMERIA
 DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUN

General: 1. Favorecer la expresin de 1. Permite conocer cm

sentimientos del paciente. del paciente.
Riesgo de suicidio: Ayudar a que el
autolesin infligida paciente reduzca
pensamientos de 2. Identificar junto con el paciente 2. Al identificar las caus
r/c el motivo por los cuales quiere porque el paciente qu
autolesin y
suicidarse. oportunamente.
disponga de
Delirios e/p Rostro
pensamientos
triste, voz baja.
constructivos 3. Ensear al paciente a 3. Se le ensea al pacie
basados en la "detenerse y pensar- antes de se causara a s mism
realidad. realizar cualquier accin de algo que sabiendo no
carcter destructivo.

4. Ayudar a que el pac

Especfico: 4. orientar a la realidad. la percepcin de la re
identificar con qu
frecuencia
5. incorporar al paciente en 5. Las actividade
aparece los actividad de pequeos grupos, de motivar
delirios que invitando a realizar ejercicios de abandone
ocasiona las ideas relajacin y recreacin. autodestructivos.
de suicidio.

* describir el 6. Retirar del ambiente del 6. Al retirar cuchillos, pa

comportamiento paciente objetos que puedan dao del paciente se
del paciente frente usarse en conductas fsica.
autodestructivas.
a delirios
7. Se vigila al pacien
7. vigilar continuamente al perseguido de lo
paciente. nimo.

DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUN

 1. Determinar el nivel de 1. Para poder saber cu
conocimiento de le enfermedad paciente, y as poder
Dficit de General: en el paciente.
conocimientos 2. Pedir al paciente que diga lo
acerca de la Proporcionar en que piensa sobre su enfermedad. 2. Nos daremos cuerna
trminos sencillos el paciente percibe a s
enfermedad r/c
informacin de la como se siente.
Falta de conciencia enfermedad al 3. Explicar al paciente las causas
por la cual no tiene
de la enfermedad, paciente.
conocimientos de su 3. Generalmente
esquizofrenia e/p enfermedad. trastorno mentales
se le observa sobre su enferm
afligido. Especfico: crean un mund
4. preparar emocionalmente al ellos mismo por
"incentivar inters
paciente. sepa porque no sabe
en el paciente para
que pueda obtener
la informacin de 5. Brindar informacin de la 4. Preparar emociona
su enfermedad. enfermedad. Utilizando trminos constituye un
concretos y directos que porque se con
despierten el inters en el prestar mucho in
paciente. ayuda para l.
*facilitar
aprendizaje
teraputico. 6. realizar una pregunta sencilla 5. En los pacien
para verificar si ha procesado de ser una
algo. consista en la
que alteran sus pensa

6. Se realiza una
que la informacin ha
aunque sea esta en
servido de algo.

DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES F

 1. la expre
emocio
Alteraciones General: 1. Animar al paciente a que exprese
ansieda
sus sentimientos y percepciones.
Sensoperceptivas r/c Ayudar al paciente a 2. Para qu
2. explicar al paciente que lo que
Alucinaciones causas
Fortalecer la percepcin escucha, huele y los sabores que
Auditivas, Olfativas, sepa qu
de realidad. siente son productos de su
Gustativas e/p ayuda d
enfermedad.
3. Al ayud
3. Ayudar al paciente a diferenciar lo
real de
real de lo irreal.
Enfado, Especfico: ventana
4. Ayudar al paciente a fortalecer la
desesperacin. sea la m
Describir cuales son seguridad y confianza en el
algo pa
mismo, frente a lo que escucha,
las caractersticas de las las falsa
huele y lo que gusta.
alucinaciones: 4. Para qu
5. Probar los alimentos para dar
desesp
mayor segundad.
Auditiva- olfatoria- evita cu
6. Orientar al paciente a la realidad.
Gustativa. 5. Al proba
7. Brindar apoyo emocional.
sentir
Comparar las
enferme
Caractersticas de las satisfac
alucinaciones. de enfe
6. Ayudar
Identifiq
"determinar el percepc
7. El apoy
motivo de la alucinacin sensaci
CAPITULO IV
EJECUCIN
 S O A P
Paciente refiere Se le observa Alteraciones Describir cuales son 1. Se anima
Escucho voces enfadado Sensoperceptivas R/C las caractersticas de a que ex
que me dicen que desesperado. Alucinaciones las alucinaciones: sentimien
agarre el cuchillo y Auditivas, Gustativas auditiva olfatorias 2. Se le exp
me mate. E/P Enfado, gustativa. paciente
A veces mi comida desesperacin. de las alu
huele rico y a veces * comparar las 3. Se le ayu
feo como si caractersticas de las paciente
estuviera vinagre alucinaciones. lo real de
4. Se fortale
* determinar el segurida
motivo de las del pacie
alucinaciones. estmulo
5. Probar lo
para dar
segurida
6. Se le orie
realidad.
7. Se le brin
emocion
 s 0 A P I
Dficit de Incentivar inters 1. Se determina el nivel de
conocimientos en el paciente conocimiento de la
Paciente refiere No s Se le observa acerca de la para que pueda enfermedad.
porque tengo esta afligido. enfermedad r/c obtener 2. Se le pide al paciente q
enfermedad. informacin de su exprese lo que piensa d
enfermedad. enfermedad.
No recuerdo
3. Se le expresa al pacien
Falta de
Porque llegue al causas de su enfermed
conciencia de la
hospital. 4. Se prepara emocionalm
enfermedad, * facilitar
paciente.
esquizofrenia e/p aprendizaje
5. Se le brinda informacin
teraputico.
forma sencilla al pacien
6. Se realiza una pregunta
Se le observa verificando el anlisis d
afligido. informacin dada.
 S 0 A P I

He pensado Se le observa Riesgo de Identificar con 1. Se favorece la expresen

quitarme la vida, rostro tiste, suicidio: qu frecuencia de sentimientos.
porque me tienen voz Baja. aparece los 2. Se identifica con el
envidia y me Autolesin delirios que paciente el motivo de
quieren hacer infligida r/c ocasiona las querer suicidarse.
dao". Delirios e/p ideas de 3. Se le ensea a deteners
Rostro triste, suicidio. y pensar antes de actua
voz Baja. 4. Se orienta al paciente a
realidad.
*describir el 5. Se incorpora al paciente
comportamiento en actividades
del paciente recreativas.
frente a delirios. 6. Se retira del ambiente d
paciente objetos
autodestructivos.
7. Se vigila al paciente.
 CAPITULO V
EVALUACIN
RESULTADO ESPERADO JUICIO C NICO
General:
Ayudar al paciente a mejorar la autopercepcin Objetivo logrado, paciente logra mejorar Se logr
real de su identidad personal. la autopercepcin de su identidad apoyo q
personal pueda r
Especfico: la perc
*deserte como son las caracterstica falsas que el percepc
paciente expresa de su identidad.
*determinar el motivo o razn por la cual el
paciente se identifica errneamente.

RESULTADO ESPERADO JUICIO CLNICO

General: Objetivo logrado, el paciente mantiene El pacie

Ayudar al paciente a fortalecer la percepcin de una percepcin ms adecuada de la que tiene
la realidad realidad. afectan
olfato, g
Especfico: enferme
* deserte cuales son las caractersticas de las
alucinaciones: Auditiva- Olfatoria- Gustativa.
* comparar las caractersticas de las
alucinaciones.
* determinar el motivo de las alucinaciones.
V. EVALUACIN
5.1. Resultados Esperados

RESULTADO ESPERADO JUICIO CLNICO

General:
Proporcionar en trminos sencillos Objetivo parcialmente logrado, se El pacien
informacin de la enfermedad al paciente. le proporciona la informacin al inters po
paciente, sin embargo este no pone embargo
Especfico: tanto alteres por conocer su estas, se
* incentivar inters en el paciente para que enfermedad. nocin, p
pueda obtener la informacin de su secundar
enfermedad.
*facilitar aprendizaje teraputico.

RESULTADO ESPERADO JUICIO CLNICO

General:
Ayudar a que el paciente reduzca pensamientos Objetivo parcialmente logrado, Cabe re
de autolesin y disponga de pensamientos paciente logra reducir pensamientos paciente
constructivos basados en la realidad. autodestructivos, pero no le interesa por much
saber nada de pensamientos han de
Especfico: constructivos. paciente
*identificar con qu frecuencia aparece tos esas ide
delirios que ocasiona las ideas de suicidio. permanec
debera
*Describir el comportamiento del paciente frente permanen
a delirios.
BIBLIOGRAFIA
Y
ANEXOS
 BIBLIOGRAFIA:

MANUAL DE DIAGNOSTICODE ENFERMERIA

Edicin: 10

Autores: Marjory Gordon

Editorial: Elsevier Espaa

Revista Cubana de Enfermera

Versin On-line ISSN 1561-2961

Rev Cubana Enfermer v.15 n.1 Ciudad de la Habana ene.- abr. 1999

Ministerio de Salud Pblica

Teoras aplicables al proceso de atencin de enfermera en Educacin Superior

Lic. Martha Guilln Fonseca1

MANUAL DE ENFERMERIA:

Nanda: 2011-2013
ANEXOS: