UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO

CUIDADO DE ENFERMERÍA EN SALUD DEL ADULTO MAYOR

CASO CLÍNICO

DEMENCIA REVERSIBLE POR DÉFICIT DE VITAMINA B12

Teoría Biológica del

envejecimiento: Teoría de la disfuncionalidad del Sistema

Autoinmunológico

Integrantes:

1. Armas Davila Liliana

2. Berru Noriega Lesly Daniela
3. Cortez Cochachi Jeniffer Rocio
4. Gutierrez Aquise Ursula Isabel
5. Mendoza Ventura Karen Yuviksa
6. Huancapaza Rojas Lucero

ESCUELA DE ENFERMERÍA
2022-2
 CASO CLÍNICO
I.-VALORACIÓN (ANEXO)

1.1.- Datos de Filiación:

Edad: 74 años
Sexo: masculino
Etapa de la Vida: Adulta mayor
Lugar de Nacimiento: Lima
Fecha de Nacimiento: 12-4-46
Grado De instrucción: Secundaria completa
Ocupación: jubilado
Estado Civil: Viudo
Número de hijos: 2
Religión: cristiano evangélico
Domicilio: Av. Murillo 1450 Pueblo Libre

1.2. Motivo de Ingreso (Enfermedad actual)

Paciente varón de 74 años de edad, ingresa al Servicio de Emergencia del Hospital YYY, en silla de
ruedas por cansancio, fatiga, astenia, disminución de ingesta de alimentos (hiporexia), disnea a
pequeños esfuerzos y dificultad para ponerse de pie que lo limita a realizar actividades de la vida
diaria, cambios en el comportamiento, irritabilidad, negativismo, agitación psicomotora, delirio de
persecución.

Acompañado de familiar, quien refiere “mi papá hace quince días presenta moretones sin que se
haya golpeado, le sale solo. A veces está irritable, negativo, muy intranquilo que empieza a gritar,
cuando se levanta de la cama está cansado y dice que le falta el aire, que no puede respirar bien,
que no tiene fuerza y no puede caminar más de dos pasos. Además siente que lo están
persiguiendo, la verdad estamos preocupados señorita”.

Le realizaron Radiografía de tórax sin alteraciones parénquimal.

Ecografía abdominal: hepatopatía difusa, esteatosis hepática leve a moderada. Litiasis vesicular
múltiple.
Endoscopia digestiva alta: gastritis atrófica, esofagitis no erosiva. Biopsia gástrica mostró gastritis
crónica moderado.

1.3. Antecedentes Patológicos:

Personales: úlcera gástrica hace 10 años, hemorroides hace 15 años, sin antecedente de
enfermedad mental.
Familiares: Se desconoce

1.4. Diagnóstico Médico:

Demencia reversible por déficit de vitamina B12 en un adulto mayor
Anemia perniciosa manifestada principalmente por pancitopenia y demencia megaloblástica

1.5. Tratamiento Médico y farmacológico:

o Cianocobalamina1mg/2ml IM c/24 hrs x semana
o Ácido fólico 5mgr VO
o Haloperidol IM
o Transfusión sanguínea1 Paquete globular

1.6. Examen físico

Control de funciones vitales
PA: 125/85 mmHg, FC: 60 x m, FR: 22 x m, Tº: 37.4o C
Peso: 82 Kg
Talla: 1.50 mt

Examen físico general:

- Apariencia general
o Biotipo: Brevilíneo
o Facies: simetría facial, expresión de ansiedad, dolor
o Actitud y postura
Marcha o deambulación: dificultad para deambulación por disnea y fatiga
Postura: en silla de ruedas
- Piel y faneras
o Examen de la piel: tibia, seca, elástica, palidez marcada, equimosis en extremidades
superiores, máculas seniles en dorso de las manos, cara, antebrazos y hombros
o Examen de Faneras: cabello encanecido, delgado, alopecia. Uñas ligero
engrosamiento, presencia onicomicosis en primer dedo de la mano izquierda
- Tejido celular subcutáneo
TCBC:

Examen físico regional

o Cabeza: cabello encanecido, poca cantidad, con alopecia, limpio, ausencia de hematomas y
suturas en cuero cabelludo
o Cara: simétrica, buen estado de higiene
o Ojos.: Agudeza visual disminuida, carnosidad en el ojoNariz: Normal
o Oídos : Presencia de cerumen, presencia de audífonos en oído izquierdo
o Boca y faringe: mucosa oral húmeda, ausencia de algunas piezas dentarias
o Cuello: Cilíndrico, corto, movilidad conservada, no adenomegalias
o Tórax: simétricos, expansión pulmonar disminuida, pulmones Buen pasaje de murmullo
vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares.
o Abdomen: globuloso, ausculta ruidos hidroaéreos
o Extremidades: movibles con fuerza muscular disminuida, no edemas, llenado capilar <
2seg,

Examen físico por sistemas

o Sistema Cardiovascular: ruidos cardiacos de buena intensidad, rítmicos, no soplos.
 o Sistema digestivo: no se palpa bazo
o Sistema genitourinario: Normal
o Sistema hemolinfopoyetico: ganglios Sin problemas
o Sistema esquelético: Examen de la columna y articulaciones Con problemas de artrosis
o Sistema nervioso: despierto desorientado en tiempo y espacio. Funciones mentales
alteración del cálculo, memoria reciente y praxia

Escalas:

o Minimental State Examination (MMSE) 24/30

o Test del reloj ordenado (TRO) de 4 /10

1.- VALORACIÓN

PATRONES DATOS SIGNIFICATIVOS

FUNCIONALE subjetivos objetivos
S
Patrón 1: Percepción - Familiar refiere “Mi papá hace quince Presencia de cerumen, presencia de
Manejo de la salud días presenta moretones sin que se audífonos en oído izquierdo.
haya golpeado, le sale solo. A veces Anemia perniciosa
está irritable, negativo, muy
intranquilo que empieza a gritar.
Además siente que lo están
persiguiendo, la verdad estamos
preocupados señorita”.
Patrón 2: Nutricional - Disminución de ingesta de alimentos
Metabólico (hiporexia).
Ecografía abdominal: hepatopatía difusa,
esteatosis hepática leve a moderada. Litiasis
vesicular múltiple.
Endoscopia digestiva alta: gastritis
atrófica, esofagitis no erosiva.
Biopsia gástrica mostró gastritis
crónica moderada.

Peso: 82 Kg
Talla: 1.50 mt
Tº: 37.4o C
IMC: 36.4

Patrón 3: Eliminación No precisa No precisa

Patrón 4: Actividad - Familiar refiere que el paciente

ejercicio no tiene fuerza y no puede Pequeños esfuerzos y dificultad para
caminar más de dos pasos. ponerse de pie

Patrón 5:Sueño - descanso Refiere estar cansado

Irritabilidad
Refiere no tener fuerza
Patrón 6:Cognitivo - Refiere presentar delirio de
perceptivo persecusión
Cambios en el comportamiento
Patrón 7: Autopercepción - El familiar del paciente refiere que a
Autoconcepto veces está irritable, negativo, muy
intranquilo que empieza a gritar
Demencia reversible por déficit de vitamina
B12 en un adulto mayor.
Expresión de ansiedad, dolor
Desorientado en tiempo y espacio izquierdo,
Alteración del cálculo
Test del reloj ordenado (TRO) de 4 /10

Patrón 8: Rol - relaciones Refiere que está jubilado

Patrón 9:
Sexualidad - No precisa No precisa
reproducción

Patrón 10: Adaptación -

Tolerancia al estrés No precisa No precisa

Patrón 11:
Valores - Creencias -Refiere que es cristiano evangelico No precisa
 ll. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

2.1.-Clasificación y agrupación de datos

DATOS Dominio Clase

Familiar refiere “Mi papá hace quince días presenta moretones Dominio 1: Clase 2:
sin que se haya golpeado, le sale solo.” Promoción de la salud Gestión de la salud
Presencia de cerumen, presencia de audífonos en oído izquierdo.
Anemia perniciosa Dominio 4: Clase 5:
Actividad /reposo Autocuidado
Disminución de ingesta de alimentos (hiporexia). Dominio 2: Clase 1:
Ecografía abdominal: hepatopatía difusa, esteatosis hepática leve a Nutrición Ingestión
moderada. Litiasis vesicular múltiple.
Endoscopia digestiva alta: gastritis atrófica, esofagitis no Clase 4:
erosiva. Biopsia gástrica mostró gastritis crónica moderada. Metabolismo

Peso: 82 Kg
Talla: 1.50 mt
Tº: 37.4o C
IMC: 36.4
Familiar refiere que el paciente no tiene fuerza y no puede Dominio 4: Clase 2:
caminar más de dos pasos. Actividad/ reposo Actividad y
ejercicio
Pequeños esfuerzos y dificultad para ponerse de pie
Refiere estar cansado Dominio 4: Clase 3:
Irritabilidad Actividad/ reposo Equilibrio de la
Refiere no tener fuerza energía
Refiere presentar delirio de persecusión,Cambios en el Dominio 5: Clase 4:
comportamiento. Percepción/ cognición cognición

Demencia reversible por déficit de vitamina B12 en un adulto mayor. Dominio 9:

Expresión de ansiedad, dolor Afrontamiento/ Clase 2:
Desorientado en tiempo y espacio tolerancia al estrés Respuestas de
Alteración del cálculo afrontamiento
Test del reloj ordenado (TRO) de 4 /10
 2.2.- Proceso Diagnóstico Enfermero
PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

GRUPO DE DATOS CONFRONTACIÓN CON LA ANÁLISIS E Evidenciado

SIGNIFICATIVOS LITERATURA INTERPRETACIÓN DE LOS Problema Factor relacionado por
POR DOMINIOS DATOS (característi
cas
definitorias)
Desnutrición:
La desnutrición como enfermedad de
Diagnóstico: origen social es la expresión última de la Infiriendo con la lectura el paciente Desequilibrio
Anemia perniciosa situación de inseguridad alimentaria y presenta un inadecuado consumo de nutricional: Inferior
nutricional de una población. Se caracteriza alimentos que aporten lo suficientes a las necesidades -Interés inadecuado de Ingesta inferior a las
Dominio 2: por el deterioro de la composición corporal nutrientes para satisfacer las corporales los alimentos cantidades diarias
Nutrición y la alteración sistémica de las funciones necesidades metabólicas. Además 00002 -Depresión recomendadas
Clase 1: orgánicas y psicosociales. Dichas de que sus defensas están
Ingestión alteraciones dependen de la edad y de la disminuidas a consecuencia de la
calidad de la dieta consumida, que puede anemia perniciosa que presenta, por
ser insuficiente en energía y nutrientes, o lo tanto el paciente se encuentra
aportar mayor cantidad de energía, pero ser vulnerable a cualquier enfermedad.
deficiente en proteína y demás nutrientes.
Sistema inmunitario:
La función básica del sistema inmunitario
es eliminar antígenos ajenos como los virus
y bacterias para mantener la hemostasia. La
disfunción del S. inmunitario natural o
adquirida pueden causar un déficit de
defensa del cuerpo contra invasores.
Diagnóstico: Demencia reversible: Infiriendo con la lectura el paciente
Demencia reversible por La deficiencia de vitamina B12 se encuentra con un estado
déficit de vitamina B12 en (cianocobalamina) puede producir varios dinámico de equilibrio inestable que Síndrome de -Ansiedad Deterioro de la memoria
un adulto mayor desórdenes neurológicos, incluida la lo afecta y experimenta deterioro en fragilidad del -Disminución de la Desequilibrio nutricional
neuropatía periférica, degeneración uno o más dominios de la salud anciano fuerza muscular
Dominio 1: subaguda combinada de la médula espinal, (física, funcional, psicológica o 00257 -Malnutrición
Promoción de la salud neuropatía óptica y alteraciones cognitivas social) que produce un aumento de
Clase 2: que van desde la confusión leve hasta la la susceptibilidad a efectos adversos
Gestión de la salud demencia o la psicosis. La causa más en la salud, en particular a la
frecuente de deficiencia de vitamina B12 es discapacidad
la anemia perniciosa, por baja producción
de factor intrínseco asociado a atrofia
gástrica y anaclorhidria, especialmente
frecuente en personas de origen nórdico.
Dominio 4: Actividad/ Reposo
Clase 2: Actividad/ ejercicio
Datos Subjetivos:
Familiar refiere que el
“paciente no tiene
fuerza y no puede
caminar más de dos
pasos”.
Dominio
5:Percepción/cognición
Clase 4:Cognición
Datos subjetivos
Paciente refiere presentar
delirio de persecusión y
cambios
en el comportamiento.
Debilidad:
Pérdida de la fuerza muscular. Es decir, la Paciente presenta debilidad Disminución de la Disminución de la fuerza Familiar refiere
persona afectada no puede mover un muscular debido a la falta de tolerancia a la muscular que el “paciente
músculo normalmente a pesar de intentarlo actividad ocasionada por su actividad no tiene fuerza y
con todas sus fuerzas. enfermedad y el desconocimiento de (00298) no puede caminar
Causas:Disminución de la aptitud física ella. más de dos pasos”
general (lo que se denomina
desacondicionamiento), que puede ser el
resultado de una enfermedad y/o una
disminución de las reservas físicas
(fragilidad, pérdida de tejido muscular
(atrofia) debida a largos periodos de
inactividad o reposo en cama,lesión
nerviosa debida a una enfermedad o a un
traumatismo grave, el consumo excesivo de
alcohol o el uso de corticoesteroides,
fármacos utilizados para paralizar los
músculos,,accidente cerebrovascular (la
causa más común de debilidad que afecta
un lado del cuerpo), daño neurológico.
Delirio:alteración seria en las capacidades Paciente presenta cuadros de delirio
mentales que genera pensamientos confusos acompañados de actitudes negativas Proceso alterado de Confusión aguda Paciente refiere presentar
y una disminución de su conciencia sobre el en el comportamiento debido a su pensamiento delirio de persecusión y
entorno. El comienzo del delirio suele ser enfermedad. (00279) cambios
rápido, en un plazo de horas o algunos días. en el comportamiento.
Por lo general, el delirio puede deberse a
uno o más factores contribuyentes, como
una enfermedad grave o crónica, cambios
en el equilibrio metabólico (como bajo
sodio), medicamentos, infección, cirugía, o
intoxicación o abstinencia por alcohol o
drogas.
 III.- PLANIFICACIÓN

a.-Priorización de los Diagnósticos Enfermeros

1. Desequilibrio nutricional: Inferior a las necesidades corporales R/C Interés inadecuado de los alimentos, Depresión E/P Ingesta inferior a
las cantidades diarias recomendadas

2. Síndrome de fragilidad del anciano R/C Ansiedad, Disminución de la fuerza muscular, Malnutrición E/P Deterioro de la memoria,
Desequilibrio nutricional

3. Disminución de la tolerancia a la actividad R/C Disminución de la fuerza muscular E/P Familiar refiere que el “paciente no tiene fuerza y
no puede caminar más de dos pasos”

4. Proceso alterado de pensamiento R/C Confusión aguda E/P Paciente refiere presentar delirio de persecusión y cambios en el
comportamiento.
 b.- Plan de Cuidados de Enfermería
NOC
DIAGNÓSTICOS
DE ENFERMERÍA OBJETIVOS GENERAL Y
(PRIORIZADOS)
ESPECÍFICOS
Dominio II: Salud fisiológica
Clase K: digestión y nutrición
Etiqueta:(1004) Estado nutricional
Desequilibrio nutricional:
Inferior a las necesidades
Indicadores:
corporales R/C Interés
(100401)Ingesta de nutrientes
inadecuado de los
(100402)Ingesta de alimentos
alimentos, Depresión E/P
Ingesta inferior a las
1.Desviación grave del rango normal
cantidades diarias
2.Desviación sustancial del rango normal
recomendadas
3.Desviación moderada del rango normal
4.Desviación leve del rango normal
5.Sin desviación del rango normal.
Síndrome de fragilidad Dominio 4:Conocimiento y conducta de salud Dominio IV: Seguridad
del anciano R/C Clase T. Control del riesgo Clase V: Control de riesgo
Ansiedad, Disminución Etiqueta(1935)Control de riesgo: caídas Etiqueta:(6490)Prevención de caídas
de la fuerza muscular,
Malnutrición E/P Indicadores:
Deterioro de la memoria, (193911)Mantiene las vías sin objetos
Desequilibrio nutricional (193913)Mantiene una iluminación adecuada
(193916)Modifica estilo de vida para reducir
el riesgo de caídas
(193920)Utiliza la silla de ruedas de forma
segura
(193915)Mantiene la nutrición e hidratación
para mantener la fuerza y el equilibrio .
1.Nunca demostrado
2. Raramente demostrado
3.A veces demostrado
4. Frecuentemente demostrado
5. Siempre demostrado
NIC
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
Dominio 1: Fisiológico básico
Clase D:Apoyo nutricional
Etiqueta (1100) Manejo de la alimentación
Actividades :
•Determinar las preferencias de comida del
paciente.
•Proporcionar al paciente alimentos
nutritivos ,ricos en calorías y proteínas y
bebidas que pueda consumir fácilmente, si
procede .
•Dar comidas ligeras ,en puré y blandas ,si
procede.
Actividades:
● Identificar déficit cognitivos o
físicos del paciente que puedan
aumentar la posibilidad de caídas.
● Controlar la marcha ,el equilibrio
y el cansancio al deambular.
● Ayudar a la deambulación de las
personas inestables.
● Mantener los dispositivos de
ayuda en buen estado.
● Colocar los objetos al alcance del
paciente sin que tenga que hacer
esfuerzo.
● Utilizar la técnica adecuada para
colocar y levantar al paciente de
la sillas de ruedas ,cama ,baño etc.
CRITERIO DE
FUNDAMENTO CIENTÍFICO
EVALUACIÓN.
El mantenimiento del organismo ideal 1.Desviación grave del rango
demanda del equilibrio entre el gasto normal
energético y la ingestión de nutrientes.
Una alimentación adecuada es esencial 2.Desviación sustancial del
para personas adultas mayor ya que si no rango normal
es así se aumenta la mortalidad y es más
probable el desarrollo de enfermedades 3.Desviación moderada del
malignas e infecciosas. rango normal
La alimentación para adultos mayor
pretende contribuir a mejorar la salud de
las personas en la última etapa de su vida
y garantizar una mejor calidad de vida
para disfrutar de la tercera edad .
La fragilidad es un síndrome clínico que
representa un continuo entre adultos
mayores sanos hasta extremadamente
vulnerables con alto riesgo de muerte y 1.Nunca demostrado
pocas posibilidades de recuperación .
2. Raramente demostrado
La edad es uno de los principales factores
de riesgo de sufrir caídas ya que en la 3.A veces demostrado
mayoría de estos sucesos son
involuntarios ya que se tiende a perder el
equilibrio y dar con el cuerpo en el suelo
o en otra superficie .
Los ancianos son quienes corren mayor
riesgo de morir y de sufrir lesiones y el
riesgo en este grupo aumenta con la edad.
 DIAGNÓSTICOS DE
ENFERMERÍA
(PRIORIZADOS)
Disminución de la
tolerancia a la actividad
R/C Disminución de la
fuerza muscular E/P
Familiar refiere que el
“paciente no tiene fuerza y
no puede caminar más de
dos pasos”
Proceso alterado de
pensamiento R/C
Confusión aguda E/P
Paciente refiere presentar
delirio de persecusión y
cambios en el
comportamiento.
NOC NIC
CRITERIO DE
OBJETIVOS GENERAL Y INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN.
ESPECÍFICOS
ENFERMERÍA
Dominio 1: Fisiológico: Básico Dominio 1: Fisiológico: Básico
Clase(B): Control de evacuación Clase(B): Control de evacuación De esa manera se conocerá la causa principal 1.Desviación grave del rango
Código:(0610): Cuidado de incontinencia Código:(0610): Cuidado de incontinencia que genera este problema en el paciente y se hará normal
Actividades:
una buena ejecución para mejorar el problema.
Indicadores: ● Identificar las causas 2.Desviación sustancial del
(020803) Movimiento ● factoriales que producen rango normal
muscular incontinencia Para que el paciente pueda tener Información
(312319) realiza actividad ● Explicar la etiología del problema sobre la condición en la que se encuentra.
3.Desviación moderada del
física y los fundamentos de las acciones.
rango normal
● Incluir a los miembros de la Así el paciente se sentirá más capaz ya que
familia en las estrategias de tendrá el apoyo de sus Familiares.
manejos, según corresponda. 4.Desviación leve del rango
normal
Dominio 3: Conductual Dominio 3: Conductual Para que debido a ello los familiares tengan
Clase (Q): Potenciación de la Clase (Q): Potenciación de la comunicación. conocimiento sobre los procesos y consecuencias 1.Desviación grave del rango
comunicación. Código (4976): Mejorar la comunicación que esta enfermedad conlleva. normal
Código (4976): Mejorar la comunicación déficit del habla
déficit del habla Actividades: Ser eficaz en nuestras conversaciones pasa por 2.Desviación sustancial del
● Informar al paciente sobre las aumentar nuestra conciencia sobre cómo rango normal
Indicadores: noticias de sucesos recientes que hablamos, y desde qué emoción lo hacemos.
(312327) participa en las no supongan amenazas
3.Desviación moderada del
decisiones sobre ● Orientar con respecto al tiempo, Observar y analizar las conductas del
rango normal
su atención lugar y persona. paciente para observar alguna manifestación
médica ● Utilizar la televisión, radio o Paciente refiere presentar delirio de persecusión
música como parte del programa y cambios en el comportamiento 4.Desviación leve del rango
(090213) de estimulación planificados normal
Entorno Favorecedor de la ● Utilizar ayudas de memoria: listas,
comunicación programas y notas
recordatorias.
.
I. BIBLIOGRAFÍA

● Herdman t. y kamitsuru S. NANDA internacional. Diagnósticos

enfermeros definiciones y clasificación. 2015-2017.
● Moorhead S. Johnson M. Maas M. Swanson E. Clasificación de
resultados de enfermeria.NOC. 5ta edision. España, 2014
● Bulechek G. Butcher H. Dochterman J. Wagner CH. clasificación de
intervenciones de enfermería NIC. 6ta edición. España, 2014
● Luis c. apendicitis aguda. 2da edición. Buenos Aires: MSD, 2016
 RÚBRICA DE ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

CATEGORÍA EXCELENTE BUENO REGULAR DEFICIENTE

CONTENIDO Demuestra un Demuestra un Demuestra un No parece
excelente buen regular entender muy bien
entendimiento del entendimiento entendimiento el caso planteado
caso planteado regular del caso del caso sobre problemas
sobre patología planteado planteado sobre de salud. (2)
Asignadas (7) problemas de problemas de
salud: (6) salud. (4)

SEGUIMIENTO Desarrolla Desarrolla en Demuestra un No parece

DEL TEMA siguiendo las fases forma regular regular hacer un
del PCE el caso siguiendo las entendimiento del seguimiento
planteado sobre fases del PCE el caso planteado (4) bien el caso (2)
patología asignada caso planteado
(7) sobre problemas
de salud. (6)

INTERVENCIONES Plantea Plantea 2 Plantea 1/algunas No plantea

ÓPTIMAS intervenciones al Intervenciones Intervenciones soluciones que se
caso planteado que se deben que se deben dar deben dar al caso
sobre problemas dar al caso y al caso (4) y casos similares
de salud del adulto casos similares en problemas de
mayor(6) en problemas de salud. (0)
salud. (4)

Puntaje 20 16 12 4