I.

ANAMNESIS

1. FILIACIÓN
• Nombre y apellido

• Documento de Identificación
• Edad

• Sexo

• Raza
• Lugar de Nacimiento (Localidad/Prov/Dist/Dpto)

• Fecha de nacimiento

• Procedencia
• Ocupación

• Grado de Instrucción

• Religión
• Estado Civil

• Domicilio actual – teléfono

• Tipo de Seguro de salud: SIS ( ) SOAT ( ) PARTICULAR ( ) OTRO:

• Persona responsable – Documento de Identificación
• Dirección – Teléfono de la persona responsable
• Forma de Ingreso
• Fecha y hora de Ingreso
• Fecha y hora de Historia Clínica

2. ENFERMEDAD ACTUAL
• Tiempo de Enfermedad
• Forma de inicio
• Curso
• Síntomas y signos principales

• Relato Cronológico

APELLIDO PATERNO APELLIDO MAT. NOMBRES N° H.C.

DEPARTAMENTO PABELLÓN CAMA N°

Funciones biológicas
• Apetit
• Sed
• Deposiciones
• Diuresis
• Sueño
• Peso

3. ANTECEDENTES

ANTECEDENTES GENERALES
• Vivienda: material Servicios básicos: luz ( ) agua ( ) desagüe ( )
• Con habitaciones para personas.
• Crianza de animales
• Alimentación a predominio de
• Vestimenta estado de conservación
• Aspecto socioeconómico
• Viajes anteriores
• Lugares de residencia anteriores
PROGRAMA DE INMUNIZACIONES

Vacunas de la infancia
Fiebre amarilla Hepatitis B
Influenza Otros

ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS
• Nacido de parto
• Desarrollo psicomotor

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS
• Menarquia: RC: FUR: Menopausia:
• G: PARA: FUP
• PAP
• Lactancia:

ANTECEDENTES SEXUALES
• 1°RS: U°RS: #PS: RSTS: RSHSH: RSCN:
• Método Anticonceptivo: tipo
tiempo de uso

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Enfermedades o Inicio Término TRATAMIENTO: dosis/intervalo COMENTARIO
cirugías Inicio Término
Tuberculosis

DM tipo 2

HTA

Hepatitis
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Alergias
Penicilina o cefalosporinas
Otros
Traumatismos
Hospitalizaciones previas:
Grupo sanguíneo
Transfusiones
Contacto TBC:
Última radiografía de tórax
Eliminación de parásitos

HÁBITOS NOCIVOS TIPO CANTIDAD INICIO TÉRMINO

Alcohol
Tabaco
Drogas

ANTECEDENTES FAMILIARES

4. REVISIÓN ANAMNÉSICA DE APARATOS Y SISTEMAS

• Cabeza: cefalea ( )
• Ojos: anteojos ( ) diplopía ( ) escotomas ( ) dolor ocular ( )
• Oídos: tinnitus ( ) otalgia ( ) secreciones ( )
• Nariz: epistaxis ( )
• Faringe: disfagia ( ) odinofagia ( )
• Cuello: dolor ( ) rigidez ( ) tumoraciones ( ) bocio ( )
• Mamas: tumoraciones ( ) secreciones ( ) mastalgia ( )
• Aparato Respiratorio: tos ( ) hemoptisis ( ) expectoración ( ) disnea ( )
• Aparato Cardiovascular: palpitaciones ( ) precordalgia ( ) edema ( )
claudicación ( )
• Aparato GI: epigastralgia ( ) acolia ( ) náuseas ( ) vómitos ( )
melena ( ) hematoquezia ( ) estreñimiento ( ) pirosis ( )
• cólico biliar ( ) diarrea ( ) hematemesis ( ) dispepsia ( )
Aparato Urinario: disuria ( ) incontinencia ( ) nicturia ( ) enuresis ( )
• coluria ( ) hematuria ( ) dolor lumbar ( ) cólico renal ( )
Sistema Nervioso: mareos ( ) alteración de la conciencia ( ) convulsiones ( )
• alteración de la conducta ( ) paresias ( ) parestesias ( )

APELLIDO PATERNO APELLIDO MAT. NOMBRES N° H.C.

DEPARTAMENTO PABELLÓN CAMA N°

II. EXAMEN FÍSICO (Fecha/hora)

1. CONSTANTES VITALES: (Posición)

PA : / mmHg FC : lat/min
FR : respiraciones por minuto T° : C°
Peso : Kg. Talla : cm IMC:

2. EXAMEN GENERAL
• Aspecto General:

• Piel y anexos: elasticidad temperatura hmectación

Tiempo de llenado capilar

• Tejido celular subcutáneo: distribución

• Sistema osteoarticular:

• Linfadenopatía

3. EXAMEN REGIONAL
CABEZA
• Cráneo
• Ojos : escleras conjuntivas: Pupilas:
Córneas párpados:
• Nariz : fosas nasales tabique
• Boca : Labios mucosa oral
Lengua : Orofaringe
Dientes :
Paladar : Glándulas salivales

CUELLO
Tiroides:
Ingurgitación yugular ( ) Reflujo hepatoyugular ( ) Tráquea

MAMAS

TÓRAX Y PULMONES
Inspección:
Palpación: Amplexación
Vibraciones vocales
Frémito
Percusión:
Auscultación: Murmullo vesicular
Ruidos agregados
Auscultación de la voz Soplos

CARDIOVASCULAR
Inspección:
Palpación: impulso apical
Percusión:
Auscultación: ruidos cardíacos
soplos
Pulsos periféricos

ABDOMEN
Inspección:
Auscultación: RHA
Palpación: superficial
Profunda
Signos Murphy ( ) Mc Burney ( )
Tacto rectal:

GENITOURINARIO
PPL ( ) PRU ( )
Próstata:

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

• Nivel de conciencia: orientación
• Funciones Intelectuales superiores: memoria
cálculo mental atención
• Lenguaje
• Bipedestación y marcha
• Coordinación y equilibrio
• Motilidad y fuerza muscular trofismo

REFLEJOS Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo

Osteotendinosos
coracobraquial cubitopronador
bicipital suprarotuliano
tricipital patelar
estiloradial Aquileano
Cutáneos
abdominal superior Abdominal inferior
abdominal medio
Mucosos
corneal faríngeo
Patológicos
Hoffman clonus
Babinski
Primitivos
prensión succión
palmomentoniano
APELLIDO PATERNO APELLIDO MAT. NOMBRES N° H.C.

DEPARTAMENTO PABELLÓN CAMA N°

 Sensibilidad: Termo-algesia
Táctil Protopática
Epicrítica

PARES CRANEALES
Olfatorio
Óptico
Oculomotor común
Patético
Trigémino
Oculomotor externo
Facial
Estatoacústico
Glosofaríngeo
Vago
Espinal
Hipogloso
Signos meníngeos

Diagnóstico Sindrómico
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Impresión Diagnóstica Código CIE-10

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Plan de Trabajo (Exámenes de ayuda diagnóstica/procedimientos médico-quirúrgicas / Interconsultas / Otros)

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Médico Asistente Médico Residente Interno de Medicina

(Firma sello y colegiatura) (Firma, sello y colegiatura) (Nombres y Apellidos)