“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN

MARCOS

FACULTAD DE MEDICINA "SAN FERNANDO"– E.A.P. MEDICINA HUMANA

Caso clínico 7
Asignatura: Fisiopatología

Docente: Dr. Gerardo Ronceros

Integrantes:Astete Salazar, Andrea

Aylas Córdova, Piero Eduardo
Ayre Vásquez Katerine Nataly
Azaña Vidal, Sheyla
Barturen Perez, Crhistian Jeanpier
Benites Rodriguez, Álvaro Fabian
Bernabe Tolentino, Anel Lucero
Berrú Chavarría, Claudia Lorena
Caballero Medina, Luis Gabriel
Año: 3ero

Grupo de práctica: 2
 Lima, Perú 2022

CASO CLÍNICO N° 7

ENFERMEDAD ACTUAL

Hilda, 50 años. Se presenta a la consulta ambulatoria quejándose de dolor que ubica en la

superficie anterior, tercio superior del brazo derecho, de cuatro meses de evolución.
Manifiesta que el dolor fue muy intenso al inicio, en una Escala Visual Análoga de
Evaluación de Dolor (EVA): 8/10. Apareció a medianoche; no podía mover ni un poquito el
hombro porque el dolor empeoraba. Acudió a Emergencia, le tomaron radiografías y le
dijeron que tenía “una pequeña calcificación”. Le aplicaron Diclofenaco 75 mg vía IM con lo
que tuvo alivio moderado y le indicaron seguir con el mismo medicamento dos veces al día
por tres días y luego pasar a vía Oral 50 mg d/a/c. El dolor fue disminuyendo gradualmente
y evitaba elevar el brazo para bajar algún objeto ubicado más alto que su cabeza. Pero la
limitación para los movimientos y hacer sus actividades de la vida diaria se fue
incrementando: ya no puede abrocharse el sostén en forma habitual y tiene que poner los
cierres adelante para luego de abrochado girarlo hacia atrás; tiene marcada limitación para
peinarse y persignarse. Acude al consultorio externo de Reumatología, y la intensidad del
dolor en ese momento es de 3/10. Tiene mucho apetito. Otras funciones biológicas están
normales.

Antecedentes personales: Ha tenido varios episodios de infección urinaria.

Antecedentes familiares: madre de 74 años, diabética

EXAMEN FÍSICO

Talla: 1.60 Peso: 79 Kg PA: 140/70 R: 16 x´ Pulso: 72 x´ Examen por órganos y sistemas no
revela alteraciones. Examen de aparato locomotor normal, excepto por el hombro derecho.
Examen comparativo de Hombros: Inspección: Leve disminución de volumen del área
correspondiente al deltoides derecho. Puntos Dolorígenos: Hombro derecho:
Acromioclavicular y bicipital no dolorosos a la presión digital. Punto subacromial dolor:
+/++++. Punto córaco-humeral dolor: ++/++++. Hombro izquierdo: No dolor en ninguno de
los puntos arriba mencionados.

Arcos de Movimientos
* Una mano del examinador presiona el hombro hacia abajo fijando la escápula para que el
movimiento se haga solo a nivel Gleno-humeral y no externo clavicular.

** Con el brazo pegado al tórax y el codo a 90° grados de flexión.

Ecografía Del Hombro derecho (cuando acude

a Consultorio de Reumatología)

Tendón del supraespinoso: imagen hipoecoica de

7 mm de largo por 2 mm de ancho, a un cm de su
inserción en el troquíter. Imagen hiperecoica con
silencio acústico posterior a la misma ubicada en
el espesor del tendón a 0.5 cm de su inserción en
el troquíter. No otras alteraciones en el resto de
los tendones examinados”

Rx. Hombro Derecho: Cuatro meses antes

(cuando acudió a Emergencia)

EXÁMENES DE LABORATORIO

Hb: 13.3 gr%; Hcto. 40%; Creatinina 0.8 mg%; Glucosa 125 mg%; Glucosa postprandial de
2 horas 205 mg% Colesterol Total: 260 mg%; HDL 50 mg%; LDL 180 mg%; VLDL 30 mg%;
Triglicéridos 230 mg%. Examen de orina normal.

PREGUNTAS

1. ¿Cuáles son las manifestaciones que constituyen el Síndrome de Hombro

doloroso? ¿Qué tipo de dolor de hombro tiene la paciente? irradiado, referido
o localizado? Cite un ejemplo de cada tipo

El dolor aparece con los movimientos del hombro, en la cara superior y externa de la
articulación. Generalmente, limita poco la movilidad, aunque en ocasiones impide
realizar ciertos movimientos. Este dolor suele ser más intenso por la noche, sobre
todo al dormir sobre el brazo y mejora después de moverlo suavemente. En otros
 casos, el dolor es muy intenso y agudo, pudiendo sentirse el dolor en la zona
cervical, antebrazo y mano. Incluso puede presentarse una pérdida casi completa de
la movilidad.

Irradiado: Es el dolor que el paciente nos relata, la trayectoria del dolor por donde va
el nervio ciático.

Referido: En un infarto de miocardio, el mal se tiene en el corazón pero el paciente relata

que le duele el brazo.

Localizado:Cuando se presiona sobre algún punto (musculatura) para ver si el

paciente tiene dolor.

2. ¿Qué estructura anatómica pudo motivar el cuadro agudo inicial que presentó
la paciente cuatro meses antes?

La estructura anatómica que pudo estar relaciona es el manguito rotador,

principalmente el músculo supraespinoso, cuyo tendón al ser comprimido a nivel
subacromial, entre la cabeza del húmero y la superficie inferior del acromion genera
pinzamiento, el que luego pasa por la ruptura parcial, la ruptura completa, la ruptura
masiva, y finalmente la artropatía del manguito rotador. Se asocia también a la
degeneración del tendón por envejecimiento lo que se manifiesta con depósitos de
calcio, engrosamientos fibrinoide, degeneración grasa y desgarros (1, 2).

3. ¿Qué característica de su localización explica porque una estructura similar,

localizada delante de la rótula o detrás del olécranon no causa dolor de la
misma intensidad?

Considerando los puntos dolorosos evaluados en el examen físico, se tiene a la

zona subacromial como la zona afectada, en ese espacio se encuentran los
tendones del manguito rotador (supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y
subescapular) y la bursa subdeltoidea (4).

Una consideración importante es el recorrido e inserción del tendón del músculo

supraespinoso, el cual pasa debajo del acromion y se fija en el tubérculo mayor del
húmero, encima de este se encuentra la bursa, la cual evita el pellizcamiento del
tendón con el acromion (5); sin embargo, ante el movimiento repetido de elevación
de brazos se puede producir una sobrecarga de los tendones y un pinzamiento entre
este y la bolsa subacromial, generando cuadros de inflamación, dolor o daño crónico
de los tendones que desencadenaría en rotura parcial o total del supraespinoso o un
síndrome de pinzamiento subacromial (6).

En cambio, en la zona de la rótula o detrás del olécranon las estructuras adyacentes

como ligamentos o tendones no están posicionados en modo de atrapamiento como
el supraespinoso; por lo tanto, no se generaría un cuadro doloroso como en el de
hombro doloroso .

4. ¿En qué estructura del hombro deduce Usted que se encuentra la calcificación
que se muestra en la Radiografía del Hombro que se muestra?
 La etiología más común del Síndrome de Hombro doloroso es la afectación del
tendón del músculo supraespinoso, dado que en su trayecto hasta su inserción pasa
por una zona crítica, localizada en el espacio subacromial, caracterizada por ser una
zona de anastomosis de vasos que pueden ser comprimidos. (1)

Por lo tanto, la estructura en la que se encontraría la calcificación es en la

tuberosidad mayor del húmero o troquiter, dado que es el punto de inserción del
músculo supraespinoso.

5. ¿A qué lesión cree que corresponde la lesión descrita en la ecografía del

hombro?

Según la ubicación de la lesión, se considera una lesión por tendinitis calcificante del
hombro derecho en el tendón del supraespinoso. Debido a la labor como ama de
casa probablemente haya tenido un uso excesivo del tendón, el trauma repetitivo
generó la necrosis de tenocitos y progresa a una osificación reactiva. Además
también están asociados a la condición de obesidad debido al IMC que se encuentra
en 30.9 y la edad de 74 años. Los signos representativos son el dolor y la restricción
del rango de movimiento activo y pasivo
en la articulación del hombro presentado
como dolor leve en el punto subacromial
y dolor moderado en el punto
coraco-humera. En la imagen de
ecografía según los datos se encuentra
un silencio acústico en el tendón del
supraespinoso esto simboliza la
acumulación de material denso, en este
caso sería por la osificación, en la imagen
se puede observar el tendón con la
osificación en el centro (3).

6. ¿Qué estructura puede estar alterada y ocasionar la limitación funcional para

todos los movimientos observados en la paciente?

Articulaciones glenohumeral y acromioclavicular, por encontrarse anatómicamente

cerca a las bursas que resultan inflamadas, pueden ser las más afectadas. El dolor
esencialmente ocurre por una artritis glenohumeral. Además, existe otro signo que
puede estar relacionado denominado capsulitis adhesiva, que se caracteriza por la
rigidez del hombro y el dolor crónico y difuso. Sucede por la fibrosis y retracción de
la cápsula articular. (7)

Por otro lado, a partir de los 50 años es más probable que se presente una artrosis
acromioclavicular. Es degenerativa y puede ser dolorosa por sí misma aparte de
causar pinzamiento del manguito de los rotadores.

7. ¿Cuáles son las causas más frecuentes del síndrome de hombro doloroso?

Tendinopatía del manguito rotador

 Causa más común del dolor de hombro, usualmente se debe al empleo de la
persona, especialmente si este requiere levantar objetos pesados por encima del
hombro. Suele ser traumático en personas jóvenes, y sin traumatismo en adultos
mayores (calcificaciones o degeneración). Movimientos en arco y rotaciones pueden
ser dolorosos. Esto también puede incluir el pinzamiento subacromial, que es
causado por el rozamiento del manguito rotador con el acromion, usualmente por
inflamación.
Capsulitis adhesiva
Proceso degenerativo que puede ser acelerado por factores como diabetes mellitus
o traumatismo constante. Causa dolor al realizar movimientos, y se acompaña de
osteofitosis (crecimiento óseo alrededor de la articulación)

8. ¿Cuál es la condición que afecta con mayor frecuencia a la articulación

acromioclavicular?

a. La condición más frecuente que suele asociarse a la articulación

acromioclavicular es los esguinces, fracturas, luxaciones o artrosis, esto
radica debido a que se constituye la unión articular entre la clavícula y la
escápula, siendo esta la única unión ósea entre la escápula y el tronco, dada
su importancia biomecánica, su prevalencia de constituye como una
importante.

9. ¿Con que frecuencia la causa del síndrome de hombro doloroso obedece a

patología de la articulación Gleno-humeral?

La epidemiología de la artrosis glenohumeral consiste en:

● La artrosis glenohumeral tiene una prevalencia del 20%.

● Su incidencia aumenta con la edad, es más habitual en adultos mayores de
60 años.
● Es más frecuente en el sexo femenino
● Los pacientes que han padecido un episodio de luxación glenohumeral
sufrirán artrosis glenohumeral a los 25 años de seguimiento (8)
10. ¿Cuáles imagina serían las manifestaciones locales y sistémicas si se tratara
de un caso de artritis piógena del hombro?

El cuadro clínico inicial suele ser poco específico, con irritabilidad y fiebre, aunque
esta no siempre se presenta y suele ser no muy elevada. El dato más característico
y constante es el dolor, con postura antiálgica, rechazo de la movilización o
impotencia funcional acompañada de tumefacción y calor en las articulaciones
periféricas (excepto en las articulaciones profundas, como la cadera. en la que no se
pueden apreciar). El eritema no suele estar presente, salvo que se asocie a
infecciones de partes blandas. En los neonatos, la clínica es totalmente inespecífica,
pudiendo presentarse como una pseudoparálisis de la articulación afectada o como
una cuadro séptico indiferenciable de otras causas (9).

Referencias:

1. Ugalde CE, Zúñiga D, Barrantes R. Actualización del síndrome de hombro doloroso:

lesiones del manguito rotador. Med Leg Costa Rica [Internet]. 2013;30(1):63–71.
 Disponible en:
http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-0015201300010000
9&lng=en&nrm=iso&tlng=es
2. González J, María E. Hombro doloroso. Universidad Internacional de Andalucía;
2015. Disponible en: https://213.32.62.140/handle/10334/3537
3. Curtido Ojeda, M. D. C. (2020). Tratamiento de tendinitis calcifican en músculo
supraespinoso mediante iontoforesis, ultrasonidos y neuromoduclación. A propósito
de un caso. http://hdl.handle.net/10835/9803
4. UCM. Patología no traumática del hombro. UCM. 2014. Disponible en:
https://www.ucm.es/data/cont/docs/420-2014-03-20-14%20Patologia%20no%20trau
matica%20del%20hombro.pdf
5. UGR. Músculo: Supraespinoso. URG. Disponible en:
https://www.ugr.es/~dlcruz/musculos/musculos/supraespinoso.htm#:~:text=Musculo
%20Supraespinoso&text=Se%20trata%20de%20un%20m%C3%BAsculo,mayor%20
parte%20por%20el%20trapecio.
6. D’Aguzan N. Síndrome del hombro doloroso, enfrentamiento clínico parte 1.
Pontificia Universidad Católica de Chile. Disponible en:
https://medicina.uc.cl/publicacion/sindrome-hombro-doloroso-1/
7. Síndrome de hombro doloroso, enfrentamiento clínico parte 1 [Internet]. Escuela de
Medicina. 2018 [citado el 7 de junio de 2022]. Disponible en:
https://medicina.uc.cl/publicacion/sindrome-hombro-doloroso-1/
8. Bueno IC, Marín JR. ARTROSIS GLENOHUMERAL PRIMARIA. ARTROPLASTIA
ANATÓMICA. Sechc.es. [citado el 7 de junio de 2022]. Disponible en:
https://sechc.es/images/textbook/hombro/artrosis/artrosis-gh-primaria.pdf
9. Calvo C, Saavedra-Lozano J. El tratamiento de la artritis séptica. An Pediatr Contin
[Internet]. 2014 [citado el 7 de junio de 2022];12(6):325–9. Disponible en:
https://www.elsevier.es/es-revista-anales-pediatria-continuada-51-articulo-el-tratamie
nto-artritis-septica-S1696281814702112
10.