DEPARTAMENTO DE MEDICINA HUMANA

Historia clínica de Hospitalización

Anamnesis
1- Filiación

Nombres y Apellidos
Edad Sexo Estado Civil
Documento de identidad Teléfono
Tipo de Seguro Correo electrónico
Religión Raza Idioma
Domicilio
Grado de instrucción Ocupación
Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento
Lugar de procedencia Persona responsable
Hor Por
Fecha ingreso al hospital EMG ( ) EXTERNO( )
a
Fecha ingreso al servicio Servicio
Numero de Cama

2- Enfermedad actual

Tiempo de enfermedad Inicio Curso

Motivo de consulta

Signos y síntomas

Relato de la Enfermedad

Funciones biológicas
Apetito Sed
Orina Deposición
Sueño

3- Antecedentes

Antecedentes generales
Material de construcción Número de habitaciones
Servicios con los que Número de personas que habitan
Vivienda
cuenta
Crianza de animales
Ocupaciones anteriores
Viajes previos
 Habito alimenticio

Antecedentes fisiológicos
 Nacimiento:
 Tipo de Parto:
 Lactancia:
 Crecimiento y desarrollo psicomotriz:
 Inmunizaciones:
 Enfermedades congénitas:

Antecedentes personales patológicos

 Enfermedades infectocontagiosas:
 Enfermedades degenerativas:
 Enfermedades congénitas:
 Enfermedades cardiovasculares:
 Enfermedades inflamatorias infecciosas:
 Hospitalizaciones previas:
 Operaciones:
 Alergias:
 Transfusiones sanguíneas:
 Traumatismo:

Antecedentes personales no patológicos

 Alcohol:
 Café:
 Tabaco:
 Drogas:
 Medicamentos:

Antecedentes familiares
 Padre:
 Madre:
 Hermanos:
 Hijos:

4- Examen Físico

Impresión general
Estado general Grado de cooperación
Estado de nutrición Estado emocional
Estado de hidratación

Signos vitales
Presión Arterial (mm Hg) Frecuencia Cardiaca (Latidos x Min)
Presión Respiratoria x Min Situación de Oxigeno (SaTO2)
Temperatura Corporal (ºc)
 Antropometría
Peso (Kg) Talla (M) IMC Perímetro Abdominal

Examen general
Piel
Faneras
Uñas
Llenado capilar
Actitud
Posición

Examen Físico Regional

Cabeza Erecta con movimiento libre.
 Cráneo:

 Cuero cabelludo:

 Cara
 Frente:
 Ojos:

 Nariz:

 Boca:

 Oídos
 Pabellones auriculares:

 Conductos auditivos externos:

 Regiones mastoideas:
 Audición:
 Inspección:

Cuello
 Palpación:

 Auscultación:
Mamas

Examen Regional del Aparato Respiratorio

 Estática:
Inspección
 Dinámica:
Palpación

Percusión
Auscultación

Examen Regional del Aparato Cardiovascular

Inspección
Palpación
Percusión
 Foco Aórtico:
 Foco Pulmonar:
Auscultación
 Foco Tricúspide:
 Foco Mitral:

Examen Regional del Abdomen

Inspección

Auscultación
Palpación
Percusión

Aparato Genitourinario
 Inspección
 Cara anterior del abdomen:

 Región lumbar:
 Genitales externos:
 Distribución del vello pubiano:
 Palpación
 Palpación de Riñón:
 Puntos renoureterales:

 Puntos costo vertebral:

 Puntos costo lumbar:
 Percusión
 Puno percusión lumbar (Murphy):
 Auscultación:

Examen de Extremidades
Columna vertebral sin deformidades, sin presencia de xifosis ni masas óseas.
 Extremidades superiores
 Inspección:

 Palpación:
 Extremidades inferiores
 Inspección:
 Palpación:
 Examen de Neurológico
 Nivel de conciencia:
 Funciones cerebrales superiores:
 Nivel de actividad motriz:
 Nivel de atención:
 Habilidades cognoscitivas
 Memoria:
 Pensamiento:
 Habilidades Lingüísticas:
Percepción
 Visual:
 Auditivo:
 Gusto:
 Olfato:
 Sensibilidad:
 Función motora
 Motilidad ocular:
 Motilidad facial:
 Motilidad mandibular, lingual y orofaríngea:
 Motilidad cervical:
 Motilidad de las extremidades:

5- Diagnostico

Impresión Diagnostica

 Diagnostico Sindromico

 Diagnostico Topográfico

 Diagnostico Etiológico

6- Plan de Trabajo

Laboratorio

Terapéutica