FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLÍNICA

Tuberculosis pulmonar

Alumnos:

Campos Fernández Ruth Anghela

Iberico Peláez Ana Paula

Mejia Llamo José Reinaldo

Ramírez Cueva Graciela Medaly

Román Campos Samuel Amado Natanael

Curso:

Infectología II
Docente:

Dr. Sánchez Carrillo Halbert Christian

Pimentel – 2022-I
 HISTORIA CLÍNICA DIRIGIDA AL PROBLEMA
ECTOSCOPÍA:
• Estado de gravedad aparente: Regular estado general
• Edad aparente: 74 años
• Signo(s) destacado(s): Tos, alza térmica y expectoraciones sanguinolentas
ANAMNESIS
FILIACIÓN:
• Nombre: F.V.E
• Edad: 74 años
• Sexo: M
• Raza: Mestiza
• Estado civil: Casado
• Ocupación: Agricultor
• Grado de Instrucción: Analfabeto
• Religión: católico
• Lugar de nacimiento: Cutervo
• Procedencia: Tarapoto- Bella Vista
• Fecha de ingreso: 19/09/22
ENFERMEDAD ACTUAL
• Motivo de consulta: Tos con expectoraciones sanguinolentas, alza térmica
• Tiempo de enfermedad: 04 años, complicándose los últimos 15 días
• Forma de inicio: Insidioso
• Curso: Progresivo
• Síntomas principales: Tos, expectoraciones sanguinolentas, alza térmica
RELATO CRONOLÓGICO: Paciente varón de 74 años de edad procedente de
Tarapoto – Bella Vista, el cual el familiar refiere que hace 4 años presentaba tos seca
leve por las mañanas y tardes, que no le impedía realizar sus actividades diarias,
asimismo manifiesta que hace 6 meses ha venido perdiendo peso inexplicablemente,
debido a que su alimentación ha sido la misma. Hace 15 días la tos se incrementa
de manera insidiosa por las madrugadas y noches, acompañada de expectoraciones
sanguinolentas de color rojo brillante y alza térmica remitente, por el cual decide
acudir al centro de salud de su localidad, donde le recetaron paracetamol y
dexametasona para el control sintomático. Al no ver mejoría viajo a la ciudad de
Chiclayo donde acompañado de su hija ingreso al servicio de emergencia.
 ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLÓGICOS:
 Exposición al humo de quema de caña por varios años.
ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS:
Nivel socioeconómico: Medio Vivienda: Material rustico
Con quienes vive: Con su esposa Crianza de animales: Si

RESIDENCIAS ANTERIORES:
• Cutervo-Cajamarca-Perú
• Chiclayo Lambayeque-Perú

HÁBITOS Y COSTUMBRES:
Alimentación: Dieta rica en carbohidratos.
Ejercicio: Niega
Adicciones: no Alcohol: no Tabaco: no Drogas: no Viajes: no

PATOLÓGICOS:

COMORBILIDADES:
Enfermedades previas: Hernia Inguinal Dx a los 52 años
Fibrosis pulmonar Dx a los 65 años
Contacto Directo (esposa): Persona con síntomas
respiratorio hace 5 años atrás.
Accidentes y secuelas: Cicatriz en la región inguinal derecha.
Intervenciones quirúrgicas: Cirugía para reparar la hernia a los 52 años
Medicación habitual: Niega
Transfusiones: Niega
Alergias: No presenta
Conducta sexual de riesgo: No

ANTECEDENTES FAMILIARES:

 Hace 5 años su esposa presenta síntomas respiratorios, Niega otros

antecedentes familiares de importancia.
FUNCIONES BIOLÓGICOS:
Apetito: Disminuido
Heces: Disminuido
Sed: Disminuido
Sueño: Alterado
 Orina: Normal
Valoración Ponderal: B.P 16
REVISIÓN ANAMNESICA DE SISTEMAS Y APARATOS:
• Generales: Manifiesta deterior de su salud los últimos días que lo impiden
realizar sus actividades diarias con normalidad.
• Cabeza: Dolor ocasional no de importancia.
• Ojos: No perdidas de la visión, ni lesiones y secuelas que afecten este órgano.
• Oídos: Niega alteraciones de audición, dolor o lesiones.
• Nariz: Sin alteraciones de importancia.
• Boca: No refiere manifestaciones de importancia.
• Faringe y laringe: Sin complicaciones de importancia
• Cuello: Sin complicaciones de importancia.
• Tórax: Presenta ligero dolor torácico al toser.
• Aparato Respiratorio: tos con expectoraciones sanguinolentas de color rojo
brillante.
• Aparato cardiovascular: Niega signos o síntomas.
• Abdomen y aparato digestivo: Sin complicaciones de importancia.
• Aparato genital: niega a ver tenido problemas renales o lesiones en esta región.
• Aparato Locomotor: Debilidad ligera de Miembros inferiores.

EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES:

PA: 125/75 FR: 24xmin FC: 61 lat/min T°:36.9

SaO2: 99% FiO2:
Antropometría:
Peso: 42 kg Talla: 1.62 IMC: 16 – peso bajo

• Apreciación general: REG / REN / REH, facie pálidas.

• Piel y anexos: Palidez en piel, signos de deshidratación, no se evidencian lesiones,
normo térmico, cabello color negro y bien implantado.
• Tejido celular subcutáneo: panículo adiposo disminuido, no edemas, no abcesos.
• Sistema linfático: no presencia de adenopatías.
REGIONAL:

CABEZA:

Cráneo: Normocéfalo, simétrico, no laceraciones, distribución uniforme del pelo,

no presencia de lesiones, cicatrices, tumefacciones y adenopatías.

Cara: Tez de color oscuro, con presencia de los pliegues trasversales de la frente
y sin lesiones aparentes.

• Ojos: De color negro con cejas y pestañas pobladas, pupilas isocóricas

fotorreactivas, simétrico, móvil, no prurito o dolor ocular, no lesiones.

• Oídos: Conducto auricular externo permeable, no lesiones. No hipoacusia, no

tinitus, no otalgia.

• Nariz: Simétrico, fosas nasales permeables, no lesiones. No congestión nasal,

no rinorrea.

• Boca: Labios de rosado deshidratado, dentadura incompleta con caries, lengua

móvil de color rosado, con úvula de tamaño normal y centrada.No se evidencias
lesiones.

CUELLO: Cilíndrico, simétrico, sin adenopatía ni lesiones dérmicas.No dolor cervical.

APARATO RESPIRATORIO:

• Inspección: Tórax simétrico de forma cónica, con movimientos

costoabdominales y sin presencia de lesiones.

• Palpación: Expansión de amplitud normal, vibraciones vocales, No dolor,

adenopatías y tumefacciones.

• Percusión: Sonoridad pulmonar, matidez cardiaca y hepática.

• Auscultación: Murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares,

crépitos escasos en bases pulmonar bilateral, no tirajes.

APARATO CARDIOVASCULAR:

• inspección: Normo línea, con regular estado de superficie.

• Palpación: Latidos cardiacos aparentemente normales, palpables en el 5to

espacio intercostal izquierdo.
 • Percusión: Matidez cardiaca en el 4to y 5to espacio intercostal izquierdo.

• Auscultación: Ruidos cardiacos normales, No soplos, chasquidos y frémitos.

ABDOMEN:

• Inspección: Abdomen plano, desatendible, con cicatriz en la región inguinal

izquierda.

• Auscultación: Ruidos hidroaéreos normales.

• Percusión: Timpanismo en toda la región abdominal.

• Palpación: Abdomen blando, no doloroso y sin parecencia de masas.

NEUROLÓGICO:

• Conciencia y Funciones cerebrales superiores: Despierto-LOTEP

• Pares craneales: (tener en cuenta)

 Olfatorio (I): Oler alcohol Óptico (II): Agudeza visual.

Motor ocular común (III), Patético (IV) y Abducen (VI): Movimiento ocular
Trigémino (v): Sensibilidad Facial Facial (VII): Músculos de la expresión
facial.
Vestíbulo coclear (VIII): Weber y Rinner
Glosofaríngeo (IX) y Vago (X): Reflejo nauseoso
Espinal (XI): M. esternocleidomastoideo
Hipogloso (XII): Movimientos de la Lengua.

• Función motora: Grado 5 de la escala de Daniels: Movimiento activo en toda su

extensión, vence la gravedad y resistencia.

• Función sensitiva: Sensibilidad táctil, dolorosa y térmica normal.

• Función de coordinación y marcha: Normales.

• Signos meníngeos: Brudzinsky y Kerming (-).

• Signos de radiculopatías: No presenta

APARATO LOCOMOTOR: sin hallazgos de importancia.

 1. PROBLEMAS DE SALUD – DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO Y DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
Problemas de salud Síndromes Diagnósticos
Signos Síntomas  Sd. Consuntivo Presuntivos
• Expectoraciones • Tos  Sd. Febril • TB Pulmonar
• Hemoptisis • Alza térmica  Sd. Tusígeno • Fibrosis Pulmonar
• Pérdida de peso Diferenciales
• Hiporexia o Neumonia adquirida en
comunidad
o Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
o Absceso pulmonar
o Cáncer de pulmón
o Sarcoidosis

2. Plan Diagnóstico.
a. Baciloscopia (BK) en orina, heces y jugo gástrico: Dx de TB Pulmonar.

b. Radiografía de Tórax: Dx de TB Pulmonar.

c. Espirometría de Esfuerzo: Descartar EPOC.

d. Hemograma completo.

e. Perfil Hepático: Reinicio de Tratamiento.

f. Urea y creatinina: Valorar Función renal.

3. Plan Terapéutico:
a. Tratamiento de Mantenimiento:
 Hidratación con Cloruro de Sodio al 0.9%.
 Dieta Hipercalórica e Hiperproteica.

b. Tratamiento específico para TB Pulmonar: Primera Línea.

• Rifampicina (R)
•
•
Isoniacida (H)
Etambutol (E)
2 HRZE/4H3R3
• Pirazinamida (Z) 2mes dosis daría. Cada Tres días

FASES DURACIÓN FRECUENCIA MEDICAMENTO Y DOSIS

R=300mg (capsula)
1RA 2 MESES DIARIO H=100mg (tableta)
Z=500 mg (tableta)
E=400 mg (tableta)

2DA 4 MESES 3 VECES POR SEMANA R=300mg (capsula)

H=100mg (tableta)

c. Recomendaciones:
 Procurar aislamiento de paciente y BK a sus contactos.
 Cita con el Neumología.
4. Referencias Bibliográficas
1) Organización Panamericana de la Salud. Tuberculosis (TB) Es una enfermedad
infecciosa que suele afectar a los pulmones. OPS [Internet]. 2018 [citado 28 Oct
2022]; 23 (1):85-93. Disponible en:
https://www.paho.org/es/temas/tuberculosis#:~:text=La%20tuberculosis%20se%
20puede%20tratar,de%20antibi%C3%B3ticos%20durante%20seis%20meses.&t
ext=La%20COVID%2D19%20ha%20revertido,la%20TB%20en%20el%202020.

2) Ministerio de Salud del Perú (MINSA). Norma Técnica de Salud para la

prevención y control de la coinfección Tuberculosis y Virus de la
inmunodeficiencia Humana en el Perú. (MINSA) [Internet]. 2022 [citado 28 Oct
2022]; GPC N° 33. Disponible en:
http://www.tuberculosis.minsa.gob.pe/portaldpctb/recursos/20190404120230.PD
F

3) Organización Mundial de la Salud. Directrices unificadas de la OMS sobre la

tuberculosis: Prevención. Tratamiento preventivo de la tuberculosis. OMS
[Internet]. 2021 [citado 28 Oct 2022] Modulo 1. Disponible en:
http://www.essalud.gob.pe/ietsi/pdfs/tecnologias_sanitarias/GPC_ERC_3B_a_5
_Version_extensa.pdf

4) Centro para el Control y la Prevención de la enfermedad: Tuberculosis 101 para

trabajadores de la Salud. CDC[Internet]. 2022 [citado 28 Oct 2022] Curso en
línea. Disponible en:
https://www.cdc.gov/tb/webcourses/TB101_Spanish/p%C3%A1gina_de_inicio.ht
ml

5) Anton Pozniak F. UpToDate- Manifestaciones clínicas y complicaciones de la

tuberculosis pulmonar. ASA Monitor [Internet]. 12 de Ene de 2022 [citado 28 Oct
2022];85(10):23–23. Available from: https://www.uptodate.com/contents/clinical-
manifestations-and-com plications-of-pulmonary-
tuberculosis?search=tuberculosis%20pulmon
ar&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&di
splay_rank=1
ANEXOS:

Resultado de BK:

Los bacilos acidorresistentes tienen entre 1

Baciloscopia
RESULTADO DEL EXAMEN MICROSCOPICO
No se encuentran BAAR en los 100 campos
observados
Se observan de 1 a 9 BAAR en 100 campos
observados
Se observa entre 10 y 99 BAAR en 100
campos observados
Se observan de 1 a 10 BAAR por campo en
50 campos observados
Se observan mas de 10 BAAR por campo en
20 campos observados
y 10 μm de largo. Con la coloración de ZN se
observan como bastoncitos delgados,
ligeramente curvos, rojo fucsia
destacándose claramente contra el fondo
azul.
INFORME
No se observan bacilos acido-alcohol
resistentes
Nº exacto de bacilos en 100 campos
Positivo (+)
Positivo (++)
Positivo (+++)
Radiografía De Tórax:

RX DE TÓRAX Donde se evidencia las cavitaciones pulmonares de

paredes finas sin contenido en su interior de
aspecto quístico bronquiectasico secuelar de
proceso infeccioso asociado a patrón de árbol en
brote.

A CONSIDERAR • PROCESO ESPECIFICO (TBC).

• NÓDULO CALCIFICADO RESIDUAL A NIVEL
BASAL DERECHO (GRANULOMA).

PATRON ARBOL EN BROTE DE TBC

 Exámenes complementarios:

HEMOGRAMA: PERGIL HEPATICO:

LEUCO 7,510.00, Para valorar tratamiento

HB 12.00,

PLAQUET 615,000.00,

PCR 41.30

Descripción de hallazgos:
Cuadro clínico de los Dx Diferenciales:

DIAGNOSTICO CARACTERÍSTICAS SIGNOS Y RELACIÓN HC

DIFERENCIAL SÍNTOMAS
1. Neumonía Es la inflamación de los - Dolor en el pecho al
sacos aéreos de uno o respirar o toser
ambos pulmones. Donde - Desorientación o
los sacos se llenan de cambios de
líquido o pus (material percepción mental
purulento), lo que (en adultos de 65
provocaría tos con flema o años o más)
pus, fiebre dado que es una - Tos que puede
infección en proceso, producir flema
escalofríos, por lo tanto, - Fatiga
produciría una dificultad - Fiebre, transpiración
para la respiración. y escalofríos con
Es producido por diversos temblor
microrganismos ya sea - Temperatura
bacterias, virus o hongos. corporal más baja de
lo normal (en adultos
mayores de 65 años
y personas con un
sistema inmunitario
débil)
- Náuseas, vómitos o - Fiebre de
diarrea origen
- Dificultad para desconocida
respirar - Hemoptisis
2. Absceso Es producto de la - Tos persistente - Tos crónica
pulmonar necrosación del pulmón, se - Fiebre - Pérdida de
caracteriza por las lesiones - Sudores peso
cavitarias repletas de pus. - Pérdida de peso. involuntario
Es causado por las
aspiraciones de
secreciones bucales en
pacientes que tienen
alteraciones de la
conciencia.
3. Cáncer de Es un cáncer que se forma - Dolor o molestias en
pulmón en los tejidos del pulmón, el pecho
específicamente en las - Tos que no
células que recubren los desaparece o que
conductos de aire, se empeora con el
caracterizan por dos tipos, tiempo
cáncer de pulmón de - Dificultad para
células pequeñas y cáncer respirar
de pulmón de células no - Sibilancias
pequeñas. - Sangre en el esputo
(moco tosido por los
pulmones)
- Ronquera
- Pérdida de apetito
 - Pérdida de peso sin
causa aparente
- Fatiga
- Problemas para
tragar
- Hinchazón en la
cara y / o venas en el
cuello.
4. Sarcoidosis Se caracteriza por el - Tos seca persistente
crecimiento de pequeñas - Dificultad para
acumulaciones de células respirar
inflamatorias (granulomas), - Silbido al respirar
se puede dar en cualquier - Dolor en el pecho
parte del cuerpo, pero es
más común en los
pulmones.
Desencadenando una
reacción del sistema
inmunitario, produciendo
que las células inmunitarias
comiencen a reunirse en un
patrón de inflamación
denominado granuloma.
Ha medida que estos
granulomas se acumulas
en los pulmones, su
funcionalidad se verá
afectada.