Está en la página 1de 8

FORMATO DE HISTORIA CLNICA

I. Nombre: Especie: Raza:


Sexo: Peso: Alzada:
Fecha de nacimiento:

II. Caractersticas especiales:


Color. Pelaje. Cicatrices.
Cirugas estticas Tatuajes.
Condicin corporal 0/5 Fin zootcnico:

III. Datos del propietario:

Nombre: Direccin:
Telfono: Profesin u oficio:

IV. Motivo de consulta:

V. Antecedentes de enfermedad actual: (Diagnsticos y Tratamientos anteriores)

VI. Historia mdica

Constantes fisiolgicas:
Temperatura: Frecuencia cardiaca: Pulso:
Frecuencia respiratoria

2. Anlisis por sistemas:

PIEL Y ANEXOS:

2.1.1 Lesiones:

Lesiones Primarias SI NO Lesiones secundarias SI NO


Mcula Comedn
Ppula Collarete epidrmico
Pstula Escama
Habn Costra
Vescula Excoriacin
Placa Erosin
Ndulo Liquenificacin
Tumor lcera
Quiste Hiperpigmentacin
Hipopigmentacin
Cicatriz
2.1.2 Patrn de distribucin:

A. Vista lateral izquierda B. Vista lateral derecha C. Vista dorsal D. Vista ventral

2.1.3 Descripcin de las lesiones:

Linfonodos

Linfonodo Normal Anormal Comentario


Mandibulares
Escapulares
Inguinales
Poplteos

SISTEMA MSCULO ESQUELTICO:

Inspeccin:

Normal Anormal Comentario


Postura del animal en estacin
Valoracin de la marcha
Valoracin del trote

Palpacin

Normal Anormal Comentario


I D I D
Extremidad torxica
Regin escpulohumeral
Codo y antebrazo
Carpo y dedos
Extremidad pelviana
Pelvis
Rodilla
Corvejn

Pruebas especficas

Normal Anormal Comentario


I D I D
Prueba de cajn
Prueba de ortolani
Otras
SISTEMA NERVIOSO:

2.4.1 Pares craneales:

Normal Anormal Comentario


I D I D
I. Olfatorio
II. ptico
III. culomotor
IV. Troclear
V. Trigmino
VI. Abducens
VII. Facial
VIII. Vestbulococlear
IX. Glosofarngeo
X. Vago
XI. Espinal accesorio
XII. Hipogloso

Reflejos posturales:

Normal Anormal Comentario


I D I D
Carretilla
Hemimarcha
Hemiestacin
Salto
Propiocepcin consiente
Propiocepcin inconsciente

Estado mental:

SI NO Comentario
Depresin
Estupor
Coma

Reacciones posturales

Normal Anormal Comentario


Posicionamiento tctil y visual
Reaccin tnica del cuello

Reflejos espinales:

Ausente Disminudo Normal Aumentado Aumnetado


(0) (2) (2) (3) con clonos (4)
Miembro anterior
Bicipital
Trceps
Flexor
Miembro posterior
Flexor
Patelar
Tibial craneal
Gatronemio
2.4.6. Otros:

Normal Anormal Comentario


Reflejo extensor cruzado
Sensibilidad superficial
Sensibilidad profunda
Reflejo de panculo
Reflejos sacrales: anal
Coccgeo
Signo de babinski
Reflejo de miccin

SISTEMA GENITAL:

Normal Anormal Comentario


Macho
Prepucio
Escroto
Testculos
Pene
Prstata
Hembra
Vulva
Vagina
tero
Glndula mamaria

SISTEMA URINARIO:

Normal Anormal Comentario


Uretra
Vejiga
Riones

SISTEMA RESPIRATORIO

Vas areas:

Normal Anormal Comentario


I D I D
Trufa
Cavidad nasal
Laringe
Trquea
Pulmones
Sonidos respiratorios:

Si No Comentario
I D I D
Normales
Bronquial
Vesicular
Broncovesicular
Anormales
Sonido vesicular aumentedo
Sonido vesicular disminuido
Soplos primarios o sibilancias
Estridores
Soplos secundarios
Crepitaciones / estertores

Patrones respiratorios

SI NO Comentario
Obstuctivo
Restrictivo:
Pulmnar
Torccico
Abdominal
Diverso:
Subtipo 1
Subtipo 2

Sntomas respiratorios:

SI NO Comentario
Estornudo
Tos
Secrecin nasal
Tumefaccin facial
Cambio de voz
Disnea inspiratoria
Disnea espiratoria
Polipnea
Taquipnea
Hipernea

SISTEMA CARDIOVASCULAR

Membranas mucosas:

Normal Anormal Comentario


Oral
Conjuntiva
Vaginal o prepucial
Caractersticas del pulso:

Normal Anormal Comentario


Intensidad
Frecuencia
Ritmo
Femoral
Yugular

Regin Precordial:

Normal Anormal Comentario


Choque precordial

Auscultacin:

Normal Anormal Comentario


Pulmonar
Artica
Mitral
Tricspide
S1
S2

Otros:

Normal Anormal Comentario


Soplos
Arritmias
Tiempo de relleno capilar
Otros

SISTEMA DIGESTIVO:

Normal Anormal Comentario


Boca
Lengua
Dientes
Faringe
Esfago
Estmago
Intestino Delgado
Intestino Grueso
Recto
Ano
Hgado
Signos digestivos:

SI NO Comentario
Dolor a la palpacin
Vmito
Regurgitacin
Diarrea
Deshidratacin
Otros

RGANOS DE LOS SENTIDOS

Normal Anormal Comentario


Visin
Prpados
Conducto nasolagrimal
Esclertica
Cornea
Cmara anterior
Cmara posterior
Iris
Cristalino
Segmento posterior
Papila ptica
Retina
Odos
Conducto externo
Conducto medio
Conducto interno
Secreciones
Reflejo Otopodal

AYUDAS DIAGNSTICAS: Toma e interpretacin

SI NO Interpretacin
Registrada No registrada
Cuadro hemtico
Parcial de orina
Coprolgico
Ecografa
Radiografas
Electocardiograma
Perfil bioqumico
ALT
AST
BUN
Cratinina
Glucosa
Bilirrubina
Trichograma
Lmpara de Wood
DIAGNSTICO PRESUNTIVO.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL.

TRATAMIENTO INSTAURADO.

PRONSTICO.

HOJA DE SEGUIMIENTO:

FECHA NOTAS DE PROGRESO


Subjetivo:

Objetivo:

Plan diagnstico:

Dr. Juan Manuel Astaiza Martnez Universidad de Nario 2007