FORMATO DE HISTORIA CLNICA

I. Nombre: Especie: Raza:

Sexo: Peso: Alzada:
Fecha de nacimiento:

II. Caractersticas especiales:

Color. Pelaje. Cicatrices.
Cirugas estticas Tatuajes.
Condicin corporal 0/5 Fin zootcnico:

III. Datos del propietario:

Nombre: Direccin:
Telfono: Profesin u oficio:

IV. Motivo de consulta:

V. Antecedentes de enfermedad actual: (Diagnsticos y Tratamientos anteriores)

VI. Historia mdica

Constantes fisiolgicas:
Temperatura: Frecuencia cardiaca: Pulso:
Frecuencia respiratoria

2. Anlisis por sistemas:

PIEL Y ANEXOS:

2.1.1 Lesiones:

Lesiones Primarias SI NO Lesiones secundarias SI NO

Mcula Comedn
Ppula Collarete epidrmico
Pstula Escama
Habn Costra
Vescula Excoriacin
Placa Erosin
Ndulo Liquenificacin
Tumor lcera
Quiste Hiperpigmentacin
Hipopigmentacin
Cicatriz
2.1.2 Patrn de distribucin:

A. Vista lateral izquierda B. Vista lateral derecha C. Vista dorsal D. Vista ventral

2.1.3 Descripcin de las lesiones:

Linfonodos

Linfonodo Normal Anormal Comentario

Mandibulares
Escapulares
Inguinales
Poplteos

SISTEMA MSCULO ESQUELTICO:

Inspeccin:

Normal Anormal Comentario

Postura del animal en estacin
Valoracin de la marcha
Valoracin del trote

Palpacin

Normal Anormal Comentario

I D I D
Extremidad torxica
Regin escpulohumeral
Codo y antebrazo
Carpo y dedos
Extremidad pelviana
Pelvis
Rodilla
Corvejn

Pruebas especficas

Normal Anormal Comentario

I D I D
Prueba de cajn
Prueba de ortolani
Otras
SISTEMA NERVIOSO:

2.4.1 Pares craneales:

Normal Anormal Comentario

I D I D
I. Olfatorio
II. ptico
III. culomotor
IV. Troclear
V. Trigmino
VI. Abducens
VII. Facial
VIII. Vestbulococlear
IX. Glosofarngeo
X. Vago
XI. Espinal accesorio
XII. Hipogloso

Reflejos posturales:

Normal Anormal Comentario

I D I D
Carretilla
Hemimarcha
Hemiestacin
Salto
Propiocepcin consiente
Propiocepcin inconsciente

Estado mental:

SI NO Comentario
Depresin
Estupor
Coma

Reacciones posturales

Normal Anormal Comentario

Posicionamiento tctil y visual
Reaccin tnica del cuello

Reflejos espinales:

Ausente Disminudo Normal Aumentado Aumnetado

(0) (2) (2) (3) con clonos (4)
Miembro anterior
Bicipital
Trceps
Flexor
Miembro posterior
Flexor
Patelar
Tibial craneal
Gatronemio
2.4.6. Otros:

Normal Anormal Comentario

Reflejo extensor cruzado
Sensibilidad superficial
Sensibilidad profunda
Reflejo de panculo
Reflejos sacrales: anal
Coccgeo
Signo de babinski
Reflejo de miccin

SISTEMA GENITAL:

Normal Anormal Comentario

Macho
Prepucio
Escroto
Testculos
Pene
Prstata
Hembra
Vulva
Vagina
tero
Glndula mamaria

SISTEMA URINARIO:

Normal Anormal Comentario

Uretra
Vejiga
Riones

SISTEMA RESPIRATORIO

Vas areas:

Normal Anormal Comentario

I D I D
Trufa
Cavidad nasal
Laringe
Trquea
Pulmones
Sonidos respiratorios:

Si No Comentario
I D I D
Normales
Bronquial
Vesicular
Broncovesicular
Anormales
Sonido vesicular aumentedo
Sonido vesicular disminuido
Soplos primarios o sibilancias
Estridores
Soplos secundarios
Crepitaciones / estertores

Patrones respiratorios

SI NO Comentario
Obstuctivo
Restrictivo:
Pulmnar
Torccico
Abdominal
Diverso:
Subtipo 1
Subtipo 2

Sntomas respiratorios:

SI NO Comentario
Estornudo
Tos
Secrecin nasal
Tumefaccin facial
Cambio de voz
Disnea inspiratoria
Disnea espiratoria
Polipnea
Taquipnea
Hipernea

SISTEMA CARDIOVASCULAR

Membranas mucosas:

Normal Anormal Comentario

Oral
Conjuntiva
Vaginal o prepucial
Caractersticas del pulso:

Normal Anormal Comentario

Intensidad
Frecuencia
Ritmo
Femoral
Yugular

Regin Precordial:

Normal Anormal Comentario

Choque precordial

Auscultacin:

Normal Anormal Comentario

Pulmonar
Artica
Mitral
Tricspide
S1
S2

Otros:

Normal Anormal Comentario

Soplos
Arritmias
Tiempo de relleno capilar
Otros

SISTEMA DIGESTIVO:

Normal Anormal Comentario

Boca
Lengua
Dientes
Faringe
Esfago
Estmago
Intestino Delgado
Intestino Grueso
Recto
Ano
Hgado
Signos digestivos:

SI NO Comentario
Dolor a la palpacin
Vmito
Regurgitacin
Diarrea
Deshidratacin
Otros

RGANOS DE LOS SENTIDOS

Normal Anormal Comentario

Visin
Prpados
Conducto nasolagrimal
Esclertica
Cornea
Cmara anterior
Cmara posterior
Iris
Cristalino
Segmento posterior
Papila ptica
Retina
Odos
Conducto externo
Conducto medio
Conducto interno
Secreciones
Reflejo Otopodal

AYUDAS DIAGNSTICAS: Toma e interpretacin

SI NO Interpretacin
Registrada No registrada
Cuadro hemtico
Parcial de orina
Coprolgico
Ecografa
Radiografas
Electocardiograma
Perfil bioqumico
ALT
AST
BUN
Cratinina
Glucosa
Bilirrubina
Trichograma
Lmpara de Wood
DIAGNSTICO PRESUNTIVO.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL.

TRATAMIENTO INSTAURADO.

PRONSTICO.

HOJA DE SEGUIMIENTO:

FECHA NOTAS DE PROGRESO

Subjetivo:

Objetivo:

Plan diagnstico:

Dr. Juan Manuel Astaiza Martnez Universidad de Nario 2007