HISTORIA CLÍNICA

I. ECTOSCOPÍA

Estado de gravedad: aparentemente no grave

Edad aparente: 21 años
Signos destacados: dolor intenso tipo punzante

II. ANAMNESIS

1. FILIACIÓN:
a. Nombres y Apellidos: Segundo Anderson Pérez Meléndez
b. Edad: 21 años
c. Fecha de Nacimiento: 10/12/2001
d. Sexo: masculino
e. Raza: mestizo
f. Religión: católico
g. Estado Civil: conviviente
h. Grado de Instrucción: secundaria completa
i. Ocupación: agricultor
j. Lugar de Nacimiento: Chiclayo
k. Procedencia: Chiclayo
l. Fecha de Realización de la HC:
m. Fecha de Ingreso al H.: 12/05/23
n. Dirección: Chiclayo - JLO
o. Persona Responsable: María (conviviente)
p. Tipo de Anamnesis: directo

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
a. Motivo de Consulta: dolor tipo punzada de gran intensidad en el tórax, dolor en
el hipocondrio derecho, tos con sangre.
b. Tiempo de Enfermedad: desde el 1 de mayo
c. Forma de Inicio: brusco
d. Curso de la Enfermedad: Progresivo
 e. Signos y Síntomas Principales: dolor toraxico, tos con sangre, alza térmica.

f. Relato Cronológico:
01/05/2023 paciente varón de 21 años de edad, refiere que empezó con dolores
en el hipocondrio derecho el cual irradiaba hasta la espalda, no le presto
atención porque ese dolor lo tenía hace un año, con el tiempo empezó hacer
intenso. En su trabajo ya se había desmayado una vez, lo cual no recuerda lo
acontecido; hace una semana de acudir al hospital presentaba síntomas como
fiebre, vómitos, y una pérdida de apetito. La dieta que relata es comidas blandas
en bajas cantidades, tres días antes de ingreso al hospital asistió a una fiesta lo
cual estuvo hasta la madrugada, luego fue a su casa a bañarse pero se olvidó
que estado sudando y que se encontraba en estado etílico, después de bañarse
su madre le dijo que no vaya al trabajo porque se veía mal presentando fiebre y
el dolor fue más fuertes en el hipocondrio derecho, el paciente al presentar
sangre al momento de toser se quedó inconsciente, cuando despertó la
medicación que le dieron fue ibuprofeno (para el dolor), la presencia de sueño al
momento de consumir los medicamentos le causaba parálisis en los miembros
inferiores y superiores.

12/05/2023 Paciente de sexo masculino de iniciales PMSA de 21 años de edad

ingreso por emergencia al HRL acompañado de su conviviente, con mal estado
general, al momento del ingreso presenta alza térmica, y dolor tipo punzante en
el tórax derecho, así mismo este refiere que el dolor persiste desde hace 7 días,
acompañados de Hemoptisis.
g. Funciones Biológicas
 Apetito: disminuido
 Sed: normal
 Sueño: hipersomnia
 Diuresis: normal
 Deposiciones: disminuidas (cada 3 días)
 Variación Ponderal: si (disminuido)

3. ANTECEDENTES:
3.1. PERSONALES

3.2. GENERALES

 Residencias Anteriores: no
 Aspecto socioeconómico:
 Ocupaciones: agricultor
 Vivienda: material noble
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 Servicios: servicios básicos (agua, luz , desagüe)

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  Crianza de Animales: si
 Vestimenta:
 Alimentación:
 Hábitos nocivos: si alcohol, tabaco, drogas.

FISIOLÓGICOS
 Desarrollo Físico:

 Desarrollo

Psíquico: OBSTÉTRICOS

PATOLÓGICOS:
 Inmunizaciones:
 Enfermedades Eruptivas: no
 Enfermedad de Transmisión Sexual: no
 Alergia a Medicamentos: no
 Antecedentes de Enfermedades: no


 Traumatismos: no
 Intervenciones quirúrgicas: no
 Hospitalizaciones Previas: si
 Medicación Actual:
 Transfusiones: no

3.3. FAMILIARES:

Tío materno sufre de alzhéimer desde los 27 años

Tíos maternos con diabetes mellitus

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4.-Revisión Anamnésica por Aparatos y Sistemas
S.N.C. : mareos ( ) vértigo ( )alucinaciones ( ) tic ( ) convulsiones ( ) parálisis ( )
paresia ( ) parestesia ( ) depresión ( ) temblor ( ) labilidad emocional (
)otros (x ) Niega Todo ( )
CABEZA : trauma ( ) cefalea ( ) alopecias ( ) ectoparásitos ( ) otros (x ) Niega Todo ( )
OJOS: escotomas ( ) fosfenos ( ) lentes ( ) fotofobia ( ) lagrimeo ( ) dolor ( )
diplopía ( ) cataratas ( ) pterigión ( ) glaucoma ( ) infección ( ) otros ( ) Niega
Todo ( )
OIDOS: trauma ( ) otalgia ( ) tinnitus ( ) alteraciones de audición ( ) vértigo ( )
otorragia ( ) otorrea ( ) acúfenos ( ) otitis () trauma ( ) otros (x) Niega Todo (
)
NARIZ: trauma ( ) epistaxis ( ) taponamiento nasal ( ) rinorrea ( ) prurito ( )otros ( )
Niega Todo (x )
BOCA Y Uso de prótesis ( ) gingivorragia ( ) faringitis ( ) disfonía ( ) amigdalitis ( )
GARGANTA: halitosis ( ) queilosis ( ) queilitis ( ) lengua llagada ( ) gingivitis ( )
odinofagia ( )otros ( x) Niega Todo ( )
CUELLO: masas ( ) dolor ( ) ingurgitación yugular ( ) adenopatías ( ) bocio ( ) tortícolis
( ) fístula ( ) quistes ( ) otros ( x) Niega Todo ( )
RESPIRATORIO: tos ( ) expectoración ( ) disnea ( x) dolor (x) hemoptisis ( ) vomica ( ) disfonía
(
) asma ( ) bronquitis ( x) enfisema ( ) neumonía ( ) tuberculosis ( ) rx tórax (
) pleuresías ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
CARDIOVASCULAR disnea ( x) ortopnea ( ) dolor precordial ( ) HTA ( ) soplos ( ) edema ( )
: cianosis ( ) colapso ( ) disnea paroxística nocturna ( ) fiebre (x ) reumática (
)
lipotimia ( ) EKG( x) otros ( ) Niega Todo ( )
MAMAS: traumatismo ( ) secreción ( ) dolor ( ) masa ( ) cáncer ( ) depresión ( )
ginecomastia ( ) mastectomia ( ) absceso ( ) fisuras ( ) calostro ( ) leche ( )
otros ( x) Niega Todo ( )
DIGESTIVO: anorexia ( x) pirosis ( ) disfagia ( ) regurgitación ( ) nauseas ( ) distensión
abdominal ( ) dolor abdominal (x ) vómitos ( x) hematemesis ( ) melena ( )
meteorismo ( ) diarrea ( ) estreñimiento ( x) tenesmo ( ) ascitis ( ), tratamiento
con diálisis ( ) intolerancia alimentaria ( ) eructos ( ) prolapso rectal ( )
ictericia ( ) rectorragia ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
OSTEOMUSCULAR: artralgia ( ) rigidez ( ) cambios inflamatorios ( ) mialgias ( ) calambres ( )
fracturas ( ) artritis ( ) lumbalgia ( ) alteración en el tono ( ) fuerza
muscular ( ) Claudicación intermitente de Miembros inferiores ( ) otros ( )
Niega Todo (x )
HEMATOLOGICO: anemia ( ) hemorragia ( ) transfusiones ( ) palidez ( ) disnea (x ) cianosis ( )
hematomas ( ) equimosis ( ) petequias ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
GENITOURINARIO: ETS ( ) poliuria ( ) disuria ( ) piuria ( ) hematuria ( ) nicturia ( ) oliguria ( )
anuria ( ) cálculos ( ) infección urinaria ( ) secreciones( ) incontinencia ( )
urgencia ( ) hernia inguinal ( ) otros (x ) Niega Todo ( )
LINFATICOS: adenopatías ( ) dolor ( ) otros ( ) Niega Todo (x )
ENDOCRINO: exoftalmos ( ) sudoración (x) temblor ( ) nerviosidad ( ) acne ( ) intolerancia al
frío ( ) al calor ( ) cambio de voz ( ) tetania ( ) poliuria ( ) polidipsia (
) polifagia ( ) hirsutismo ( ) obesidad ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
PIEL Y FANERAS: ictericia ( ) cianosis ( ) cambios de pigmentación ( ) ulcera ( ) equimosis ( )
petequias ( ) prurito ( ) dermatosis ( ) alopecia ( ) cicatrices ( ) alteraciones
en las uñas ( ) otros ( ) Niega Todo ( x)

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III. EXAMEN FÍSICO
1. EXAMEN GENERAL
a. SIGNOS VITALES
 T°: 35
 PA: 110/60
 FC: .87
 FR: 18
 Sat.O2: 21
 Peso: 48.00 kg
 Talla: 1.64 cm
 IMC: 17.84

b. APRECIACIÓN GENERAL
 Estado General: aparente mal estado general
 Tipo Constitucional:
 Estado de Nutrición: mal estado nutricional
 Estado de Hidratación: mal de hidratación
 Fascie:
 Estado de Conciencia: Orientado en tiempo espacio y persona.
 Actitud: cooperador

c. PIEL Y FANERAS
Piel: no ictérica, normo térmico, no presencia de lesiones, no presenta
cicatrices, presencia de 7 tatuajes (miembros superiores).
Uñas: grosor uniforme no fisuras, ausencia de acropaquias

d. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO

e. SISTEMA LINFÁTICO

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2. EXAMEN REGIONAL
I. CABEZA
Cráneo
Cara
Ojos
Nariz
 Senos paranasales: Frontales digitopresión ( )
Maxilares digitopresión ( )
Etmoidales digito presión ( )
Oídos
Boca y garganta

II. CUELLO:
Cuello :

Cadenas Ganglionares :
Tiroides :
Tráquea :
Vasos :

III. TÓRAX Y PULMONES.

Inspección :

Palpación :

Percusión :

Auscultación :

IV. CARDIOVASCULAR
Inspección :

7
 Palpación :

Percusión :

Auscultación :

Examen de Pulsos

V. ABDOMEN
Inspección se moviliza con la respiración, no asimetrias , ombligo
en su pocición normal

Auscultación ruidos hidroaereos presentes

Percusión sonoridad timpanica en su totalidad

Palpación : abdomen blando depresible , a la palpación no se

evidencia presencia de masas , no visceromegalia,
presencia de dolor en el hipocondrio derecho
VI. GÉNITO-URINARIO:
Puño percusión Lumbar :
Puntos Renouretereales :

VII. APARATO LOCOMOTOR

Inspección :
Palpación :
Movilidad Articular : .
Resto de Articulaciones :

VIII. NEUROLÓGICO
A. Estado de Conciencia

B. FUNCIONES NERVIOSAS SUPERIORES

 Lenguaje:
 Memoria:
 Juicio y Razonamiento:
 Praxia :

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C. FUNCIÓN MOTORA
 Movimientos activos y fuerza muscular:
 Movimientos pasivos y tono muscular:
 Coordinación axial:
 Coordinación segmentaria:
 Marcha:
 Reflejos Osteotendinosos:

D. FUNCION SENSITIVA
 Superficial:
 Profunda:

E. SIGNOS MENÍNGEOS:
F. -SIGNOS PIRAMIDALES:
G.-SIGNOS
EXTRAPIRAMIDALES: H.- PARES
CRANEALES:
 I Par:
 II Par:
 III, IV y VI Pares:”
 Reflejo Fotomotor:
 Reflejo Consensual:
 Reflejo de Acomodación:
 V Par:
 Reflejo Corneal:
 Sensibilidad:
Motora:
 VII Par:
 VIII Par:
 IX y X Pares:
 XI Par:
 XII Par:

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 DATOS BASICOS.

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. -
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I. PRESEUNCIÓN DIAGNÓSTICA

A. DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO/PROBLEMAS DE SALUD

B. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

C. DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO:

II. PLAN DIAGNOSTICO

III. PLAN TERAPÉUTICO

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