“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN

MARCOS

FACULTAD DE MEDICINA "SAN FERNANDO"– E.A.P. MEDICINA HUMANA

Seminario 4
Asignatura: Fisiopatología

Docente: Dr. José Fuentes Rivera

Integrantes:Barturen Perez, Crhistian Jeanpier

Benites Rodriguez, Álvaro Fabian
Bernabe Tolentino, Anel Lucero
Berrú Chavarría, Claudia Lorena
Caballero Medina, Luis Gabriel
Año: 3ero

Grupo de práctica: 2

Lima, Perú 2022

1. Neumotórax: espontáneo, traumático, a tensión (mecánica respiratoria)
Un neumotórax es el colapso del pulmón, debido a la presencia de aire en el espacio
pleural. La presión negativa presente en el espacio pleural, junto la presión
atmosférica que entra en el pulmón condicionan que numerosas lesiones pueden
terminar causando neumotórax. La entrada de aire al espacio pleural altera su
presión, y colapsa el pulmón hasta llegar a un nuevo equilibrio de presiones intra y
extraalveolar. Si la entrada de aire es importante, la presión intrapleural puede
igualar la presión atmosférica, colapsando completamente al pulmón. Según su
origen se puede dividir en espontáneo, traumático o a tensión.
Espontáneo:
- Espontáneo primario: No se encuentra una causa inicial aparente, y es
causado por la presencia y ruptura espontánea de bulas pulmonares,
usualmente asociado al tabaquismo, o causas hereditarias, aunque también
puede presentarse en personas que realizan actividad física que involucra
estiramientos. Su aparición es repentina, y causa dolor torácico pleural,
dificultad respiratoria, y presión torácica. Dependiendo del grado de
separación de la interlínea de la pleura visceral, puede mejorar con solo
reposo, o terminar requiriendo cirugía. Debido a que esta enfermedad suele
estar asociada a casos de tabaquismo, la inflamación suele estar presente
también, facilitando la formación de enfisemas o potenciales roturas.
- Espontáneo secundario: Se asocia a patologías pulmonares preexistentes,
más notablemente la EPOC, fibrosis quística pulmonar, tuberculosis, micosis,
neumonía o neoplasias. Usualmente causado por el daño tisular que realizan
estas enfermedades, y tienen mayor riesgo de mortalidad que el neumotórax
espontáneo primario.
Traumático:
- Traumático abierto: Causado por lesiones abiertas, a través de las cuales el
aire puede entrar al espacio pleural y comprimir el pulmón. En este tipo de
neumotórax, dependiendo del tamaño de la lesión, puede haber poca
ventilación de los alvéolos, debido a la compresión del pulmón, y a que el
aire entra a través de dos medios. Se identifica por la herida abierta, y el
sonido de succión al respirar. Este tipo de neumotórax puede ser tratado con
vendaje parcialmente oclusivo, de tal forma que el aire atmosférico no pueda
entrar al espacio pleural durante la inspiración, pero pueda salir durante la
espiración.
- Traumático cerrado: Lesión interna del pulmón que causa la entrada de aire
al espacio pleural. Sus causas incluyen la ruptura alveolar por incremento de
la presión intratorácica, traumatismo cerrado, ruptura costal o desgarro
pulmonar. Se puede caracterizar por enfisema subcutáneo, dolor torácico, y
ruidos respiratorios disminuidos.
- Traumático iatrogénico: Causado por una intervención quirúrgica o
terapéutica, este neumotórax raramente es letal. Los procedimientos que
pueden causar esto son la punción transtorácica, catéter venoso por vía
subclavia, traqueotomías, biopsia pleural o bronquial, o incluso el uso de
ventilación mecánica, que puede causar la ruptura de alvéolos.
A tensión o hipertensivo:
 - Complicación del neumotórax traumático o iatrogénico, donde el aire puede
ingresar al espacio pleural, pero no salir. Esto aumenta la presión
intrapleural, hasta el punto donde siempre es positiva, y termina colapsando
el pulmón, pudiendo llegar a incluso desviar o comprimir el mediastino.
Reduce el retorno venoso, causa insuficiencia respiratoria, y puede ser
mortal si no se actúa rápido.
Tratamiento:
Depende del tipo de neumotórax, e incluye seguimiento, reposo y descompresión
para neumotórax espontáneo primario, aspiración torácica para casos de mayor
compromiso respiratorio no traumático, pleurodesis para casos graves, y
descompresión con cánula en el 2do-3ro o 4to-5to espacio intercostal para
neumotórax a tensión.
2. Derrame pleural (Mecánica respiratoria): Inflamatorio: agudo y crónico
El derrame pleural es el resultado de la acumulación de fluidos en el espacio pleural
que puede indicar la presencia de una enfermedad pleural, pulmonar o
extrapulmonar. Los derrames pleurales son clasificados como exudados o
trasudados. Un derrame pleural tipo trasudado usualmente es bilateral y ocurre por
un desbalance de las fuerzas hidrostáticas a favor de la acumulación de líquido
pleural. Los trasudados suelen ser transparentes, amarillentos y de aspecto seroso.
Por otro lado, un derrame pleural tipo exudativo es usualmente unilateral y se
desarrolla cuando la superficie pleural o la permeabilidad capilar local están
alteradas. En los exudados el líquido suele ser más turbio y su aparición en general
se relaciona con procesos inflamatorios o problemas con el drenaje linfático. Los
criterios para diferenciar un trasudado de un exudado se detallan dentro de los
criterios de Light. Se considera exudado todo líquido pleural que cumpla al menos
uno de los siguientes:
● Relación proteínas líquido pleural/proteínas en sangre mayor de 0,5.
● Relación lactato deshidrogenasa (LDH) en líquido pleural/LDH en sangre >
0,6.
● LDH en líquido pleural superior a dos tercios de los niveles considerados
normales en sangre.

Las causas más frecuentes de trasudado son la insuficiencia cardiaca, cirrosis

hepática, aumento de la presión venosa pulmonar, síndrome nefrótico, atelectasia,
entre otros. Si el derrame pleural es un trasudado no se requieren procedimiento
diagnósticos adicionales, usualmente con la administración de diuréticos puede
abordarse. Por el contrario, las causas más frecuentes de exudado son las
neoplasias, procesos paraneumónicos (neumonía), infecciones, embolismo
pulmonar, entre otras. Estos si requieren de una evaluación diagnóstica más extensa
dada la variedad de las etiologías.
El número de leucocitos del líquido pleural superiores a 10.000/mm3 se han descrito
mayoritariamente en pacientes con DP paraneumónico. El recuento diferencial de
leucocitos tiene gran interés en todos los exudados pleurales, debido a que el
predominio de un tipo celular concreto (neutrófilos, linfocitos) acota el diagnóstico
diferencial.
Neutrófilos
El momento de realizar la toracentesis en relación con el tiempo de evolución de la
lesión pleural determina el tipo de célula leucocitaria predominante en el LP. En los
 procesos inflamatorios agudos que afectan a la pleura predominan los neutrófilos
(>50%). La neumonía es, con diferencia, la causa más frecuente de DP neutrofílico,
si bien este tipo de derrames se pueden asociar también con embolismo pulmonar,
patología abdominal (pancreatitis, absceso subfrénico), infecciones víricas o
tuberculosas.
Linfocitos
En los trasudados pleurales, la existencia de un recuento de linfocitos superior al
50% (circunstancia que se da en alrededor del 85% de los casos) no tiene ningún
significado diagnóstico. Sin embargo, la linfocitosis tiene gran importancia en el
diagnóstico diferencial de un exudado ya que indica su naturaleza crónica. Ante un
exudado de predominio linfocitario los dos principales diagnósticos a considerar son
el cáncer y la tuberculosis.
Se consideran derrames pleurales eosinofílicos aquellos que contienen más de un
10% de eosinófilos en el líquido pleural. Principalmente, se deben a infecciones, y en
menor medida a neoplasias o causas desconocidas.
En condiciones fisiológicas, el pH del LP es alcalino (7,60–7,66), debido a la
acumulación de bicarbonato en la cavidad pleural. Los trasudados pleurales tienen
un pH que suele variar entre 7,40–7,55, mientras que en la mayoría de exudados
este rango oscila entre 7,30–7,45. El pH del LP tiene interés clínico en el manejo de
los pacientes con DP paraneumónico. La acidosis pleural que puede desarrollarse
en este tipo de DP es el resultado del incremento de la actividad metabólica en el
espacio pleural (fagocitosis neutrofílica y metabolismo bacteriano) con acumulación
de productos derivados de la glucosa, CO2 y ácido láctico. Un DP paraneumónico
de aspecto no purulento que tenga un pH<7,20 muy probablemente no se resolverá
si no se coloca un tubo de drenaje pleural.
El significado de una glucosa baja en el LP (<60mg/dl) es similar al de un pH bajo.
Las concentraciones más bajas de glucosa, con cifras prácticamente indetectables
en algunos casos, son propias de los DP paraneumónicos complicados, empiemas y
DP reumatoides.
3. Derrame pleural (Mecánica respiratoria): Hemotórax y no inflamatorio
El derrame pleural es el resultado de la acumulación de líquidos en el espacio
pleural. Estos líquidos pueden ser trasudado o exudado, purulento, quiloso o
sanguinolento.
De manera general, el espacio pleural es una cavidad situada entre la pleura parietal
y la pleura visceral, con una amplitud aproximada de 10 a 20 micras y facilita los
movimientos de las estructuras intratorácicas. En condiciones normales se
encontrará pequeña cantidad de líquido en el interior de la cavidad pleural, este tiene
un volumen de 0.1 -0.2 mL/kg de peso, asi como es de color claro, inodoro, con pH
alcalino, con concentración plasmática de 1 a 1.5 g/dL y contiene células como
monocitos, células mesoteliales, linfocitos y escasos neutróflos.
El derrame pleural no inflamatorio ocurre por la presión anormal del líquido dentro de
los pulmones , a causa de alteraciones como la disminución de la presión oncótica,
incremento de la presión hidrostática y obstrucción del flujo linfático (el cual impide la
reabsorción del líquido). Este líquido acumulado comparte las características del
líquido trasudado, el cual tiene las características del líquido normal del espacio
pleural. Entre las causas del derrame pleural de tipo trasudado se tiene a la falla
ventricular izquierda, cirrosis hepática, hipoalbuminemia, diálisis peritoneal,
síndrome nefrótico, entre otros.
 El hemotórax es la presencia de líquido hemorrágico en el espacio pleural, con
hematocrito del líquido pleural > 50% del hematocrito periférico. Entre sus causas se
tienen a la lesión torácica, complicación de la cirugía torácica, tumores malignos y
rotura de un gran vaso. El hemotórax se puede clasificar en Mínimo, Moderado y
Grande; es mínimo cuando hay por lo menos 250 mL de sangre en el espacio
pleural, esta sangre se suele absorber y desaparece en 10 - 14 días sin
complicación; el hemotórax moderado implica la presencia de sangre cerca de ⅓ en
el espacio pleural, tiene como posibles consecuencias a la compresión pulmonar y la
pérdida de volumen intravascular; el hemotórax grande llena la mitad o más de un
lado del tórax, tiene como origen la hemorragia de un vaso de presión alta como la
arteria intercostal o mamaria. Entre las manifestaciones clínicas del hemotórax se
tiene alteraciones en la oxigenación, ventilación, esfuerzo respiratorio y ruidos
respiratorios, además de signos como la hemorragia con aumento de la frecuencia
cardiaca.

4. Engrosamiento pleural
El engrosamiento pleural ocurre como consecuencia de la fibrosis y la calcificación
de la pleura. Estas pueden ser secuelas benignas de una inflamación pleural o por
exposición al amianto (asbesto).

Fibrosis y calcificación pleurales postinflamatorias

Estas ocurren debido a la fibrosis después de un proceso inflamatorio.
Generalmente, el engrosamiento pleural (superior a 2mm) se resuelve casi
completamente.Algunos pacientes quedan con grados menores de engrosamiento
pleural que no causan deterioro de la función pulmonar. Sin embargo, hay ocasiones
en las que el pulmón queda revestido por una pleura gruesa y fibrosa que limita la
expansión pulmonar, desplaza el mediastino hacia el lado de la enfermedad y
deteriora la función pulmonar.
Asimismo, la fibrosis pleural posterior a la inflamación puede, en ocasiones,
calcificarse. Estas son invariablemente unilaterales y casi siempre involucra a la
pleura visceral.

Ejemplo de engrosamiento pleural tras una inflamación de esta es aquella que

ocurre en el 30% de los pacientes con tuberculosis. La aparición de engrosamiento
pleural residual (EPR) a pesar del tratamiento antituberculoso varía del 10 al 73% de
los casos. Aunque no se conocen cuáles son los mecanismos fisiopatológicos del
engrosamiento pleural residual, se implican 2 posibles mecanismos, el primero se
encuentra relacionado con un mecanismo de hipersensibilidad, mientras que el
segundo se relaciona a características inflamatorias.

Fibrosis y calcificación pleurales relacionadas con el amianto

El asbesto tiene afinidad por la pleura, por lo cual, es una causa importante de
patología pleural. Las fibras de asbesto se acumulan en la pleura. Estas fibras
pueden estar en el líquido pleural tan precozmente como 7 días en modelos
animales. En trabajadores expuestos, los contajes de fibras son muchos mayores en
placas pleurales o en ganglios linfáticos que en parénquima, de donde migran hacia
la periferia.
 Las placas pleurales son lesiones fibrosas localizadas en la pleura parietal. Se
pueden empezar a observar a los 15 años posteriores a la exposición, aunque son
más comunes a los 20-30 años. El diagnóstico suele realizarse mediante
radiografías de tórax. El diámetro de las placas puede variar desde varios milímetros
hasta 10 cm . Suelen encontrarse en los ⅔ inferiores del tórax y son bilaterales.

5. Tratamiento de patología pleural:

● Toracocentesis
Es la punción quirúrgica de la pared torácica para evacuar por aspiración el
líquido acumulado en la cavidad pleural.También se denomina:
"toracentesis", "paracentesis pleural", "paracentesis torácica" o
"pleurocentesis". Este procedimiento quirúrgico fue descrito por primera vez
en 1852.
Es una técnica que aporta ventajas terapéuticas (permite eliminar el líquido
de la cavidad pleural) y diagnósticas (posteriormente se analiza dicho
líquido).
Realización de una toracocentesis: la persona se sienta en
posición vertical y se inclina sobre una mesa. El exceso de líquido en el
espacio pleural se drena en una bolsa. La toracocentesis es un
procedimiento invasivo para extraer líquido o aire del espacio pleural con
fines diagnósticos o terapéuticos. Se realiza mediante una cánula, o aguja
hueca, introducida cuidadosamente en el tórax a través de la piel,
generalmente después de la administración de anestesia local. Cuando el
estado cardiopulmonar se ve comprometido (es decir, cuando el líquido o el
aire tienen repercusión en la función del corazón y los pulmones), debido al
aire (neumotórax significativo), líquido (derrame pleural) o sangre
(hemotórax) fuera del pulmón, a continuación, este procedimiento suele ser
reemplazado con tubo de toracotomía (la colocación de un tubo más grande
en el espacio pleural para facilitar el drenaje). La ubicación recomendada de
la punción varía dependiendo de la localización del líquido o aire acumulado,
generalmente se realiza en la línea axilar media entre el sexto y el octavo
espacio intercostal, debido a que se corre el riesgo de lesionar vísceras. Es
crítico que el paciente mantenga su respiración, para evitar la perforación del
pulmón.
Indicaciones
Este procedimiento está indicado cuando se acumula
inexplicablemente un fluido en la cavidad pleural, por fuera de los pulmones.
En más de 90% de los casos el análisis del líquido pleural produce
información clínicamente útil. Si una gran cantidad de líquido está presente,
entonces este procedimiento también se puede utilizar terapéuticamente para
eliminar el fluido y mejorar el estado del paciente y su función pulmonar.
Las causas más frecuentes de los derrames pleurales son neumonía,
insuficiencia cardíaca congestiva, cirugía reciente y cáncer. En los países
donde la tuberculosis es endémica, también es una causa común de derrame
pleural.
Contraindicaciones
La aspiración de líquido pleural no debe exceder de un litro, ya que
existe un riesgo de desarrollo de edema pulmonar. Contraindicaciones
 absolutas: paciente que no coopera, o con alteración de la coagulación que
no se pueda corregir.
Contraindicaciones relativas:
Enfisema en la zona de punción - ventilación mecánica a
presiones elevadas. - Cantidad mínima de derrame o neumotórax sin
repercusión respiratoria. - Diátesis hemorrágica. - Sangrado.. -
Insuficiencia cardíaca conocida. - Enfermedad cutánea en el punto de
punción. - Empiema tuberculoso
Complicaciones
El uso de la ecografía para guiar aguja puede reducir al
mínimo la tasa de complicaciones. Las complicaciones más
frecuentes son neumotórax (3-30%), hemoneumotórax, hemotórax
(hemorragia), hipotensión (presión arterial baja debido a una
respuesta vasovagal) y reexpansión edema pulmonar. Las
complicaciones menos frecuentes incluyen la "punción seca" (sin
extracción de líquido), hematoma o seroma subcutáneos, ansiedad,
disnea, y tos (después de la eliminación de gran volumen de fluido).
Toracocentesis diagnóstica. Su finalidad es establecer un diagnóstico
mediante la obtención de una muestra de líquido pleural para su
análisis bioquímico y microbiológico.
Su realización permite analizar varios parámetros del líquido pleural:
Bioquímicos: proteínas, LDH, albúmina, pH, glucosa y ADA. Recuento y fórmula:
monocitos, linfocitos y neutrófilos. Cultivos anaerobios y aerobios: en neumonías
nosocomiales aparecerán estafilococos, Gram negativos; mientras que en las
adquiridas serán aerobios Gram positivos. Citología. Toracocentesis
terapéutica[editar] La toracentesis terapéutica sólo está indicada cuando exista un
derrame masivo o un neumotórax a tensión que cause disnea severa. En este caso
es un procedimiento de emergencia ya que existe compromiso vital.

Referencias:
1. Toro L. La clínica y el laboratorio Derrame pleural. Med Lab [Internet]. 2018
[citado el 26 de mayo del 2022];15(1–2):11–26. Disponible en:
https://www.medigraphic.com/pdfs/medlab/myl-2018/myl091-2b.pdf
2. Porcel Pérez JM. ABC del líquido pleural. Semin la Fund Esp Reumatol. 2010
[citado el 26 de mayo del 2022];11(2):77–82. Disponible en:
https://www.elsevier.es/es-revista-seminarios-fundacion-espanola-reumatolog
ia-274-articulo-abc-del-liquido-pleural-S1577356610000199
3. Antón J, Luna C, Martínez A. Derrame pleural no paraneumónico, quilotórax,
hemotórax y mediastinitis. Protoc diagn ter pediatr [Internet]. 2017 [citado el
26 de mayo del 2022];1(1):211–9. Disponible en:
https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/13_derrame_pleural.pdf
%0Ahttp://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/13_derrame_pleural.
pdfhttps://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/13_derrame_pleural.p
df
4. Cabañero A, Sueiro A, García L. Neumotórax espontáneo. Medicine
[Internet]. 2014;11(68):4076–85. Disponible en:
http://dx.doi.org/10.1016/s0304-5412(14)70884-4
5. Menéndez S, Andrés B. Actualización sobre Neumotórax. Rev cuba cir
[Internet]. 2013 [citado el 26 de mayo de 2022];52(1):63–77. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74932013000100
009
6. Light R. Neumotórax. MSD Manual [Internet] 2021. Disponible en:
https://www.msdmanuals.com/es-pe/professional/trastornos-pulmonares/trast
ornos-mediast%C3%ADnicos-y-pleurales/neumot%C3%B3rax
7. Light RW. Fibrosis y calcificación pleurales [Internet]. Manual MSD versión
para profesionales. [citado el 26 de mayo de 2022]. Disponible en:
https://www.msdmanuals.com/es-pe/professional/trastornos-pulmonares/trast
ornos-mediast%C3%ADnicos-y-pleurales/fibrosis-y-calcificaci%C3%B3n-pleu
rales?query=Fibrosis%20y%20calcificaci%C3%B3n%20pleural
8. Ruiz E, Alegre J, Alemán C, Iglesias D, Fernández de Sevilla T, Vizcaya S, et
al. Engrosamiento pleural residual en la pleuritis tuberculosa. Factores
asociados. Arch Bronconeumol [Internet]. 2000 [citado el 26 de mayo de
2022];36(9):506–9. Disponible en:
https://www.archbronconeumol.org/es-pdf-S0300289615301113
9. Boldú J, Eguía VM. Enfermedades pleurales benignas inducidas por asbesto.
An Sist Sanit Navar [Internet]. 2005 [citado el 26 de mayo de 2022];28:21–7.
Disponible en:
https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-662720050002
00004
10. Pleural Effusion. Fairview [Internet]. Disponible en:
https://fairviewmnhs.org/patient-education/40414