NOMBRE: CAMA:

INGRESO: HORA: ENTREVISTA:

SEXO: EDAD: FECHA NACIMIENTO:

OCUPACION: ESTADO CIVIL: ESC. MAXIMA:

LUGAR DE NACIMIENTO: DIRECCION:

RESIDENCIA: TEL/CEL:

NO. DE EXPEDIENTE: PERSONA RESPONSABLE:

HISTORIA CLINICA ELABORADA POR: FECHA: HORA:

MOTIVO DE CONSULTA:

ANTECEDENTES FAMLIARES: (cáncer, DM, HTA, infarto, TB, EPOC, AVC, hígado, riñón, asma, Enf. Mentales,
Epilepsia, Enf. hematologicas)

ABUELO PATERNO:

ABUELA PATERNA:

ABUELO MATERNO:

ABUELA MATERNA:

PADRE:

MADRE:

CONYUGUE:

HERMANOS:

HIJOS:

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

Tabaquismo: (inicio, # años, tipo tabaco)

Alcohol: (frecuencia, tipo de alcohol, destilados, fermentado)

Drogas: (tipo, cantidad, duración)

Actividad física: (tipo, cantidad)

Higiene personal: (cabello, dientes, vestuario)

Vacunas/Inmunizaciones:

Dieta: No. De comidas al día: Verduras: Frutas: Agua: Refresco:

Pollo: Res: Cerdo: Pescado: Arroz: Frijol: Huevo:
Tortillas: Chatarra: Postres: Uso de vitaminas:
Casa
no. Cuartos: no. Baños: no. Ventanas: Agua: Luz: Tel:
Cable: Recolección basura: Mascotas: No.: Duermen:

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

Ritmo menstrual: FUM: Menarca: No. Embarazos:

Parto natural: Cesáreas: Lactancia: No. Abortos: No. Gestas:
IVSA: No. Parejas: Met. Anticincep: Menopausia:
Papanicolaou: Mamografias:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Enfermedades:

Hospitalizaciones previas:

Cirugías:

Traumas/accidentes:

Transfusiones sanguíneas:

Historia psiquiátrica:

Viajes:

Alergias:

Medicamentos:

PADECIMIENTO ACTUAL: (Principio, evolución estado actual)

(síntomas, eventos precipitantes, frecuencia, severidad, manifestaciones actuales, características, calidad, dx, tx,)
Funciones biológicas: ha notado un cambio en:
1. Apetito 8. Sudor
2. Sed 9. Variación del peso
3. Micción 10. Sueño
4. Diuresis 11. Ánimo
5. Características macroscópicas de la orina 12. Menstruación
6. Deposiciones (Defecaciones) 13. Función sexual
7. Características macroscópicas de heces

INSPECCION GENERAL:

Signos vitales:

FC:
FR:
TEMPERATURA:
TA:
GLUCOSA:
PESO:
ALTURA:
IMC:

Examen Físico:
Estado de conciencia:
Actitud:
Decúbito:
Marcha:
Facie:

Piel y faneras: (color, turgor, elasticidad, humedad, temeratura, lesiones primarias, lesiones primarias,
secundarias, pelos y uñas)

ANAMNESIS SISTEMICA
(Síntomas generales: astenia, adinamia, anorexia, fiebre, pérdida de peso)

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

APARATO DIGESTIVO: (halitosis, boca seca, masticación, disfagia (Odino), pirosis, nausea, vomito, hematemesis,
dolor abdominal, meteorismo, flatulencias, constipación, diarrea, rectorragia, melenas, pujo, tenesmo, ictericia
coluria, acolia, purito cutáneo, hemorragias)

APARATO CARDIOVASCULAR: (disnea, tos (seca o con secreciones), hemoptosis, dolor pericordial, palpitaciones,
cianosis, edema, manifestaciones periféricas, acúfenos, fosfenos, sincope, lipotimia, cefalea)

APARATO RESPIRATORIO: (tos, disnea. Dolor torácico, hemoptosis, cianosis, vómica, alteración de la voz)

APARATO URINARIO: (alteraciones de la micción (poliuria, anuria, polaquiuria, oligouria, nicturia, opsiuria, disuria,
tenesmo vesical, urgencia, chorro, enuresis, incontinencia) Caracteres de la orina (volumen, color, olor, aspecto)
dolor lumbar, edema renal, hipertensión arterial, datos clínicos de anemia.)
APARATO GENITAL: criptorquidia, fimosis, función sexual. Sangrado genital, flujo, leucorrea, dolor ginecológico,
purito vulvar.)

APARATO HEMTOLOGICO: (Datos clínicos de anemia (palidez, astenia, adinamia y otros), hemorragias,
adenopatías, esplenomegalia.)

SISTEMA ENDOCRINO: (bocio, letargia, bradipsiquia, intolerancia al frio o calor, nervioismo, hiperquinesis, carac.
Sexuales, galactorrea, amenorrea, ginecomastia, obesidad, ruborización)

SISTEMA OSTEOMUSCULAR: (ganglios, xeroftalmia, xerostomía, fotosensibilidad, artralgias/mialgias, Raynaud.

SISTEMA NERVIOSO: cefalea, sincope, convulsiones, déficit transitorio, vértigo, confusión y obnub., vigilia/sueño,
paralisis y M, marcha y equilibrio, sensibilidad.

SISTEMA SENSORIAL: visión, agudeza, borrosa diplopía, fosgenos, dolor ocular, fotofobia, xeroftalmia, amaurosis,
otalgia, otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus, olfacción, epistaxis, secreción, Geusis, garganta(dolor) Fonacion.

SISTEMA PSICOSOMATICO: personalidad, ansiedad, depresión, afectividad, emotividad, amnesia, voluntad,

pensamiento, atención, ideación suicida, delirios.

EXPLORACION REGIONAL O SEGMENTARIO (INSPECCION, PALPACION, PERCUSION, AUSCULTACION, COMB.)

CABEZA:

CUELO:

TORAX:

ABDOMEN:

MIEMBROS:

EXPLORACION DE PARES CRANEALES:

I Olfatorio olfato
II Óptico Agudeza visual Campo visual por
confrontación Fondo de ojo Reflejo
fotomotor (aferencia) directo y
consensual.
III Oculomotor Posición ocular en reposo Motilidad
ocular hacia arriba, abajo y medial
(músculos recto superior ,oblicuo
inferior, recto inferior y recto medio)
Elevador del párpado superior Tamaño
pupilar, iso o anisocoria, reflejo
fotomotor (eferencia) directo y
consensual, reflejo de acomodación -
convergencia.
IV Troclear Motilidad ocular hacia abajo y medial
(músculo oblicuo superior).
V Trigémino Motilidad mandibular y músculos
masticatorios Sensibilidad facial, de
mucosa oral y meninges Reflejo corneal
(aferencia) Reflejo mentoniano.
VI Abducens Motilidad ocular hacia lateral (músculo
recto lateral).
VII Facial Motilidad facial Glándulas lacrimales,
nasales y salivales Gusto 2/3 anteriores
de la lengua Reflejo corneal (eferencia)
Motilidad del músculo del estribo.
VIII Vestibulococlear Audición aérea y ósea Equilibrio
(lateropulsiones) Nistagmo
IX Glosofaríngeo Sensibilidad de lengua, amígdalas,
paladar y tragus y faringe Gusto 1/3
posterior de lengua Reflejo faríngeo
(aferencia) Baroreceptores carotídeos.
X Vago Motilidad faríngea, laríngea y de
paladar Reflejo faríngeo (eferencia)
Inervación parasimpática de las vísceras
torácicas y abdominales.
XI Accesorio Motilidad de hombros y cuello
(músculos trapecio y
esternocleidomastoideo).
XII Hipogloso Motilidad lingual.