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MANUAL:
“EXPEDIENTE CLINICO”
ASIGNATURA: Periodoncia
3° GRUPO DE TRABAJO:
• Fabiola Campos Pérez.
• Rosario Berenice Méndez Vázquez
INDICE
INTRODUCCION…………………………………………………………….. 3
OBJETIVOS………………………………………………………………....... 4
INTEGRACION DE FORMATOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE
CLINICO……………………………………………………………………… 5
AUTORIZACIÓN DE VALORIZACIÓN Y TRATAMIENTO………………... 6
HISTORIA CLÍNICA……………………………………………………......... 7
ANAMNESIS…………………………………………………………... 9
EXAMEN CLÍNICO…………………………………………………... 11
EXAMEN CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO……………………….... 11
PERIODONTOGRAMA……………………………………………... 13
INDICACIÓN DE ANÁLISIS………………………………………… 18
EXAMEN RADIOGRÁFICO………………………………………… 18
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO SISTÉMICO……………………….. 18
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO ESTOMATOGNÁTICO………….. 18
NOTAS MEDICAS………………………………………………………….. 23
CARTAS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO……………………….... 24
HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO………………………………………... 26
CONCLUSION……………………………………………………………… 27
BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………... 28
INTRODUCCION
Por ello al realizar este manual integramos datos de importancia que nos permitirá a realizar
de manera correcta los expedientes clínicos.
OBJETIVOS
ANAMNESIS.
Es el registro de información general de paciente y de otros datos que pudieran relacionarse
con las enfermedades que afectan al periodonto, estos datos son obtenido sobre la base de
un interrogatorio adecuado al paciente.
• Filiación: Son los datos personales del paciente, nombre completo, edad, sexo, raza,
lugar de nacimiento, domicilio, ocupación, estado civil, dirección, teléfono, centro de
trabajo.
• Antecedentes Familiares o Hereditarios: En la enfermedad periodontal existe un
factor hereditario actualmente comprobado, el cual puede desencadenar un proceso si
las condiciones locales lo permiten.
Otras enfermedades a tener en cuenta son: diabetes, enfermedades cardiovasculares,
hipertensión arterial y otras que constituyan factores de riesgo para la enfermedad
periodontal.
• Antecedentes Personales (Médico-Dental): Podemos hallar antecedentes sistémicos
del paciente como: diabetes, enfermedades cardiovasculares, hipertensión arterial,
alergias, enfermedades del aparato digestivo (ulceras, gastritis), enfermedades del
sistema nervioso central, enfermedades del aparato respiratorio (V.G. Asma),
transplantes. En la mujer debemos consignar estados como el embarazo la menopausia
y características de la menstruación. Así mismo anotar los antecedentes quirúrgicos y
hábitos.
Por último, debemos consignar los antecedentes de enfermedades bucales, así como los
tratamientos odontológicos recibidos.
• Motivo de la Consulta: es importante anotar la queja principal del paciente con sus
mismas palabras. En cualesquiera casos deberá primero solucionarse la urgencia del
Ficha de paciente.
identificación
Nombre
Edad Sexo Estado civil Ocupación
Lugar de nacimiento Grado escolar
Domicilio, calle y número
Colonia C. P. Tel. del domicilio
Celular Tel. del trabajo
Antecedentes hereditarios
Diabetes
Cáncer______________________________________________________________________________
HISTORIA CLÍNICA Y ESTUDIO ESTOMATOLÓGICO
Hipertensión o hipotensión
Infarto del miocardio
Enfs. infectocontagiosas HISTORIA CLÍNICA DE PERIODONCIA
Antecedentes personales no patológicos
Grupo sanguíneo Fecha Expediente núm.
Deporte Día Mes Año
Tabaquismo Alcoholismo_____________________
Otros hábitos
Núm. de veces que se cepilla los dientes al día
Tipo de cepillo ____________________________________________________
Uso de pasta dental Hilo dental
Enjuague bucal
Antecedentes
personales patológicos
Enfermedades propias de la infancia __________________________________________________
Antecedentes traumáticos__________________________________________________________
Antecedentes quirúrgicos___________________________________________________________
Alergias_____________________________________________________________________________
Transfusiones ___________________________________________
Experiencia previa con anestesia
Padecimiento actual
Motivos De consulta
HISTORIA CLÍNICA Y ESTUDIO ESTOMATOLÓGICO
PERIODONTOGRAMA
Existen ciertos parámetros clínicos a tener en cuenta para poder describir adecuadamente
los tejidos periodontales.
EXAMEN CLÍNICO DE LOS TEJIDOS PERIODONTALES.
Las características de los tejidos gingivales que deben ser evaluadas incluye:
Color. Pigmentaciones, enrojecimientos, lesiones blancas, etc.
Forma. Tamaño, contorno, contorno, arquitectura, topografía mucogingival
anormal.
Consistencia. Firme o edematosa.
Textura superficial. Punteado o liso.
Posición. Retracción o agrandamiento.
Sangrado.
Exudado.
Dolor. Espontáneo o provocado.
El Examen Periodontal debe incluir sondaje, evaluación de furca, evaluación de movilidad
dentaria y prueba de vitalidad pulpar donde sea apropiado.
• Movilidad.
1° Primera señal distinguible mayor que lo normal.
2 ° Movimiento de 1 mm.
3 ° Movimiento de más de 1 mm.
• Evaluación de Furca.
Grado I: Visualización sin lograr el acceso a ella
Grado II: Entrada parcial a la furcación
Grado III: Pasaje de lado a lado
HISTORIA CLÍNICA Y ESTUDIO ESTOMATOLÓGICO
MEDIDAS DE REGISTRO
• Casilleros. Medidas de registro en milímetros de MG, PS y NAC deben ser incluidas en
los casilleros asociados a cada diente. Tres medidas en el lado vestibular y tres medidas
en lingual son requeridas para cada pieza dental. Cuando están presentes implantes
dentales, el margen de la restauración puede ser considerado como UCE y registros
similares deben ser ingresados en los casilleros cerca al sitio del implante.
• (MG) Margen Gingival. Distancia desde UCE al MG. Cuando el MG es apical a la
UCE ingrese un número entero (Ej. 1), cuando el MG es coronal a la UCE ingrese un
número negativo (Ej. -2).
• (PS) Profundidad de sondaje. Desde MG a la base del surco gingival o de la bolsa
periodontal.
• (P) Si hay placa o tártaro presente, coloque un punto azul cerca al número de
profundidad de bolsa para ese sitio.
• (NAC) Nivel de adherencia Clínica. Desde la UCE a la base de surco / bolsa. Esto
puede ser medido directamente o calculado desde MG más PS.
• (SS) Sangrado al sondaje. Puede ser anotada con un punto rojo cerca al número del
NAC para este sitio
GRADOS DE MOVILIDAD.
Mayores que cero (0) deben ser registrados en azul en la superficie oclusal, dibujando sobre
el diente correspondiente. Especifique el sistema de medida de clasificación de la
movilidad en el espacio que le corresponde.
TRATAMIENTOS DE CONDUCTO TERMINADOS.
Deben ser indicados con una línea azul gruesa en la raíz(es) en el diente correspondiente.
Radiolucidez periapical debe ser anotada con un círculo azul vacío en el ápice.
CARIES O MÁRGENES SOBREEXTENDIDOS, DE IMPORTANCIA
PERIODONTAL.
Deben ser indicados con una línea roja dentada en la superficie dental apropiada.
CONTACTOS DENTARIOS INCORRECTOS.
Deben ser indicados con una línea azul dentada a través del área(s) de contacto
correspondiente.
EXAMEN RADIOGRÁFICO.
La lectura de las imágenes radiográficas se anota en la historia clínica, se hace una
descripción pieza por pieza (corona, cuello, raíz) y del hueso alveolar adyacente (defectos
óseos verticales, imágenes compatibles con abscesos, etc.)
• Alteraciones de la oclusión.
PRONÓSTICO
El término pronóstico, es un informe estimado o proyectado del resultado del proceso de la
enfermedad periodontal y está basado, por lo menos en:
• Como las enfermedades inflamatorias periodontales son infecciones bacterianas
específicas y multifactoriales.
• Estado general de salud y edad del paciente.
• Cooperación del paciente, incluyendo su higiene bucal, su economía y actitud
psicológica frente a su problema de salud.
• La profundidad del sondaje es una medida de pérdida de adherencia y acceso para la
remoción de la placa.
• Pérdida de hueso alveolar, incluyendo el porcentaje, la distribución y el grado de
pérdida, la proporción corona-raíz, la anatomía de la raíz, la pérdida de adherencia
del tejido conectivo y la movilidad dentaria Compromiso de furca. Compromiso de
pulpa.
• Posición dental, oclusión y valor estratégico del diente.
• Conocimiento y habilidad del dentista.
Modelos de estudio
Fotografías
Estudios de laboratorio
Diagnóstico de presunción sistémico
Diagnóstico
Pronóstico
Plan de tratamiento
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_______________________________________________
Nombre y firma de conformidad y veracidad de los
datos aportados del paciente, familiar o
representante legal
NOTAS MÉDICAS.
Registrar después de cada consulta con letra legible el nombre, edad y sexo del paciente,
fecha y hora, signos vitales (Peso, talla, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria y temperatura), resumen del interrogatorio y exploración física.
Si es el caso registrar los resultados de los servicios auxiliares de diagnóstico. Incluir el
diagnóstico y el plan de tratamiento, además de la descripción detallada de las actividades
realizadas puntualizando técnica anestésica, piezas dentales, materiales de obturación y
pronóstico.
En caso de farmacoterapia, anotar la posología completa (Presentación, dosis, vía de
administración, periodicidad y duración, así como posibles efectos adversos).
Todo esto con nombre, cédula profesional y firma del estomatólogo que lo elabora, así
como la firma de conformidad del paciente.
Nota médica
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se le denomina al documento escrito asignado al paciente o representante legal, mediante
los cuales acepta un procedimiento médico o quirúrgico con fines diagnósticos,
terapéuticos, rehabilitatorios, paliativos o de investigación.
El procedimiento para obtener el consentimiento se sustenta en la información que se
brinde al paciente sobre el diagnóstico y posibles alternativas de tratamiento con un
lenguaje claro y sencillo, así como sus obligaciones respecto a las indicaciones, fechas de
citas, durante y después del tratamiento.
El documento de consentimiento informado es un instrumento que permite regular la
actividad del odontólogo para estar protegido ante cualquier contingencia, bajo el amparo,
por una parte, al odontólogo ante cualquier reclamo por mala praxis y, por otra, al paciente
ante cualquier eventualidad y sus consecuentes complicaciones.
En México, el consentimiento informado como requisito indispensable para la atención
odontológica que pueda otorgarse a los pacientes se encuentra regulada en diferentes
fuentes jurídicas y normativas, entre las que
destacan la Norma Oficial Mexicana NOM-
013-SSA2-2006 Para la prevención y
control de enfermedades bucales y la Norma
Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012,
Del Expediente Clínico.
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLINICO
Carta de consentimiento informado
El(la) que suscribe Con domicilio
Amablemente me informó de manera verbal, libre y sin coerción alguna, en forma clara, sencilla y
suficiente, acerca del diagnóstico, el pronóstico y las alternativas de tratamiento para mi padecimiento.
Estoy informado(a) que durante la práctica de la estomatología u odontología y sus diversas disciplinas de
especialización en ocasiones incluyen riesgos, complicaciones e incluso posibilidad de que se presente una
emergencia medicoodontológica; por tanto, como los resultados no se pueden garantizar, acepto afrontar
los riesgos por ser mayor el beneficio esperado.
Diagnóstico(s)
Tratamiento(s) por realizar
Tratamiento(s) alternativos
EGRESO VOLUNTARIO
Unidad:
Lugar: N° Expediente: fecha Hora:
____________________________________________________ ____________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL ODONTOLOGO NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN AUTORIZA
____________________________________________________ ____________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL TESTIGO NOMBRE Y FIRMA DEL TESTIGO
CONCLUSION
• Álvarez García M, Mendoza Trejo R.C, González Núñez C.D, Montes de Oca A,
Ortega Maldonado M. (2016). Manual de Procedimientos de la Clínica de
Odontopediatría. Universidad Nacional Autónoma de México.
http://www.odonto.unam.mx/sites/default/files/inline-
files/odontopediatria_posgrado.pdf
• Secretaria de salud. (2017.) Catalaogo De Formatos Del Expediente Clinco
Estomatológico De Unidad Medica Y Del Expediente Clínico Estomatológico De
Unidad Medica Movil. Instituto de Salud del Estado de Mexico. 8-15.
https://www.ipomex.org.mx/recursos/ipo/files_ipo/2017/1/12/22b4c24e360ef3024e2f32
31b702fbd5.pdf
• Gil Chavez H, Mejia Estrada A, Lopez Torres G, Tapia Ruiz M. Historia Clinica
Medico Odontologica..Universidad Michoacana de San Nicolas de Hidalgo Facultad de
Odontología (2013). 18-22.
https://www.odontologia.umich.mx/contenido/biblioteca/Historiaclinica.pdf
• G Rillo Arturo. (2013). Consentimiento informado: aspectos éticos y legislación en la
odontología . Humanidades Medicas, 13, 1-5.
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1727-81202013000200007