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HISTORIA CLÍNICA

Fecha :
Fecha de ingreso:

DATOS PERSONALES
Nombre:
Sexo:
Fecha de Nacimiento:
Edad:
Ocupación: (a que se dedica) (tiempo que lleva haciéndolo)
Lugar de procedencia:
Domicilio:
Estado civil:
Hijos:
Previsión:
Religión:

MOTIVO DE CONSULTA:

ANAMNESIS PRÓXIMA:

ANAMNESIS REMOTA:

a) Antecedentes mórbidos: tiempo de diagnostico


Actualmente:
___HTA ___Cardiopatías ___ Asma ___Tiroides
___Diabetes ___TBC ___Depresion ___otras
___Epilepsia ___Cancer ___Gastritis
___AVE ___Enf pulm ___Colopatías

Enf pasadas:
___Sarampion ___escarlatina ___obesidad ___enf respiratorias
___Paperas ___fiebre reumática ___desnutrucion ___genitourinarias
___rubeola ___Neumonías ___asma ___otras
___Varicela ___hepatitis ___cancer

b) Lesiones pasadas y hospitalizaciones previas: tiempo de hospitalización y tranfusiones


c) Antecedentes quirúrgicos:
d) Medicamentos: tiempo de adm, dosis, frecuencia
e) Alergias: Alimentarias, Medicamentos, Farmacologicas, Ambientales, Cutaneas, Otras:
f) Vacunas:
g) Ginecoobstétricos:
Menarquia:
Historia menstrual:
Duración del ciclo: FUR: dolor:
Periocidad del ciclo: regular_________ irregular: entre ____________ y ____________
FO = G: P: A:
Tipos de parto:
Complicaciones del embarazo:
Menopausia:
Metodo anticonceptivo:
PAP:
Mamografia:
Otros exámenes:
h) Hábitos:
Tabaco:
 Que fuma: Paquetes año = nº de cigarros diarios x años de habito
 Cigarros al día:
 Cuando empezó a fumar: 20
 Cuando dejó de fumar:
 Cuanto tiempo fumó:
Alcohol:
 Edad de inicio: Tipo: Cantidad:
Drogas de abuso:
 Cantidad y frecuencia:
Habito intestinal:
 Tipo de deposiciones y Periodicidad
Habito miccional:
 Orina: (turbia, clara, coloración, olor)
 Dia: noche:
Sueño:
 N° horas: calidad de sueño:
 Insomnio: conciliación despertar precoz
Higiene de los alimentos:
Dieta:
Cuantas veces a la semana consume:
 Lácteos:
 Verduras:
 Frutas:
 Carnes (blancas o rojas)
 Legumbres:
Actividad física:

i) Antecedentes sociales y personales:


Ocupacion: Especificamente el rol:
Dependiendo del trabajo hace cuanto trabaja ahí:
Escolaridad:
Vivienda: propia arrienda allegado
 Servicios básicos:
 Exposiciones:
 Calidad y estado de la vivienda:
 N° personas que viven / N° personas que integran el nucleo familiar:
 Calefacción:
 Mascotas:
 Manejo de la basura:
 Quien mantiene el hogar:
 Otros:

j) Antecedentes familiares: padres, abuelos, hermanos, hijos, conyugue, otros


___Diabetes ___asma ___Hepatitis ___Gota
___HTA ___hemofilia ___TBC ___tiroides
___AVE ___dislipidemia ___Cancer ___otras
___Cardiopatias ___Alcoholismo ___alergias
___enf renal ___epilepsia ___ETS

REVISION POR SISTEMAS:

Revisión por sistemas

• Síntomas Generales:

Adinamia ( ), astenia ( ), anorexia ( ), variaciones de peso ( ), problemas del sueño ( ), irritabilidad ( ).

• Piel:

Petequias ( ), equimosis ( ), erupciones cutáneas ( ), prurito ( ), alteracion de los fanereos ( )

• Sistema Hematopoyético:

Sangramientos espontáneos ( ), transfusiones ( ), reacciones transfusionales( ), adenopatías ( )

• Cabeza:

Cefalea ( ), mareos ( ), vértigos ( ).

Ojos: amaurosis ( ), diplopía ( ), hipermetropía ( ), miopía ( ), dolor ( ), inyección conjuntival ( ), epífora ( ),


secreción purulenta ( ), edema palpebral ( ).

Oídos: otalgia ( ), secreción ( ), sordera ( ), acúfenos ( ).

Nariz: epistaxis ( ), rinorrea ( ), obstrucción ( ).

Boca. Faringe y laringe: gingivorragia ( ), odinofagia ( ), disfonía ( ).


• Cuello:

Dolor ( ), rigidez ( ).

• Tórax:

Dolor torácico ( ), herpes zoster ( ).

Mamas: masas ( ), dolor ( ), galactorrea ( ), secreción sanguinolenta por el pezón ( ), secreción purulenta por
el pezón ( ).

Aparato respiratorio: tos ( ), expectoración ( ), hemoptisis ( ), sibilancias ( ), dolor pleural ( ).

Aparato cardiovascular: disnea de esfuerzo ( ), disnea de reposo ( ), ortopnea ( ), disnea paroxística nocturna (
), angor ( ), palpitaciones ( ), claudicación intermitente ( ), várices ( ).

• Abdomen:

Dolor abdominal ( ), distensión abdominal ( ), hernias ( ).

• Aparato gastrointestinal:

Anorexia ( ), náuseas ( ), vómitos ( ), hematemesis ( ), disfagia ( ), pirosis ( ), regurgitación ( ), sialorreas ( ),


constipación ( ), diarrea ( ), melena ( ), hemorroides ( ), ictericia ( ). Mal gusto en la boca ( )

• Aparato genitourinario:

Orinas turbias ( ), orinas de mal olor ( ), poliuria ( ), nicturia ( ), poliaquiuria ( ), disuria ( ), urgencia
miccional ( ), incontinencia ( ), enuresis ( ), retención ( ), hematuria ( ), edema generalizado ( ).

En el hombre: secreción uretral ( ), lesiones del pene ( ), dolor ( ), aumento de volumen testicular ( ), serología
( )

En la mujer: Alteraciones menstruales ( ), leucorrea ( ), prurito ( ), dispareunia ( ), frigidez ( ), serología

• Sistema musculoesquelético:

Dolores en extremidades ( ), dolor en la espalda ( ), dolor en el cuello ( ), artralgia ( ), crepitaciones articulares


( ), rigidez ( ).
• Sistema nervioso:

Debilidad ( ), paresias ( ), parálisis ( ), parestesias ( ), mareos ( ), vértigos ( ), síncope ( ), convulsiones ( ),


temblor ( ), ataxia ( ), disartria ( ).

• Sistema endocrino:

Temblor fino ( ), sudoración ( ), intolerancia al frío ( ), intolerancia al calor ( ), cambios de voz ( ), sequedad de
la piel ( ), polifagia ( ), poliuria ( ), polidipsia ( ), deformación de la silueta ( ), aumento en el número de
zapatos o guantes ( ), cambios en la distribución pilosa ( ).

• Status psicológico:

Nerviosismo ( ), irritabilidad ( ), insomnio ( ), depresión ( ), amnesia ( ), fobias ( ), obsesiones ( ), alteraciones


de la líbido ( ).

EXAMEN FISICO GENERAL

1. Estado general del paciente:


2. Facie:
3. Posición y decúbito:
4. Conciencia y estado psíquico:
5. Pulso
Arterial:
• Frecuencia
• Regularidad
• Tensión
• Amplitud
• Forma
Venoso:

6. Respiración.
• Tipo Respiratorio
• Frecuencia respiratoria
• Amplitud Respiratoria: hiperpnea, hipopnea
• Ritmo respiratorio
• Relación Inspiración – Espiración
7. Presión arterial.
• Valor
• Posición del paciente
• Brazo
8. Temperatura:
9. Piel y fanéreos:
Piel: (morfología, distribución, topografía) acompañadas de dolor, ardor u prurito, desde cuándo, que la alivia, que se ha
echado
 Lesiones primarias: Mácula, Mancha, Pápula, Tumor, Placa, Nódulo, Vegetación, Vesícula, Pústula, Ampolla o Bula,
Habón
 Lesiones secundarias: Escama, Costra, Erosión, Excoriación, Úlcera, Fisura, Cicatriz, Liquenificación, Escara, Atrofia,
Hipertrofia, Esclerosis
• Alteración del color: (efélides),palidez, rubicundes, ictericia (flavinica, rubinica, verdinica) , cianosis
• Hidratación:
• Temperatura:
• Elasticidad y Turgor:
• Lesiones:
• Edema:
Uñas: (Color, forma, llene capilar)
Vello:
10. Sistema linfático.
Cabeza, Cuello, Axilares, Epitrocleares, Inguinales, Popliteos:
• Localización • Sensibilidad
• Consistencia • Tamaño
• Superficie • Número
• Adherencia a planos profundos o superficiales

11. Marcha:
12. Constitución y estado nutritivo:
• Constitución:
• Peso:
• Talla:
• IMC:
• Estado nutricional:
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

Cabeza:
Forma del cráneo:
Posición: Erguida y quieta
Cabello:
Cuero cabelludo: (lesiones, edema),calvicie, alopecia
Frente: (líneas de expresión, tamaño)
Cejas:
Ojos:
 Globos oculares: (Posicion estrabimo, exo o enoftalmo)
 Movimientos oculares: (simétricos y coordinados)
 Parpados: (pestañas)
 Conjuntiva bulbar: (transparente, húmeda)(ictericia)
 Conjuntiva palpebral: (coloración, humedad, lesiones)
 Esclera: (coloración, humedad, lesiones)
 Cornea: (arco senil, humedad, lesiones)
 Pupilas: (isocoria, opacidad del cristalino)
 reflejo fotomotor y consensual
 reflejo de acomodación.
Oídos:
• Pabellón auricular: (Implantación, lesiones)
• Secreciones por el conducto auditivo:
• Otoscopia:
Nariz:
• Forma:
• Tabique nasal:
• Mucosa Nasal:
• Permeabilidad Nasal:
• Secreciones patológicas:
Boca:
Labios: (Coloración, comisuras bucaless, lesiones)
Mucosa oral: (coloración, humedad, lesiones)
Piezas dentales: (buen o mal estado, dentadura postiza)
Encias:
Lengua:
• Coloración:
• Tamaño:
• Motilidad pasiva
• Motilidad activa
Paladar:
Orofaringe: (uvula, amígdalas, pus, enrojecimiento)

Cuello:
Simetría:
Aumento de volumen:
Masas Palpables: (ubicación, tamaño, consistencia, dolor, adherencia, latido, piel que la cubre)
Yugular: (ingurjitadas, planas, visibles o no)
Soplos:
Tiroides:
Tráquea:
Vasos sanguíneos: (pulso carotideo)
Movilizaciones:

Examen Pulmonar:
INSPECCION: (Forma del torax, lesiones, respiración) cianosis: central, perisferica(fría), mixta, diferencial /heridas,circulación venosa
edema, desformidades, tiraje.
PALPACION : bases P (d10-d12insp)
 Elasticidad Torácica:
 Expansion toráxica:
 Fremitos
 Vibraciones vocales
PERCUSION: (Sonoridad pulmonar, hiper o matidez  donde)
AUSCULTACION: hacer toser
 Murmullo pulmonar, ruidos agregados (crepitos, estridor, sibilancias, frote pleural, estertor traqueal TOSER)
 Transmision de la voz (broncofonía, pectoriloquia, pectoriloquia afona, egofonía)

Examen cardiaco:
INSPECCION: (latido de la punta)
PALPACIÓN: (latido de la punta, localización)
AUSCULTACION: (Ritmo regular, dos tiempos, sin soplos)
 Soplos:
o Foco de mayor auscultación:
o Intensidad:
o Sistólico diastólico continuo
o Irradiación

Mamas:
Inspección: (dec.supino, sentada.)
- Tamaño: - Color:
- Simetría: - Lesiones (nuevas o antiguas):
- Forma (convexa, pendular, conica): - Descarga:
- Contorno: - Distribución venosa:
- Textura: - Superficie mama:
- Deformidades: - Pezón (forma, color, superficie):
- Retracciones: -Areola (color superficie):

Palpación (mamas, axilas y fosas supraclaviculares) Superficie (levemente nodular). Nódulos/irregularidades. Pezón (comprimir,
descarga). Cola de Spence. Borde inferior de la mama. Ganglios

Abdomen:
INSPECCIÓN: decúbito dorsal sin almohada
Configuración: (S itálica, simetria)(globuloso(ombligo evertido =ascitis), batracio(sede a los lados),excavado,delantal)
Cicatrices: (mcburny=apend. / pfannenstiel= utero)( estrias rojas(cushing) /blancas)
Circulación colateral:(porto cava = disposición radiada (bloqueo intrahepatico) / cava-cava = paralelas(obstruccion vena
cava inferior)
Movilidad respiratoria: (inspiración forzada = dolor y tos= irritación peritonial)
Distribución vello púbico:
AUSCULTACIÓN
Ruidos Hidroaéreos: aumentados/disminuidos/normales/ausentes(ilio paralitico=clásico de peritonitis)
Soplos (ubicación): (periumbilical a. renal)(epigastrio= aorta)
PERCUSIÓN:(sonoridad abdominal normal)
(timpanismo=aumentado en forma difusa/ disminuidos(obesos) /ausente ascitis) (ascitis=1500ml concavidad/convexidad-
colocar en decúbito lateral= matidez desplazable)
Matidez desplazable:
PALPACIÓN
Superficial : Estado de la pared (Tensión abdominal)(edema=fóvea)
Ganglios inguinales y crurales:
Sensibilidad:
Masas: (intrabdominal/unida a pared =contraer musculatura abd.)
Signos: ( ) Blumberg ( ) Obturador ( ) Rousing
( ) Psoas ( ) Puño de percusión ( ) Mayo-Robson
( ) De Navaja ( ) Murphy ( ) De la Roque

VISCERAS:

HÍGADO: inspiración profunda


Límites: Consistencia: aumentada I (hepatitis aguda), II (cirrosis), III (petrea = cáncer) /normal / disminuida
Sensibilidad: Borde: Superficie
Límites: (12 cm app 5to espacio a reborde costal) establecer si descendió o se aumento de tamaño)
BAZO: Características: Consistencia: Sensibilidad: Borde: Superficie. Percutir suave posicion de schuster(decúbito lateral pie
superior flectado brazo sobre cabeza)
Límites: 9no y 11vo costal no sobrepase la línea axilar anterior
RIÑONES BIMANUAL: no palpables solo derecho (palpar= gnralmente ptosis) Palpable :superficie forma tamaño situación
consitencia sensibilidad y movilidad…………………………………………………………………………...

Exámen neurológico: (Anamnesis: Importante la temporalidad : modo de inicio Brusco o incidioso (AVE brusco/ tumor lento)
cefaleas Brusco menos 1 min :Hemorragia subaracnoidea) Grado de incapacidad, síntomas asociados)

1. Funciones encefálicas superiores


a)Conciencia: (tronco cerebral: SARA, talamo y corteza)
Vigil : Despierto, alerta, Orientado TEA , reactivo a estimulos, cooperador , atingente, coherente)
Obnuvilado: despierto pero desatento
Sopor: dormido (superficial-mediano-profundo) despierta (fácil, cuesta, solo al dolor)
Coma: no responde al dolor (reflejo : reacciona ante estimulos dolorosos/ decorticacion daño diencefalico reflejos
patológicos / descerebración daño mescencefalico opistotonos /resolutivo no responde)
ATENCION
-Atención simple: repita secuencia de números en 1 minuto
-Atención Sostenida: Test “A” x 1 minuto
-Atención Compleja: camina y genera palabras.
b)Personalidad y Humor
c) Alteración de la percepción: Ilusión/alucinación
d)Lenguaje: Hemisferio izquierdo :Expresar (broka) Comprender (wernike) Repetir (ligamento arcuato) Nominar..
 Afasias: defecto del lenguaje de origen cortical(reciben respectivo nombre según lo que no puede hacer)
(Hemisferio derecho : prosodia: entonación del lenguaje, interpretación)
e) Memoria(hipocampo,talamo corteza prefrontal)
Inmediata:momento /reciente:mañana / remota: semanas,meses, años / declarativa:episódica(nombre presidente EEUU) y
semántica (colegio) / procedural: andar en bici
f) Capacidad de abstracción y juicio : prueba de semejanzas y poner en situación complicada que haces si…
g) Gnosias: Corteza del cerebro indica lesión del parietal derecho. capacidad de reconocer un estimulo o símbolo atravez de
un sentido indemne .
Desconoce : digital:dedos / asterognosia: objetos en la mano/ prosopagnosias: caras /agnosia visual y auditiva / anosognosia
su enfermedad alexia : letras/ asomatognosia segmentos de su cuerpo.
h)praxias: capacidad de realizar actos motores simples o complejos : se ponen la ropa alrreves no llegan con la cuchara a la
boca. Evaluar habilidades visuoespaciales (hemisferio derecho) reloj 10:50 y funciones ejecutivas (todo el cerebro: animales
en 1 minuto/ juicio proverbios semejansas

2. Facie, postura y Marcha: Tandem/ punta de pies/ punta de talones / equilibrio/ longitud del paso / cuanto abre las piernas
/ giro / braceo

3. Motor:
a)Tono Muscular : Normal / Hipotónico (disminuido)/ Hipertónico (aumentado): tiene 2 opciones (Espástico:
(movimiento en hoja de navaja) o. Rígido)
Control medular espinal.
Centros facilitadores del tono: cerebelo, diencéfaloLesión: hipotonía.
Centros inhibitorios del tono: corteza, vía piramidal. lesión: hipertonía
Exploración: Movimientos pasivos : lentos ó rápidos, Palpación músculos, Rangos articulares (pacientes con hipotonía
tienen amplios rangos articulares)
b)Trofismo: atrofias: por desuso: tardia y poca cuantia (impotencia funcional o lesión de 1era neurona / denervación:
severa procoz 2da neurona / afeccion del musculo : amiotrofica Hipertofias: genuina / pseudohipertrofia

c)Potencia: grupos proximales :manos al pecho cruzadas y se las saco / distales :empueñe la mano fuerte/ se puede
hacer por musculos.
 P. de Barré (invertido):,de guata le levanto las 2 piernas y las dejo caer
 P. de Pronación forzada: alabo palmas mirando hacia arriba / paciente gira la paretica
 P. de Mingazzini: levanto piernas por 1 min en 90 grados / la que cae primero tiene menos fuerza
 Flexion convinada de tronco: hacer abdominal con mano en pecho, y observo que pierna se levanta
mas
d)Movimientos involuntarios: disquinesias: mov anormales :temblor atetosis corea tics mioclonias distonias(agonistas +
antagonistas) balismo(lanza piedra)

4. Examen reflejos: distraer al paciente


 ROT
1. Tronco cervical 3. Medula dorsal
-maseterino (5.5) (patológico: lesión - Pectoral d2- d3
protuberancia= se integra el Vpar) -Infracostal d7
2. Medula cervical 4.Medula lumbosacra
- Deltoídeo c5 - Suprapúbico L1(normal: no mueva muslo)
- Bicipital c6-c7 - Aductores L2 L3
- Tricipital c7 - Suprapatelar L3
- Estiloradial c7-c8 - Patelar L3 L4
-Cubito pronador c8-d1 -Aquiliano S1 y S2

 Reflejos Superficiales
1. Tronco
- R corneal (5-7) Indemnidad de protuberancia
- R faríngeo ( IX y X)(indemnidad del bulbo)
2. M dorsal
- Cutáneo abdominales ( d8-d10-d12)afuera hacia adentro
3. M lumbosacra
- Cremasteriano L1 – L2 (arriba –abajo)
- Grether-Muller mujer
- Bulbo cavernoso S3
- Anal S5
- Cutáneo plantar L5 s1 s2

 Reflejo articular: Reflejo de mayer: se flexiona el dedo anular y el pulgar debe ir hacia el centro (se pierde en 1era neur)
 Reflejos Patológicos
1. De origen piramidal:
-hoffman Tromner (c5-c6) pellisca uña y flecta dedos
-Babinski: lesión de primera neurona motora contralatera
2. Por alteración frontal (atrofia)
- Glabelar - Prehensión palmar - Succión
- Perioral - Enganche digital - Imantación
-Palmomentoniano - Mordida - Coleccionista

5. Examen sensitivo: 4 extremidades: proximal/distal- izquierdo/derecho ojos cerrados pcte


1. Exteroceptiva: toco o pincho
a) S táctil protopatica: tocar con pincel = cordon anterior
B) S termoalgésica: aguja o calor frio= haz espino talamico lateral
c) S epicrítica: diferenciar 2 puntos= cordon posterior
2.Propioceptiva= cordon posterior
a) Profunda: palestesia, estatoestesia(posición articular dedo arriba o abajo), batiestesia(presión mus,ten,ner, testículos)
b) Discriminativa: discriminación entre2 puntos, esteroestesia(reconoce objeto), grafoestesia, topoestesia

6. Funciones cerebelosas: ojos cerrados


1. Coordinación(neo)
2. Tono muscular(pali) marcha: equilibrio estatico / ataxia
3. Equilibrio inconsciente(arqui)
4. Indice nariz / talón rodilla: ipsilateral cruza 2 veces / temblor de acción / dismetrías /
5. Diadocosinesias: mov alternante
6. Prueba de rebote de Stewart-holmes: puño apunta cara fuerza- hipotonía
7. Reglejos pendulares: por hipotonía producen también aumento de rango articular
8. Disartria escandida: borracho
9. Nistagmo central: multidireccional

7. Signos meníngeos: no hacer: coma o TEC indican hemorragia subaracnoidea o meningitis


1. Rigidez de nuca: suave hacia lado rápido hacia ariiba 3. Kernig: doblar pierna y estirarla duele
2. Brudzinski: igual pero miro rodillas 4. Binda: muevo cabeza el hombro contrario sigue

8. Signos radiculares
1. Lassegue : levantar pierna 45° duele muslo posterior  raíces ciáticas L5 S1
2. Gowers: igual pero dorsiflexion de la pierna duele
3. O Conell: decúbito prono levanto piernas duele cruralgia L3 y L4 nervio crural o femoral

9. Nervios craneanos
I. Olfatorio: olfato
II. Óptico: agudeza visual, campo visual, fondo de ojo
III. Motor ocular común:
- elevador del párpado.
- junto con IV y VI: movimientos oculares
- Junto con II: reflejo pupilar
IV. Troclear:
V. Trigémino: reflejo corneal, sensibilidad cara, movimientos mandíbula
VI. Motor ocular externo
VII. Facial: movimientos cara (orbicular párpados, frente, peri bucal), sensibilidad 2/3 anteriores de lengua
VIII. Vestíbulo coclear: audición
IX. Glosofaríngeo: junto con X: deglución, elevación del velo del paladar, reflejo faríngeo
X. Vago: junto con V, VLL, XII voz y lenguaje
XI. Espinal
XII. Hipogloso: lengua

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