HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

Dra. Gerarda G Zacarías M

Médico Pediatra - Neurólogo Infantil
Hospital Materno Infantil “Dr. Oswaldo Ismael Brito”

Tucupita, Febrero 2019

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
DEFINICION
“ES UN DOCUMENTO MEDICO-LEGAL, QUE SURGE DEL

CONTACTO ENTRE EL MEDICO Y EL PACIENTE EN EL CUAL SE

REGISTRAN CRONOLOGICAMENTE LAS CONDICIONES DE SALUD DEL

PACIENTE, ADEMAS SE REGISTRAN LOS ACTOS MEDICOS Y LOS

DEMAS PROCEDIMIENTOS DEL EQUIPO DE SALUD.”

ANAMNESIS EXAMEN FISICO

ANAMNESIS:
Raíces griegas:
ANA: significa de nuevo, repetición
MNESIS : significa memoria
Consiste en rememorar lo sucedido y hacer
historia de ello para poder orientar el diagnostico.
HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

DEFINICIÓN:
Es la disciplina que nos permite describir:
Los Síntomas , Signos e Índices de Laboratorio y
otros Estudios Complementarios del paciente e
interpretarlos integradamente para concluir
“salud o enfermedad”
“ES EL ARTE DEL DIAGNOSTICO”
Componentes de la Historia Clínica:

Datos de Identificación

Interrogatorio (Anamnesis):

 Antecedentes Prenatales y Obstétricos

 Periodo Neonatal

 Hábitos Psicobiologicos

 Antecedentes Personales
 HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
Componentes de la Historia Clínica:

7.- Antecedentes Familiares

8.- Examen Funcional
9.- Examen Físico
10.- Diagnostico
11.-Resumen de Ingreso
12.- Abordaje Terapéutico
 DATOS DE IDENTIFICACION
Nombres y Apellidos ------------------------------------------------
Fecha y lugar de nacimiento ---------------------------------------
Edad ----------------Sexo--------------
Dirección completa --------------------------------
Madre----------------------------------- Dirección-------------------
Avisar en caso de Emergencia-------------parentesco -----------
Dirección -------------------------------
INTERROGATORIO:
1.- Motivo de Consulta “-------”

AL interrogar sobre la enfermedad de un

paciente debemos referirnos a:

Su comienzo: qué, Cuando, cuanto y como

La evolución de todos los síntomas y

Al final el examen físico.

2.- Enfermedad Actual:

“Se trata de RN/Lactante/Preescolar/Escolar/Adolescente

Masculino/Femenino de --------Meses/Años de Edad,
Natural de ----- Y Procedente de la localidad de --------,
Quien la madre o familiar refiere inicio de enfermedad actual
el día ----- cuando comienza a presentar ---------
concomitantemente ------------- para el día ---------
se asocia ---------- acude al Centro Medico o facultativo
indicando ------------ por persistencia de la
sintomatología ---------------- acude a este centro ---------
Donde se valora y se decide -------------
ANTECEDENTES PRENATALES Y OBSTÉTRICOS:

Edad a la que se embarazo.

-Gestas. -Paras, Cesáreas, Abortos.
-Semanas de gestación.
-Control Prenatal.
-Complicaciones durante el embarazo. –
Alimentación durante el embarazo.
- Traumatismos durante el embarazo
racterísticas del trabajo de parto. -Duración del trabajo de parto. -Dónde fue atendida. -Hubo complicaciones durante la extracción. -Se utilizó fórceps. - Característic

ANTECEDENTES PRENATALES Y OBSTÉTRICOS:

¿Como fue obtenido el producto?

. Características del trabajo de parto.
Duración del trabajo de parto.
Dónde fue atendida.
Hubo complicaciones durante la extracción.
Se utilizó fórceps.
Características del líquido amniótico y de la placenta.
ANTECEDENTES PRENATALES Y OBSTÉTRICOS:

Información Básica sobre:

Los aspectos gestacionales y del momento del
nacimiento
APGAR.
Datos antropométricos : (peso, talla, CC, CT, CA)
ANTECEDENTES PRENATALES Y OBSTÉTRICOS:

La edad gestacional por examen físico

calculada al nacer
PERIODO NEONATAL:
PESO AL NACER
TALLA AL NACER
APGAR
MANIOBRAS DE RESUCITACIÓN
 HABITOS ALIMENTARIOS
Lactancia Materna
Ablactación
Alimentación actual
Antecedentes del desarrollo:
Motor
Dentición
Lenguaje
Social
Sostuvo la cabeza a los ______ meses
Se sentó a los ______ meses
Se paro a los ______ meses
Camino a los ______ meses
Control de esfínter a los ______ meses
Primer diente a los ______ meses
Primera palabra a los ______ meses
Grado y progreso escolar Social
ANTECEDENTES DE HÁBITOS:
Sueño
Recreación
INMUNIZACIONES:
Antecedente Personales Patológicos:
Patologías
Hospitalización
Quirúrgicos
Alergias
ANTECEDENTES FAMILIARES
 EXAMEN FUNCIONAL
General Garganta Respiratorio

Piel Boca Digestivo

Nervioso
Mental

Cabeza Nariz Circulatorio

Genito Muscular
Ojos Oídos urinario Osteoarticular
 EXAMEN FÍSICO:
Inicia con la observación del niño.

Medidas antropométricas: Peso, Talla, Perímetro

Cefálico, Torácico y Abdominal.

Signos vitales: Tensión Arterial, Frecuencia Cardiaca,

Frecuencia Respiratoria, Temperatura, Saturación de
Oxigeno.

1.- INSPECCIÓN
2.- PALPACIÓN
3.- PERCUSIÓN
4.- AUSCULTACIÓN
 EXAMEN FISICO

General Tórax y Corazón y

pulmones vasos
Sensoriales

Piel Ganglios
linfáticos Abdomen
Ano y recto
Neurologicos
Cabeza Cuello Urinario Psíquico

Ojos Boca Genitales

Huesos
Rino- Ano Articulaciones
Oídos faringe y recto Músculos
 PIEL

Coloración
Textura

Turgencia
Humedad

Presencia de edema
y/o escleredema Petequias
Equimosis
Excoriación
Cicatriz
Circulación colateral
CABEZA
El crecimiento normal de la cabeza refleja el
desarrollo del sistema nervioso central. Se
debe de tener en cuenta:
- Tamaño
- Forma
- Circunferencia cefálica
- Simetría
- Fontanelas
- Suturas
- Cuero cabelludo y Cabello
 Ojos
Globos oculares
Hundimiento
Tono ocultar
Hipertelorismo
Parpados
Ptosis
Edema
Distribución del pelo y cejas
Distancia entre la nariz y la boca

Nariz
Forma
Secreción característica
Serosa
Mucosa
Mucopurulenta
Sanguinolenta
Cuello Columna vertebral
Tono Postura
Movilidad Curvatura
Ganglios linfáticos Quistes movilidad
Esternocleidomastoid Hacer una inspección y
eo Palpación cuidadosa en
Tiroides el recién nacido
Posición de la tráquea
Auscultación
 Tórax
Simetría , Expansión, Deformidad

Retracción: Subcostal
Intercostal
Tipo de respiración: Costal, Abdominal
Frecuencia Respiratoria

Palpación: Nódulo mamario

Percusión: Matidez, Submatidez

Auscultación: Murmullo Vesicular

Cardiovascular
Región precordial :
Pulsaciones
Frémitos
Choque de la punta

Auscultación
Frecuencia, Ritmo
Carácter de los ruidos
Soplos:
Localización,
 Intensidad
Irradiación,
Variaciones con los cambios de posición
Efecto del ejercicio
 Abdomen:
Inspección:
Forma
Peristaltismo visible
Movimientos respiratorios
Ombligo.
Palpación:
Pared abdominal: Tonicidad , Sensibilidad,
Hígado y bazo: Tamaño(en Cms.), consistencia, superficie
Riñones: Tamaño , Superficie, Sensibilidad
Vejiga
Percusión:
Ayuda a establecer el límite del hígado, Bazo, y si hay
matidez o timpanismo
Auscultación: Ruidos Hidroaereos
Ganglios Cadenas GaNglionareS

Extremidades  Simetría, Deformidad

 Tono Muscular
 Sensibilidad, Dolor
 Articulaciones
 Movilidad
 Ganglios
 Deformidad de manos y pies,
 Dedos supernumerarios,
 Cianosis distal
Genito-Anal
Región Inguinal:
Pulsos femorales
Buscar ganglios y
Hernias
Conducto inguinal
Pene: Forma, Tamaño, Prepucio redundante, Orificio del
meato, Secreción
Hipospadias,
Escroto:

Testículo: Forma, Tamaño, Ubicación

Neurológico:
Valorar el nivel de conciencia y funciones superiores a través
de estímulos:
Visuales – auditivos, Táctiles
Ordenes verbales y Escritos escolares

Valorar su capacidad de orientación:

 Tiempo
 Espacio
 Condiciones que lo rodean actualmente
 Valorar las funciones relacionadas con el aprendizaje de
acuerdo a la edad
 Hay que evaluar:
 El sistema motor
 Es sistema sensitivo
 Pares craneanos
 Sistema cerebeloso
ORDENES MEDICAS:
1.Hospitalizar a cargo de pediatría
2.Dieta
3.Hidratación parenteral
4.Nebuloterapia
5. Antibióticos
6.Analgésicos
7.Oxigeno
8.Laboratorio
9.Imagenologia
10.Control de signos vitales
11. Avisar eventualidad
 GUIA PARA LA ELABORACION DE LA HISTORIA CLINICA

1) Enumerar síntomas principales en orden cronológico y señalar

tiempo de evolución.
2) Descripción: por separado describir cada uno de los síntomas,
con la evolución de sus características desde el inicio hasta el
momento actual.
3) Resumir globalmente la evolución en su conjunto desde el inicio
hasta el momento actual.
4) Señalar exámenes complementarios realizados y tratamiento
recibidos.
5) Precisar diagnósticos que se hayan elaborado antes del ingreso
actual.