“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN

MARCOS

FACULTAD DE MEDICINA "SAN FERNANDO"– E.A.P. MEDICINA HUMANA

Caso clínico 8
Asignatura: Fisiopatología

Docente: Dr. Gerardo Ronceros

Integrantes:Astete Salazar, Andrea

Aylas Córdova, Piero Eduardo
Ayre Vásquez Katerine Nataly
Azaña Vidal, Sheyla
Barturen Perez, Crhistian Jeanpier
Benites Rodriguez, Álvaro Fabian
Bernabe Tolentino, Anel Lucero
Berrú Chavarría, Claudia Lorena
Caballero Medina, Luis Gabriel
Año: 3ero

Grupo de práctica: 2
 Lima, Perú 2022
CASO CLÍNICO N° 8

C.V.A. Mujer de 32 años, trabaja en un club nocturno, sexualmente activa, ha tenido RR SS

con varias parejas en los últimos dos meses.
Se presenta a emergencia con
cuadro de 48 horas de evolución
con malestar general, escalofríos y
fiebre de hasta 39ªc.
Concomitantemente dolor en rodilla
derecha, muñeca izquierda, y
algunas articulaciones de dedos de
la mano derecha. El Mèdico
Emergencista constata 38.5ªºc. De
temperatura, no encuentra
alteraciones articulares, ni molestias
focales. Observa una lesión en la
piel sobre el primer metacarpiano
(ver fotografía). Toma una muestra
por aspiración y la envía a cultivo. La deriva a consultorio externo de Reumatología.

Dos días después, la paciente acude a consultorio de reumatología refiriendo que el dolor
se ha circunscrito e intensificado en la rodilla derecha, la nota hinchada, y la obliga a cojear.
Simultáneamente hinchazón difusa en el dorso de la muñeca y mano izquierda, dolorosa, le
impide hacer el puño. Hiporexia. Niega dolor faríngeo. Niega leucorrea.
Régimen catamenial 4/28. Última regla fue normal, se inició hace 6 días y concluyó hace
dos días (cuando acudió a emergencia). Otras funciones biológicas normales, excepto
sueño alterado por dolor en las últimas dos noches.

Examen Físico:
Regular estado general, buen estado de nutrición, muy quejumbrosa, claudica, con la rodilla
derecha en posición antálgica. Temperatura 37.5º (oral). Pulso 80 x minuto, Respiración 18
por minuto. PA 110/70. Talla 1.58m, Peso 57 Kg.
Examen de cabeza, cuello, pulmones, corazón, abdomen y neurológico: normal
Mano izquierda yace sobre una almohada; hinchazón difusa del dorso de la muñeca y mano
que enmascara los relieves tendinosos, sin comprometer articulaciones de los dedos; no
puede hacer el puño por el dolor. Rodilla derecha hinchada, caliente, contractura en flexión
de 30º, muy dolorosa al intentar extenderla, peor al intentar flexionarla. Dolor a la presión.
Resto del examen locomotor normal.
Exámenes auxiliares: Hb: 12.5 gr%; Hcto: 37%; Leucocitos 11,500/mm3 ; PMN 75%;
Linfocitos 15%; Eosinófilos 2%; Monocitos 8%. Orina: normal. Proteína C Reactiva: 45 mg/L;
Creatinina 0.8 mg%. ANA: negativo. Serología negativa para lúes, Chlamydia y HIV.
Sinovio-análisis: Se efectúa artrocentesis de la rodilla derecha obteniéndose 34 cc de
fluido de color amarillo-cremoso, aspecto turbio, viscosidad disminuida. Proteínas Totales
5gr%; leucocitos 42,000/mm3 , PMN 90%, mononucleares 10%. Se solicita tinción de Gram
urgente y se llama al laboratorio para que porten placas pre-calentadas con medio de cultivo
apropiado para siembra de una muestra del fluido sinovial. Se toma hemocultivos seriados y
cultivos de exudado de endocérvix uterino, oro faringe y ano recto. El Gram mostró
diplococos Gram-negativos y abundantes Polimorfonucleares neutrófilos (PMNs)
Tratamiento: Tomadas las muestras se inició Ceftriaxona 1gr.EV. Se hicieron artrocentesis
evacuadoras cada 12 horas obteniéndose fluido sinovial, cada vez en menor cantidad y
menos turbio hasta que ya no se obtuvo. La paciente mostró franca mejoría en las 48 horas
siguientes, se mantuvo terapia EV por una semana y salió de alta caminando sin dificultad
para seguir antibiótico por vía oral durante una semana adicional. Se le indicó la
conveniencia de que todas sus parejas sexuales sean evaluadas.

PREGUNTAS:

1. ¿Cuáles son los factores de riesgo que favorecen la diseminación de la

infección gonocócica genital?

La infección gonocócica, es una infección de transmisión sexual (ITS) producida por

una bacteria llamada Neisseria Gonorrhoeae (o gonococo).

La infección gonocócica puede contraerse cuando se mantienen relaciones sexuales

sin preservativo con una persona que tiene la infección a través del sexo anal,
vaginal u oral.

Las relaciones sexuales orales es también una práctica de riesgo para contraer
infección gonocócica. Esta práctica puede transmitir la infección gonocócica de la
uretra infectada a la garganta de la persona que practica relaciones sexuales orales
y viceversa.

La infección es más común en los jóvenes, los hombres que tienen sexo con
hombres, y las personas con múltiples parejas sexuales que no utilizan las medidas
adecuadas de prevención.

Cuando el paciente ha tenido infección gonocócica en el pasado, a pesar de que se

haya tratado correctamente, es posible que vuelva a contraer la infección

2. Describan en sus propios términos la lesión que se muestra en la Figura.

 En la figura se puede observar una erupción cutánea rojiza con un centro
blanquecino. Esta en realidad corresponde a una mácula, pústula o pápula
hemorrágica de centro necrótico, sobre una base ertitematosa de localización distal
en las extremidades y tronco, debido a vasculitis por embolia séptica.

Es resultado del depósito de anticuerpos en las vénulas poscapilares y arteriolas de

la piel, generalmente en extremidades. La lesión endotelial conduce a aumento de la
permeabilidad vascular, debilidad de la pared con formación de aneurismas y
hemorragia, proliferación de la íntima y trombosis con obstrucción e isquemia local.

3. ¿Qué estructura anatómica está inflamada en el dorso de la mano izquierda?

Las infecciones por gonorrea pueden diseminarse por vía hemática y comprometer
articulaciones, vainas tenosinoviales, piel, meninges, endocardio y más. La infección
gonocócica diseminada tiene dos formas de presentación: por un lado la presencia
de la tríada de tenosinovitis, dermatitis con lesiones cutáneas petequiales o
pustulosas y poliartralgias; por otro lado, se tiene la presencia de artritis supurativa
sin compromiso cutáneo, que generalmente se limita a una articulación .

Estas bacterias aprovechan la vascularidad sinovial y ausencia de membrana basal

en la zona para ingresar hacia el líquido sinovial y promover su crecimiento,
provocando una sinovitis inflamatoria aguda .

En el caso presentado se presentaría una manifestación de una tenosinovitis

extensora de la mano, la cual afecta a las vainas sinoviales de los extensores
ubicadas en la cara dorsal de la mano, la cual estaría inflamada. Utilizando las
clasificación de Kleinert y Verdan, la infección estaría presente en la zona VII, donde
se encuentran varios tendones extensores y también el retináculo extensor.

4. ¿En qué fase de la diseminación de la enfermedad gonocócica se puede

observar la lesión que se muestra en la cara radial del carpo, cercano a la
articulación trapecio – metatarsian?

La patogénesis de la artritis aún no está clara. Los microorganismos llegan a la

cavidad articular a través de la diseminación hematógena, favorecida por la rica
-vascularidad sinovial y la ausencia de membrana basal, induciendo rápidamente
una sinovitis inflamatoria aguda.

Las lesión encontrada se encuentra en la fase bacteriémica, donde se incluyen

máculas, pápulas o pústulas hemorrágicas que pueden desarrollar un centro
necrótico y se asientan sobre una base eritematosa. La afectación articular se inicia
con una tenosinovitis que cursa con dolor, tumefacción y eritema periarticular. Esta
suele ser monoarticular.Además, esta fase suele ser acompañada con fiebre y dolor
articular.
5. ¿Cuáles son las características normales del fluido sinovial y en qué difieren
de las observadas en las muestras obtenidas de la rodilla derecha de la
paciente?

El líquido sinovial normal es transparente, de color amarillo claro, viscosidad alta,

con menos de 200 leucocitos/ml, y de ellos un porcentaje < 25% de PMN. Por el
contrario, un líquido sinovial de tipo inflamatorio se diferencia por presentar
viscosidad disminuida y un número de leucocitos muy elevado 50.000/mm3 o
superior, y con elevado porcentaje de polimorfonucleares > 25%.

Entre otros tipos de alteraciones del líquido sinovial están: por artrosis, séptico y
hemartrosis. En la imagen se puede observar en A el líquido sinovial normal y en B
en un estado inflamatorio.

6. ¿Qué otros gérmenes pueden ocasionar artritis sépticas (piógenas) de

acuerdo con los diferentes grupos de edad?

La artritis séptica tiene distintas causales que se pueden distribuir por grupos de
edad:

1. Recién nacidos: S. aureus y estreptococos del grupo B

2. Niños <5 años: S. aureus y estreptococos del grupo A, S. pneumoniae, H.

influenzae (disminuido desde las campañas de vacunación), Kingella Kingae

3. Niños <5 años, adolescentes y adultos sexualmente inactivo: S. aureus

4. Adultos y adolescentes sexualmente activos (artritis aguda monoarticular): N.

gonorrhoeae, S. aureus (el cual es el ejemplo de este caso)

5. Adultos mayores: S. aureus

 6. Abuso de drogas IV: Pseudomonas aeruginosa, Serratia maecescens

7. Prótesis posquirúrgicas: S. epidermidis, S. aureus

Además, es importante recalcar que en artritis séptica crónica se deben sospechar

de Brucella, Nocardia, Micobacterias y hongos. Por otro lado, en casos de artritis
poliarticular se piensa en B. Burgdorferi.

7. ¿Por qué se evacúa el fluido sinovial en forma repetida, como medida

terapéutica en ésta paciente?

Se suele usar para realizar biopsia del líquido sinovial de alguna articulación, aunque
también puede ser usado terapéuticamente para extraer líquido excesivo (como en
un derrame sinovial) o inyectar medicamentos. En este caso, parece ser usado para
reducir la hinchazón de la rodilla derecha.

8. Explique los mecanismos de daño estructural en las artritis sépticas

El mecanismo de de daño estructural consiste en la infección de la membrana

sinovial causada por agentes infecciosos que provocan el deterioro del
cartílago articular la cual provoca una afección funcional irreversible esto se traduce
en dolor intenso de la articulación, aumento de la temperatura local e imposibilidad
para la marcha

9. Además de la vía hematógena, ¿por qué otras vías pueden llegar las bacterias
al ambiente sinovial?

En sí, los microorganismos infecciosos llegan a las articulaciones

predominantemente mediante la vía hematógena. Sin embargo, también se puede
producir una infección de la articulación sinovial mediante:

● Penetración directa: trauma, artrocentesis, mordeduras o cirugía. Estas se

deben principalmente a S. aureus y en ocasiones a otras bacterias
grampositivas o a bacilos gramnegativos.

● Extensión de una infección adyacente: osteomielitis, abscesos de tejido

blando, heridas infectadas

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