NOMBRE: Alejandra Blasco Delgado

Caso N°1

FILIACIÓN

Nombre
Edad
Fecha de Nacimiento
Sexo
Raza
Estado civil
Grado de instrucción
Ocupación actual
Lugar de Nacimiento
(Localidad/provincia/distrito/departamento)
Procedencia
Tiempo de procedencia
Religión
Domicilio-teléfono
DNI
Persona responsable
Dirección y teléfono persona responsable
Forma de ingreso
Fecha y hora de ingreso
Fecha y hora de historia clínica

ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad
Forma de inicio
Curso
Síntomas y signos
principales
Relato cronológico

FUNCIONES BIOLÓGICAS

Apetito
Sed
Deposiciones
APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE N°HC

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 Diuresis
Sueño
Peso

ANTECEDENTES

ANTECEDENTES GENERALES
Vivienda
Servicios básicos Luz ( ) Agua ( ) Desagüe ( )
Con habitaciones
para … personas
Núcleo familiar
Crianza de animales
Alimentación (a
predominio de…)
Vestimenta (estado
de conservación)
Actividades diarias-
físicas
Trabajo
IMC
RAM
Aspecto
socioeconómico
Viajes anteriores
Lugares de residencia
anteriores
Ocupaciones
anteriores
Cronograma de inmunizaciones
Vacunas de la
infancia
Fiebre amarilla Hepatitis B
Influenza Otros
ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS
Nacido de parto
Desarrollo
psicomotor
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS
Menarquia (1era
regla)
RC (régimen
catamenial)
FUR
Intercurrencias
Cantidad sangrado
menstrual
G (número
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embarazos)
Descripción
gestaciones
PARA
(Características del
parto)
FUP (fecha ultimo
parto)
PAP (Papanicolau)
Lactancia
Autoexploración
mamaria
Incontinencia
Síntomas
perimenopáusicos
Menopausia
ANTECEDENTES SEXUALES
PRS
Inicio relaciones
sexuales
U°RS
#PS
RSTS
RSHSH
RSCN
ETS
Síntomas urinarios
Autoexploración
testicular
Hiperplasia benigna
de próstata
Cáncer de próstata
Método Tipo:
anticonceptivo Tiempo de uso:
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Enfermedades
Tratamiento:
Inicio Término dosis/intervalo Comentario
Inicio Término
Tuberculosis
DM tipo 2
HTA
Asma
Hepatitis
Varicela
Amigdalitis
Influenza
Sinusitis
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 Bronquitis
Neumonía
Rinitis alérgica
Alergias
Penicilinas o
cefalosporinas
Otros
Otros
Traumatismos
Hospitalizaciones
previas
Grupo sanguíneo
Trasfusiones
Contacto TB
Última radiografía de
tórax
Eliminación de
parásitos
Hábitos nocivos Tipo Cantidad Inicio Término
Alcohol
Tabaco
Drogas
ANTECEDENTES FAMILIARES

REVISIÓN ANAMNÉSICA DE APARATOS Y SISTEMAS

Cabeza Cefalea
Ojos Anteojos Diplopía Escotomas Dolor ocular
Oídos Tinnitus Ofalgia Screciones
Nariz Epistaxis
Faringe Disfagia Odinofagia
Cuello Dolor Rigidez Tumoraicones Bocio
Mamas Tumoraciones Secreciones Mastalgia
Aparato Tos Hemoptisis Expectoración Disnea
respiratorio
Aparato Palpaciones Precordalgia Edema Claudicación
cardiovascular
Epigastralgia Acolia Náuseas Vómitos
Aparato GI Melena Hematoquezia Estreñimiento Pirosis
Cólico biliar Diarrea Hematemesis Dispepsia
Aparato Disuria Incontinencia nicturia Eneuresis
Urinario Coluria Hematuria Dolor lumbar Cólico renal
Mareos Alteración de la Confusiones
Sistema conciencia
nervioso Alteración de la Paresias Parestesias
conducta

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 Aparato
Rigidez Calambres Dolor articular
locomotor

EXAMEN FÍSICO

CONSTANTES VITALES
PA FC
FR T°
PESO Talla
EXAMEN GENERAL
Aspecto general
Elasticidad Humectación
Piel y anexos
Temperatura Tiempo de llenado capilar
TCSC Distribución
Sistema
osteomuscular
Linfadenopatías
EXAMEN REGIONAL
CABEZA
Cráneo
Escleras Conjuntivas Pupilas
Ojos
Córneas Párpados
Nariz Fosas nasales Tabique
Labios Lengua Mucosa oral
Boca Paladar Orofaringe Dientes
Glándulas salivales
CUELLO
Tiroides
Ingurgitación yugular Reflujo
hepatoyugular
Tráquea
MAMAS
TÓRAX Y PULMONES
Inspección
Amplexación
Palpación Vibraciones vocales
Frémito
Percusión
Murmullo vesicular
Ruidos agregados
Auscultación
Auscultación de la voz
Soplos
CARDIOVASCULAR
Inspección
Palpación Impulso apical
Percusión
Auscultación Ruidos cardíacos

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 Soplos
ABDOMEN
Inspección
Auscultación RHA
Superficial
Palpación Profunda
Signo Murphy ( ) Signo Mc Burney ( )
Tacto rectal
GENITOURINARIO
PPL
PRU
Próstata
SNC
Nivel de
conciencia
Orientación
Funciones Memoria
intelectuales Cálculo mental
superiores Atención
Lenguaje
Bipedestación y
marcha
Coordinación y
equilibrio
Motilidad y fuerza
muscular
Motilidad pasiva
Motilidad activa
Fuerza muscular
Trofismo

REFLEJOS Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo

OSTEOTENDINOSOS
Coracobraquial Cubitopronador
Bicipital Suprarotuliano
Tricipital Pateler
Estiloradial Aquileano
CUTÁNEOS
Abdominal Abdominal
superior inferior
Abdominal medio
MUCOSOS
Corneal Faríngeo
FISIOLÓGICOS
Hoffman Clonus
Babinski
PRIMITIVOS
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Prensión Succión
Palmomentonian
o
SENSIBILIDAD
Termoalgesia
Táctil protopática
Epicrítica

PARES CRANEALES
Olfatorio
Óptico
Oculomotor común
Patético
Trigémino
Oculomotor externo
Facial
Estatoacústico
Glosofaríngeo
Vago
Espinal
Hipogloso
Signos meníngeos

Diagnóstico sindrómico
1.
2.
3.
4.
5.

Impresión diagnóstica Código CIE-10

1.
2.
3.
4.
5.

Plan de trabajo
1.
2.
3.
4.
5.

APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE N°HC

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Médico Asistente Médico Residente Interno de Medicina

APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE N°HC

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