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Revista internacional de EPOC
Artículo completo de acceso abierto
Disminución de la función
pulmonar en la EPOC
Claudio Tantucci
Denise Modina
Unidad de Medicina Respiratoria,
Departamento de Ciencias Médicas y
Quirúrgicas, Universidad de Brescia,
Brescia, Italia
Correspondencia: Claudio
Dovepress
acceso abierto a la investigación científica y
médica
R E V IE W
Este artículo se publicó en la siguiente revista de Dove Press: Revista
Internacional de EPOC
8 de febrero de 2012
Número de veces que se ha visto este artículo
Resumen: El histórico estudio de Fletcher y Peto sobre la historia natural de la obstrucción
crónica del flujo aéreo relacionada con el humo del tabaco sugería que el descenso del
volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) en la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) es lento al principio y se acelera con la enfermedad más
avanzada. Los presentes autores revisaron los datos espirométricos de los pacientes con EPOC
incluidos en los brazos placebo de ensayos clínicos recientes para evaluar el deterioro de la
función pulmonar de cada estadio, definido según la gravedad de la obstrucción del flujo
aéreo propuesta por las directrices de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica (GOLD).
En grandes poblaciones de EPOC, la tasa media de disminución del FEV1 en los estadios II y
III de la GOLD oscila entre 47 y 79 ml/año y 56 y 59 ml/año, respectivamente, y es inferior a
35 ml/año en el estadio IV de la GOLD. Se dispone de pocos datos sobre el descenso del FEV1
en el estadio I de la GOLD. Por lo tanto, la pérdida de función pulmonar, evaluada como
reducción del flujo aéreo espiratorio, parece más acelerada y, por lo tanto, más relevante en
las fases iniciales de la EPOC. Para influir en la historia natural de la EPOC, es lógico
observar los efectos del tratamiento en las fases iniciales.
Palabras clave: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, declive, volumen espiratorio
forzado en 1 segundo, FEV1
Introducción
Las suposiciones sobre el deterioro de la función pulmonar que se produce en la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se han visto muy influidas por el
histórico estudio de Fletcher y Peto1 sobre la historia natural de la obstrucción
crónica del flujo aéreo relacionada con el humo del tabaco.2 Hace más de 30 años,
Fletcher y Peto1 midieron el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1) cada 6
meses durante un periodo de seguimiento de 8 años en una cohorte de 792 pacientes.
hombres trabajadores, dibujando el conocido gráfico del descenso del FEV1 a lo largo
del tiempo en la EPOC.
(Figura 1). El FEV1 se expresó originalmente como porcentaje del valor calculado por
extrapolación a la edad de 25 años, se hizo igual a 100, y el tiempo en años de
de 25 a 75 años.
Del trabajo pionero de Fletcher y Peto1 surgió mucha información: la
susceptibilidad individual al daño funcional pulmonar relacionado con el tabaquismo,
la inevitable progresión
de la obstrucción del flujo aéreo una vez establecida la EPOC, la gran variabilidad de la
Tantucci Clinica di Medicina Interna I, Spedali Civili di Brescia, Piazzale Spedali Civili 1, 25100
Brescia, Italia.
disminución de la función pulmonar entre distintos sujetos, la posible reducción del
Tel. +39 030 39 80 69
Fax +39 030 39 80 69 descenso excesivo del FEV1 tras dejar de fumar en todo momento y la escasez de
Correo electrónico síntomas autodeclarados cuando la reducción del flujo aéreo es de leve a moderada. Sin
tantucci@med.unibs.it
embargo, entre los diversos mensajes que ofrecía su análisis, el más retenido era que
la tasa de disminución del FEV1 aumentaba progresivamente con el tiempo en los
fumadores susceptibles. En otras palabras, en la EPOC

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Revista internacional de EPOC 2012:7 95-99 95
Dovepress 2012 Tantucci y Modina, editor y licenciatario Dove Medical Press Ltd. Este es un artículo de acceso
http://dx.doi.org/10.2147/COPD.S27480 abierto que permite el uso no comercial sin restricciones, siempre que se cite adecuadamente el trabajo
original.
Tantucci y Modina Dovepress

100 Nunca ha fumado o

FEV1 (% del valor a los 25

no es sensible al
Fumado y susceptible al humo
humo
75
Detenido a los
45 años
Síntomas

50
Discapaci
dad
Detenido a los
25 65 años
Muerte
años)
0
25 50 75
Edad
(años)
Figura 1 Versión modificada del gráfico de Fletcher y Peto1 que muestra el descenso del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1 ).

recopilaron los datos disponibles después de 1990 sobre la tasa

pacientes que fumaban, cuanto más bajo era el FEV1, mayor media de FEV1
era su descenso posterior durante intervalos de tiempo en grandes estudios observacionales y en estudios recientes.
similares. ensayos controlados aleatorios prospectivos publicados sobre
Hay que reconocer algunas limitaciones en el trabajo pacientes con EPOC y medidos en los respectivos brazos de
de Fletcher y Peto.1 Todos los sujetos eran varones, su edad placebo con un seguimiento de al menos 3 años.
de reclutamiento se situaba únicamente entre los 30 y los
59 años, y el periodo de seguimiento fue relativamente
corto en comparación con el amplio intervalo de tiempo
mostrado en el eje x del gráfico1 de Fletcher y Peto (Figura
1). Por lo tanto, las curvas mostradas en el gráfico se
extrapolaron en gran medida hacia atrás y hacia delante
con inexactitudes inherentes, lo que posiblemente condujo
a una imagen errónea del fenómeno. Por este motivo, los
autores creen que se ha inculcado a los neumólogos una
idea falsa del deterioro de la función pulmonar en la
EPOC, que sugiere que la enfermedad progresa lentamente
al principio y que la pérdida de función sólo aumenta de
forma acusada cuando se alcanza un determinado grado de
gravedad. En consecuencia, los principales esfuerzos
terapéuticos se han centrado en la obstrucción grave o muy
grave del flujo aéreo en pacientes con EPOC. Recientemente,
se han recopilado grandes cantidades de datos que
cuestionan la hipótesis de Fletcher y Peto1 .
En el marco de la clasificación de la gravedad de la
obstrucción del flujo aéreo propuesta por las directrices de
la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica (GOLD),3 los autores analizaron los
datos espirométricos de pacientes con EPOC incluidos en
ensayos clínicos prospectivos recientes y aleatorizados en
los brazos de placebo para evaluar la tasa natural de
disminución del FEV1 de
cada etapa.

Métodos
Los autores buscaron en la base de datos PubMed y
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 Dovepress Disminución de la función
pulmonar en la EPOC

Resultados
Los datos más importantes relativos a la tasa media de FEV1
medido prospectivamente en grandes cohortes de
EPOC se muestran en la Tabla 1.
Sólo se ha encontrado un estudio amplio sobre
pacientes con EPOC con un FEV1 superior al 80% del
valor previsto (GOLD
estadio I). Un total de 430 pacientes con EPOC reclutados
en el primer
etapa del Estudio Suizo sobre Contaminación
Atmosférica y Enfermedades Pulmonares en Adultos
mostraron un descenso medio anual del FEV1 de unos
40 ml/año a lo largo de 11 años.4 Dentro de esta
cohorte, el subgrupo de pacientes asintomáticos
presentó un descenso ligeramente más lento que el de
aquellos con tos crónica y flema.4 Una cohorte mucho
más pequeña de pacientes con EPOC en estadios I y
II de la GOLD fue objeto de seguimiento durante 3
años en el Copenhagen City Heart Study,5 y esta
cohorte mostró una reducción anual similar del FEV1.
Se necesitan urgentemente más estudios para
establecer con firmeza cómo disminuye el FEV1 en
los pacientes con EPOC en estadio I de la GOLD.
Los datos recogidos en pacientes con EPOC
reclutados en el estadio II de la GOLD (con un FEV1
entre el 79% y el 50% del valor previsto) por
Anthonisen et al (para el Lung Health Study [LHS]),6
Pauwels et al,7 Anthonisen et al (para el LHS-3),8 el
LHS Research Group,9 y Jenkins et al10 son
coherentes, e informan de un descenso medio anual
del FEV1 de 56, 69, 53, 47 y 60 ml/año, respectivamente.
Sin embargo, cabe señalar que en el análisis post hoc del
estudio TORCH (TOwards a Revolution in COPD
Health) el grupo placebo no representaba fielmente a
la totalidad de los pacientes en estadio II de la
GOLD, ya que los criterios de inclusión exigían un
valor de FEV1 prebroncodilatador inferior al 60% del
valor predicho.10 En consecuencia, los pacientes con
EPOC incluidos en este grupo de placebo tenían un
FEV1
prebroncodilatador basal entre el 60% y el 50%
del valor previsto. Los datos publicados
recientemente en el estudio Groningen Leiden
Universities Cor- ticosteroids in Obstructive Lung
Disease (GLUCOLD) mostraron un descenso en el
grupo placebo superior al 50% del valor previsto.

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Tantucci y Modina Dovepress

Tabla 1 Tasa de disminución anual del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1 ) registrada en pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica en estadio I-IV de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
(GOLD) aleatorizados en el brazo de control durante estudios longitudinales con un periodo de seguimiento de al menos 3
años.
Referencia Estudiar Etapa ORO Pacientes (n) Rango de edad Periodo de Disminución
(años) seguimiento (años) media del FEV1
(ml/año)*.
Bridevaux et al4 SAPALDIA 1 I 430 18-60 11 40 ± 37†
Vestbo et al CCHS5 I-II 145 59 ± 10§ 3 42††
Anthonisen et al6 LHS II 1964 35-60 5 56††
69††
Pauwels et al7 EUROSCOP II 643 30-65 3
53††
Anthonisen et al8 LHS-3 II 1357 30-60 11
47††
Grupo de investigación LHS-2 II 557 40-69 3
LHS9
60††
Jenkins et al10 TORCH II 535 40-80 3
Lapperre et al11 GLUCOLD II 24 45-75 3 79††

Decramer et al UPLIFT12 II 1355 64 ± 9§ 4 49††

Burge et al13 ISOLDE III 375 40-75 3 59††

Jenkins et al10 TORCH III 775 40-80 3 56††

Decramer et al UPLIFT12 III 1331 65 ± 8§ 4 38††

Jenkins et al10 TORCH IV 214 40-80 3 34††

Decramer et al12 UPLIFT IV 271 63 ± 8§ 4 23††

Notas: §Edad media más o menos la desviación estándar; *se muestra la desviación estándar cuando está disponible; † FEV prebroncodilatador 1 ; †† FEV
posbroncodilatador 1 . Abreviaturas: CCHS, Copenhagen City Heart Study; EUROSCOP, European Respiratory Society Study on Chronic Obstructive Pulmonary
Disease; GLUCOLD, Groningen Leiden Universities Corticosteroids in Obstructive Lung Disease study; ISOLDE, Inhaled Steroids in Obstructive Lung DiseasE study; LHS,
Lung Health Study; LHS-2, Lung Health Study 2; LHS-3, Lung Health Study 3; SAPALDIA 1, primera fase del Swiss Study on Air Pollution and Lung Diseases in Adults;
TORCH, TOwards a Revolution in COPD Health study; UPLIFT, Understanding Potential Long-term Impacts on Function with Tiotropium study; yr, año.

que la encontrada en estudios anteriores, ascendiendo por ascendió en el brazo placebo a 58 ml/año. El descenso
término medio a 79 ml/año.11 Un análisis secundario del medio del FEV1 hallado por Decramer et al12 en el estadio III
estudio Understanding Potential Long-term Impacts on de la GOLD en el brazo de control del estudio UPLIFT,
Function with Tiotropium (UPLIFT) evaluó los efectos del que ascendió a 38 ml/año, probablemente esté subestimado
tratamiento a largo plazo con tiotropio en pacientes con por la misma razón mencionada anteriormente. Algunos
EPOC en estadio II de la GOLD.12 El FEV1 prebroncodilatador datos disponibles
disminuyó una media de 49 ml/año en el grupo de control.
Sin embargo, este grupo no era un verdadero grupo
placebo, porque todos los medicamentos respiratorios,
excepto otros fármacos anticolinérgicos inhalados, estaban
permitidos durante el ensayo y aproximadamente el 65%
de estos pacientes del brazo de control tomaban dos
fármacos activos. Por este motivo, el descenso medio del
FEV1
más bajo en el grupo de control de UPLIFT no puede
considerarse realmente representativo de la EPOC en
estadio II de la GOLD. Por lo tanto, es razonable estimar
que el descenso medio del FEV1 posbroncodilatador de los
pacientes con EPOC en estadio II de la GOLD asciende a
61 ± 12 ml/año, con un pequeño sesgo hacia los valores
iniciales más bajos del FEV1 en este estadio. El deterioro de
la función pulmonar de los pacientes con EPOC reclutados
en el estadio III de la GOLD está mucho mejor definido.
De hecho, Jenkins et al10 y Burge et al13 presentaron datos
muy homogéneos con un descenso medio del FEV1 de 56 a 59
ml/año. Curiosamente, el descenso del FEV1 comunicado por
Anzueto et al14 en un estudio de seguimiento de 1 año
realizado en el mismo estadio de gravedad de la EPOC
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pulmonar en la EPOC
sobre pacientes con EPOC reclutados con un FEV1 inferior al
30% del valor previsto han mostrado un descenso medio del
FEV1
mucho más lento en el estadio IV de la GOLD que en
otros estadios.10,12
Dawkins et al15 publicaron datos interesantes sobre el
deterioro de la función pulmonar en pacientes con enfisema
relacionado con el déficit de alfa-1-antitripsina
estratificados según las directrices de la GOLD (Tabla 2).
En los pacientes con EPOC enfisematosa con el fenotipo
PiZ, el descenso medio anual del FEV1 fue mayor en la
enfermedad moderada, correspondiente al estadio II de la
GOLD, y fue mayor que en la población general con EPOC.
Estos datos sugieren que los pacientes con EPOC que
padecen enfisema panlobular presentan la mayor tasa de
descenso del FEV1 en la fase inicial de la enfermedad. Esto ha

Tabla 2 Tasa de descenso anual del volumen espiratorio forzado

en el primer segundo (FEV1 ) en pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica en estadios I-IV de la Iniciativa
Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD)
con enfisema relacionado con el déficit de alfa-1-antitripsina
medido durante un estudio longitudinal con un periodo de
seguimiento de 3 años15
ORO Pacientes Rango de FEV medio1 *
escenario (n) edad disminución
(años)§ (ml/año)§
I 18 49 ± 9 32 ± 19
II 26 51 ± 9 90 ± 19
III 38 53 ± 11 52 ± 8
IV 19 49 ± 9 8±9
Notas: §Los datos se presentan como media más o menos el error estándar de la media;
* FEV prebroncodilatador1 .
Abreviatura: yr, año.

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Tantucci y Modina
Vestbo et al16 también han informado en un artículo
publicado recientemente sobre el cambio en el FEV1 a lo
largo del tiempo en la gran población de EPOC inscrita en
el estudio observacional Evaluation of COPD Longitudi-
nally to Identify Predictive Surrogate Endpoints
(ECLIPSE). En este estudio, los pacientes con evidencia de
enfisema en la tomografía computarizada mostraron la
mayor tasa de descenso del FEV1 durante un periodo de
seguimiento de 3 años.
Debate
De acuerdo con las pruebas aportadas, está claro que la
pérdida de función pulmonar, evaluada como reducción
del flujo aéreo espiratorio, es más acelerada y, por tanto,
más relevante en las fases iniciales de la EPOC que en las
fases avanzadas, con algunas reservas respecto al estadio I
de la GOLD, en el que aún se carece de información
consistente. Por lo tanto, cabe prever una tendencia
diferente del descenso del FEV1 en la EPOC (Figura 2),
mostrando un punto de vista opuesto al de Fletcher y Peto's
(Figura 1). Esto se debe probablemente a que los pacientes
con EPOC en los estadios iniciales tienen más que perder
que los que se encuentran en el estadio más avanzado.
Además, parte de la pérdida de FEV1 puede amortiguarse en
parte por el aumento de la capacidad pulmonar total en los
pacientes con EPOC en estadio IV de la GOLD.
A partir de estos resultados, parece que cualquier
intento de interferir positivamente en la historia natural de la
EPOC mediante el uso de diferentes opciones terapéuticas
debería centrarse lógicamente en los pacientes con EPOC
que se encuentren al menos en el estadio II de la GOLD.
Así lo sugiere el análisis de subgrupos del grupo de
tratamiento en los pacientes con EPOC en estadio II de la
GOLD del estudio UPLIFT.12 Por supuesto,
100
Fase I
FEV1 (% predicho)
Δ 40 ml/año
80
Δ 47-79 ml/año
50
30
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este enfoque debe probarse y demostrarse mediante
ensayos clínicos aleatorios adecuados.17
Hay que reconocer que la mayoría de los grandes
ensayos recientes sobre EPOC estudiados tenían un
periodo de seguimiento de 3 a 4 años, que es mucho más
corto que el periodo de seguimiento del análisis de Fletcher
y Peto1 ; esto podría ser una limitación en la precisión del
descenso del FEV1.
Además, en muchos de estos estudios el porcentaje de
Los abandonos fueron mayores en el brazo placebo, lo que
significa que se conoce la tasa media de descenso del FEV1
de los pacientes con EPOC más sanos y no la de la
verdadera población con EPOC. En consecuencia, la tasa
natural de descenso del FEV1 podría estar subestimada por
los datos existentes. Es razonable que esto pudiera
acentuarse en los pacientes con EPOC más enfermos
reclutados en el estadio IV de la GOLD. Sin embargo, la
retirada de estos estudios se
1
debe esencialmente a síntomas
y/o exacerbaciones. Dado que el FEV está poco
relacionado con los síntomas18 e incluso con las
exacerbaciones,19 es plausible que este razonamiento pueda
aplicarse de forma similar a cada estadio de la EPOC, con
lo que el mensaje de una mayor pérdida de función en la
fase inicial del trastorno seguiría siendo válido.
Por último, debe reconocerse que la historia natural de la
función pulmonar, no sólo en los nunca fumadores y
fumadores sanos, sino también en los pacientes con EPOC,
se ha evaluado esencialmente en términos de reducción del
flujo aéreo espiratorio, observando el cambio anual del FEV1
como medida principal para seguir el deterioro progresivo de
la función pulmonar. Esto podría suponer una limitación,
especialmente en pacientes muy enfermos.
Fase II
Fase III
Δ 56-59
ml/año
Fase IV
Δ < 35
mL/año
Años
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 Dovepress Disminución de la función
Figura 2 Rango de la tasa media de disminución del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1 ) de los pacientes con enfermedadpulmonar en la EPOC
pulmonar obstructiva crónica según
el inicio
gravedad de la reducción del flujo de aire.
Notas: El segmento discontinuo de la línea resalta cualquier etapa o parte de ella en la que aún falte información coherente; datos de control de la UPLIFT (comprensión Potencial
Long-term Impacts on Function with Tiotropium) no se tuvieron en cuenta en el análisis.
Abreviatura: yr, año.

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Conclusión
En resumen, los autores han demostrado que la
información proporcionada en los últimos años sobre la
tasa de disminución del FEV1 en
pacientes con EPOC apoya firmemente el concepto de que
cuanto más rápido
la progresión del deterioro funcional en la EPOC se
produce precozmente y, en particular, en el estadio II de la
GOLD. Esto contrasta con el análisis de Fletcher y Peto1 .
En opinión de los presentes autores, parece más lógico
realizar esfuerzos para una detección (espirométrica)
precoz de la EPOC, basada en factores de riesgo y no en
síntomas, y planificar ensayos clínicos aleatorizados para
demostrar la eficacia de una estrategia de intervención
precoz en la historia natural de dicho trastorno.
Divulgación
Los autores no declaran ningún conflicto de intereses en
este trabajo.
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