EPOC

DR.CARLOS HUMBERTO COTO RUSTRIAN.

NEUMOLOGO INTERNISTA.
20 Agosto 2015 Grupo A

1- DEFINIR EL TERMINO DE EPOC.

2-DEFINIR LOS PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO.
3-DEFINIR EL DIAGNOSTICO DE EPOC.
4-DEFINIR EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL EPOC
5-INTERPRETAR LA CLASIFICACION DEL EPOC
6-INTERPRETAR EL TRATAMIENTO DEL EPOC.

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica EPOC

Es una Enfermedad frecuente, prevenible y tratable,
la cual se caracteriza por la presencia de obstruccin
crnica al flujo areo, por lo general progresiva y
parcialmente reversible, que esta asociada a una
reaccin inflamatoria pulmonar persistente, principalmente frente al humo del tabaco, y lea, que puede
estar o no acompaado de Sntomas (disnea, tos y
expectoracin) Exacerbaciones, Efectos Extrapulmonares y
Enfermedades concomitantes

La definicin anterior introduce el termino

limitacin al flujo de aire para destacar que
la disminucin del VEF 1 y de la relacin
VEF1/CVEF se debe al aumento de la resistencia
de las vas areas
por bronquiolitis
e
hipersecrecin (obstruccin ) propios de la
bronquitis crnica y la disminucin de la fuerza
del retroceso elstico del pulmn por enfisema .
Las enfermedades con obstruccin al flujo del
aire y etiologa conocida o patologa especifica
como el Asma, la Fibrosis Qustica , las
Bronquiectasias , la Bronquiolitis Constrictiva ,
las secuelas de Tuberculosis y la Neumoconiosis
no se incluyen en la EPOC.

La EPOC puede describirse como una enfermedad que

afecta a varias esferas, que se pueden sintetizar como:
esfera respiratoria
esfera perceptiva
esfera sistmica.
Perceptiva.
Disnea.

Respiratori
a.

VEF1 y VEF1/CVF
Gases Arteriales .

Sistmica.

ndice de masa
corporal .
Capacidad para el
Ejercicio.

La EPOC generalmente se refiere a

las siguientes enfermedades.

a)Bronquitis Crnica Obstructiva
b)Enfisema Pulmonar.
c)Neumopata por Humo de Lea.

PREVALENCIA: EN AMERICA LATINA

La EPOC es una enfermedad que afecta a
la poblacin adulta mayor de 40 aos ; su
prevalencia global es del 10% en la
poblacin urbana de sexo masculino y
aumenta a medida que la edad avanza.
Es la Cuarta causa de Mortalidad en el
Mundo, y se estima que para el 2020 ser
la tercera.

Grado de certeza Factores

ambientales

Factores del
husped.

Comprobados

Humo de cigarrillo
(tabaquismo).
Humo de lea .
Slice .

Deficiencia de
antitripsina -1

Probables

Contaminacin
ambiental (SO2,
partculas , otros)
Pobreza .
Alcohol .
Tabaquismo
pasivo.
Otras exposiciones
ocupacionales.
Infeccin por
adenovirus.

Bajo peso al nacer

Infecciones
respiratorias en la
infancia .
Atopia IgE alta .
Hiperreactividad
bronquial.
Predisposicin
gentica .
Historia familiar de
EPOC.

ETIOPATOGENIA
La EPOC es una enfermedad inflamatoria que
afecta la va area, los alvolos, y la circulacin
pulmonar.
La
inflamacin
crnica
produce
:
engrosamiento de la pared bronquial con
disminucin del calibre y destruccin alveolar
con agrandamiento de los espacios areos y
prdida de los anclajes bronquiales.
Las consecuencias funcionales son obstruccin
al flujo areo, colapso espiratorio del rbol
bronquial y prdida del retroceso elstico.

SINTOMAS:
Tos
Expectoracin
Disnea

SIGNOS:
Sibilancias en la espiracin forzada.
Prolongacin del tiempo espiratorio.
Disminucin generalizada de los ruidos respiratorios.
Limitacin a la expansin del trax.
Disminucin de la excursin diafragmtica.
Hiperresonancia a la percusin
Uso de msculos accesorios de la respiracin
Respiracin con los labios fruncidos y cianosis central

(Enfisema),
(abotagados azules)
Sopladores rosados (Bronquitis Crnica)

1. Grado O: Ahogo o falta de aire ante actividad fsica o ejercicio intenso.

2. Grado 1: Ahogo o falta de aire al caminar rpido en lo plano o al subir

una escalera o una pequea pendiente.

3. Grado 2: Ahogo o falta de aire que lo hace caminar en lo plano ms
despacio que otra persona de la misma edad o que debe detenerse por
la disnea al caminar a su propio paso en lo plano.
4. Grado 3: Ahogo o falta de aire que obliga a detenerse al caminar 1
cuadra (1oo mts) o despus de unos minutos en lo plano.
5. Grado 4: Ahogo o falta de aire al baarse o vestirse, y que adems no
le permite salir de su casa

SOSPECHA CLINICA.
Principales indicadores para considerar el diagnostico de
EPOC :
1.Se debe considerar la posibilidad de EPOC y practicar una
Espirmetria si estn presentes algunos de estos indicadores
en un individuo mayor de 40 aos. Estos no son diagnsticos
por si mismos, pero la presencia de varios indicadores
incrementa la probabilidad de tener EPOC . Se requiere una
Espirmetria para establecer el diagnstico de EPOC .
2.Disnea que es:
- progresiva (empeora con el paso del tiempo)
- ms importante con el esfuerzo
- persistente(est presente todos los das)
- referida por el paciente como: aumento del esfuerzo
para respirar,
sed de aire, falta de aliento

3. Tos crnica :
-puede ser intermitente o improductiva.
4. Aumento crnico de la produccin de esputo.
- cualquier patrn de aumento en la produccin crnica de
esputo puede ser indicativo de EPOC.
5.Antecedentes de exposicin a factores de riesgo, en
especial a:
- Tabaquismo
- Polvos o sustancias qumicas laborales.
Humo de combustibles usados para cocinar o calentar
ambientes.

Por definicin, es necesario demostrar la presencia de limitaci-

cin al flujo areo (OBSTRUCCION) que persiste despus de la

administracin del Broncodilatador.
Una Espirometra que demuestre una relacin VEF1/CVF <
0.70 post Broncodilatador, confirma la limitacin al flujo areo.
Otras evaluaciones contribuyen a definir la Gravedad de la
Enfermedad, descartar Diagnsticos Diferenciales o para hacer el
seguiMiento al Tratamiento Establecido.

1)
-

ndice de Tiffeneau : (VEF1/CVF) menor de 0.70 POST BRONCODILATADOR.

La relacin entre el volumen espiratorio forzado en un segundo sobre la capacidad vital
forzada , menor de 0.70 post aplicacin de bronco dilatador , define la presencia de
obstruccin al flujo de aire no completamente reversible .ESTO HACE EL DIAGNOSTICO
DE EPOC.

2)

VEF1 menor de 70%

El volumen espiratorio forzado en un segundo, permite determinar
severidad de la obstruccin.
EL GRADO DE COMPROMISO DEL VEF1, TIENE VALOR PRONOSTICO.
Severidad de la obstruccin segn el VEF1 :

3)

VEF1 (% del predicho)

<

80 %
50 y < 80 %
30 y < 50 %
30 %
Crnica

SEVERIDAD
Leve
Moderada
Grave
Muy Grave

el grado de

SINTOMAS
Con o sin sntomas
Con o sin sntomas
Con o sin sntomas
Ms falla Respiratoria

SIEMPRE Y CUANDO HAYA OBSTRUCCION DEFINIDA POR UNA RELACION VEF1/CVF MENOR
DE O.70

FEF25-75 (flujo respiratorio forzado en la mitad de la Espirmetria)

Cuando la relacin VEF1 /CVF esta dentro de lo normal y FEF 25-75
esta disminuido , puede haber una alteracin obstructiva leve o
incipiente y esta alteracin en un paciente sintomtico puede ser
reversible cuando deja el cigarrillo .LA DISMINUCION DEL FEF25-75
% PUEDE SER UN ARGUMENTO UTIL PARA QUE EL PACIENTE DEJE DE
FUMAR.
RADIOGRAFIA DE TORAX PA Y LATERAL
No es un mtodo muy sensible , por lo que no debe de utilizarse
para el diagnostico de EPOC por cuanto puede ser normal en las
etapas inciales de la enfermedad
No hay ningn signo que tomado aisladamente permita el
diagnstico de EPOC
Las alteraciones que se pueden encontrar en la RX no se
correlacionan con la severidad o el pronstico de la EPOC
La RX es muy til para la evaluacin inicial del EPOC pues permite
excluir otras enfermedades relativamente frecuentes como Cncer
de pulmn , Tuberculosis y Neumoconiosis en el paciente crnico
y en las exacerbaciones para excluir la presencia de neumona :
edema agudo de pulmn , tromboembolia pulmonar o neumotrax
espontaneo.

1-ASMA.
2-BRONQUIECTASIAS
3-FIBROSIS QUISTICA.
4-SECUELAS DE TUBERCULOSIS.
5-NEUMOCONIOSIS.
6-BRONQUIOLITIS OBLITERANTE.

1. PREVENCION :
Suspensin del cigarrillo.
Control de la contaminacin ambiental
Inmunizacin (pacientes mayores de 60 aos con EPOC SEVERA se recomienda la vacuna contra

el neumococo ( Pneumo 23 )1 Dosis cada 4 aos.

Evitar las Exacerbaciones del EPOC, ya que con ello se evita la Progresin de la Enfermedad y
disminucin de la Mortalidad.

2. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:
BRONCO DILATADORES INHALADOS.

Los Broncodilatadores siguen siendo los agentes farmacolgicos ms importantes en el manejo de

la EPOC, en todos sus estadios de Severidad.

-La correcta utilizacin de frmacos broncodilatadores

reduce la
obstruccin al flujo areo y mejora la disnea, AUNQUE NO ALTERAN EL
CURSO CLINICO O EL PRONOSTICO DE LA ENFERMEDAD.
1)ANTICOLINERGICOS INHALADOS
Los medicamentos Anti colinrgicos proveen broncodilatacin de Corta
Accin (Bromuro de Ipatropium = Atrovent) o de Larga Accin (Tiotropium
= Spiriva), (LAMA) mejora sintomtica, y de la capacidad de ejercicio en
pacientes con EPOC, adems disminuyen la Hiperinflacin Pulmonar,
mejorando la disnea, y el rendimiento asociados con el ejercicio .
1)ANTICOLINERGICOS DE ACCION CORTA
Bromuro de Ipatropium: (Atrovent), es un derivado de la Atropina, es un bloqueador no selectivo de los receptores muscarnicos.
Con el uso de Bromuro de Ipatropium se obtiene una mayor respuesta
broncodilatadora en pacientes con EPOC mayores de 50 aos, que con B2
Agonistas de Accin Corta.

1b)BRONCODILATADORES ANTICOLINERGICOS DE LARGA ACCION

(LAMA)
-Tiotropium ( Spiriva)
El uso de Tiotropium se ha asociado adems con menos exacerbaciones y
hospitalizaciones que con el Bromuro de Ipatropium ( Atrovent ).
-Los Agentes Anticolinrgicos parecen ser los Broncodilatadores ms
eficaces en la EPOC.
--Los Anticolinrgicos de Accin Corta son recomendados como Tratamien-to de Primera Lnea para el EPOC Estable, de acuerdo con la Evidencia
actual y con las Guias de Prctica Clnica.

-2) B2 AGONISTAS DE ACCION CORTA Y RAPIDA.

(Salbutamol, Terbutalina y Fenoterol)

-Estos son Broncodilatadores que reducen la obstruccin bronquial
produciendo la relajacin del msculo liso de la pared bronquial
-Los B2 Agonistas de Accin Rpida y Corta: tienen un inicio de
accin en los primeros 3 a 5 minutos y una duracin de accin
entre 3 a 6 horas.
-Los B2 Agonistas de Accin Corta mejoran significativamente el
VEF1, y los sntomas asociados con disnea.
--Los efectos del Tratamiento con B2 Agonistas sobre la Progresin
de la Enfermedad no han sido adecuadamente evaluados.
-El estmulo permanente del Receptor B2 en la pared celular por
parte de los B2 Agonistas de Accin Corta puede producir
Taquifilaxia Farmaclogica o desensibilizacin del receptor con la consiguiente
disminucin en la accin teraputica del frmaco.

-Aparte de la accin broncodilatadora los B2 agonistas :

a- Incrementan la depuracin mucociliar.
b- Disminuyen la permeabilidad capilar.
c- Pueden modular la liberacin de mediadores por los
mastocitos y basfilos.
d- Tienen efectos Antiinflamatorio leve.
EFECTOS SECUNDARIOS
Son Principalmente la Taquicardia y el Temblor muscular.

B2 DE ACCION PROLONGADA. (LAVA)

-FORMOTEROL (FORADIL) Y SALMETEROL (SEREVENT)
-Tienen una duracin de accin de 12 horas.
-El Formoterol (FORADIL) tiene un tiempo de inicio de accin similar al del Salbutamol, atribuido a su propiedad hidroflica que
permite la estimulacin del receptor B2 por fuera de la membrana celular.
-El Salmeterol (SEREVENT) tiene su inicio de accin a los 15 minutos, pues requiere penetrar la capa lipdica de la pared celular
para depositarse all, y liberarse poco a poco para estimular al receptor en su parte interna .
-Los B2 agonistas de Accin Prolongada no presentan Taquifilaxia o es mnima.

-TEOFILINA: es un inhibidor no selectivo de la Fosfodiesterasa. La

inhibicin de sta enzima produce aumento de la concentracin de AMP
Cclico, que produce relajacin muscular de la va area y de las
arterias pulmonares.
-Hay evidencia creciente de que la Teofilina tiene efectos antiinflamatorios significativos.
-La Teofilina tiene una vida media de 9 horas y requiere aproximadamente de 27 horas para obtener sus niveles estables con la
administracin cada 12 horas.
-La Teofilina ejerce un efecto broncodilatador menos potente que los B2
agonistas medido por la mejora del VEF1, pero tiene otros efectos ms
potentes que stos, especialmente en la fuerza de contraccin
muscular

Diafragmtica y cardiaca, reduccin de la resistencia vascular

Pulmonar y mejora en la depuracin mucociliar.
-La mayor limitante para el uso ms amplio de este medicamento, es el estrecho margen entre la dosis teraputica 8-15 ug/ml y
la dosis txica 20ug/ml.
-Los efectos adversos ms comunes son: cefalea, insomnio,
nuseas, epigastralgia y diarrea , y a dosis ms elevadas cuando
se administra va EV, pueden verse Arritmias y Convulsiones.

-Suprimen la respuesta inflamatoria inhibiendo cada uno de sus componentes esenciales,

contribuyendo a la reversin de la inflamacin crnica de las vas areas.
-Bloquean la acumulacin de Neutrfilos en el Pulmn, suprimen la funcin leucocitaria,
inhiben la liberacin del Factor Activador de Plaquetas (PAF), e inhiben la sntesis de mediadores Proteicos y lipdicos que
incrementan la quimiotataxis, aumentan la permeabilidad capilar y producen vasodilatacin.
-Los Corticoesteroides pueden ser administrados por Va Parenteral(Hidrocortisona, Metilprednisolona), Oral (Prednisona, Prednisolona, Metilprednisolona) o
Inhalada (Beclometasona)
-El uso de Corticoesteroides inhalados por ms de 6 meses ha demostrado incrementar el
VEF1, durante los 3 a 6 primeros meses, sin un efecto posterior en la disminucin de la Funcin
P.

-Estudios Clnicos han demostrado que en La EPOC Estable las

combinaciones de con Formoterol/Budesonida (Symbicort)
Salmeterol/Fluticasona (Seretide), han demostrado mejorar la
Funcin Pulmonar, disminuir las Exacerbaciones, mejorar la
Calidad de Vida y aumentar la Sobrevida a 3 aos.
-EFECTOS SECUNDARIOS.
Los efectos secundarios de los Corticoesteroides Sistmicos
incluyen:-Aumento de peso, atrofia de la piel, prpura, cataratas, agn, gastritis, Hiperglicemia,STDS, y Exacervacin de la
Diabetes y Osteoporosis.

-Hidratacin adecuada.
Se ha dicho que una Hidratacin adecuada tiene efecto similar a
la administracin de Mucolticos, en la depuracin mucociliar, no
obstante un estudio en pacientes ancianos con Bronquitis
Crnica, el aumento en la administracin de agua NO
DEMOSTRO efectos benficos en la depuracin mucociliar.
-Mucolticos.
El uso Rutinario de Agentes Mucolticos no es de uso muy
extendido en el mundo.
-La N-Acetilcisteina, es capaz de romper las uniones disulfuro
que unen las molculas de glicoproteina, permitiendo un moco
menos espeso y viscoso y elstico.
Administrado por Via Inhalada por medio de un Miconebulizador es clnicamente muy til, aunque puede producir broncoes-

espasmo, lo cual puede prevenirse con la

administracin previa
o simultnea de un broncodilatador.
-Su administracin oral, tambin tiene efecto en la
Reologa del moco.
Guayacolato de Glicerilo
-No ha demostrado ser ms til que la Hidratacin
adecuada en alterar la viscosidad del moco.
Bromhexina
-Produce disminucin de la viscosidad y disminucin
en el contenido de DNA y fibras de Glicoproteina del
moco.

-Aunque la causa de la mayora de las Exacerbaciones

Agudas, es La Infeccin Respiratoria Viral o Bacteriana, NO
hay ninguna evidencia de que el USO PROFILACTICO DE
ANTIBIOTICOS, prevenga o disminuya su aparicin.
-Su uso en las Exacerbaciones ser cuando en forma objetiva
se compruebe que existe infeccin bacteriana.
-En los Pacientes con Exacerbaciones Leves se recomienda:
Amoxicilina ms Clavulanato, Macrolidos o Cefalosporinas de
2da o 3ra Generacin.
-En las Exacerbaciones Moderadas se recomienda:
Quinolonas ( Levofloxaciono o Moxifloxacino).
-Exacervaciones Graves:
Fluoroquinolonas
a
dosis
altas
o
Betalactmicos
antipseudomona.

Tratamiento Farmacolgico de la EPOC Estable por

Estadios de Severidad de la Enfermedad.
Estrato de Riesgo Caractersticas
Recomendaciones de Tto
I. EPOC Leve
1.VEF1/CVF < 0.70 B2 de Accin Corta
a demanda.
2.VEF >80%
3.Con o sin sntomas.
_____________________________________________________________
II.EPOC Moderado 1.VEF1/CVF< 0.70
Adicione uno o ms
B2 larga A
2.VEF1>50% o <8%
3.Con o sin sntomas.
_____________________________________________________________

Estrato de riesgo
Tto
III.EPOC Severo
Inhalados

Caractersticas

Recomendacin de

1.VEF1/CVF < 0.70 Adicione Esteroides

2.VEF1>30% <50%
3.Con o sin sntomas
____________________________________________________________
_IV.EPOC Muy Severo 1.VEF1/CVF< 0.70 Otras Terapias no
Farmaclogic

Recomendaciones para el Diagnostico y Tratamiento

de la Enfermedad Obstructiva Crnica EPOC de la
Asociacin Latinoamericana del Trax ALAT Abril
2011. www.alatorax.org

ESQUEMA PASO A PASO .

VM
Ciruga
Oxgeno*
Corticoesteroides inhalados
Broncodilatadores de accin
prolongada
B2 agonista, anticolinrgicos, rehabilitacin
pulmonar.

Dejar de fumar, ejercicio, vacunacin

Paciente en
situacin de
Funcin pulmonar
riesgo
Adaptado de: Agusti A, Celli B. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. Masson. Barcelona. 2005.
* El Oxgeno puede ser ms temprano en los residentes en alturas intermedias y grandes (> 1.5000m)
Ventilacin Mecnica.

Sntomas

ESQUEMA PASO A PASO .

LEVE

MODERADA

SEVERA

Adiccin al
cigarrillo o
persistencia en
la exposicin .

Suspensin del
hbito o riesgo.
Tratamiento anti
adiccin

Suspensin del
hbito o riesgo.
Tratamiento anti
adiccin

Suspensin del hbito

o riesgo.
Tratamiento anti
adiccin

Disnea al reposo
y ejercicio.

Broncodilatadores
Rehabilitacin

Broncodilatadores
Rehabilitacin

Broncodilatadores
Rehabilitacin

Oxigenoterapia
Diurticos

Oxigenoterapia
Diurticos

Educacin
Vacunacin
Broncodilatadores
Esteroide inhalados

Educacin
Vacunacin
Broncodilatadores
Esteroide inhalados

Oxigenoterapia

Oxigenoterapia

Hipertensin
pulmonar y/o Cor
pulmonale
Exacerbaciones
y/o
hospitalizacin
por exacerbacin
en el ao
anterior.
Hipoxemia y
necesidad de
oxigenoterapia
crnica.
Insuficiencia
respiratoria

Educacin
Vacunacin
Broncodilatadores
Esteroide inhalados

VMNI
Medicamentos.