ASMA

BASADO EN GUÍA DE MANEJO DE ASMA GINA 2020 y GEMA 5.0

ANTECEDENTES
- El asma sigue siendo una enfermedad muy prevalente a nivel mundial.
- La prevalencia global dependiendo del país puede ser desde el 1 hasta el 18%.
- Colombia se encuentra con una prevalencia entre el 11 y el 13%. Sin embargo, hablando de tipos
poblacionales, en Colombia, puede que el porcentaje sea muy alto, como es el tope del rango global
mundial.
- La contaminación y cambios ambientales han contribuido a que la carga de la enfermedad sea mayor.

Carga de la enfermedad
- Prevalencia en aumento, especialmente en los niños.
- Causa importante de ausentismo escolar y laboral.
- El gasto en atención es muy alto.
- Países en desarrollo: 1 a 2% del gasto total en asistencia médica.
- El asma mal controlada es costosa, debido a la cantidad de ingresos a urgencias y a UCI.
- Sin embargo, el tratamiento proporciona un ahorro de costos en atención de emergencia.

DEFINICIÓN
Es una enfermedad heterogénea caracterizado por inflamación crónica de la vía aérea. Varía a lo largo del
tiempo en intensidad, pero genera una limitación variable del flujo espiratorio.

ASMA: ¿FACTOR DE RIESGO PARA COVID?

Se ha demostrado que los pacientes asmáticos y atópicos tienen menos expresión de receptores, inclusive
si están controlados con tratamiento, por lo cual podían tener menos endocitosis del virus. Además, el
tratamiento genera cierta protección, por lo que ser asmático no es factor de riesgo para COVID, excepto
si es un asmático severo que ha recibido corticoides sistémicos en el ultimo mes.

DIAGNÓSTICO
- Sibilancias, disnea, opresión torácica y tos (descritos por la guía GINA como “síntomas
fundamentales”).
- Evidencia de limitación variable del flujo de aire, pruebas de reversibilidad broncodilatador u otras
pruebas.

Se debe demostrar que los síntomas son por una limitación en el flujo de aire, por lo que las pruebas de
función pulmonar permiten determinar el grado de obstrucción y, sobre todo, el componente de
reversibilidad, que es lo que determina ser asmático. Es tan importante la clínica como las ayudas
diagnósticas, sobre todo, la prueba de función pulmonar. Se debe preguntar si les da gripa cada 15 días,
tienen tos en la noche o con la risa, llanto o el ejercicio.

FISIOPATOLOGÍA
Se tienen ciertos factores
ambientales, bien sea
aeroalergeno, exposición al
humo de cigarrillo,
contaminación de ciudades,
virus, exposición a bacterias, etc.
Estos alergenos se presentan a
una célula dendrítica, la cual
estimula un linfocito T, el cual
tiene diferentes caminos
dependiendo las interleucinas
que produzca. Si hace una
activación TH2, a favor de IL-13,
IL-4 e IL-3, se activa el linfocito
B para la producción de IgE y
degranulación de mastocitos. También hay otra parte de la respuesta TH2 que involucra la IL-3 y 5,
causando una estimulación eosinofílica.

Antes se decía que el asma era una enfermedad alérgica y que la respuesta TH2 (principalmente la TH2
alta con IL-4, 3 y 13) era la que predominaba en esta manifestación y los pacientes realmente tenían
mucha IgE y eosinófilos, pero también hay otra parte que ahora preocupa mucho y es lo que ocurre con
los niños que hacen una respuesta TH1, los cuales hacen una activación del TNF-alfa, IL-1 y 17, causando
manifestación de neutrófilos, causando un asma neutrofílica, que es mucho más difícil de tratar, debido a
que los tratamientos están muy direccionados al asma TH2.

Ambas respuestas, tanto TH1 como TH2 en última instancia termina generando lo mismo, pero como las
células son diferentes, posiblemente los blancos de acción de los medicamentos sean diferentes.

Las dos anteriores vías terminan generando una iniciación de la inflamación que se va amplificando y
propagando, la cual se traduce en broncoespasmo y si es persistente termina desarrollando remodelación.

En la mitad izquierda de la imagen, observamos la

histología de un bronquio normal, con vasos y epitelios
respiratorios normales. En la mitad derecha observamos la
vía respiratoria de un paciente asmático, con prevalencia de
inflamación, hipertrofia de músculo liso, producción
abundante de moco, y la consiguiente remodelación.

¿QUÉ ES EL ASMA?
Es una enfermedad inflamatoria, crónica, de tipo heterogéneo, dado por respuesta TH1 o TH2, que llevan
a una inflamación que puede generar una hipertrofia del músculo liso, producción de moco y posterior
remodelación que está confirmada por las pruebas de función pulmonar con la evidencia de limitación
variable de flujo aéreo demostrando la reversibilidad al broncodilatador.

CLÍNICA
¿Qué se le debe preguntar a los padres?
- Episodios recurrentes de sibilancias, usualmente en remisión por mes.
- Tos o sibilancias inducidas por el ejercicio.
- Tos nocturna durante los periodos agudos sin virosis asociada o tos durante la risa. Indican
hiperactividad del bronquio.
- Síntomas que ocurren o empeoran con la presencia de FR.
- El resfriado “se le va al pecho” o que dura más de 10 días sin mejorar.
- Síntomas que mejoran cuando se inicia tratamiento para el asma.

AYUDAS DIAGNÓSTICAS
La GINA dice que se debería tener prueba de función pulmonar (espirometría) en el diagnóstico, a los 3 o
6 meses de iniciar tratamiento, y por lo menos una prueba anual.

Dentro de las ayudas diagnósticas, además de la espirometría, encontramos otras que no se utilizan
siempre, como es el caso de las radiografías de tórax, porque incluso aunque los niños estén en crisis, los
Rx de los niños asmáticos no cambian (corazón en gotera, signos indirectos de atrapamiento aéreo como
aumento de espacios intercostales, diafragmas aplanados, costillas horizontales).

Rx de niño asmático.

¿Cuándo son útiles las Rx de tórax en el paciente asmático?

- Para buscar complicaciones asociadas, como sobreinfección  cuando encontramos crépitos en
paciente asmático, buscando una neumonía.
- Para diferenciar de cuerpo extraño (asimetría en tórax y sibilancias localizadas en sitio específico).
- Es importante saber que ningún virus hace manifestación patognomónica en la radiografía, si hay
crisis asmáticas por influenza u otro virus, la radiografía puede estar completamente normal.
- En niños muy desaturados puede haber atelectasias, en donde la radiografía juega un papel importante.
- Cuando a la perfusión se siente diferente en un hemitórax, y sospechemos un hemotórax, podemos
pedir también una radiografía.
- Cuando en la vida sea el primer episodio del niño o consulte por tos crónica y nadie le había pedido
una radiografía de los pulmones, es importante porque puede haber malformaciones congénitas u otras
complicaciones.

Los Rx de tórax no se piden de rutina, excepto que se sospechen complicaciones tales como neumonía,
atelectasias, neumotórax o neumomediastino.

Función pulmonar
- Información adecuada sobre la severidad, reversibilidad y variabilidad de la limitación al flujo del
aire.
- Nos ayuda a confirmar el diagnóstico del asma en pacientes mayores de 5 años  ESPIROMETRÍA.
Se realiza al momento del diagnóstico, a los 3 a 6 meses de instaurar un tratamiento y por lo menos se
realiza una anual.
Como la espirometría es un examen dependiente del esfuerzo, en donde el niño debe seguir una
instrucción de soplar duro y fuerte todo el aire que tenga, muchas veces es difícil y en muchos lugares las
realizan en mayores de 7 – 8 años.

¿Qué es lo más importante en la espirometría y lo que nos da el diagnóstico de asma? La

reversibilidad. En los adultos, la reversibilidad debe ser del 12% y 200 ml de cambio, mientras que en los
niños no se toman los 200 ml, porque la capacidad pulmonar del niño en ml puede ser solo de 1L y no se
alcance a cumplir, por ende, se deja para la reversibilidad solo el porcentaje del 12%, pero no la parte de
los mililitros.

Espirometría.
Siempre evaluar:
CFV: capacidad vital
forzada.
VEF1: Volumen
espiratorio forzado en 1
segundo.
VEF1/CVF: relación.

Al momento de leer una

espirometría debemos evaluar la columna de referencia (por ejemplo, en CVF, el mínimo que debería
hacer el niño es de 1.94) y el valor que hace el niño (que, en este caso, en CVF, el niño hizo 2.11) y el
porcentaje (que para CVF es de 108).

Se observa el VEF1, que en porcentaje hace el 98% y en relación hace 84%. Si pidiéramos solo una
espirometría pre, es decir, sin broncodilatador, al observar el 108, 98 y 84 diríamos que este niño está
dentro de los valores normales (porque, en los niños se trabaja con la sociedad americana del tórax, donde
todos los valores son por encima de 80, aunque en la GINA, algunas veces se plantean que los valores
deberían ser de 90 (pero si se toma desde 90 se deja de captar mucha gente)). Al observar los valores post
broncodilatador, el porcentaje de cambio en el VEF1 es del 18% (mayor a 12), por lo que se hace el
diagnóstico de asma, a pesar de tener valores normales pre broncodilatador, lo que refleja que si hay un
componente obstructivo, que se clasifica como leve (porque el VEF1 está en 98).

La lectura adecuada es: curva flujo-volumen normal, con cambio positivo al B2 > 12%, lo que refleja una
obstrucción leve, debido a que el VEF1 está en 98.

Es importante recordar que el componente obstructivo se clasifica con el VEF1, de la siguiente manera:
- Leve  VEF1 70 – 100%.
- Moderada  VEF1 60 – 60%.
- Moderadamente grave  VEF1 50 – 59%.
- Grave  VEF1 35 – 49%.
- Muy grave  < 35%.

El otro examen que existe para mirar la función pulmonar es la oscilometría de impulso. Es un método
para medir la mecánica respiratoria. Existe para niños entre 3 a 5 años, es una prueba no dependiente del
esfuerzo, se hace con la misma boquilla de la espirometría que se conecta a un parlante vibratorio y
produce unas oscilaciones, en donde el niño no tiene que hacer nada, solo pegar la boquilla y respirar a
volumen corriente, y al máquina comienza a vibrar y por las oscilaciones mide los bronquios, dando
medidas de resistencia y de reactancia, brindando también unos cambios al beta 2. Actualmente en
Medellín solo se cuenta con esta máquina en la Clínica el Rosario.

IPA: ÍNDICE PREDICTIVO DE CASTRO RODRÍGUEZ

IPA. DA: dermatitis atópica.

En niños menores de 3 años en quienes no se puede realizar la oscilometría de impulso se deben aplicar
índices predictores en donde se busquen probabilidades de ser asmáticos. Para ello, el doctor Castro
Rodríguez se inventó el índice predictivo de asma (IPA). Se aplica solo si los niños han tenido más de 3
episodios sibilantes, en donde se encuentran criterios mayores y menores. Aquellos niños que cumplen
con criterios tienen un riesgo del 77% de tener asma, sobre todo en la etapa escolar. Es muy importante
tener en cuenta que, si no se cumplen estos criterios, se puede tranquilizar a la madre y decirle que el niño
no tiene riesgo de tener asma y probablemente los síntomas que presenta son por cambios climáticos u
otros factores ambientales, debido a que el factor predictivo negativo está en el 95%.

Es muy importante recordar que este índice se aplica cuando el niño ha tenido más de 3 episodios. Por
ejemplo, no se puede colocar en bronquiolitis IPA positivo, porque se supone que la bronquiolitis es el
primer episodio o máximo el segundo. Si se puede colocar bronquiolitis por virus sincitial, antecedente de
atopia y antecedente familiar en primer grado de asma y el niño tiene dermatitis, con posible riesgo futuro
de asma.

Tiene mayor valor predictivo negativo. Se aplica solo si lleva mas de 3 episodios sibilantes.

COHORTE DE TUCSON: FENOTIPOS DE SIBILANTES

Esquema de la cohorte de Tucson.

Estudio realizado por el Dr. Fernando Martínez, el cual solo sirve cuando estemos frente a un niño de 10
años y se le pueda decir a la madre que:
- El hijo fue del grupo que solo hizo sibilancias en los primeros 3 años de vida, porque fue pretérmino,
asociado a cigarrillo u otro, y nunca más va a tener sibilancias.
- El niño haga parte del grupo de sibilantes no atópicos y hacía crisis por los virus de guardería, en
donde un pequeño grupo queda siendo asmáticos mientras el otro no.
- El niño si era del grupo de asma definitivo y tiene el diagnóstico para el resto de la vida.

Aunque es una cohorte muy linda, para la práctica clínica no sirve tanto, porque es lo que ha hecho que se
les diga a las madres que el niño “tiene principios de asma”, pero en realidad si el niño ya tuvo 3 episodios
sibilantes, cumple uno de los criterios mayores o dos de los menores, el niño tiene asma hasta que se
demuestre lo contrario, es decir, hasta que se haga la prueba de función pulmonar y se demuestre que o el
niño se quedó en el grupo de sibilantes o realmente tenía asma. Pero, siempre se debe diagnosticar
tempranamente e iniciar tratamiento lo más rápido posible, porque mientras más se demore en iniciarlo,
más remodelaciones hará el pulmón.

EVALUACIÓN
Una vez se establece el diagnóstico de asma, se deben comenzar a evaluar, también:
Control del asma.
- Evaluar el control de los síntomas en las últimas 4 semanas.
- Evaluar los factores de riesgo para los resultados pobres, incluyendo la función pulmonar baja.
Problemas de tratamiento.
- Técnica de inhalatoria y la adherencia.
- Efectos secundarios.
- ¿Tiene el paciente un plan de acción escrito sobre el asma?
- ¿Cuáles son las actitudes y metas del paciente para su asma?
Comorbilidades.
- Piense en la rinosinusitis, ERGE, obesidad, apnea obstructiva del sueño, depresión, ansiedad.
- Estos pueden contribuir a los síntomas y mala calidad de vida.

¿Cómo mirar el control de los pacientes cuando ya se están siguiendo en la consulta?

1. Con la escala ACT, que una parte es contestada por el niño y otra por los padres, y si da puntajes >20
se considera un asma bien controlada.
Escala ACT para evaluar el control del asma en niños.

2. Con las escalas propuestas por GINA.

Evaluación de GINA para el control del asma en adultos, adolescentes y niños 6 – 11 años.

3. Con e GEMA, que tiene las mismas preguntas, además, utiliza también función pulmonar.
Control GINA – GEMA (Guía española).

Factores de riesgo independientes en exacerbaciones

Otra cosa importante por mirar en la consulta son los factores de riesgo, es decir:
- Si el niño tiene antecedente de IOT o ingreso en UCI por asma  asma muy grave o asma
potencialmente fatal.
- Síntomas no controlados.
- Tener más de una exacerbación en los últimos 12 meses. Haber recibido dos ciclos de prednisolona en
el último año.
- VEF1 bajo (<80%)  les irá mal si les da cualquier enfermedad respiratoria, o incluso no respiratoria,
como cardiopatía, tienen mayor riesgo de mortalidad.
- Técnica de inhalación incorrecta y/o mala adherencia.
- Tabaquismo activo o pasivo.
- Obesidad, eosinofilia periférica.

Comorbilidad
Las principales comorbilidades por las que se
debe indagar en un paciente asmático son rinitis,
apnea del sueño, reflujo gastroesofágico,
obesidad y rinosinusitis crónica.
Otras cosas importantes para pensar en pacientes con “crisis
asmáticas” son los cuerpos extraños, que también pueden
causar sibilancias.

Es muy importante, en menores de cinco años, indagar muy

bien qué otras causas de síntomas bronquiales persistentes
podrían estar cursando en el menor, como
inmunodeficiencias, cardiopatías, fibrosis quística,
disquinesia ciliar primaria, inmunodeficiencias, etc.

CAMBIOS ESTRUCTURALES
Los bronquios asmáticos se encuentran inflamados, con hipertrofia muscular, exceso de moco, lo que
lleva a remodelación.

Asma persistente: inflamación de la vía aérea. Observamos el cambio de la histología de una vía aérea en
paciente asmático luego de 3 meses de tratamiento.

Es MUY importante explicarles a los padres que los esteroides inhalados NO generan dependencia ni
adicción, no causan daños de otros órganos, sino que hacen que se pase de una vía aérea completamente
inflamada y destruida a una vía aérea ya bonita, debido a que es una enfermedad reversible, pero si no se
brinda tratamiento a tiempo, se puede condenar a los niños a quedar con vía aérea destruida y ser
pulmonares crónicos por el resto de la vida.

TRATAMIENTO
Debe ser SIEMPRE con inhalocamara, o existen dispositivos de polvo seco.

En tiempo covid NO se nebuliza, solo se inhala para no aerosolizar el virus. Además, en tiempo covid se
les debe enseñar a los padres que los niños con esteroides inhalados hace que la vía aérea esté protegida y
tenga menor riesgo de internalización el virus en las vías respiratorias. Se ha demostrado, que incluso ser
paciente asmático, dependiendo de las dosis de esteroide inhalado, termina siendo un factor protector para
disminuir la expresión de los receptores de angiotensina, TMPRSS2 para que no haya la adhesión ni
internalización del virus.

¿Qué se busca con los tratamientos?

- Buen control de síntomas.
- Reducir las exacerbaciones.
- Disminuir el riesgo de limitación del flujo aéreo.
- Disminuir los efectos secundarios.
- Estrategias farmacológicas y no farmacológicas.

En la gráfica se muestra la clave de la terapia GINA: evaluar que siempre se esté frente al diagnóstico, que
se tenga un control de síntomas, no tener otros FR, que la técnica inhalatoria sea buena. Se debe ajustar la
medicación, mirar otras estrategias y SIEMPRE revisar la respuesta: paciente tranquilo, libre de síntomas
con mejoría de función pulmonar.

ASMA LEVE.
- El SABA inhalado ha sido el tratamiento de primera línea para el asma durante 50 años.
- Los pacientes con asma aparentemente leve corren el riesgo de sufrir eventos adversos graves:
o 30 – 37% de adultos crisis.
o 16% de pacientes con asma casi fatal.
o 15 – 20% mueren de asma.

Todos los pasos que hemos aprendido para adultos en semestres previos nos mencionan que el paso 1 era
usar salbutamol a necesidad, pero esto cambió debido a que se dieron cuenta que usar salbutamol a
necesidad hacía que los pacientes que se gastaran > 3 canister/ mes o > 12 cánister/año tuvieran mayor
riesgo de hospitalizaciones graves e incluso de muerte. Por esto, se modificó el paso 1, por ende, se
comenzó a tratar también el asma leve, como se observa en la imagen a continuación.

Es diferente el tratamiento para le niño > 12 años, porque se comporta como un adulto, del niño entre los 6
y 12 años y del niño menor de 5 años.

Tratamiento en niños > 12 años:

Paso 1: Crisis o síntomas menos de 4 a 5 días a la semana.
- Para las crisis, cada vez que se va a usar salbutamol se debe usar un esteroide a dosis baja. Se maneja
añadiendo beclometasona por la mañana y por la noche a dosis baja + el salbutamol.
- Para estos pacientes se puede utilizar budesonida - formoterol.
- Por lo que será siempre salbutamol + esteroide dosis baja.

Nota: los B2 de larga acción son formoterol y salmeterol. Los trabajos de estas guías se hacen con
formoterol, porque, aunque los dos son medicamentos de larga acción, el formoterol actúa más rápido que
el salmeterol, entonces la respuesta del formoterol si puede estar dada dentro de los primeros minutos y se
podría usar de rescate.

Paso 2: síntomas casi diarios o despierta con síntomas mas de una vez a la semana
- Comenzar a utilizar dosis bajas del corticoide inhalado como controlador o dosis bajas de budesonida
– formoterol como controlador (se usa estos ya que el formoterol tiene un inicio de acción a los 5
minutos mientras que del salmeterol a los 20 mins).
- La otra opción es adicionarle un antileucotrieno, pero en este grupo es más recomendado que si lo
anterior no funciona se pase a una terapia combinada de LABA + esteroide, y si no, sigan subiendo la
dosis, y si no remitir para estudios y fenotipos para terapias biológicas.

Apartado de GINA en donde nos mencionan que si el niño tiene síntomas < 2 veces/mes se le coloca solo
el paso 1; si tiene síntomas > 2 veces/mes, pero no son diarios, colocar paso 3. Si tiene síntomas más días
y problemas cada semana, para caminar, colocar paso 3. Función baja y mayor cantidad de problemas en
el diario vivir, paso 4.

*Recordar, en adolescentes > 12 años, el paso 1 es:

- Dosis baja según sea necesario ICS-formoterol.
- Dosis bajas de ICS tomadas cada vez que se toma SABA (salbutamol).

Dosis de ICS/formoterol
- Según sea necesario, dosis baja de budesonida formoterol.
- En terapia de mantenimiento (paso 3 – 5), o solo según sea necesario (pasos 1 – 2), o dentro de un
plan de acción para el asma.
- Según la información del producto, el total máximo recomendado de un día es 72 mcg de
formoterol (12 inhalaciones de budesonida formoterol 200/6 mcg).

En resumen: en el nuevo paso 1 que nos dejan usar ICS/formoterol, no importa el intervalo de tiempo en
el que lo usemos para la crisis, es decir, si cada media hora o cada hora, lo importante es que no se pase de
72 mcg de formoterol al día, por ende, en un día solo se pueden recibir 12 inhalaciones del medicamento.
Se le dice al paciente que si le da una crisis se coloca 1 puff cada hora hasta salir de la crisis, pero NO
puede cumplir más de 12 inhalaciones, y si a las 2 horas no tiene control, mejor vaya a urgencias.

*Recordar, en adolescentes > 12 años, paso 2:

- Bajas dosis de ICS.
- LTRA (antileucotrieno).

Paso 3-4-5 (> 12 años): se avanza de paso solo cuando la función pulmonar esta baja o hay síntomas al
despertar nocturno
- ICS (esteroide) – LABA (salmeterol o formoterol).

*Nota: en el mercado ya se encuentran mezcladas estas combinaciones de esteroide + LABA, donde uno
controla la inflamación y el otro disminuye le espasmo bronquial.

Dentro de las combinaciones que se encuentran en el mercado de LABA + ICS se encuentran: salmeterol
+ fluticasona o budesonida + formoterol.

Paso 4 (no solo para > 12 años sino también > 6 años):
- Se permite utilizar tiotropio  anticolinérgico de larga acción (LAMA), con el cual tanto niños de 5 –
12 años como > 12 años mejoran mucho la función pulmonar y reducen el número de exacerbaciones
en asma severa.

Paso 5:
- Reservado para los especialistas.
- Terapia biológica.
Niños entre 6 – 11 años.
Paso 1: síntomas <2 veces al mes
- Salbutamol + esteroide a dosis baja en crisis
*Nota: no hay autorización de FDA para manejar budesonida formoterol como rescate en niños < 12 años.

Paso 2: mas de 2 al mes, pero no diario

- Esteroide a dosis baja de mantenimiento.
- Montelukast (leucotrieno) de mantenimiento. Riesgo de generar alteración en el comportamiento de
los niños, por lo que no se pone en pacientes con factores de riesgo.

Paso 3: casi diario o despierta con síntomas >1 vez por semana
- ICS + LABA
- Para mantenimiento si es seguro utilizar salmeterol fluticasona o budesonida formoterol, pero como
controlador, es decir, cada 12 horas.

Paso 4: síntomas casi diarios, despierta 1 vez por semana con síntomas y función pulmonar baja
- Aumentar dosis de LABA + esteroide.
- Se pude adicionar tiotropio si la función está comprometida

¿Qué esteroides inhalados existen para niños?

- Fluticasona.
- Budesonida.
- Beclometasona (beige).
Es muy importante conocer las dosis de los esteroides, al igual que dé a cuánto vienen los inhaladores, por
ejemplo:
- La beclometasona viene de 50 y 250  en el pueblo le dicen a uno que le pusieron 2 puff en la
mañana y dos en la noche de una beclometasona de 250, lo que se traduce a 1000, pero si le está
colocando de una de 50, le está colocando 200 al día.
- Fluticasona viene de 50, 125 y 250.
- La budesonida viene de 50, 100 y 200.

Los inhaladores de salbutamol (azulitos) solo vienen de 100 mcg.

Tratamiento en niños < 5 años:

GINA dice que en niños < 5 años es en el grupo en el que más juiciosos se debe ser con el diagnóstico de
asma, porque el uso de medicamentos está muy restringido en ellos.

Paso 1:
- Agonista B2 de acción corta inhalado ante síntomas (salbutamol).

Paso 2:
- Corticosteroide inhalado (ICS) a dosis baja diaria.
- Otros medicamentos si el ICS no puede ser usado:
o Agonista del receptor de leucotrienos (LTRA):
o Xantinas.

Paso 3:
- Doblar dosis de ICS.
- Baja dosis de ICS + LTRA.

Paso 4:
- Referir a un neumólogo pediatra.
Dosis de esteroides en niños menores de 5 años. Estados Unidos no tiene budesonida para ellos en
inhalador sino nebulizada.

Dispositivos de inhalador para niños.

Es importante también saber cómo se le colocan los medicamentos a los niños, los cuales SIEMPRE son
con inhalocamara, solo que, desde los 4 años GINA dice que se les puede colocar pieza bucal, es decir, no
inhalocamara con toda la máscara facial sino solo con boquilla, para el que medicamento entre mejor.

Es importante enseñar a manejar la inhalocámara y el inhalador: se destapa el inhalador, se agita, se mete

y ajusta en la inhalocámara, el niño bota el aire y luego da un disparo. Existen dos caminos, (1) aguantar el
aire 10 segundos o (2) respirar 6 veces normal a volumen corriente (la profe prefiere la dos porque dice
que el medicamento ingresa mejor).

Para enseñarle esto a los padres y niños existe el material educativo del Boston Children´s Hospital 
https://www.youtube.com/watch?v=3eDB6hkul7k
Es importante decirles a los papás que no olviden que la inhalocámara se debe lavar por dentro con agua y
jabón una vez a la semana, luego dejarla secar escurriendo, sin secan con paños en su interior. La boquilla
y máscara facial si se puede lavar y estregar como quieran.

Dispositivos para niños:

- Inhaladores.
- Nebulizadores  son más útiles en pacientes < 3 meses porque falla la técnica inhalatoria, pero de
resto, el inhalador dosis medidas funciona muy bien.
- Polvo seco  niños más grandes, solo para aspirar, puede ser triturada la cápsula adentro
(manualmente o que lo haga el aparatito).

IDMp con espaciadores

- Las inhalo cámaras ideales son todas las que tengan válvula, las otras se conocen solo como
espaciadores y no es lo indicado.

INTERVENCIONES NO FARMACOLÓGICAS
- Evitar exposición al humo de cigarrillo.
- Polvo casero y otros alergenos.
- Contaminación ambiental.
- Actividad física.

PRINCIPAL
Es muy importante:
- Revisar el plan del tratamiento.
- Compartir las decisiones.
- Educación y adherencia.
- Lenguaje apropiado.
- Resolver mitos. Inhaladores no generan dependencia o adicción.
- Recordatorios de inhalación.

MANEJO PARA MANTENER EL CONTROL DEL ASMA

- Bajar de peso cuando el asma está controlada.
- Cuando hay control con esteroides inhalados a dosis medias a altas: disminuir la dosis un 50% en
intervalos cada 3 meses.
- Cuando hay control con esteroide inhalado a dosis baja: pasar a una dosis diaria.

Una de las principales preguntas de los padres es si van a utilizar los inhaladores para toda la vida, pero es
algo difícil de responder, lo que se puede asegurar es que los niños pueden tener un descenso de
medicamento, porque cuando el asma está controlada, y la función pulmonar está buena con VEF1 > 80%
se puede comenzar a disminuir 50% de medicamento cada 3 meses y si ya está en dosis baja se puede
dejar en una dosis baja y posiblemente después suspender y solo hacer control clínico y de función
pulmonar. Pero el control y bajada de medicamentos también se debe explicar que solo se consigue
cuando haya control clínico y funcional (clínico: no crisis, no tos de noche, con llanto ni de noche).

VACUNACIÓN
Se debe promover mucho la vacunación, sobre todo para influenza cada año, lo que es de vital importancia
en pacientes asmáticos.

MONTELUKAST
- Antileucotrieno  disminuye el componente inflamatorio.
- Presentaciones:
o Sobre de 4 mg.
o Tableta masticable de 4 y 5 mg.
o Tableta de 10 mg.
- Se utilizan, para menores de 5 años, 4 mg y cuando cumplen los 5 años se pasan a 5 mg y a los 10
años se pasan a 10 mg.
- Medicamento que puede ser en el paso 2 como adición al esteroide y en los papás que definitivamente
no le quieren poner inhalador al niño.
- La FDA ha sacado varias alertas para el medicamento, porque, a pesar de ser muy bueno y eficaz, en
un grupo de niños genera trastornos del comportamiento, trastornos en el sueño como pesadillas o
terrores nocturnos y en algunos adolescentes conductas depresivas y suicidas, por lo que se debe saber
escoger el paciente, por ejemplo, en un niño con déficit de atención no nos deberíamos arriesgar a
colocar el montelukast. A ningún adolescente con antecedentes familiares importantes psiquiátricos o
con trastorno de ansiedad se le debería colocar este medicamento.

¿QUÉ TAN FRECUENTE CITAS A LOS PACIENTES CON ASMA?

- Después de iniciar el tratamiento  1 – 3 meses (ideal al mes).
- Después de exacerbaciones  1 semana.
- Seguimiento  1 – 3 meses (grave o severa cada mes, pero si es leve cada 3 meses y moderados entre
2 a 3 meses).

PLAN DE ACCIÓN
Siempre se les debe entregar a los papás un plan de acción, cualquiera que se encuentre en internet o se
creen en las instituciones.
La profe muy tierna dio el correo y el celular para que le escribamos si necesitamos algo no solo ahora
sino en el resto de la carrera y de todo: andreaparrab@gmail.com 3137321792