CLASE 01 ANESTESIOLOGIA – ANESTESIA GENERAL Y NUEVOS ENFOQUES

DEFINICIÓN

La palabra anestesia: procede de la palaba griega “an” + “aisthesia” que significa ninguna sensación

Es la falta o privación general o parcial de la sensibilidad, ya por efecto de un padecimiento, ya artificialmente

producida

 Analgesia = ausencia del dolor

 Anestesia = sin sensación

Definición 1:
Emplear o aplicar métodos y técnicas necesarios para hacer al paciente insensible al dolor y protegerlo frente a la
agresión psíquica o somática, antes, durante y después de las intervenciones quirúrgicas, exploraciones
diagnosticas, partos eutócicos o distócicos, evaluaciones y transporte y en otras ocasiones así lo aconsejaran.

Monitorización de las funciones vitales

Mantener las funciones vitales en condiciones óptimas antes, durante y/o después de las situaciones señaladas

Definición 2: (definición más aceptada)

Procedimiento en el cual se brinda hipnosis, analgesia, relajación muscular e inhibición de la respuesta al estrés
quirúrgico de una manera reversible (es decir el paciente entra a SOP con movimientos, con sensibilidad, con
conciencia y con funciones vitales estables e igualmente debe salir de SOP)

HISTORIA

Perú
La historia se remonta a los años 400 – 700 antes de Cristo, donde los antiguos indios peruanos
masticaban coca con alcalinos
- Conocían el adormecimiento en lengua y labios (kunka sukunka  Faringe adormecida)
- Anécdota del dolor de muelas del Jesuita cronista español Bernabé cobo (prueba)
- Trepanación de cráneos (cultura paracas)

Mundo
Anestesia inhalatoria: primera demostración publica acto anestesiológico: octubre 16 de 1846
- Médico cirujano: Warren
- Paciente: Gilbert Abbott
- Operación: MGH, ligadura de una malformación venosa en cuello
- Hospital: Massachusetts - Estados unidos
- ANESTESICO USADO: GAS ETER
RESPESTA AL ESTRÉS QUIRURGICO

La anestesia incluye la inhibición de la respuesta al estrés quirúrgico

Condición de la anestesia que la define
- Inhibir una respuesta ante el estrés quirúrgico es la acción del anestesiólogo,
mediante sus fármacos

Injuria: La injuria en el organismo produce la liberación de:

- Catecolaminas
- Bradicininas Sustancias inflamatorias
- Prostaglandinas
- Histamina Sustancias vaso activas
- Sustancia P

Cuando una persona es sometida a un procedimiento quirúrgico, entra en un estado de estrés psíquico y somático,
en el cual se van a liberar sustancias vaso activas e inflamatorias, no solamente en la zona de la injuria, si no que
toda esta información es transmitida a través de las terminaciones nerviosas hacia los centros nerviosos
principales por fibras aferentes hacia el asta posterior de la médula y llegar por haces nerviosos a centros
nerviosos del SNC y que el paciente sea consciente del dolor gracias a la corteza cerebral. (Tálamo  Hipotálamo
 Hasta la corteza)

- Corteza: Se toma consciencia del dolor

- Sistema límbico, hipotálamo: se genera la respuesta ante el dolor (emocionales y neurohormonal)

1. Respuesta inflamatoria: 2. Respuesta neuro – hormonal:

- Aumento y diminución de citoquinas, otros sit
de cascada
- Aumento y disminución de la coagulación,
fibrinólisis, disfunción inmunidad y fiebre
Hormonas:
 Aumentan hormonas catabólicas
 Disminuyen hormonas anabólicas
- Aumento de la actividad refleja autonómica
- Dolor, ileo
- Isquemia, arritmia cardiaca

Todo estimulo doloroso provoca que el paciente tenga una respuesta local (respuesta inflamatoria) y
neurohormonal, con liberación de catecolaminas y aumento de la actividad refleja autonómica.

Respuesta mixta:
- Aumento del catabolismo
- Demanda de O2
- Disfunción orgánica

Entonces, la suma de la respuesta inflamatoria + respuesta

neurohormonal condiciona una disfunción cerebral y pulmonar
con aumento del catabolismo, con mayor demanda de O2 y
una posible disfunción orgánica.

Como esta respuesta al estrés es mala para el organismo, es fundamental inhibir esta respuesta al estrés,
ANESTESIANDO AL PACIENTE, ahí es donde entra la anestesiologia.
TEORIAS SOBRE EFECTOS FARMACOLOGICOS DE LOS ANESTESICOS

TEORÍA BIOFÍSICA

Los farmacos alteran la morfología de la membrana celular,

generalmente distendiendola (expandiendola) y por lo tanto
bloqueando los receptores de canal de sodio, para inhibir la
despolarización de la membrana celular.
- Canales ionicos bloqueados: no son posibles los
potenciales de acción .

TEORÍA BIOQUÍMICA (Más aceptada)

Existen receptores en las terminaciones nerviosas para cada

farmaco.

En estos receptores hay blancos de acción de los anestesicos

(volatiles como intravenosos), que actuan bloqueando la aferencia
exitatoria e inhibitoria, y asi impiden la transmisión neuronal de la
señal.
Tienen que ver las sustancias neurotransmisoras
- Glutamato
- Aspartato
- Acido gamma aminobutilico (Receptores MNDA)

Principales diferencias entre las teorias de la anestesia Biosfísica y Bioquímica:

Biofísica Bioquímica
Efectos sobre las
Indirecta Directa
funciones proteicas
Mecanismo de acción Inespecifica Especifica
Blanco de acción
Membrana celular Receptores
primario
Cantidad necesaria de
Alta Baja
sustancia
Generación de la anestesia:
- Alteran la funcion de la membrana neuronal
- Impiden la transmisión neuronal de la señal
- Para disminuir la actividad cerbral, haciendo que el paciente entre en un estado de sueño y de hipnosis.

¿Cómo sabemos si el paciente esta anestesiado?

Actualmente nos guiamos de los estadios de la anestesia general según Guedel. El cual indica Parametros:
- Respiratorios: Comienza con una respiraticon aumentada (polipneisa, hasta llegar al apnea.
- Movimientos oculares: inician rapido y luego disminuyen
- Dilatación de las pupilas: inicio isocorica, luego midriatica, asi hasta mantener fijos los globos oculares.
- Reflejos palpebral o ciliar
Guedel: signos de profundidad de la anestesia, esto se
- De deglución
usaba antiguamente
- Incluso reflejos de vomitos
Tercer estadio: Contiene 4 subestadios
- Paralisis de la corteza + centros basales (hipotalamo, talamo, sistema limbicoI)
- Tres sub 1:
- Tres sub2: Plano ideal para cirugias menores
- Tres sub 3: plano ideal para cirugias mayores

Cuarto estadio: Hay una paralisis mayor

- Ya esta lindando con la paralsisi de los centros cardiacos que se encuentran en el bulbo raquideo

ESTADIOS DE LA ANESTESIA GENERAL (usa actualmente, mejor que Guedel)

Puntaje Bis: 40 – 60 puntos en el BIS (equivale al plano Tres sub 2,3)
Monitoreo Biespectral (BIS), esto se toma actualmente, para vigilar el nivel de hipnosis de los pacientes bajo
sedación o anestesia.

Estadio Denominación Función encefálica Clínica Doctora dijo

- Conciencia conservada, diminuida La anestesia inicia
(somnoliencia con la
Paralisis cortical - Amnesia administración de
l Analgesia
incipiente - Supresión de los componentes los analgesicos
vegetativos del dolor (no hay potentes 
analgesia somatica “Opioides”
- Perdida de la conciencia
- Aumento de los reflejos, agitación

Paralisis Cortical (Taquicardia/arritmia, aumento

Despues de los
+ presión arterial / respiración
analgesicos, entra
Ll Exitación Perdida de irregular / taquipnea / sudoración /
en un periodo de
inhibición nauseas – vómitos / micción y
exitación
subcortical defecación / sialorrea / dilatación
pupilar / nistagmo / divergencia del
bulbo / aumento del tono muscular
esquelético
Paralisis Intervenciones
cortical y quirurgicas
1 Analgesia somatica
subcortical Intervenciones
superficiales
Relajación musculas incipiente
Intervensiones
Peralisis de la
superficiales y
2 médula espinal
profundas
incipiente
Lll Tolerancia
ESTADIOS QUIRURGICOS: Puntaje BIS (40 – 60) / Guedel: 3sub2, 3sub3
Casi todas las
Paralisis de la
3 Relajación musculas completa intervensiones
médula espinal
cavidad abominal
Parálsisi del Todas las
Suspención del reflejo de la tos
tronco intervenciones
4
encefálico cavidad bdominal
 INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
incipiente
LV Intoxicación Paralissi del tronco Perdida de la regulación respiratoria y cardiovascular
 encefalico
COMPONENTES DE LA ANESTESIA:

1. Hipnosis: sueño
2. Analgesia
3. Relajación muscular
4. Amenesia
5. Inhibición de reflejos

HIPNOSIS
1
Es el bloqueo de la conciencia, por lo tanto hay:
1. Anestesicos hipnoticos: producen inconciencia
2. Anestesicos hipnoticos sedantes: producen sedación más leve, (no se llama
hipnosis como tal, si no un grado de sueño superficial , como una sedación

Hipnosis: implica
perdida de Lugar de acción Corteza (integración de los
conciencia Anestesicos hipnoticos estimulos para despertar)
Ejemplo Gases
Lugar de acción Formación reticular (generación
Anestesicos Hipnoticos
Sedación: no implica de estimulos para despertar)
sedantes
perdida de Ejemplo Benzodiacepinas, barbituricos
conciencia

Sedación: no implica inconcienta  Es posible despertar

Hipnosis: Implica inconciencia  Es imposible despertar

Diferencias entre el sueño fisiológico y el anestesico:

Sueño Anestesia
Supresión de descargas EEG
Actividad electrica encefálica (EEG) Ritmo alfa
(linea de voltaje esta en 0)
Metabolsimo Cortical Marcademente reducido Máxima supresión
encefálico y Sin cambios o con ligeros Maxima supresión en
consumo de O2 Global
cambios anestesia profunda
Reflejos de defensa (tos, deglución,
Sin cambios Anulado
estornudo)
Sin cambios o ligeramente
Tono muscular Anulado
más debil
Procesamiento de percepciones
Si No
sensoriales
Despertar por estimulos externos Si No
Riesgo de aspiración No Si
Riesgo de asfixia en decubito dorsal No Si
En la anestesia hay una inconciencia total, todo se encuentra anulado durante el estado anestesico.
ANALGESIA
2
Para llegar a la analgesia (evitar el dolor), se debe bloquear las fibras aferentes del dolor, que conduce los
estimulos del SNC. El dolor tiene que ver con:
- Componente somatico: Liberación de sustancias y
neurotransmisories
- Componenete emocional:

Asignación topográfica del procesamiento del dolor:

Corteza sensitiva Percepción y localización del dolor
 Anestésicos
Sistema límbico Afectación del dolor (respuesta
emocional)
 Anestésicos, Opiodes, ketamina
Tálamo Identificación del dolor (percibimos y
localizar el dolor)
 Anestésicos, Opiodes, Ketamina
Hipotálamo Estimulación simpática
 Opioides
Formación Aumento de la vigilia
reticular  Anestésicos, Opioides
Núcleos motores Reflejo de huida, miedo frente al dolor
del tronco  Células de el asta posterior de la
encefálico médula espinal  Opiodes, Ketamina

Los analgesicos que usamos, actuan en estos diferentes puntos especificos y son:
1. Opioides
2. Anestesicos locales: son usados en anestesia regional, actuan a nivel de los espacios epidural, peridural
- Lídocaina / Xilocaina / Bupivacaina

RELAJACIÓN MUSCULAR
3
Los relajantes musculares son de acción central ( placa mioneural)
- Bloqueara la liberación de catecolaminas y no se generara la despolarización de la membrana, por eso
podria producir paralisis respiratoria
- Todos atraviesan la barrera hematoencefalica
Otros anestesicos ( A nivel de las celulas del asta anterior de la médula)
- No es un grado adecuado de relajación muscular, como el propio
relajante muscular

TIPOS DE ANESTESIA
Existen tipos de anestesia

1. Anestesia General 2. Anestesia Regional (Locoregional)

- Anestesia inhalatoria: gases - Neuroaxial
- Anestesia balanceada: gases + farmacos intravenosos  Epidural o peridural o extradural
- Anestesia intravenosa: farmacos solo intravenosos  Raquídea o Subaracnoidea
- Periférica (bloqueo de los plexos)
 Anestesia plexual
 Bloqueo nervios periféricos
Anestesia combinada: Es una tendencia moderna y actual, la cual consiste en combinar:
- Anestesia general + Anestesia regional
- Más usada, junto con la anestesia intravenosa.

Si queremos dormir al paciente en un total, le administramos anestesia general, pero tambien podemos punzar un
espacio regional para dejar un cateter en el espacio epidural y administrar a traves de el, anestesicos locales, que
potencian el efecto general, diminuyendo la dosis de esta.
- Potencian el efecto de la anestesia general
- Disminuyen la dosis de la anestesia general

 Anestesia regional por catéter: tiene sus beneficios, ya que actua

- Sinergia con la anestesia general (Anestesia quirurgica)
- Administrar dosis a traves de ese cateter para cubir el dolor en el post operatorio inmediato (Anestesia
posoperatoria)

FASES DE LA ANESTESIA

INDUCCIÓN
1
La inducción ocurre cuando un ser conciente pierde la conciencia mediante los agentes inhalados o inyectados
por vía endovenosa
- Monitoreo básico estándar (yo pienso que es como tomarle un basal)
- Se debe realizar la intubación orotraqueal para anestesia general

MANTENIMIENTO
2
El mantenimiento es el tiempo durante la cual el paciente está en la etapa quirurgica de la anestesia
- Se mantiene la anestesia por la administración de anestésicos inhalatorios y adyuvantes

En esta fase se necesita valoración integral del paciente, por el tiempo que dure la cirugia, el anestesiologo
se dedica a ver como esta el BIS, en que plano esta, como esta el aparato cardiovascular, tiene buena
presión, fr ritimica, como esta el sistema respiratorio, oxigenación, temperatura.
El anestesiologo saca una conclución de todo lo que esta pasando en ese momento

RECUPERACIÓN
3
Es el retorno del paciente a la conciencia
- Es el emerger de un estado inconciente a conciente
- 15 minutos antes, el anestesiologo planifica la salida del paciente del acto anestesico.
- Vigilar y tratar los cambios respiratorios, cardiovascular, de temperatura y dolor

Fase de la anestesia Definición Anestesicos usados Concepto importante

1. Inducción Ser conciente pierde la Inhalatoros + Monitoreo basico
conciencia intravenosos estandar
Intubación
orotraqueal
2. Mantenimiento Etapa quirugica de la Inhalatorios + Valoración integral
anestesia Adyuvantes
 3. Recuperación Retorno a la conciencia Planificación Vigilar y tratar
ANESTESICOS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC)

Todos los farmacos traspasan la barrera hematoencefalica (BHE)

- Traspasa plasma sanguíneo (albuimina)
- Endotelio vascular
- Intersticio
- Membrana celular
- Citoplasma célula nerviosa
Sistema nervioso Central Sistema
Farmaco Encefalo Nervioso
Medula
Telencefalo Diencefalo Mesencefalo Periferico
Anestesicos Inhalatorios Inhiben todo el SNC
Barbituricos Inhiben todo el SNC
Profolol Inhibe Inhibe
Etomidato Inhibe Inhibe
Benzodiacepinas Inhibe Inhibe Inhibe
Ketamina Inhibe Estimula Inhibe
Opioides Inhibe tanto Sistema Nervioso central como Sistema Nervioso Periferico

HIPNOTICOS Y SEDANTES

Benzodiacepinas
Estimula el receptor Gaba Las benzodiacepinas,
 Estimulando la entrada de Cloro son sedantes,
Mecanismo anticonvulsivantes
- Receptor barbiturico
de acción
- Receptor gabaergico
- Receptor benzodiaceptinas Vasodilatación: es uno de
Disminuyen el tono muscular esqueletico (usa como los efectos de las
tratamiento para épilepticos) benzodiacepinas, lo cual
Efectos
Obstruccion de las vias respiratorias (controlar la dosis, produce hipotensión
generales
dosis bajas no pasa esto  Dosisdependiente) arterial.
Alteración del patrón respiratorio
Es la benzodiacepina de acción ultra corta
- Corta vida de eliminación
 Elimina en 4 horas como Hidrozimidazolam
Midazolam ANTAGONISTA DE
Dosis:
1. Sedante: 0.05 – 0.1 mg/kg IV LAS
2. Hipnotico: > 0.15 mg/kg IV BENZODIACEPINAS
Flumazenil  ANTIDOTO
Sobredosis o intoxicación por benzodiazepinas
Indicaciones
Reacciones paradojicas a las benzodiazepinas
Dosis 1. Inicialmente: 0.2 mg/kg IV
2. Necesario: 1mg en 10 minutos ( 0.1mg cada 60
segundos)
Inicio 1 – 3 minutos
Duración 30 – 60 minutos
Desventaja Posible efecto rebote
 Ketamina
Antagonista del receptop NMDA
 Actua bloqueando el canal ionico produciendo: Es el único fármaco que
Mecanismo de
- Amnesia tiene efectos
acción
- Sedación estimulantes a nivel
- Analgesia somatica “sin sueño” cardiovascular y
Contraindicad respiratorio
Pacientes hipertensos y con problemas cardiacos
o
1. Aumenta: efectos estimulantes cardio y respiratorio
- Tono del musculo esqueletico (movimientos Ketamina: es dosis
espontaneos) dependiente
Efectos - Frecuencia cardiaca (Taquicardia) - Estimula es Sistema
generales - Secreciones salivales (Sialorrea) cardiovascular
- Presión arterial (Hipertensión) - Polipnea
2. Analgesia somatica: sin sueño - Hipertensión
- Los reflejos se conservan - Taquicardia
Dosis Dosis altas Depresión respiratorioa
(1-2mg/kg) Dosis muy altas Broncodilatación El paciente estará con los
Indicaciones - Accidentes de transito ojos abiertos, habrá
Tratamiento intramuscular en el lugar del accidente reflejos de defensa de la
- Requiere la mitad de la dosis vía aérea, a diferencia de
S (+) Ketamina
- Tiene un despertar más rapido los demás fármacos, que lo
- Tiene una menor estimulación psiquica y vegetativa que hacen es abolir y llevar
al apnea
OPIOIDES

Los que más usamos en SOP, son la morfina y los derivados sinteticos de la morfina

Alcaloide Natural del Opio

Derivados del - Morfina (Perú)
Fenantreno - Codeína
Derivados de la - Papaverina
Benzilisoquinolona - Tebaina
Derivados semisinteticos de los alcaloides del opio
- Oximorfona
Derivados de la
- Hidromorfona
morfina
- Heroína (diacetilmorfina)
Deribados de la - Buprenorfina (parches – usa en terapia px dolor en cancer)
Tebaina - Oxicodona
Deribados de la
- Tramadol
codeina
Opioides Sinteticos
- Levorfanol
- Naloxona
Morfinanos
- Nalbufina
- Naltrexona
Fenil heptilnamidas - Metadona y Propoxifeno
Fenil piperidinas - Fentanil (perú) efectos posoperatorios prolongados
- Sulfentanil
- Afentanil
 - Remifentanil (perú) tiene un efecto breve posoperatorio
Receptores de Opioides:
Todos estos receptores se encuentran a nivel del asta posterior de la medula espinal
Antagonista de los opioides: es la naloxona: Receptores mu y kappa, se usa cuando hay intoxicación por Opioides

Receptor $ Propiedades analgesicas Clínica (efectos)

- Analgesia supraespinal (u1)
Mu 1
- Analgesia espinal (u2)
Mu (u) - Analgesia periferica (u2)
(Más frecuente) - Efecto antitusivo
Propiedades analgesicas - Rigidez toracica (se pierde la
El efecto del - Medula espinal distensibilidad del torax)
opioide es - Tronco encefalico Hipoxemia más hipercapnea
Mu 2
principalmente a - Sistema límbico  Torax leñoso
nivel del receptor - Retención urinaria
Mu (u) - Miosis
- Euforia (u2)
- Dependencia
K1 - Analgesia espinal
Propiedades analgesicas:
Kappa (k) K2 - Sedación
- Corteza
K3 - Disforia
D1 - Analgesia inducida por estrés
Las endorfinas interactuan más
Delta (d) - Modulación de los efectos
D2 con estas
inducidos por receptores Mu (u)
- Taquicardia e Hipertensión
Sigma (o) - Midriasis
- Exitación, disforia

1. Fentanilo (8.4): Es el que más dura (largo)

2. Sufentanilo (8.0): Es el segundo que más dura (largo)
- Efectos analgesicos posoperatorios prolongados
3. Alfentanilo (6.5): Es corto
4. Remifentanilo (7.1): Es muy corto, es muy potente:
- Fentanilo es 100 veces más potente que la morfina
- Remifentailo es 50 veces más potente que el Fentanilo
- Anestesia intravenosa total: Remifentanilo + Propofol (muy usado actualmente)
- Buen manejo, pero breve efecto posoperatorio

Importancia de los opioides en la anestesia general:

Ventajas Desventajas
Notable efecto anestesico Hipnosis y amnnesia no se
En combinación: alcancan con seguirdad, aun
- Anestesicos regionales usando altas dosis
- Anestésicos inhalatorios
- Gases (sinergia)
Usa en intubación endotraqueal:
- Los opioides limitan el
aumento de la frecuencia
 cardiaca y la tensión arterial
Evaluación Pre – operatorioa:

El anestesiologo tiene que evaluar al paciente 24 – 48 horas antes de la cirugia, para esto, se tiene que tomar
conocimiento de la Historia clinica, examenes de laboratorio y diagnostico hecho por el cirujano general.

Preguntas frecuentes del anestesiologo:

- Enfermedades u operaciones anteriores
- Tipo de anestesia que se uso en las operaciones anteriores
- Si a tenido complicaciones periquirurgicas
- Si a recibido terapia intensiva posquirurgica
- Si a recibido transfusiones de sangre
- Si tiene enfermedades cronicas
- Si toma medicamentes, ¿Qué medicamentos?
- Si tiene alergias
- Ultima menstruación en mujeres fértiles
- Caracteristicas especiales de anestesias administradas a parientes consanguíneos

Enfermedades relevantes:

Respiración Corazón y sistema Sistema nerviosos Otros

circulatorio central (SNC)
Infecciones repetidas Hipertensión Enfermedades Indice de masa corporal
Bronquitis cronica Hipotensión vasculares Enfermedad por reflujo
Asma bronquial Enfermedad cardiaca Traumatismo Insuficiencia renal
Enfisema pulmonar coronaria craneoencefalico crónica
Fibrosis pulmonar Infarto de miocardio Tumores cerebrales Enfermedades hepaticas
Tumores bronquiales Insuficiencia cardiaca Epilepsia Enfermedades
Tuberculosis Lesión valvular Enfermedades de la emtabolicas
Miocarditis médula espinal q Enfermedades
Cor pulmonale muscualres

Estudios de laboratorio: Información pre quirurgica importante

- Hemoglobina (Hb) - Intervención, indicación y urgencia
- Hematocrito - Anamnesis respecto a la anestesia
- Glucosa - Evaluación clínica
- Sodio /potasio - Resultados de estudios realizados con
- Quick aparatos e interconsultas
- KPTT - Capacidad cardiopulmonar
- Recuento plaquetario - Hipovolemia
- Transtornos metabolicos y otros
Análisis sistematico del ECG: transtornos orgánicos
- Ritmo y frecuencia cardiaca - Medicación habitual
- Desviación
- Propagación de la exitación (despolarización)
- Regresión de la exitación (repolarización)
- Bajo voltaje o indicios de hipertrofia

Funcionamiento pulmonar:
- Indicios clinicos de una enfermedad pulmonar crónica
- Fumadores con tos persistente
 - Procesos de estenosis en el área de vias respiratorias superiores
- Deformaciones pronunciadas de tórax o la columna vertebral
- Enfermedades neuromusculares
- Obesidad mórbida
- Edad mayor de 70 años >70 años
- Intervención quirurgica programda del Tórax
- Intervención quirurgica abdominal programada (intervenciones epigastricas mayores)

Grupo de Riesgo ASA (índice de riesgo anestesiologico)

Nos relaciona en 5 grupos, el grado de mortaldiad periquirurgica hasta el 7mo dia posquirugico

Clas
Descripción Mort. Pre (7)
e
Paciente sano
- No fumador
- Consumo minimo o ninguno de alcohol
1 - Esterilizaciones profilacticas 0 - 0.3%
- Colocación de ampolla
- Colocación cateter venoso
- Menores de 80 años (si el paciente >80, es ASA2)
Paciente con enfermedad sistemica leve, sin limitaciones funcioanales
- Fumador
- Embarazo
- 30 – 40 IMC
- Diabetes mellitus
2 0.3 – 1.4 %
- Hipertensión arterial sistolica bien controlado
 Tumor cutaneo
 Infección localizada
 Fractura sin shock
 Enfermdad cardiaca descompensada
Paciente con enfermedad sistemica grave, con limitación funcional importante
- Diabetes Mellitus
- Hipertensión arterial sistolica descontrolada
- EPOC
- IMC >40
3 1.8 – 5.4%
- Hepatitis activa
- Abuso de alcohol
- Marcapasos
- ECR bajo, IMA, TIA, EVC, EAC > 3meses
- Fiebre, deshidratación, anemia, caquexia, hipovolemia moderada
Paciente con enfermedad sistemica grave, con amenaza constante a su vida
- IMA, TIA, EVC, EAC < 3meses
- Disfunción valvular severa, con importante disminución de la fracción
4 7.8 – 25.9 %
de eyección
- Sepsis, CID, SDRA, ERC terminal sin dialisis
- Uremia, toxemia, deshidratación severa, descompensación cardiaca
5 Paciente moribundo, que no se espera sobrevida sin la operación 9.4 – 57.8%
- Aneurisma abdominal o abdominal roto
- Trauma masivo, Hemorragia intracraneal con efecto de masa, Intestino
isquemico con falla cardiaca o disfunción organica multiple
 - Shock o trauma severo
6 Paciente con muerte cerebral, cuyos organos se retiran para la donación 100%

Urgencia - emergencia quirúrgica

Tipos de intervención según la severidad – tiempo:

Tiempo de
Tipo Ejemplos
preparación
- Cirugia cosmetica
Intervenciones electivas - Colecistectomias sin sintomas de
Semanas – meses
(sin urgencia) obstrucción
- Hernias no estranguladas
- Malignomas
Intervenciones programadas
Dias - Intervenciones con fines diagnosticos
(urgencia relativa)
- Biopsias
- Ileo
- Infarto de mesenterio
- Hernia estrangulada
- Torsión testicular
- Obstrucción arteria aguda de las
Intervenciones urgentes Horas
extremidades
- Fracturas expuestas
- Abscesos
- Luxaciones
- Fracturas penetrantes sin luxación aguda
- Aneurisma perforado de la aorta
abdominal
Intervenciones de emergencia
Minutos - Hemorragia intratoracica grave
(intervenciones inmediatas)
- Fisura de higado o bazo
- Cesarea de urgencia
Urgencia: aun tienes tiempo, para hacer más examenes en el paciente, llegndo. Diagnostico que te permita hacer
más cosas por el paciente, se tienen horas
Emergencia: es cosa de vida o muerte, se tienen minutos.

Selección del método de anestesia:

Anestesia General:

Tipos Indicaciones Contraindicaciones

Intubación - Intervenciones de torax
endotraqueal - Cirugias de 2 cavidades
- Intervenciones intracraneales
- Intervenciones en posición prona
- Paciente en estado de ebriedad
- Intervenciones de larga duración
Mascarilla Intervenciones breves < 30 Estado de ebriedad
fascial minutos Posición prona (boca abajo)
Mascarilla Intervenciones quirúrgicas > 30 Posición de Trendelemburg
laringea minutos Obesidad morbida
 Laparotomia
Toracotomia
Anestesia regional:

Se usa cuando se quiere evitar una anestesia general, en una urgencia o intervenciones urgentes.

Esta contraindicado en:

- Pacientes que no cooperan
- Confusos o perturbados de la conciencia
- Niños
- Pacientes ambulatorios (posible anestesia plexo acilar)

Tipos Indicaciones Contraindicaciones

Plexo braquial Intervenciones en: - Transtornos de la coagulación
- Extremidad superior - Tecnica infraclavicular o
- Escapula interescalenica
- Clavícula
Espinal Intervenciones en: - Transtornos de la coagulación
- Extremidad inferior - Terapias de anticoagulación
- Área pelvica (Aspirina o heparina bajas dosis
- Hipogastro no)
- Hivolemia / Shock / ICC

Pre medicación

Es para que el paciente entre sedado, tanquilo y con menos liberación de catecolaminas al quirofano,
generalmnete se hace con una benzodiacepina que es el MIDAZOLAM.
Midazolam: en premedicación reduce el estrés mediante ansioliticos.

Objetivos: los objetivos de una pre medicación 24 horas antes de la cirugia:

- Disminución de la regurgitación y aspiración pulmonar (diminuye la producción de HCL)
- Supresión de la actividad hipotalamo – hipofiso – adrenal (disminuye el cortisol  disminuye ACTH)
- Disminución de la percepción del dolor postoperatorio, ahorro de analgesicos
- Estabilización psiquica, mejoria de la capacidad de cooperación
- Disminución del tono simpatico
 Disminución catecolaminas
 Estabilización de la función cardiovascular
 Menos episodios de hipertensión e hipotensión, como así tambien de arritmias

Contraindicación de la Pre medicación:

No se debe pre medicar a pacientes: (no dar pre medicación ansiolitica – sedante)
- Ancianos
- Obesos
- Neonatos y lactantes los primeros 6 meses
- Pacientes ambulatorios
- Pacientes con obstrucción de las vias aereas superiores o insuficiencia respiratoria global
- Pacientes con traumatismos craneoencefalicos o sindrome de hipertensión intracraenal:
 Por que se aumenta de la presión encefalica por retención de CO2 a consecuencia de una depresión
respiratoria que puede causar la benzodiacepina
 Podemos enmascarar su estado neurologico si lo sedamos
- Pacientes en coma o estado confusional
 - Pacientes con insuficiencia cardiaca manifiesta
- Estados de shock
- Pacientes con abnea del sueño
Manejo de la via Aerea

Se hace la intubación orotraqueal:

Primero el paciente es sometido al acto anestesico:

1. Analgesia
2. Inconciencia
3. Hipnosis
4. Administración del relajante muscular (para poder realizar la intubación endotraqueal)

Indicaciones según ATLS:

1. Presencia de Apnea total (inconciencia + apnea total)
2. Incapacidad para mantener una vía aerea por otros medios
3. Protección de la aspiración de sangre o vómito
4. Compromiso inminente o potencial de la vía aérea
5. Presencia de lesión craneoencefálica que requiera de ventilación asistida
 ECG escala de glasgow < 0 = a 8 puntos) y
6. Incapacidad de mantener oxigenación adecuada por medio de un dispositivo de oxigenación por mascarilla

Intubar: Se asegura la vía aerea, que esta en peligro de que se contamine, con un vomito o las secreciones del
tubo digestivo
 Transformandose en una aspiración (gran mortalidad en sala de operaciones)
 Por lo tanto tenemos que intubar al paciente: se coloca un tubo en la traquea, para poder garantizar la
oxigenación de la sangre.

Materiales para intubación orotraqueal:

1. Laringoscopio: (Mango, Hoja, Baterias y foco)

- Hoja curva (Macintosh)  Numero 3 o 4
- Hoja recta (Miller)  Numero 2 o 3

2. Tubos:
Orotraqueal:
- Hombre: 8 – 8.5cm
- Mujer: 7.5 – 8cm

Nasotraqueal
- Diametro interno: 0.5 – 1

3. Equipo de succión + sonda de aspiración:

- Sonda de aspiración nasofaringea
- Sonda de aspiración de tubo endotraqueal

4. Dispositivo de bolsa – valvula – mascarilla

5. Estetoscopio
 6. Dispositivo de monitorización colorimetrica de CO2
7. Lubricante, estilete meleable, jeringa, guantes, anestesico nasal
Tecnica de intubación Orotraqueal:

Relato de la doctora:
Se acoplan mango y hoja, dentro del mango hay dos pilas que prenden el foco de la hoja al momento de acoplarse.

 Mano izquierda: se sostiene el mango del laringoscopio, introduciendo la

hoja por la comisura labial derecha del paciente inconciente, luego se dirige a
la linea media de la boca.
 Mano derecha: Se abre la boca del paciente, con dos dedos de la mano
derecha, entra la hoja del laringoscopio por la comisura labial derecha.

1. Tiene que haber una buena ventilación y oxigenación, con un equipo de

succión disponible
2. Verificar balón del tubo endotraqueal y laringoscopio
3. Inmovilización manual de la cabeza y cuello
4. El laringoscopio debe ser empuñado con la mano izquierda
5. Insertar la hoja del laringoscopio a nivel de la comisura labial derecha de la
lengua, desplazando la lengua hacia la izquierda en dirección a la linea
media.

6. Elevar el laringoscopio en una dirección de 45 en relación a la

horizontal, sin presionar sobre los dientes o tejidos orales
7. Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales
8. Con la mano derecha insetar el tubo endotraqueal en la tráquea
9. Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales, el manguito debe
pasar de 1 a 2.5cm dentro de la traquea. Esto colocata el extremo
proximal del tubo, al nivel de los dientes entre 19 y 23cm en la
mayoria de los adultos.

 Visualización epiglotis: lengüeta de color rosado palido, una vez se

visualiza se levanta la mano izquierda, con todo y mango hacia arriba y
hacia adelante, para mostrarnos la glotis.
 La punta del laringoscopio queda entre el final de la lengua y el inicio
de la epiglotis, no toco para nada la epiglotis (VALLECULA aquí cae la
punta de la hoja).
 Glotis: se reconoce: color blanco anacarado, cuerdas vocales en V
invertida
 Mano derecha introduzco el tubo orotraqueal entre cuerda y cuerda,
hasta que desaparezca la linea negra del tubo orotraqueal.

10. Inflar el CUFF del tubo orotraqueal

11. Confirmación primaria
- Observar la expansión toracica
- Auscutación torax (nivel axilar preferiblemente)
- Auscultación abdomen (no debe haber murmullo)
- Visualizar las cuerdas vocales (no puede haber llanto)
12. Confirmación secundaria
- Detectores de CO2 espirados
- Pulsoximetria
 - Dispositivos detectores esofagicos
- Radiografia posteroanterior (tubo 7cm por encima de la carina)
PREDICTORES INTUBACIÓN DIFICIL:

Predictores anatomicos de intubación dificil:

- Clasificación de Cormack y Lehane - Clasificación de Mallampati
- Distancia tiromentoniana - Distancia esternomentoniana
- Distancia interincisivos - Protusión mandibular
-
Clasificación de Corckmack y Lehane:

Es la unica que tiene que ver con la visualización directa de la vía aerea (Glotis)
- Laringoscopia directa

Grado Clínica Imagen Grado 1: intubación muy

Cuardas vocales visibles 100% facil
1 Grado 2: cierto grado de
- Aritenoides y epiglotis visible
dificultad
Cuerdas vocales visibles parcialmente 50%
2 Grado 3: Intubación muy
dificil, pero posible
3 Solo observa epiglotis
Grado 4: Intubación
No se ve nada posible con técnicas
4
especiales

Clasificación de Mallampati

Se evalua 24 horas antes de la cirugia

Visualización directa, Grado de

Clase Imagen
paciente sentado dificultad
Capacidad de ver cualquier parte de la epiglotis al abrir la
0
boca y la protuberancia de la lengua
Visibilidad del:
- Paladar blando
1 Úvula Facil
Pilares
amigdalianos
Visibilidad de:
- Paladar blando
2 Facil
- Pilares
- Base úvula

Visibilidad de:
3 Dificil
- Paladar blando
 Imposible ver el
4 Dificl
paladar blando

Distancia Tiromentoniana (Escala de Patil Andreti)

Debe ser mayor de 6.5, si es menor vienen las dificultades

Grado Distancia tiromentoniana Grado de dificultad

1 >6.5 cm Sin dificultad
2 6 – 5.6 cm Cierta dificltad
3 < 6cm Muy dificil o imposible

Distancia esternomentoniana:

Desde la orquilla esternal hasta el menton, debe ser mayor de 12.5, si es menor ya estoy sospechando

Grado Distancia esternomentoniana Grado de dificultad

1 >13 cm Sin dificultad
2 <12.5 cm Leve dificltad
3 11 – 12 cm Moderada dificultad
4 < 11 cm Dificil

Distancia Interincisivos

Debe ser mayor a 3cm, es 3 traveses de dedo

Clase Distancia interincisivos Grado de dificultad
1 >3cm Sin dificultad
2 2.6 – 3cm Leve dificltad
 3 12.0 – 2.5cm Moderada dificultad
4 < 2cm Dificil

Protución mandibular

La macrofgnatia y la microfgnatia tambien dificiltan la intubación

Clase Distancia esternomentoniana Grado de dificultad

1 Los incisivos inferiores pueden ser llevados más delante Sin dificultad
de la arcada dental superior
2 Los incisivos inferiores se deslizan hasta el nivel de la Leve dificltad
dentdura superior, es decir, quedan a la misma altura
3 Los incisivos inferiores no se proyectan hacia adelante y Se asocia a intubación
no pueden tocar la arcada dentaria superior dificultosa

Vias aereas dificil

Congenitas Adquiridas
S. Pierre – Robin Croup, supragotitis
S. Treacher Collins Angina Ludwig
S. Down Artritis, espondilitis
S. Klippel – Feil Neoplasias
S. Turner Traumatismos
S. Goldenhar Obesidad
Acromegalia
Quemaduras

Canula de Mayo o tubo orofaringeo:

- Antes de la intubación se le coloca el tubo de mayo
 - Dentro de la boca se rota
- La función es llevar la base de la lengua hacia adelante y hacia arriba para des obstruir la via aera y facilitar
el pasaje del oxigeno
Mascara de oxigeno:
- Para oxigenar al paciente

Alternativas de intubación Orotraqueal:

1. Combitubo: Es un tubo esofagico que tiene dos globos (2), “esofagico y faringeo”,
que formara un campo fenestrado por donde entrara el oxigeno hacia la traquea

2. Mascara laringea (Tecnica de Fastrach): No necesita laringoscopio y

posteriormente se conecta a un ambu o ventilador mecanico

3. Videolaringoscopio.

Anestesiologia:
Es una especialidad apasionante, solo para los que tienen pasión
- No cualquiera puede ser anestesiólogo, full adrenalina

Particularidades:
- Adrenalina
- 10 cabezas
- 10 manos
- Te tiene que gustar la acción

Cirujano: no hace nada, solo hace trabajo mecanico

Anestesiologo: es quien hace el trabajo intelectual

1. Anestesia general:
Desde la punta de la cabeza, hasta la punta de los pies
- Inhalatoria
- Endovenosa
- Mixta o balanceada

2. Anestesia regional:
- Epidural
- Raquidea o subdural
- Local o plexos nerviosos

Paciente inconciente, casi muerto

 Monitorización: mediante la monitorización sabemos que no esta muerto
- Presión arterial
- Frecuencia cardiaca
- SO2
- Electrocardiograma
- Temperatura
- Biespectral
- Encefalograma
- Potenciales evocados

Plano anestésico (hay una línea delgada hacia) la muerte

Encefalopatia Hipoxica: El paciente no puede respirar por si solo, y es cuando el paciente se intoxica con CO2, hace
hipercabnea
 La hipercabnea produce transtornos cardiacos como:
- Arritmias
- Paro cardiaco

Canuda de Guedel o mayo

Tubo endotraqueal partes:
- Punta en bisel con ojo de Murphy
- Balon o CUFF
- Marca de glotis
- Numero es el diámetro interno en mm
- Balon piloto, con valvula unidireccional
- Numero en cm
- Cuerpo del tubo
- Linea radiopaca
- Adaptador universal 15mm

Tubo endotraqueal:
Mas pequeña mide: 2.5cm neonatos pretermino
Más grande: 9.0

Laringoscopio: tiene dos partes

- Mango
- Hoja: existen dos tipso de hoja pero cumple la misma función, solo que el mas usado es la curva
(Macintoch)
 Macintoch (curva)
 Miller (recta)

Laringoscopio:

Anillo glótico:
- Epiglotis
- Cuerdas vocales: blanco nacarado
- Traquea
Si lo enviamos por el esófago  Lo deserebramos

21 – 23 cm se introduce
Infla con 10cc aire