SUA

Código CIE 10 Ginevologia:

- N 92 menstruación excesiva, frecuente e irregular → Metrorragia
- N 92.0 Menstruación excesiva y frecuente con ciclo regular
- N 92.2 menstruación excesiva en la pubertad
- N 92.3 Hemorragia por ovulación
- N 92.4 Hemorragia por excesiva en perdiodo pre menopausico
- N 92.5 Otras menstruaciones irregulares
- N 93 Otras hemorragias uterinas o vaginales anormales
- N 93.9 Hemorragia vaginal y uterina anormal no especificada  SUA, cuando finalmente tengo mi
diagnóstico definitivo podre encasillarlo en uno de los de arriba, pero cuando llega mi paciente a
consulta con un sangrado, y aun no se patología especifica le pondré SUA (N 93.9)

Sangrado uterino disfuncional

Hemorragia uterina disfuncional (HUD)

Definiciones utilizadas:
- Amenorrea secundaria: Ausencia con menstruaciones regulares:
 Mayor de 3 meses con ciclos regulares anteriores
 Mayor de 6 meses con ciclos irregulares anteriores

- Manchado: perdida vaginal sanguinolenta, que no requiere uso de protección sanitaria

- Sangrado uterino anormal: Sangrado de útero, que se presenta de forma intermenstrual y/o presenta
anormalidades en: Frecuencia, regularidad, duración o volumen en una mujer en edad reproductiva en
ausencia de embarazo

- Sangrado uterino anormal crónico: SUA presente en los últimos 6 meses

- Sangrado uterino anormal agudo: Sangrado abundante, que a la evaluación clínica es de suficiente
cantidad que requiere una intervención inmediata (es una emergencia)
- Sangrado post menopaúsico: Sangrado después de 12 meses del último periodo menstrual regular
(después de 1 año podemos decir que la paciente es menopausica)
- Sangrado post menstrual: Sangrado o manchado al final de la menstruación, mayor de 2 días de
duración.
- Sangrado menstrual abundante (SMA): perdida excesiva que presenta la mujer.
FIGO:
Clasificación etiológica del sangrado uterino anormal: PALM – COEIN: Diagnóstico eminentemente clínico

1. PALM (Causas estructurales): Causa M (Malignidad):

orgánica, estructura 2. COEIN (Causas funcionales):
- P (Pólipo): Crecimiento de la capa - C (Coagulopatias):
endometrial del útero de forma uniforme - O (Ovulatoria disfunción):
- A (Adenomiosis): Miomas submucosos, son - E (Endometriosis):
los que más sangran en el endometrio - I (Iatrogenico):
- L (Leiomiosis): - N (No especifica):
PALM:
1. Pólipos: Protusion nodular benigna de la superficie endometrial
- Método diagnóstico es la ecografía, en caso quede duda recurrir a la Histerosonogragia
2. Adenomatosis: Miometrio aumenta de tamaño y tiene una alteración de sangrado sin haber un
hallazgo endometrial, ni miomas intramurales, solo el crecimiento de la capa endometrial del útero de
forma uniforme y que produce sangrados
- Debe considerarse cuando hay sangrado uterino anormal + dolor pelvico asociado
3. Leiomiomatosis: Son tumores que se originan del musculo liso del miometro. Los Miomas que más
sangran en el endometrio son los submucosos, pueden tener diferentes tipos de miomas en el útero.
4. Malignidad o hiperplasia endometrial: Se sospecha de las pacientes mayores de 45 post menopaúsicas,
obesas, HTA, diabéticas. En está edad mi primera posibilidad tiene que ser un cáncer o hiperplasia
endometrial.
- La neoplasia con atipias clasificada hoy como neoplasia endometrial intraepitelial

COEIN:
1. Coagulopatías: se dan en las adolescentes, tener cuidado
en pacientes jóvenes cuando además trae una historia de
(petequias, sangrados anteriores, epistaxis) o
antecedentes familiares de sangrados o coagulopatías.
Donde es importante hacer un perfil de coagulación
completo, dentro de las coagulopatías más frecuentes se
encuentra la enfermedad del Von willdebrand, en el
laboratorio se debe solicitar factor de Von willdebrand y
factor Vlll, entre el perfil de coagulación.

2. Ovulatoria disfuncional: Es el caso de las pacientes que en

los 2 primeros años post menarquia, tienen ciclos
anovulatorios, lo cuál va a general irregularidad y
sangrados uterinos anormales

3. Endometriosis: Tener presente está patología en gente

joven, en está patología el tejido endometrial, que debería
estar dentro del útero.

Triada de la endometriosis
- Hemorragia
- Dismenorrea
- Disparemia

4. Iatrogénica: Tenemos que preguntar qué es lo que ha

estado tomando (medicamentos), que cosas ha estado
haciendo, comenzó con un pequeño sangrado qué ha
podido ser producido por algún tratamiento qué le han
dado. Dentro de los medicamentos más frecuentes están
los anticonceptivos orales, progestágenos,
anticonvulsivantes (acido valproico aumenta los andrógenos circulantes), antidepresivos tricíclicos,
pudiendo alterar el mecanismo de la dopamina y los anticoagulantes.

5. No especifica: Cuando ya investigamos estructurales y no estructurales y no le encontramos una causa

 Diagnóstico:
- Eminentemente clínico
- Manejo por especialista
- Debe tener una historia clínica completa
- Síntomas qué acompañan  Sobretodo el dolor *Alicia fredusa
- Examen físico detallado, cuando acude por sangrado agudo, la toma de signos vitales, es importante,
para la conducta a seguir
- Si el paciente está inestable, primordial es la estabilización, luego proceder a buscar la o las causas

Eje hipotálamo hipófisis ovario

Ciclo ovárico: Maduración del folículo desde:
- Primordial
- Primario
- Secundario
- Ovulación  folículo de graft
- Cuerpo luteo
- Degeneración del cuerpo lúteo

Paralelamente secreta
LH: en la primera fase se secreta estrógenos por acción de la LH, hasta llegar al pico de LH donde se genera la
ovulación, donde de todos los folículos solo 1 es elegido, los demás quedaron atrésicos.

FSH: En la ovulación la FHS hace un pico para luego mantenerse en la segunda mitad, para qué al final baje, en
la segunda fase debido a que se forma el cuerpo luteo, se secreta progesterona, la cuál es importante para el
ciclo endometrial.

Ciclo endometrial:

Los primeros 2 a 7 días es la menstruación, donde el endometrio se descama.

Fase proliferativa: por efecto de FHS qué está seleccionando un folículo, después de esto se produce la
ovulación
Fase secretora: donde laprogesterona es la responsable de hacer estos cambios endometriales, en las
glándulas, en las arterias, con la finalidad de hacer un endometro listo para la implantación del embrión. Pero
si no hay una implantación, se descama y comienza otro ciclo

Por eso es qué es importante la fecha de última regla. (Embarazo ectopico, se implanta en la trompa, al estar
en la trompa, ese epitelio del endometrio se descama por qué nada se ha implantado ahí, entonces la
embarazada ectópica llega a consulta con sangrado, abundante y dolor secundario a la implantación en la
trompa (dolor, abdomen con reacción peritoneal). Pido ecografía.
Algoritmo de la Hemorragia uterina anormal:

Niñas: Examen bajo anestesia:

- Sospechar de violencia

Adolescentes / adultas:
- Descartar embarazo como primera causa (pedir una Beta HCG)
- Embarazada (catalogar como hemorragia del primer trimeste)
- Si no está embarazada, hacer examen clínico en busca de (PALM – COEIN)

- Sospecho de Algo estructurar solicitar:

Histerosonografia (se hace por ecografía, se coloca una sonda y se introduce con solución salida
dentro de la cavidad del endometrio, llegando a ver estructuras
Histeroscopia (examen qué se usa para tratamiento, si se le diagnsotica un polipo se le programa
para retirarle ese polipo por histeroscopia)

- No encuentro nada orgánico, comienzo a sospechar del COEIN:

 Pensar en coagulopatías, podría ser un problema hematológico si es una adolescente qué recién ha
comenzado con su menarquia
 Puede ser un problema endocrino

- Solicitar perfil de coagulación completo y perfil endocrino

- Tratamiento médico coadyuvante más etiológico

Exámenes auxiliares:
1. Laboratorio:
- Hemograma: para ver cómo está su hemoglobina, y sus plaquetas
- Grupo y Rh: Si tiene 4, 5 de hb se tiene qué transfundir (Si la paciente es inestable hemo
dinámicamente pedir la prueba cruzada)\
- Perfil de coagulación: BHCG, también las pruebas rápidas en orina, y BHCG cualitativo y cuantitativo
- Glucosa: puede ser una paciente diabética
- Creatinina: si es una post menopaúsica y me viene con una creatinina de 3, podemos sospechar de un
problema qué pudiese tener de diabetes

2. Imágenes:
- Ecografía: Pélvica (adolescente qué niega relaciones sexuales) y trans vaginal
- Histerosonografia: no es un procedimiento de emergencia, qué se puede solicitar cuando la ecografía
me dice imagen sugerente de polito, imagen sugerente de
mioma submucoso, se confirma con Histerosonografia:
vemos la cavidad del endometrio, la cavidad virtual se vuelve
real por el liquido qué hemos instilado (solucion salida), y
vemos imagen de pólipos en el endometrio (se hace en los
servicios de ecografía)

- Histerosonografia, para ver qué tipo de tratamiento debería hacer

 Pólipo: Histeroscopia
 Mioma submucoso: cirugía
- Histerosalpingografia: (examen de radiología, qué no se pide en estos casos): consiste en introducir un
líquido radiopaco a través de la cavidad del cervix, y ese líquido migra a las trompas, cómo es radio
opaco lo vemos en las placas radiográficas. Nos ayuda en endometrio en el caso de las sinequias del
endometrio (síndrome de asherman, qué está sinequiado, no se va a ver). Pero la indicación es cuando
hay problemas de fertilidad y yo estoy sospechando de problemas de trompas, entonces, si las trompas
son permeables el líquido se ve en la placa cómo una línea permeable, pero si están obstruidas, sale
qué el líquido no pasa. Se está dejando de lado por qué es un proceso agresivo, doloroso, qué se instila
una sustancia en el útero y se van tomando placas de acuerdo al tiempo. Muchas pacientes ahora
pasan a otro mejor examen qué permite ver las trompas.
- Histeroscopia:

Este tamaño de mioma se puede sacar por histeroscopia

- Exámenes especializados:
 Papanicolao
 Colposcopia
 Biopsia de cervix: endometrio sangrando post menopaúsico, cuando sospechamos de malignidad.

Los exámenes van a depender, en ocasiones, del estado de la paciente.

Tratamiento:
De acuerdo a la complejidad y la capacidad resolutiva:
- Si estoy en un primer nivel y me viene una señora con una posible sospecha de miomatosis uterina, se
le pide una hb y una ecografía, y la refiero, por qué en el primer nivel no puedo operarla.

Definir si el tratamiento va a ser farmacológico o quirúrgico:

- Va a depender de la edad, paridad satisfecha y el diagnóstico definitivo
- Consideración especial en caso de sangrado en las adolescentes: Uso de AINES acido tranexámico ACO.

En caso de sangrado abundante y un hallazgo de endometrio engrosado puede procederse a legrado uterino /
AMEU(aspiración manual endo uterina): Se hace un aspirado con una jeringa. Enviar tejido para estudio
patológico y de acuerdo al resultado se complementa el tratamiento.

SUA diagnóstico de Adenomatosis:

- El tratamiento: DIU medicado con progestágeno, con la posibilidad de concepción posterior

Si es hallazgo de Mioma submucoso/polipo:

- Mejor tratamiento: Histeroscopia

En el caso de hiperplasias sin atipia: miomectomía conservación de fertilidad

Tratamiento quirúrgico: Miomectomia. Conservacion de la fertilidad:

 Histerectomia total o subtotal. Paridad satisfecha